HiPaKu-Skript - Zürich

© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.

Stand: 2024-09-27 09:26:14

Modul: Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Präparat Nr 1 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Leber / Perizentrale Schocknekrosen

Einleitung

Linksherzversagen oder ein Schockzustand können zu einer hepatischen Minderperfusion mit ischämischen Koagulationsnekrosen der perivenulären Hepatozyten führen. Die Kombination von Hypoperfusion und retrograder Stauung (Rechtsherzversagen) führt zu zentrilobulären hämorrhagischen Nekrosen. Klinisch führen diese Nekrosen zu einer transienten geringen bis mässigen Erhöhung der Transaminasewerte, gelegentlich auch zu einem leichten Ikterus.

Klinik

Metastasierendes Kolonkarzinom. Als Todesursache fanden sich nicht ganz frische zentrale und perizentrale Lungenembolien. 

Repetitorium

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Präparat Nr 1 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Nasenschleimhaut / Chronische polypöse Rhinitis

Einleitung

Aetiologie:
Nasenpolypen treten häufiger in Verbindung mit nicht allergischen als mit allergischen Krankheiten auf. Multiple Polypen sind assoziiert mit Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Heuschnupfen, allergischer mykotischer Sinusitis, chronischer Rhinosinusitis, primärer ziliärer Dyskinesie, Aspirinintoleranz, Alkoholintoleranz, Churg Strauss Syndrom, Young Syndrom und nicht allergischer Rhinitis mit Eosinophilie (NARES). Bei einem einzelnen Polypen kann es sich um einen Choanalpolypen handeln oder um einen Tumor (Gliom, Encephalozele, Hämangiom, Papillom, juveniles nasopharyngeales Angiofibrom, Rhabdomyosarkom, Lymphom, Neuroblastom, Sarkom, Chordom, nasopharyngeales Karzinom oder invertiertes Papillom). Nasenpolypen sollten aus diesem Grund histologisch untersucht werden. Kinder mit multiplen Polypen sollten auf das Vorliegen eines Asthma bzw. einer Mukoviszidose abgeklärt werden.

Morphologie:
Makroskopisch sind die Polypen glasig glänzend. Gutartige Polypen liegen meist im mittleren Meatus. Histologisch sind die Polypen von einem respiratorischen Epithel (> 4380) ausgekleidet. Die Basalmembran ist verdickt und das Stroma ödematös. Eosinophile Granulozyten sind bei 80-90% der Polypen nachweisbar. Vermehrte Plasmazellen, Lymphozyten und Myofibroblasten kommen oft vor. Infiltrate von neutrophilen Granulozyten treten auf bei Mukoviszidose, ziliärer Dyskinesie und dem Young Syndrom. Diese Polypen sprechen kaum auf Steroidtherapie an.

Klinik

Vorkommen:
Je nach Untersuchung leiden ca. 1 bis 4% der Bevölkerung an Nasenpolypen. Nasenpolypen können in jedem Lebensalter vorkommen.

Symptomatik:
Die Polypen behindern die Nasenatmung, so dass verstärkt durch den Mund geatmet werden muss. Oft finden sich ein eitriger Schnupfen und ein verstärktes Laufen der Nase. Das Riechvermögen ist eingeschränkt. Die Patienten können eine näselnde Stimme haben. Schnarchen, wiederkehrende Entzündungen der Nasennebenhöhlen und der oberen Luftwege sowie Mittelohrentzündungen und Kopfschmerzen können Folge von Nasenpolypen sein.

Diagnostik:
Grössere Polypen sind bereits bei der vorderen Rhinoskopie sichtbar. Kleinere Polypen können endoskopisch detektiert werden. Zur Beurteilung der Ausdehnung der Polypen wird meist ein Dünnschicht CT angefertigt. Dieses ist auf jeden Fall vor einer geplanten Operation notwendig. Bei gleichzeitiger Nasennebenhöhlenentzündung erfolgt ein Abstrich zur Erregerbestimmung.

Therapie:
Steroide topisch oder systemisch sind Therapie der Wahl. Ein operativer Eingriff ist angezeigt bei Kindern mit multiplen Polypen oder chronischer Rhinosinusitis, die auf medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Die operative Entfernung multipler benigner Nasenpolypen ist mit einer hohen Rezidivrate behaftet.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 1 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Knochen, Rippe / Sekundäre Frakturheilung

Einleitung

Aetiologie:
Knochenbrüche infolge einer plötzlichen äußeren Gewalteinwirkung werden als traumatische Frakturen bezeichnet. Bei chronischen oder wiederholten Mikrotraumen können Ermüdungsfrakturen auch ohne äußere Gewalteinwirkung auftreten. Von pathologischen Frakturen spricht man bei spontanen Knochenbrüchen, die in einem primär pathologisch veränderten Knochen bei inadäquatem Trauma entstehen, z.B. bei Osteoporose, Knochenzysten, primären Knochentumoren oder Knochenmetastasen.
Vorkommen:
Die primäre Knochenheilung findet ohne Kallusbildung statt, meist bei sehr kleinen Knochendefekten bzw. schmalen Frakturspalten. Bei bestehendem Frakturspalt oder ungenügender Fixation der Frakturenden kommt es zur sekundären Frakturheilung.

Verlauf:
eim Frakturvorgang reissen periostale, intrakortikale und endostale Blutgefässe ein. Es bildet sich ein Frakturhämatom. Innert 7-14 Tagen wird das Hämatom durch einsprossendes Granulationsgewebe organisiert. Je nach Stabilität der Frakturenden kommt es zur desmalen Verknöcherung des Bindegewebes bzw. zur metaplastischen Knorpelbildung, die sekundär in Knochen umgewandelt wird. Nach 4-6 Wochen ist der Kallus vollständig knöchern umgewandelt. Anschliessend wird das überschüssige Kallusgewebe resorbiert und der Kallus in lamelläres Knochengewebe umgewandelt. Eine Wiederherstellung der normalen Kortikalisdichte setzt nach 6 Wochen ein.

Klinik

Diagnostik:
Klinische Befunde bei einer Fraktur sind Achsenfehlstellungen, Hämatom, Druckschmerz, Stauuchungsschmerz, Bewegungsschmerz oder hörbare Krepitation. Arterieller und venöser Gefässstatus, neurologische Ausfälle und Weichteilverletzungen sollten bei jeder Fraktur beachtet werden.

Therapie:
Mit der operativen Frakturversorgung (Osteosynthese) wird die primäre Knochenheilung angestrebt. Hierbei werden mittels Metallplatten und Schrauben (Druckplattenosteosynthese) oder intramedullärer Nägel die Frakturteile unter Druck exakt adaptiert und optimal stabilisiert.

Komplikationen:
Die Frakturheilung ist mit zahlreichen möglichen Komplikationen behaftet. Knochennekrosen im Anschluß an eine Fraktur entstehen aufgrund traumatischer Gefäßzerstörungen. Sie können zu erheblichen Störungen der primären oder sekundären Frakturheilung führen. Atrophie und Demineralisierung der Knochen nach Frakturen entstehen meist bei verlängerter Immobilisierung oder als Folge gesteigerter resorptiver Vorgänge (Sudeck-Atrophie). Die sekundäre Osteomyelitis stellt die Hauptkomplikation nach offenen oder operativ versorgten Frakturen dar. Eine ungenügende Kallusbildung beispielsweise unter Kortikosteroidtherapie führt zur verzögerten Stabilisierung. Bei einer überschiessenden Kallusbildung mit Knochenbildung in den angrenzenden Weichteilen wird ein statisch minderwertiger Kallus gebildet. Bei ungenügender knöcherner Überbrückung des Frakturspaltes und vorzeitiger Belastung bildet sich im Frakturbereich ein Gelenk an falscher Stelle aus (Pseudarthrose). Frakturen, die die Wachstumsfuge betreffen, haben eine Reduktion des Längenwachstums zur Folge. Achsenfehlstellungen werden im Kindesalter im Verlauf des nachfolgenden Längenwachstums ausgeglichen. Beim Erwachsenen müssen Fehlstellungen unter Umständen mit einer Osteotomie korrigiert werden. Frakturen im Bereich der Gelenkflächen ziehen als Spätkomplikation eine sekundäre Arthrose nach sich. Besonders bei älteren Patienten ist eine Verzögerung der Mobilisierung mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden (Pneumonie, Venenthrombosen und Lungenembolien, Muskelatrophie, Inaktivitätsatrophie der Knochen, Dekubitus, Harnwegsinfekte). Eine möglichst rasche Mobilisierung ist deshalb anzustreben.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 1 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Oesophagus, distal / Plattenepithelkarzinom des Ösophagus

Einleitung

Histogenese:
Ösophaguskarzinome gehen in etwa 80% vom ortsständigen Plattenepithel und in etwa 20% vom metaplastischen Barrett-Epithel aus (Adenokarzinome), wobei sich das Verhältnis zunehmend zu Gunsten der Adenokarzinome verschiebt.

Lokalisation:
Plattenepithelkarzinome sind im gesamten Ösophagus mit Bevorzugung des mittleren und unteren Drittels (jeweils 40%) zu finden. Prädilektionsstellen sind die drei physiologischen Engen (Bereich des oberen Ösophagusmundes, Höhe der Trachealbifurkation und Kardiabereich). Die unterschiedliche Lymph- und Venenblutdrainage der oberen und unteren Teile des Ösophagus bedingt, daß die Metastasierung je nach Tumorlokalisation unterschiedlich erfolgt. Bei Diagnosestellung haben die meisten Tumoren bereits in die regionären Lymphknoten metastasiert. Hämatogene Metastasen in Leber und Lunge sind seltener. Innerhalb der Ösophaguswand breitet sich der Tumor oft (makroskopisch unsichtbar) in der Submukosa aus, und zwar mehr in proximaler als in distaler Richtung, manchmal über eine Strecke von mehr als 5 cm. Es sind sogar Tumorausdehnungen bis in den Pharynx und den Magen bekannt. Aus diesem Grund empfiehlt sich während der Operation die Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder .

Morphologie:
Makroskopisch dominieren beim Plattenepithelkarzinom ulzerierte Tumoren (66%), gefolgt von polypösen Tumoren (23%). Polypöse Karzinome können frühe Tumorstadien darstellen, die im weiteren Verlauf in ulzerierte Formen übergehen. Diffus infiltrierende Plattenepithelkarzinome (ca. 11%) stellen meistens sehr aggressive Tumoren mit schlechter Prognose dar.
Mikroskopisch zeigen die meisten Plattenepithelkarzinome einen mittleren Differenzierungsgrad und eine wechselnd starke Verhornung. Das fortgeschrittene Karzinom infiltriert angrenzende Strukturen wie den Tracheobronchialbaum, die Aorta und den Nervus recurrens.

Klinik

Vorkommen:
In der Schweiz werden pro Jahr etwa 300 Neuerkrankungen diagnostiziert. Die Inzidenz bei Männern beträgt 6:100'000, bei Frauen 1:100'000. In gewissen Regionen (Nordiran, Südrussland, Südafrika, Nordchina…) beträgt die Inzidenz bis zu 30-800:100'000. Ösophaguskarzinome kommen am häufigsten in der sechsten und siebten Lebensdekade vor.

Risikofaktoren:
In den westlichen Ländern sind chronischer Alkohol- und Nikotinabusus die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung des Plattenepithelkarzinoms. Diese Noxen potenzieren sich gegenseitig in ihrer Wirkung. Weniger die Art als viel mehr die Menge des konsumierten Alkohols ist entscheidend. Weitere Risikofaktoren sind Nitrite aus der Nahrung, das Rauchen von Opiaten, Pilztoxine in eingelegten Gemüsen, das Trinken extrem heisser Getränke, strahlenbedingte Strikturen und die chronische Achalasie.

Symptomatik:
Die Patienten klagen initial über Dysphagie bei Aufnahme solider Nahrungsmittel und schliesslich auch bei Aufnahme von Flüssigkeiten, sowie über Gewichtsverlust. Epigastrische oder retrosternale Schmerzen sind meist Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens. Heiserkeit wegen Infiltration des Nervus recurrens bedeutet Inoperabilität. Respiratorische Symptome sind entweder zurückzuführen auf Aspiration unverdauter Nahrung oder auf eine ösophagotracheale Fistelbildung.

Diagnostik:
Dysphagiebeschwerden bei einem Erwachsenen sollten endoskopisch abgeklärt werden. Zur genauen Bestimmung des T-Stadiums vor neoadjuvanter Therapie und lokaler Exzision wird eine Endosonographie durchgeführt. Die Biopsie dient der Bestimmung der Dignität und außerdem wegen der typenspezifischen Therapie auch des Tumortyps (Plattenepithel- oder Adenokarzinom, selten kleinzelliges Karzinom).

Therapie:
Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Ösophaguskarzinom ist von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Daher sollte die operative Therapie in Zentren mit spezieller Erfahrung in der Ösophaguschirurgie erfolgen. Entscheidend für die Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos des geplanten Eingriffs und die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Tumorentfernung (R0-Resektion). Die R0-Resektion (radikale Entfernung des Tumors mit regionalem Lymphabflussgebiet) ist die Voraussetzung für einen kurativen Behandlungserfolg. Die neoadjuvante (präoperative) kombinierte Radiochemotherapie sollte bei resektablem Tumor derzeit nur innerhalb klinischer Studien eingesetzt werden. Sie wird vor allem bei lokal fortgeschrittenen suprabifurkalen und zervikalen Plattenepithelkarzinomen angewandt. Das Resektat sollte nach Abschluss der Operation wegen der starken Schrumpfungsneigung aufgespannt werden und ohne Verzögerung zum Pathologen gelangen. Für die lokal fortgeschrittenen nicht R0-resektablen Karzinome des Oesophagus ist bei ausreichendem Allgemeinzustand des Patienten die kombinierte simultane Radiochemotherapie zu empfehlen. Zur Beseitigung der Schluckbeschwerden bei Patienten mit nicht resektablem Oesophaguskarzinom stehen endoskopische, interventionelle, chirurgische und radiotherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.

Prognose:
Das 5 Jahresüberleben aller Stadien zusammengenommen liegt bei 20-25%.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 1 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Hirn parietal / Anämischer Hirninfarkt

Einleitung

Aetiologie:
Ein ischämischer zerebrovaskulärer Infarkt ist die Folge einer schweren lokalen Durchblutungsstörung im Bereich der Hirngefässe mit konsekutiver Nekrose des Hirngewebes. Die Enzephalomalazie (Hirninfarkt) ist zu 80-85% anämisch (weisser Infarkt) und zu 15-20% hämorrhagisch bedingt (roter Infarkt). Selten sind primär hämorrhagische Infarkte nach thrombotischem Verschluss einer Hirnvene oder eines Hirnsinus. Von diesen primär hämorrhagischen Infarkten sind sekundär hämorrhagische Infarkte abzugrenzen. Diese entstehen, wenn während der Abräumphase eines anämischen Infarktes der venöse Blutabfluss gestört wird (Hirndruck durch perifokales Ödem) oder eine Reperfusion von ischämisch geschädigten Gefässen eintritt. Die Form und Ausdehung des Infarktes bleibt dabei aber durch das betroffene arterielle Versorgungsgebiet bestimmt.
Die Ätiologie anämischer Hirninfarkte lässt sich in 4 Hauptgruppen aufteilen:


Lokalisation:
Zwei von drei Infarkten betreffen das Karotisstromgebiet, die restlichen das vertebrobasiläre Territorium.

Morphologie:
Die morphologischen Veränderungen der Kolliquationsnekrose des Hirngewebes bei anämischer Enzephalomalazie lässt sich in drei Stadien gliedern:
Anmerkung:
Durch die alleinige Untersuchung des Hirngewebes lässt sich die Ursache des Infarktes oftmals nicht ableiten. Manchmal gelingt eine eindeutigere ätiologische Zuordnung durch Beachtung der Zusatzbefunde (Makroangiopathie, Emboliequelle...).

Klinik

Vorkommen:
Zerebrovaskuläre Erkrankungen wurden 1990 weltweit als zweithäufigste Todesursache angegeben. Männer sind häufiger von einem Hirninfarkt betroffen als Frauen. Obwohl die Enzephalomalazie als Erkrankung älterer Menschen gilt, tritt ein Viertel der Infarkte bei Patienten unter 65 Jahren auf.

Symptomatik:
Das Muster der neurologischen Defekte gibt einen Hinweis auf die Ätiologie (siehe Literatur). Häufig sind einseitige Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht und/oder Extremität, einseitige Koordinationsstörungen, Aphasie, plötzliche Blindheit oder Hemianopsien, anhaltender Schwindel mit Gangunsicherheit.

Diagnostik:
Der genaue Beginn der neurologischen Symptomatik und für eine allfällige Lysetherapie entscheidende Faktoren wie Antikoagulation, onkologische Leiden oder kürzliche Operationen oder Unfälle müssen anamnestisch abgeklärt werden. Bei Verdacht auf Enzephalomalazie und weniger als 3 Stunden dauernder Symptomatik muss zum Ausschluss einer Hirnblutung notfallmässig ein Schädel CT nativ durchgeführt werden. Dabei gilt es zu beachten, dass das Schädel CT innerhalb der ersten 6 Stunden nach anämischem Hirninfarkt einen Normalbefund zeigt. Nach 6 bis 12 Stunden erscheint das Infarktareal infolge des zunehmenden Ödems hypodens. Die Blutung dagegen ist bereits initial als hyperdense Läsion erkennbar.
In der Rehabilitationsphase muss die Hirnschlagursache eruiert werden, um eine korrekte Sekundärprävention einzuleiten.

Therapie:
Je nach Ursache ist ein unterschiedlich grosser Teil des Hirngewebes zwar funktionell gestört aber bei adäquater und schnell einsetzender Therapie potentiell rettungsfähig. Der zerebrovaskuläre Insult ist ein medizinischer Notfall, bei dem jeglicher Zeitverlust die Prognose für die Restitution verschlechtert. Eine Thrombolyse ist nur innerhalb von 3 bis 6 Stunden nach Insultbeginn nutzbringend. Hirnschlagpatienten sollten wie Herzinfarktpatienten direkt über die Nummer 144 ins Spital eingewiesen werden. Wenn eine Lysetherapie in Frage kommt, ist es sinnvoll, den Patienten direkt in ein Spital mit Lysetherapie einzuweisen und das Spital frühzeitig zu informieren.
Eine intravenöse Lyse kommt in Frage, wenn folgende Parameter erfüllt sind:

Innerhalb von 6 Stunden nach Ereignisbeginn kann eine lokale intraarterielle Thrombolyse erwogen werden, wenn die 3-Stunden-Limite nicht eingehalten werden kann. Indikation für eine intraarterielle Lyse sind Basilaristhrombosen, Verschlüsse des Mediahauptstammes und internistische Erkrankungen, bei denen eine i.v.-Lyse zu riskant ist. Prognose: Die Thrombolyse kann Tod und bleibende Behinderung nach Hirnschlag deutlich senken. Eine frühzeitige Rehabilitation und eine adäquate Sekundärprophylaxe nach Abklärung der Infarktursache verbessern die Chance einer Restitution und verrringern Rezidivrate sowie Langzeitmortalität.

Verlauf:
Patienten mit Hirninfarkten (Bewusstseinsstörung) versterben oft an einer Aspirationspneumonie.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 2 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Knochen, Tibia / Morbus Paget des Knochens

Einleitung

Aetiologie:
Der Morbus Paget (=Osteitis deformans) des Knochens ist eine chronische Erkrankung des Skelettes mit fokalen Arealen von gesteigertem Knochenumbau und Ersatz der normalen Knochenmatrix durch weichen und vermehrten Knochen. Sehr wahrscheinlich handelt es sich um eine "slow virus" Erkrankung. Gelegentlich tritt die Krankheit familiär auf.

Lokalisation:
Monostotische Formen befallen vor allem Becken, Femur und Tibia. Bei polyostotischer Form sind besonders Schädel, Wirbelsäule, Becken, Femur und Tibia betroffen.

Morphologie:
An den betroffenen Stellen ist sowohl der Knochenabbau als auch der Knochenanbau gesteigert. Die Osteoklasten sind auffallend gross und enthalten sehr viele Kerne (> 3518). Die aktivierten Osteoblasten produzieren verdickte und grob geflochtene Spongiosabälkchen. Der neugebildete Knochen ist strukturell und morphologisch abnorm und schlecht mineralisiert. Der Knochen wird dadurch weich und anfällig auf Frakturen oder Deformation unter Belastung (nach vorne gebogene Säbelscheidentibia). Das Knochenmark wird ersetzt durch fibrovaskuläres lockeres Stroma, welches an Granulationsgewebe erinnert. Mikroskopisch werden eine osteolytische Initialphase, eine Umbauphase mit verstärkter Knochenneubildung und eine sklerosierende Stabilisationsphase mit strukturellem Umbau und Spongiosierung der Kortikalis (verbreiterte spongiosaartige Kortikalis) unterschieden.

Klinik

Vorkommen:
Die Prävalenz bei Personen über 40 Jahre beträgt etwa 3%. Männer überwiegen in einem Verhältnis von 3:2. Die Erkrankung ist selten bei Patienten unter 55 Jahren und wird im Alter zunehmend häufig. Am häufigsten ist der Morbus Paget in Ost- und Westeuropa, England, Australien und Neuseeland.

Symptomatik:
Meist verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Einige Patienten klagen über Schmerzen, Steifigkeit, Ermüdbarkeit, Knochendeformitäten (der Hut ist zu klein), Kofpschmerzen oder Hörstörungen. Schmerzen können im befallenen Knochen selbst entstehen, durch Kompression eines Nerven oder eine begleitende Arthrose.

Komplikationen:
Ein Wirbelbefall kann Paresen oder eine Paraplegie durch Kompression des Rückenmarks verursachen. Die gesteigerte metabolische Aktivität in den betroffenen Knochen kann eine Herzinsuffizienz zur Folge haben. Weniger als 1% der Patienten entwickeln ein sekundäres Osteosarkom oder noch seltener andere Tumoren.

Diagnostik:
Oft wird die Diagnose als Zufallsbefund in einem Röntgenbild (> 5037) gestellt. Das Röntgenbild zeigt eine erhöhte Knochendichte, eine Verdickung der Corticalis, eine Knochendeformität und eventuell Mikrofrakturen. Die alkalische Phosphatase im Serum ist erhöht, während Kalzium und Phosphatspiegel im Normbereich liegen. Im Urin und im Serum lassen sich erhöhte Hydroxyprolinspiegel nachweisen (Kollagenabbau). Eine Knochenszintigraphie kann als Screeninguntersuchung zur Lokalisierung von Paget Herden verwendet werden.

Therapie:
Die lokalisierte asymptomatische Erkrankung erfordert keine Therapie. NSAR können zur Schmerzlinderung verabreicht werden. Einigen Patienten kann mit einem orthopädischen Eingriff geholfen werden. Als medikamentöse Therapie können zur Reduktion des Knochenumbaus Bisphosphonate oder Calcitonin eingesetzt werden.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 2 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Herz / Pyämische Myokarditis

Einleitung

Aetiologie:
Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd (Endokarditis, infizierter Venenkatheter, Bronchopneumonie, Divertikulitis, Meningitis, Pyelonephritis, peritonsillärer Abszess, eitrige Sinusitis, Osteomyelitis…) durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße zur hämatogenen Ausbreitung der Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung.

Lokalisation:
Streuherde können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard, Niere (> 2941) (> 1775) (> 1748), Gehirn (> 2119) (> 2120) (> 2063) Lunge (> 743), Leber, Milz, Knochen/Gelenke…

Morphologie:
Die septikopyämischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzündung, Gewebsnekrosen (> 2942) (> 2120) (> 2063), multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum (> 2871)oder punktförmige Hämorrhagien (> 2943). Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine Gefässe (> 191) nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen.

Anmerkung:
Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pyämische Myokarditis bezeichnet. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Von einer Sepsis spricht man, wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt. Letztere liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38°C, <36°C), Tachykardie >90/Min, Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4.3kPa, Leukozytose oder Leukopenie oder >10% Stabkernige. Bei einer schweren Sepsis kommt es zusätzlich zum Organversagen, beim septischen Schock tritt trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu.

Klinik

Vorkommen:
Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen, welche die wichtigste Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. 10% aller Todesfälle sind auf eine Sepsis zurückzuführen.

Risikofaktoren:
Die septische Reaktion tritt dann ein, wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht unterdrücken kann. Die meisten Fälle werden durch Erreger verursacht, welche im immunkompetenten Wirt keine systemische Erkrankung auszulösen vermögen. Gefährdet sind also vor allem immundefiziente Patienten.

Aetiologie:
Bakterien oder Pilze können bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. In 70% der Isolate handelt es sich um gram positive (Staphylokokkus aureus (> 742), koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Haemophilus), in 7% um Pilze (Candida (> 1796), Aspergillus, Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokkus pyogenes). In den restlichen Fällen finden sich mehrere Erreger.

Symptomatik:
Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Die Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung für die Entwicklung des klinischen Bildes einer Sepsis, da letztere auch durch Toxine (z.B. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder Entzündungsmediatoren ausgelöst werden kann.

Diagnostik:
Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. In einem Teil der Fälle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. Oft müsen multiple Blutkulturen entnommen werden.

Therapie:
Essentiell für die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frühe Beginn einer zunächst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie. Intravenöse Katheter sollten entfernt werden. Als unterstützende Therapiemassnahmen bei schwerer Sepsis haben eine frühe hämodynamische Unterstützung, eine intensive Insulinbehandlung und ein niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalität gebracht.

Prognose:
Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 2 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Haut, Rumpf / Naevuszellnaevus vom Compoundtyp (common naevus)

Einleitung

Histogenese und molekulare Genese:
Melanozytäre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien. Gewöhnliche Naevi (common naevus, Kurspräparat) entstehen durch Proliferation von Melanozyten, die aus Stammzellen der Neuralleiste stammen. Die Proliferation gewöhnlicher Naevi wird meist initiiert durch Aktivierung der MAP-Kinase-Signalkette (meist durch BRAF V600E Mutation). Bei den selteneren Naevussubtypen (blaue Naevi, Spitz Naevi u.a.) findet man andere charakteristische genetische Veränderungen. Dysplastische Naevi sind klinisch und/oder histologisch mehr oder weniger atypische Naevi, die im Rahmen eines familiären dysplastischen Naevussyndroms oder sporadisch erworben auftreten können. Dysplastische Naevi entsprechen vermutlich einer intermediären Läsion zwischen benignen Naevi und Melanomen und zeigen in Abhängigkeit des Atypiegrades eine Zunahme an genomischen Aberrationen. Die morphologischen und genetischen Veränderungen von dysplastischen Naevi mit schweren zytologischen und architektonischen Atypien und superfiziell spreitenden Melanomen sind fliessend und eine klare Unterscheidung nicht immer zuverlässig möglich.

Lokalisation:
Erworbene Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf.

Verlauf:
Erworbene Naevi können ein lentiginöses oder ein kongenitales Wachstumsmuster aufweisen (Ausbreitung der Naevuszellen in der tieferen Dermis entlang von Adnexstrukturen). Letzteres bedeutet nicht, dass der Naevus bei Geburt schon bestand. Am Anfang der Entwicklung erworbener Naevi steht die Lentigo simplex (> 5299), welche durch Vermehrung einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Daraus entwickeln sich junktionale Naevi mit Nestern von jeweils drei oder mehr Naevuszellen in der basalen Epidermis (> 5362). Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler Naevuszellnaevus) finden sich zusätzlich zu den epidermalen auch intradermal gelegene Naevuszellen oder Nester von Naevuszellen (> 565). Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen bis zu polypoiden, gestielten oder verrukösen Läsionen. Die Farbe variiert von braun über grau bis zu hautfarben. Diese Naevi bleiben über Jahre weitgehend unverändert und entwickeln sich schliesslich weiter zu rein dermalen (=corialen) Naevi mit ausschliesslich intradermal gelegenen, oftmals unpigmenierten Naevuszellen, um schliesslich vollständig zu verschwinden.

Morphologie:
Kennzeichnend für einen gutartigen Naevuszellnaevus ist dessen Symmetrie und die Ausreifung der intradermalen Naevuszellen von oberflächlich gelegenen grossen, runden, pigmentierten Zellen in grossen Nestern, zu tiefer gelegenen kleineren, runden, nicht pigmentierten, in kleineren Nestern oder einzeln liegenden Zellen und in älteren Läsionen zu spindeligen Zellen mit neuralem Phänotyp mit Verlust der melanozytären Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Gewöhnliche Naevi zeigen keine zytologischen Atypien und die dermale mitotische Aktivität ist minimal. Es existieren verschiedene Varianten erworbener Naevi, welche klinisch und/oder histologisch Melanome imitieren können. Zu diesen Varianten gehören Halo Naevi, kombinierte Naevi, Spitz Naevi, blaue Naevi und dysplastische Naevi.

update 5.9.2018

Klinik

Vorkommen:
Erworbene gewöhnliche Naevi entstehen in den ersten zwei Dekaden des Lebens und tendieren nach der 6. Lebensdekade zur spontanen Rückbildung. Hellhäutige Menschen haben durchschnittlich 25 Naevi. Anzahl und Grösse der Naevi werden stark beeinflusst vom Genotyp des Individuums. Die Proliferation von Naevuszellen wird stimuliert durch UV-Exposition, hormonelle Faktoren (Pubertät, Schwangerschaft), inkomplette Entfernung und Immunsuppression fördern die Entstehung von Naevi.

Diagnostik:
Harmlose Naevi können von blossem Auge korrekt diagnostiziert werden. Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von atypischen Hautläsionen. Es handelt sich dabei um ein dem Otoskop ähnliches Gerät, das oberflächliche Hautstrukturen vergrössert und die genauere Untersuchung von pigmentierten Hautveränderungen erlaubt. Ein retikuläres Pigmentmuster, Pigmentstreifen, Pigmentpunkte oder Pigmentschollen, weisen auf eine melanozytäre Veränderung hin. Die Dignität melanozytärer Pigmentherde wird analog zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. Die einzelnen Merkmale können semiquantitativ erfaßt werden. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend als Punktwert angegeben werden. Besonders geeignet für die dermatoskopische Differentialdiagnostik melanozytärer Hautveränderungen sind flache Pigmentherde wie atypische Nävi, in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Manche benigne melanozytäre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild.

Melanomrisiko:
Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator für ein erhöhtes Melanomrisiko. Das Melanomrisiko ist bei Personen mit über 100 Naevi verglichen mit Personen mit weniger Naevi 11 mal höher. Vermehrte UV-Exposition (in der Kindheit) erhöht das Risiko lediglich um den Faktor 2,5. Bei gigantischen kongenitalen Naevi (Durchmesser >20cm) liegt das Entartungsrisiko bei bis zu 25%.

Indikation zur Exzision:
Klinisch gutartige Naevi bedürfen keiner Therapie, da das Entartungsrisiko zum Melanom durch Aquisition zusätzlicher pathogener Mutationen minimal ist (<0.003%). 75% aller Melanome entstehen nicht auf dem Boden eines Naevus, sondern de novo. Die Indikation zur Exzision ist in jedem Fall gegeben bei Spitz Naevi, fraglich entarteten atypischen Naevi und Rezidivnaevi. Bei dysplastischen Naevi mit schweren Atypien, die histologisch nicht sicher von einem SSM-Melanom unterschieden werden können, wird eine Exzision mit Sicherheitsabstand empfohlen. Hinweise auf eine mögliche Entartung geben bei der Hautinspektion die EFG Kriterien (elevated, firm, fast growing), die ABCD-Kriterien (Asymmetrie, unregelmässige Begrenzung, inhomogene Farbe, Dynamik/grosser Durchmesser) und das Ugly Duckling Sign (eine einzelne Läsion weicht in ihrem Aussehen von den übrigen Naevi des Patienten ab). Sehr grosse Naevi sollten in Zentren behandelt werden.

update 5.9.2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 2 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Leber / Akute Virushepatitis

Einleitung

Definition:
Eine akute virale Hepatitis verursacht durch die Hepatitisviren A, B, C oder E dauert weniger als sechs Monate.

Morphologie:
Das histologische Bild der akuten Hepatitis vom Virustyp ist gekennzeichnet durch eine lobuläre Entzündung bei fehlender portaler Fibrose und nur geringer entzündlicher Infiltration der Portalfelder. Es finden sich ballonierte Hepatozyten, Apoptosen (> 1164) und fleckige Nekrosen. Perivenuläre Nekrosen, Brückennekrosen oder konfluierende multilobuläre Nekrosen und eine läppchenzentrale Cholestase können vor allem in klinisch fulminant verlaufenden Fällen nachgewiesen werden. Zahlreiche Makrophagen, welche Diastase-PAS positives Zeroidpigment (> 4319) von phagozytierten nekrotischen Hepatozyten enthalten, zeugen im subakuten Stadium von einer abgelaufenen akuten Hepatitis mit Parenchymnekrosen. Eine Unterscheidung der verschiedenen Typen der viralen Hepatitis und einiger Formen medikamentöser Hepatitiden gelingt rein morphologisch aufgrund des unspezifischen Bildes meist nicht. Für eine ätiologische Klassifizierung sind zusätzliche klinische Angaben erforderlich (Anamnese, Medikamente, Serologie).

Anmerkung:
Eine akute virale Hepatitis wird nur sehr selten biopsiert, da bei gesicherter akuter Infektion keine Indikation zur Biopsie gegeben ist und viele Fälle klinisch inapparent verlaufen.

Klinik

Symptomatik:
Eine akute Virushepatitis kann subklinisch, selbstlimitiert symptomatisch oder fulminant mit Leberversagen verlaufen. Die akute Hepatitis A und B verursacht beim Erwachsenen gewöhnlich eine symptomatische Erkrankung. Die Hepatitis C dagegen verläuft oft subklinisch. Typische Symptome sind Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Ikterus. Sehr hohe Aminotransferasewerte (>1000 U/l) und eine Hyperbilirubinämie sind typische Laborbefunde. Ein abnormer Quickwert bei Fehlen einer vorbestehenden Lebererkrankung deutet auf ein akutes Leberversagen hin.

Diagnostik:
Bei Verdacht auf akute virale Hepatitis sollten Anti-Hepatitis A-IgM, HBs-AG, Anti-HBc und Anti-HCV im Serum bestimmt werden. Zusätzlich sollte bei Verdacht auf akute Hepatitis C zusätzlich mittels PCR nach HCV-RNA gesucht werden, weil der HCV AK-Test zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein kann (HCV-RNA bereits 2 Wochen nach Exposition nachweisbar, HCV-AK dagegen erst nach 8–12 Wochen. Wichtigste Differentialdiagnose nach Ausschluß weiterer hepatotroper Erreger (CMV, EBV, Toxoplasmose) ist die medikamentös-toxische Hepatitis und die Autoimmunhepatitis. Bei einer akuten Hepatitis C wird in der Regel keine Biopsie durchgeführt.

Therapie:
Die akute Hepatitis C kann in einem hohen Prozentsatz durch Interferon alpha geheilt werden. Bei der akuten Hepatitis B ist hingegen keine antivirale Therapie indiziert, da in 90% eine Selbstheilung erfolgt.

Verlauf:
Eine chronische, länger als 6 Monate andauernde Hepatitis kann sich als Folge einer Hepatitis B, D (immer kombiniert mit Hepatitis B) oder C entwickeln.
update 7. September 2011

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 2 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Zervix / Carcinoma in situ und Plattenepithelkarzinom der Zervix

Einleitung

Aetiologie:
Die präkanzerösen und karzinomatösen Veränderungen von Zervix, Vagina, Vulva und Anus werden durch ähnliche Risikofaktoren hervorgerufen. Als wesentlicher Risikofaktor für alle Lokalisationen gilt eine persistierende Infektion mit high-risk-HPV (humanes Papillomvirus), auch wenn diese allein für die Entstehung dysplastischer und karzinomatöser Veränderungen nicht ausreicht. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%. Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16, 18 und etwas weniger 31, 33 und 35 sind mit einem erhöhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum Karzinom verbunden. 

Lokalisation:
 Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatösen Läsionen vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels der Zervix auf. Seltener findet sich auch eine Präkanzerose des endozervikalen glandulären Epithels (Dysplasie oder Adenocarcinoma in situ). Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der Transformationszone, die übrigen im Plattenepithel der Ektozervix. Die Inzidenz zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) ist etwa 10-fach höher als die Inzidenz von vaginalen (VaIN) und vulvären (VIN) Präneoplasien. 

Nomenklatur der Zervixpräneoplasien:
Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt in eine geringgradige zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN I) entsprechend einer leichtgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (LSIL) (> 3371) (> 3346) und eine mässiggradige oder schwergradige squamöse intraepitheliale Neoplasie bzw. ein Carcinoma in situ (CIN II-III) entsprechend einer hochgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (HSIL) (> 6586). Dieselbe Einteilung in LSIL und HSIL gilt auch für vulväre, vaginale und anale squamöse Präneoplasien. LSIL entsprechen dem morphologischen Korrelat einer transienten HPV-Infektion, während HSIL als morphologisches Korrelat einer persistierenden HPV-Infektion angesehen werden. Die Unterscheidung von LSIL und HSIL erfolgt mittels p16 Immunhistochemie (HSIL p16 blockförmig positiv, LSIL p16 negativ oder nicht blockförmig positiv). Eine persistierende HSIL ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für die Integration des Virusgenoms in die Chromosomen der Wirtszellen. Dies kann zu einer Akkumulation sekundärer genetischer Veränderungen der infizierten Plattenepithelzelle und schliesslich zur Progression zum invasiven Karzinom führen. 

Morphologie:
Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten oberflächlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Die zytopathisch veränderten Zellen nennt man Koilozyten. Koilozyten weisen einen hellen perinukleären Hof und einen verdickten peripheren Zytoplasmasaum auf (> 5546) (> 5547). Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische dunkle Zellkerne. Ein flaches Areal mit zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen wird als flache kondylomatöse Läsion bezeichnet (> 1093). Die LSIL ist gekennzeichnet durch Zellatypien und Mitosefiguren im unteren Epitheldrittel, während die oberen Zweidrittel des Epithels ausreifen (Verkleinerung der Zellkerne und vermehrtes Zytoplasma in den oberflächlichen Zellen). Bei der HSIL breiten sich die Zellatypien und Mitosefiguren auf das mittlere (CIN II) und obere Drittel (CIN III, Cis) des Epithels aus. Die oberflächlichen Zellen des Carcinoma in situ reifen nicht mehr aus und zeigen entsprechend eine hohe Kern-Plasmarelation.
Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch zungenförmige Tumorausläufer, welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Das invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines Ödems, einer desmoplastischen Fibrose, chronischer Entzündung oder einer granulomatösen Entzündung. Makroskopisch können die invasiven Tumoren exophytisch polypoid, papillär, oder endophytisch wachsen. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und nicht verhornende Karzinome, wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz besitzt. 

update 5.8.2022 

Klinik

Klinik Vorkommen:
Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Veränderungen hat die Inzidenz und die assoziierte Mortalität der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischer Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen. Die Anzahl der Neuerkrankungen beläuft sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Die Präkanzerosen der Cervix uteri sind etwa 30mal häufiger als invasive Karzinome. Im zytologischen Screening beträgt die Dysplasiefrequenz 0.5-3% aller Abstriche. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivität im Adoleszentenalter. Schwere Dysplasien sind am häufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Karzinome mit einer maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflächenausdehnung von maximal 7mm treten etwa im Alter von 45 Jahren auf, durchschnittlich 10 Jahre früher als fortgeschrittenere Zervixkarzinome mit einer Invasionstiefe von >5mm. 
 
Diagnostik:
Bei wiederholten zytologischen Abstrichen mit LSIL oder unklarer Zytologie kann die HPV Subtypisierung mittels PCR das weitere Procedere beeinflussen. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie durchgeführt. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten wiederholt werden. 62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurück, 22% persistieren und 16% sind progredient. Von den mässigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab, 15% persistieren und 30% sind progredient. 
 
Symptomatik:
Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. Selten werden intermittierende, oft postkoitale vaginale Blutungen beobachtet. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss, Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase, Rektum oder Lymphknoten. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert. 
 
Therapie:
Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rückbildungstendenz in der Mehrzahl der LSIL gerechtfertigt. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zusätzliche Strahlentherapie durchgeführt. 
 
Prognose:
Im Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix). Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase, Rektum oder distalen Organen). 
 
Prophylaxe:
Die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 werden weltweit für etwa 70 % aller Fälle von Zervixkarzinomen verantwortlich gemacht. Seit 2006 ist ein Impfstoff gegen sexuell übertragbare HPV Viren in der Schweiz zugelassen. HPV-Impfstoffe schützen durch den Aufbau einer Immunität gegen bestimmte HPV Typen und dienen damit der Krebsprävention und der Prävention anogenitaler Warzen (Condyloma acuminata). Die Impfstoffe können auch vor oralen Infektionen schützen. Dies ist aufgrund der steigenden Inzidenz von HPV induzierten oropharyngealen Plattenepithelkarzinomen besonders relevant. 
 
 update 5.9.2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 2 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Niere / Extrakapilläre Glomerulonephritis

Einleitung

Definition:
Die extrakapilläre Glomerulonephritis ist definiert als Glomerulonephritis mit Halbmonden in mehr als 50 bzw. 75% der Glomeruli (je nach Definition).

Aetiologie und Pathogenese:
Die Zusammenfassung von ätiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Glomerulonephritiden (Goodpasture Syndrom 3%, Immunkomplex Glomerulonephritis 45%, Pauci-Immun Glomerulonephritis 50%) in der Gruppe der extrakapillär-betonten Glomerulonephritis ergibt sich aus der gleichartigen Klinik (rapid progressive Glomerulonephritis) und Prognose (sehr schlecht mit irreversibler terminaler Niereninsuffizienz bei Halbmonden in mehr als 75% der Glomeruli und initialer Oligoanurie).

Morphologie:
Histologisch entscheidend für die Diagnose einer extrakapillären Glomerulonephritis sind glomeruläre Nekrosen mit Fibrinexsudation und der Nachweis fibrindurchtränkter glomerulärer Halbmonde. Halbmondbildungen allein sind nicht spezifisch für die extrakapilläre Glomerulonephritis. Sie finden sich auch bei anderen glomerulären Erkrankungen. Das Ausmass der glomerulären Läsionen ist äusserst variabel. Alle Übergänge von segmentalen und fokalen bis zu diffusen und globalen Veränderungen kommen vor. Früh- und Spätveränderungen liegen oft unmittelbar nebeneinander. Spätveränderungen umfassen segmental und fokal sklerosierte Glomeruli oder globale Glomerulusverödungen (> 1951).
Immunhistochemisch lassen sich beim Goodpasture Syndrom lineare Antibasalmembran Antikörper nachweisen und bei einer Immunkomplex Glomerulonephritis granuläre Immunkomplexe. Bei den Pauci-Immun Glomerulonephritiden (Polyarteritis nodosa Mischform oder Mikroform und Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener)) hingegen lassen sich Immunglobuline (IgM, selten andere) und Komplementkomponenten lediglich innerhalb der Nekrosen, nicht aber in den gut erhaltenen glomerulären Kapillaren nachweisen. Serologisch finden sich oft c-ANCA (Granulomatose mit Polyangiitis (=Morbus Wegener)) oder p-ANCA (mikroskopische Polyangiitis).
Elektronenmikroskopisch erkennbar sind Basalmembranrupturen (> 1964), Fibrinpräzipitate und proliferierte Zellelemente im Bereich der Nekrosen.

Klinik

Symptomatik:
Die nekrotisierende extrakapilläre Glomerulonephritis äussert sich klinisch als rapid progressive Glomerulonephritis mit Verlust von mindestens 50% der glomerulären Filtrationsrate innerhalb von wenigen Tagen bis 3 Monaten. Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (alte Bezeichnung: Morbus Wegener) zeigen oft eine Kombination von entzündlichen Läsionen im oberen Respirationstrakt, Lungeninfiltrate (> 4430) mit Lungenblutungen und ein Nierenversagen (ca. 70% der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis zeigen eine nekrotisierende Glomerulonephritis). In der Prodromalphase einer ANCA assoziierten Vaskulitis zeigen die Patienten grippeartige Symtpome mit Fieber, Arthralgien, Myalgien, Anorexie und Gewichtsverlust.

Diagnostik:
Bei Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis sollten Serumuntersuchungen auf Antibasalmembran Antikörper und ANCAs durchgeführt werden. Der Nachweis von c-ANCA zeigt mit einer Spezifität von etwa 90% und einer Sensitivität von fast 95% eine Granulomatose mit Polyangiitis an. Die mikroskopische Polyangiitis hingegen ist assoziiert mit p-ANCA.

Therapie:
Die Therapie einer ANCA assoziierten Erkrankung besteht aus einer Kombination von Kortikosteroiden und Cyklophosphamid. Prognostisch entscheidend für die Nierenfunktion ist der Serumkreatininwert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine frühe Diagnosestellung mit raschem Therapiebeginn ist deshalb sehr wichtig.

Repetitorium

Morphologische Befunde:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 2 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie

Einleitung

Definition:
Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.

Aetiologie:

Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:


Morphologie:
Das Unterrichtspräparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile Granulozyten) Entzündung. Das Ausmass der chronischen Entzündung und die Entzündungsaktivität werden gemäss Sydney Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt (z.B. mässiggradige chronische, stark aktive Gastritis). Fakultativ können Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie mit/ohne Dysplasie und/oder Drüsenatrophie hinzukommen. Die Erreger (Helicobacter pylori) kolonisieren den protektiven Schleimfilm auf der Magenmukosa (> 3330) (> 9968) und sind dort mittels Spezialfärbung (Giemsa C) mikroskopisch nachweisbar. Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund des veränderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Säurehemmern oder Antibiotika verringert sich die Sensitivität des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive Entzündung innert Wochen. Chronische Entzündung und Lymphfollikel bleiben jedoch länger nachweisbar und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis.
Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsständigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe (Ersatz des Magenepithels durch Dünndarm- oder Dickdarm-ähnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein häufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzündung unabhängig von deren Ätiologie. Man findet sie besonders häufig in Mägen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederländischen Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben.

update 19. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.

Symptomatik:
Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie (> 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.

Therapie:
Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:
update 28.12.2016

Präparat Nr 3 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens

Einleitung

Morphologie:
Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum. Mehrkernige Riesenzellen, meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Asteroidkörperchen (> 4173) können zusätzlich vorhanden sein. Diese Granulome enthalten meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). Man findet diesen Granulomtyp hauptsächlich in Lymphknoten, aber auch in inneren Organen und in der Haut. Die Sarkoidosegranulome zeigen in späteren Stadien eine charakteristische perigranulomatöse und die Granulome septierend unterteilende Fibrose (> 4015).
 
 Differentialdiagnose epitheloidzelliger Entzündungsreaktionen:
 
·         Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch bei Seminomen (> 3072) und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Hodgkin (epitheloidzellreiche Form des M. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-Hodgkin-Lymphomen.

·         Epitheloidzell-Granulome ohne verkäsende Nekrose (Sarkoidose-Typ) (> 4709). Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, hauptsächlich beim M. Crohn (> 1284) und bei der primären biliären Leberzirrhose können Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen, ebenso nach Inhalation von Beryllium-, Aluminium- oder organischen Stäuben.

·         Epitheloidzell-Granulome mit verkäsender Nekrose (Tuberkulose-Typ) (> 4833).

·         Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Abszeß (Pseudotuberkulose-Typ) (> 3926).

Differentialdiagnose histiozytär granulomatöser Reaktionsformen:
 
 
·         Granulome vom rheumatischen Typ (> 3533).

·         Granulome vom Fremdkörpertyp (> 4657).

update 1. September 2020 

Klinik

Symptomatik, Diagnostik und Therapie richten sich nach der Ursache der granulomatösen Lymphadenititis. (Weitere Informationen zur Klinik der Sarkoidose im HiPaKu Präparat zur Lungensarkoidose).

Anmerkung:
Produktive Granulome können bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose (> 1247) auftreten. Es ist daher wichtig, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose auszuschließen (Ziehl-Neehlsen Färbung, klinische Befunde, Kultur).

update 1. September 2020 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 3 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Endometrium / Hyperplasie des Endometriums

Einleitung

Aetiologie:
 Mögliche Ursachen der Hyperplasie des Endometriums sind langfristige Follikelpersistenzen, wiederholte anovulatorische Zyklen bei Adipositas, polyzystischem Ovarsyndrom oder in der Perimenopause oder eine exogene Östrogenzufuhr ohne Zusatz von Gestagenen. Allen Ursachen gemeinsam ist der kontinuierlich hohe Östrogenspiegel, der durch keine Progesteronsekretion ausgeglichen wird. Auf dem Boden dieser gutartigen Hyperplasie können sich Präneoplasien (Hyperplasie mit Atypie oder endometrioide intraepitheliale Neoplasie) eines endometrioiden Adenokarzinoms entwickeln. 

Morphologie:
 Einteilung der Endometriumhyperplasie nach WHO 2014: 


Verlauf:
 Weniger als 3% der Hyperplasien ohne Atypien gehen über in ein endometrioides Adenokarzinom, jedoch bis zu ein Viertel der atypischen Hyperplasien. Entscheidend für die Prognose ist also das Vorhandensein von Atypien. 
update 21. August 2014 

Klinik

Vorkommen:
Die Altersgipfel liegen zur Zeit der ovariellen Übergangsphasen in der Pubertät und insbesondere im Klimakterium. Risikofaktoren sind Adipositas, polyzystisches Ovarsyndrom und Diabetes mellitus. Häufigste Symptome sind postmenopausale Blutungen oder abnorme, nicht-zyklische vaginale Blutungen in der Perimenopause.
 
Diagnostik und Therapie:
Die Diagnose erfolgt an der Kurettage.
Zur Behandlung der Hyperplasie ohne Atypie kann bei Verdacht auf eine Follikelpersistenz Medroxyprogesteronacetat (oder ein Äquivalent) vom 12. - 25. Zyklustag verordnet werden. Bei rezidivierender, dysfunktioneller Blutung sollte die Kürettage wiederholt und ein hormonbildender Ovarialtumor ausgeschlossen werden. Bei einer atypischen Hyperplasie muss das Gestagen höher dosiert werden. Nach drei Monaten wird eine Kontrollkürettage durchgeführt und bei Persistenz der Hyperplasie die Gestagentherapie wiederholt (prämenopausal mit Kinderwunsch) bzw. hysterektomiert (peri- und postmenopausal). 
Bei Diagnose einer Hyperplasie mit Atypie bzw. einer EIN in der Uteruskurettage ist bei prämenopausalen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung und bei postmenopausalen Frauen aufgrund des hohen Progressionsrisikos dieser Präneoplasien zu einem Karzinom eine Hysterektomie zu empfehlen. Da die endgültige Untersuchung des Hysterektomiepräparates in ca. 20-40% ein invasives Karzinom zeigt, ist bei postmenopausalen Frauen eine gleichzeitige Adnexektomie anzustreben. Bei Frauen mit Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko ist ein konservatives Vorgehen mit hochdosierter Gestagentherapie möglich.

update 2. September 2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 3 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Magenfrühkarzinom

Einleitung

Definition:
Das Magenfrühkarzinom (> 5049) ist durch die Beschränkung des neoplastischen Prozesses auf die Magenmukosa (Mukosatyp) oder auf die Mukosa und Submukosa (Submukosatyp) definiert, unabhängig von der Flächenausdehnung und unabhängig vom Lymphknotenstatus. Die Muscularis propria des Magens ist dabei tumorfrei, was nur nach kompletter histologischer Aufarbeitung des Tumors bewiesen werden kann. Die Diagnose Magenfrühkarzinom kann daher präoperativ im Biopsiematerial nur vermutet werden und muß im Operationspräparat verifiziert werden.

Histogenese:
Es handelt sich wie auch beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens um einen malignen epithelialen Tumor, der von den Stammzellen im Drüsenhalsbereich ausgeht.

Ätiologie und Pathogenese:
Für die Entstehung des Adenokarzinoms vom intestinalen Typ nach Laurén werden überwiegend Umweltfaktoren verantwortlich gemacht, in erster Linie die Infektion mit Helicobacter pylori. Für die die Entstehung des diffusen Typs nach Laurén sind genetische Faktoren von grösserer Bedeutung. Rund 1-3% der Adenokarzinome vom diffusen Typ sind hereditär (Keimbahnmutation im E-Cadherin Gen, erhöhtes Risiko für siegelringzelliges Magenkarzinom und lobuläres Mammakarzinom). Im Gegensatz zum kolorektalen Karzinom, das nahezu immer aus einer adenomatösen Vorläuferläsion entsteht, entwickelt sich das sporadische Magenkarzinom, speziell der intestinale Typ nach Laurén, in der Regel auf dem Boden einer chronischen Gastritis und nur selten im Rahmen einer Adenom-Karzinom-Sequenz. Die gastritisassoziierte Dysplasie ist im Magen also weitaus häufiger als ein Adenom.

Vorstufen des Magenkarzinoms:
Die präkanzeröse Kaskade beim Magenkarzinom umfasst folgende Stufen:

  • Normale Magenschleimhaut.
  • Chronische, nicht-atrophe Gastritis.
  • Chronische, atrophe Gastritis (Hp-Gastritis) oder Autoimmungastritis.
  • Chronische, atrophe Gastritis mit intestinaler Metaplasie (Indikator für das Risiko einer Karzinomentwicklung).
  • Low grade Dysplasie der Magenschleimhaut (Präkanzerose).
  • High grade Dysplasie der Magenschleimhaut (Präkanzerose).
  • Invasives Adenokarzinom.

    Morphologie:
    Bei Magenfrühkarzinomen findet sich häufiger ein intestinaler als ein diffuser Typ nach Lauren (Magenkarzinom vom diffusen Typ siehe Differentialdiagnose). Beim intestinalen Typ ist das Tumorgewebe relativ scharf gegenüber der Umgebung abgegrenzt und zeigt meist tubuläre Tumorformationen, die von Zylinderepithel ausgekleidet werden. In der Nachbarschaft von Magenkarzinomen des intestinalen Typs finden sich gehäuft Dysplasien als sogenannte Ausläuferläsionen oder schwere Formen der chronisch atrophen Gastritis mit intestinaler Metaplasie (> 1302).

    update 30. August 2018

    Klinik

    Vorkommen:
    In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrühkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%, in Japan zwischen 40 und 60% (flächendeckendes Screening-Programm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermöglicht Entdeckung von asymptomatischen Frühkarzinomen, unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). Eine Rate von weniger als 10% Magenfrühkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen schlechten klinischen Standard in der Primärdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der Patientenzuweisung. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 Jahre.

    Risikofaktoren:
    Übermässiger Konsum gesalzener Nahrung, welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der Nitritbildung führt, die Infektion mit Helicobacter pylori, Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prädisposition sind bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Vitamin C und Beta-Carotene wirken dagegen protektiv.

    Symptomatik:
    Frühstadien sind meist asymptomatisch. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms repräsentieren eine fortgeschrittene Erkrankung. Die Patienten beschweren sich über Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, postprandiales Völlegefühl, Appetits- und Gewichtsverlust.

    Diagnostik und Therapie:
    Alle länger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese unbedingt endoskopisch abzuklären. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit des bioptisch festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstände vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht aufgespannten, unfixierten Operationspräparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ gemessene Abstand 8cm betragen. Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim Submukosatyp in etwa 4-20% der Fälle nachweisbar. Magenfrühkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes.

    Prognose:
    Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhängig. Nur durch eine verbesserte Früherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die Magenfrühkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5-Jahres Überlebensrate zwischen 95-100% bei intramukosalen Karzinomen und 80 und 90% bei Infiltration der Submukosa.

    update 30. August 2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 3 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto

    Einleitung

    Aetiologie:
     Die chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrüse. Die Follikelepithelien werden zerstört durch eine Hypersensitivitätsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion). 

    Morphologie:
     Die Schilddrüse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrößert und zeigt eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittfläche. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen, mit oder ohne Keimzentren. Die Schilddrüsenfollikel sind klein, das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert. Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile (syn. onkozytäre) Epithelmetaplasie Gelegentlich sind intrafollikuläre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar. Bei einer ausgedehnten keloidähnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibröse Variante einer Hashimoto-Thyreoiditis, die in etwa 10% aller chronischen lymphozytären Thyreoiditiden vorkommt. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche Grössenzunahme der Schilddrüse sollten zum Ausschluss eines Schilddrüsenkarzinoms bzw. malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden. 

    Klinik

    Vorkommen:
     In Gegenden mit adäquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste Ursache einer Hypothyreose dar. Die Inzidenz beträgt 30-150 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei 0.8%. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt, wobei die Krankheit bei Männern 10 bis 15 Jahre später auftritt. Frauen sind 10 bis 15 mal häufiger betroffen. 

    Symptomatik:
     Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind über Monate bis Jahre progredient. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschüttung von T4 und T3 aus zerstörten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Die Symptome der Hypothyreose sind oftmals subklinisch oder diskret. Am häufigsten wird über Müdigkeit, Obstipation, trockene Haut, Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Da eine Hypothyreose mit Hormonsubstitution therapierbar ist, sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an die Möglichkeit einer bei älteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden. Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten können mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert sein wie ein Morbus Basedow (> 3796), ein Morbus Addison, eine perniziöse Anämie, eine primäre biliäre Zirrhose, ein Diabetes mellitus Typ I u.a. Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen (=MALT Lymphom) und von Schilddrüsenkarzinomen, insbesondere diejenige von papillären Karzinomen, ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht. 

    Diagnostik:
    Ein erhöhtes TSH und ein tiefes freies T4 bestätigen die Diagnose eines primären Hypothyreoidismus. Am häufigsten sind Antikörper gegen Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO, 70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg, 40-70%) nachweisbar. Seltener sind Antikörper, welche den TSH Rezeptor blockieren. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikörper! Für die endgültige histologische Diagnose sollte der klinische Antikörperstatus bekannt sein (auf dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Die Diagnose wird histologisch gestellt. 

    Therapie:
     Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslängliche Substitution mit Schilddrüsenhormon. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen Struma, die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch stört und bei Schilddrüsenkarzinomen. Schilddrüsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an. 

    Repetitorium

    Morphologische Befunde: 

    Präparat Nr 3 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Chronische Hepatitis B

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 3 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz links / Myokardamyloidose

    Einleitung

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    Klinik

    -

    Repetitorium

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    Präparat Nr 3 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Bronchus / Chronische Bronchitis / Bronchiektasen

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochen, Becken / Fibroosteoklasie

    Einleitung

    Definition:
    Von einer Fibroosteoklasie spricht man,wenn es im Rahmen eines Hyperparathyreoidismus (primär, sekundär oder tertiär) zu einer intensiven Knochenresorption und Bindegewebsbildung an der Knochenoberfläche und in den Resorptionslakunen kommt.

    Aetiologie:
    Am häufigsten tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen einer renalen Osteopathie bei Dialysepatienten auf und ist dann meist kombiniert mit osteomalazischen (Vitamin D Mangel) und osteoporotischen Veränderungen. Seltener tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen eines primären Hyperparathyreoidismus auf (Adenom>Hyperplasie>Karzinom der Nebenschilddrüse).

    Morphologie:
    Histologisch findet sich beim Hyperparathyreoidismus eine gesteigerte Osteoklastentätigkeit mit Tunnellierung der Knochenbälkchen und gleichzeitig eine gesteigerte Knochenneubildung mit Fibrose der peritrabekulären Markräume. Die Maximalvariante eines sogenannten „Braunen Tumors“ -Osteodystrophia fibrosa generalisata cystica von Recklinghausen- kommt heute in Mitteleuropa praktisch nicht mehr vor. Die braune Farbe dieses Tumors wird durch sekundäre Einblutungen und Siderinablagerungen verursacht.

    Klinik

    Symptomatik:
    Urolithiasis, Muskelschwäche, Müdigkeit, gastrointestinale Beschwerden und Polyurie. Ein Viertel der Patienten klagen über Knochenschmerzen. Pathologische Frakturen können vorkommen. Die Diagnose stellt oftmals einen Zufallsbefund (Hyperkalzämie) dar.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lymphknoten, Axilla / Retikulozytär-abszedierende Lymphadenitis

    Einleitung

    Aetiologie:
    Bis vor kurzem war die ätiologische Ursache der Katzenkratzkrankheit umstritten. Inzwischen konnte der Erreger der Katzenkratzkrankheit identifiziert werden. Es handelt sich um ein kleines gramnegatives Stäbchen von der Gattung Bartonella (früher Rochalimaea).

    Morphologie:
    In der mittleren Dermis bilden sich Nekroseareale, welche von palisadierenden Histiozyten, mehrkernigen Riesenzellen und eosinophilen Granulozyten demarkiert werden. Die regionären Lymphknoten zeigen ebenfalls eine retikulozytär abszedierende Entzündung. Diese ist jedoch nicht spezifisch. Sie kommt auch vor bei Yersiniose, atypischer Mykobakteriose, Sporotrichose, Tularämie, Tumoren, Lymphogranuloma venereum und Coccidiomykose.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Katzenkratzkrankheit ist nicht selten (0.77 bis 0.86 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr). Meist sind Patienten unter 20 Jahren betroffen. Der Infektion geht gewöhnlich ein Katzenkratzer oder –biss voraus. Auch wenn die Katzenkratzkrankheit in Europa relativ selten vorkommt, sollten bei unklarer persistierender regionaler Lymphadenopathie anamnestisch nach Kratz- oder Bissverletzungen durch Katzen gefragt und allfällige diagnostische Schritte eingeleitet werden.

    Verlauf:
    In 9 von 10 Fällen zeigt die Erkrankung einen typischen Verlauf mit Ausbildung einer kleinen Papel, einem Bläschen oder einer Pustel an der Inokulationsstelle, welche zur Einschmelzung neigt. Wenn die Konjunktiva die Eintrittspforte darstellt, entwickelt sich auf der palpebralen Konjunktiva ein weissgelbes 3 bis 5mm messendes Knötchen bezeichnet als okuloglanduläres Syndrom. Die Primärläsion am Ort der Verletzung tritt nach 1 bis 8 Wochen auf. Darauf folgt eine regionale Lymphadenopathie, die zuweilen das einzige Symptom bleibt. Die Mehrheit der Läsionen heilt innerhalb von 2 bis 4 Monaten spontan ab. Nur in einem Drittel der Fälle entwickeln die Patienten Fieber und Allgemeinsymptome, noch seltener auch rheumatische Beschwerden. Bei atypisch verlaufenden Fällen sind die Symptome vielfältig. Sie umfassen eine Konjunktivitis mit präaurikulärer Adenopathie, Tonsillitis, Enzephalitis, Myelitis, Radiculitis, Hepatitis, Splenitis, Pneumonie und Erythema nodosum. Bei immundefizienten Patienten nimmt die Infektion einen ungleich schwereren Verlauf mit möglicher Ausbildung einer kutanen und parenchymalen bazillären Angiomatose (Blutgefässproliferation mit Gefahr von starken Blutungen) oder Bakteriämie mit nachfolgender Endokarditis.

    Diagnostik:
    Die Diagnose kann bei einer Anamnese von Katzenbissen oder -kratzern durch den Nachweis des Organismus im Gewebe (Haut, Konjunktiva oder Lymphknoten) mit der Warthin-Starry-Silberfärbung oder bei positivem Hauttest gestellt werden. Es ist möglich, den Verdacht auf Katzenkratzkrankheit mit Hilfe von serologischen Methoden zu bestätigen. Untersuchungen zeigen, daß sich in annähernd 90% der Fälle mit Verdacht auf Katzenkratzkrankheit während der akuten Phase mit dem Immunfluoreszenz Test IgG-Titer von >1:64 und/oder IgM-Titer von >=1:20 im Serum nachweisen lassen. Auffällige Titer bei gesunden Personen sind selten. Mit PCR gelingt der Nachweis von Bartonella henselae DNA aus aspiriertem Eiter von Lymphknoten in 96%. Die Erreger-Kultivierung ist schwierig.

    Therapie:
    Die Therapieempfehlungen der Katzenkrankheit sind uneinheitlich. Bei ansonsten gesunden Patienten wird wegen der Gefahr der Abszedierung eine antibiotische Therapie mit Makroliden oder alternativ mit Tetrazyklinen bzw. Quinolonen über 3 Tage empfohlen. Bei Immundefizienten ist eine Behandlungsdauer von 4 Wochen notwendig.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Haut, untere Extremität / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ

    Einleitung

    Aetiologie:
    Hauptrisikofaktor für die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Ungefähr 10% der Fälle haben einen familiären Hintergrund. Zwei Genodermatosen, das Xeroderma pigmentosum und das familiäre dysplastische Nävussyndrom sind mit einem stark erhöhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden.

    Lokalisation:
    Über 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Darüber hinaus gibt es auch Melanome der Schleimhaut und in Organen, die entwicklungsgeschichtlich mit dem Neuroektoderm in Verbindung stehen. Dazu gehören die Uvea des Auges, das Innenohr, das Zerebrum und die Leptomeningen. Histologische Subtypen:
    Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom (> 6647), das noduläre Melanom (> 6599), das Lentigo maligna Melanom hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch sonnengeschädigter Haut (> 7757)) und das akral lokalisierte akrolentiginöse Melanom (> 6733). Molekulare Klassifikation des Melanoms:
    Auf molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit ähnlichen genetischen Veränderungen einteilen:

    Morphologie:
    Makroskopisch verdächtig sind asymmetrische, unregelmässig begrenzte, unregelmässig pigmentierte, erhabene Hauttumoren mit einem Durchmesser von über 6mm, welche sich anamnestisch verändert haben (ABCDE Regel).
    Es gibt zahlreiche histologische Kriterien, die für das Vorliegen eines Melanoms sprechen: asymmetrischer Aufbau, unscharfe seitliche Begrenzung (> 6725), pagetoide Ausbreitung atypischer Melanozyten in der Epidermis (Melanozyten durchsetzen die gesamte Breite der Epidermis (> 3960)), unterschiedlich grosse melanozytäre Nester (> 6632), Melanozyten durchsetzen Adnexstrukturen, unregelmässige Melaninverteilung (> 3961) (> 6720), flächenhafte Melanozytenverbände im Korium (> 6720), Polymorphie und Atypie (> 1080), Mitosen (> 3479), fehlende Abnahme der Zell- und Kerngrösse zur Basis des Tumors (= fehlende Ausreifung) (> 3959) u.s.w.
    Im einzelnen Tumor sind nie alle möglichen Malignitätskriterien nachweisbar und keines der Kriterien ist für sich allein genommen pathognomonisch für ein Melanom. Naevuszellnaevi, die einzelne Malignitätsmerkmale zeigen, werden als Melanomsimulatoren bezeichnet (zB Spitz Naevus, dysplastischer Naevus, Naevi in speziellen Lokalisationen). Umgekehrt können maligne Melanome benigne Naevuszellnaevi imitieren (zB naevoides Melanom). Bei etwa 2% aller melanozytären Tumoren lässt sich die Dignität aufgrund überlappender morphologischer Kriterien deshalb nicht mit letzter Sicherheit bestimmen. Der Nachweis typischer genetischer Aberrationen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH Untersuchung) kann in solchen Fällen gelegentlich die Melanomdiagnostik unterstützen. Melanome werden im Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren nicht gradiert. Entsprechend entfällt die G Kategorie in der TNM Klassifikation.

    update 9. September 2013

    Klinik

    Vorkommen:
    In der Schweiz erkranken jährlich ca. 1200 Personen am malignen Melanom der Haut. Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100'000 pro Jahr gehört zu den höchsten Europas. Das mittlere Alter bei Diagnose des malignen Melanoms beträgt 53 Jahre. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das Melanom der häufigste maligne Tumor.

    Symptomatik:
    Farbveränderungen, Grössen- oder Dickenzunahme und unregelmässige Begrenzung eines pigmentierten Hauttumors führen die Patienten zum Arzt. Seltener sind Blutungen, Juckreiz, Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten Tumor.

    Therapie:
    Die Therapie ist primär chirurgisch. Melanomverdächtige Läsionen sollten primär vollständig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in Abhängigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Die empfohlenen Sicherheitsabstände betragen beim Melanoma in situ 5mm, beim Melanom bis 1mm Dicke 1cm, beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Wenn histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird, sollte der Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhöht werden. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgeführt. Durch intradermale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der Sentinellymphknoten präoperativ identifiziert werden. Bei Tumorbefall des Sentinel Lymphknotens wird eine regionäre Lymphknotendissektion angeschlossen. Für fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative Therapieprotokolle, welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des Tumors berücksichtigen.
    Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert, um frühzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren rechtzeitig zu entdecken. Das Zweitmelanomrisiko beträgt bei Melanompatienten etwa 5-8%. Zudem ist die Häufigkeit von anderen Hauttumoren erhöht.

    Prognose:
    Entscheidend für die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der Dermis), Ulzeration, mitotische Aktivität, und Lymphknotenbefall. Die 5 Jahres Überlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen beträgt bis zu 95%. Das Überleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45% mit Ulzeration. Das Überleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz gezielter Therapien leicht verbessert. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5 Jahren noch 7-19% der Patienten.

    update 9. September 2013

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    update 21. April 2017

    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz links / Akuter Myokardinfarkt

    Einleitung

    Aetiologie:
    In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien (> 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein (> 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose (> 98) nach Plaqueruptur.

    Morphologie:
    Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung (> 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.

    Verlauf:
    Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen (> 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
    update 30. August 2014

    Klinik

    Vorkommen:
    Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.

    Symptomatik:
    Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.

    Diagnostik:
    Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.

    Komplikationen:
    Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur (> 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen (> 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.

    Prognose:
    Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
    Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    update 30. August 2014

    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Magenkorpus / Adenokarzinom des Magens

    Einleitung

    Histogenese:
    Adenokarzinome machen 90-95% aller Magenkarzinome aus. Am zweithäufigsten sind Lymphome (> 2885) (> 2892). Alle übrigen Tumortypen sind selten (gastrointestinale Stromatumoren (> 1298), Neuroendokrine Tumoren (> 2102) (> 2067), Adenosquamöse Karzinome, Plattenepithelkarzinome).

    Morphologie:
    Makroskopisch können nach Borrmann (> 5050) polypoide Tumoren, ulzerierte Tumoren mit Randwall, ulzerierte Tumoren mit Invasion der Magenwand und diffus infiltrierende Tumoren (=Linitis plastica (> 3315)) unterschieden werden.
    Die ersten beiden Typen entsprechen histologisch meist einem intestinalen Typ nach Lauren (> 1342). Diese Tumoren sind scharf begrenzt, bilden tubuläre oder papilläre Strukturen wie die Dickdarmkarzinome, sind meist assoziiert mit bekannten umweltbedingten Risikofaktoren und haben eine bessere Prognose.
    Beim diffusen Typ nach Lauren infiltrieren Einzelzellen oder Zellstränge, meist mit Siegelringzellanteilen diffus die Magenwand. Eine Drüsenbildung ist nicht erkennbar. Dieser Tumortyp tritt bei relativ jungen Patienten auf und ist mit genetischen Faktoren assoziiert (positive Familienanamnese). Wegen des diffus infiltrativen Wachstums ohne makroskopisch sicher erkennbare Grenze müssen diese Tumoren mit einem grösseren Sicherheitsabstand operiert werden. Siegelringkarzinome machen rund 20% aller Magenkarzinome aus.
    Adenokarzinome können tubuläre, papilläre, muzinöse, siegelringzellige und undifferenzierte Anteile aufweisen, wobei die beiden letzteren besonders aggressive Tumoren darstellen.

    Klinik

    Vorkommen:
    In der Schweiz treten jährlich über 1000 neue Fälle von Magenkarzinomen auf. Die Inzidenz bei Männern beträgt 21:100'000 und bei Frauen 10:100'000.

    Therapie:
    Viele Patienten mit Siegelringkarzinomen haben bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen (Leber, Lunge), Peritonealkarzinose oder eine Infiltration von Nachbarorganen. In dieser palliativen Situation kann eine Bestrahlung durchgeführt werden oder ein palliativer chirurgischer Eingriff (lokale Exzision, partielle oder totale Gastrektomie, Gastroenteroanastomose) mit dem Ziel, die orale Nahrungsaufnahme zu erhalten und Blutungen sowie Schmerzen zu verhindern. Aufgrund der unscharfen Tumorbegrenzung und der oft diffusen Tumorausbreitung unter makroskopisch unauffälliger Schleimhaut (> 3321) ergibt sich bei kurativ operablen Tumoren die Notwendigkeit eines 8-10 cm breiten Sicherheitsabstandes.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I

    Einleitung

    Pathogenese:
    Bei den überwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primäre und sekundäre Formen. Die primären Formen sind durch fehlende, die sekundären durch vorhandene andere Systemerkrankungen definiert. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C, einem ventrikuloatrialen Shunt oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinämie (oft in Kombination mit Hepatitis C) beobachtet.

    Morphologie:
    Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch Mesangium- und Kapillarwandschädigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis (Synonym: mesangiokapilläre Glomerulonephritis). Man unterscheidet einen Typ I mit subendothelialen Depots (> 2696) von einem Typ II mit dichten intramembranösen Ablagerungen (besser als intramembranöse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) (> 2264).

    Verlauf:
    Die Erkrankung läuft phasenhaft ab (> 2630): initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina (> 2636), später mesangiale Zellvermehrung, Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). Schliesslich Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder.
    Immunhistochemisch primär subendotheliale (> 2696), später auch mesangiale granuläre Depots reich and Komplement C3 (> 2667), daneben meist auch IgG, IgM und IgA.
    Elektronenmikroskopisch hauptsächlich subendotheliale, später auch mesangiale (> 2690) und gelegentlich einzelne subepitheliale Depots.

    Anmerkung:
    Die präzise Diagnosestellung glomerulärer Erkrankungen erfordert neben der Berücksichtigung klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie, Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie.

    Klinik

    Vorkommen:
    Glomeruläre Erkrankungen bilden die häufigste Ursache einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Betroffen sind bevorzugt ältere Kinder und junge Erwachsene, daneben auch Patienten nach dem 50. Lebensjahr. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder nephritischem Harnsediment vor. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis zunehmend seltener.

    Symptomatik:
    Klinisch äussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom, akutes nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Später im Verlauf besteht bei fast allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Komplement C3 ist intermittierend erniedrigt. Die

    Prognose:
    Erkrankung verläuft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. Die renale 5-Jahres-Funktionsrate liegt zwischen 30-70%. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat beträgt etwa 10%.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Bronchus / Asthma bronchiale

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Subakute Thyeroiditis de Quervain

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 4 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Massive Lebernekrose

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochen / Renale Osteopathie

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Fettleber

    Einleitung

    Die Hepatozyten enthalten Triglyceride und andere Lipide. Wenn mehr als die Hälfte der Hepatozyten verfettet sind, spricht man von einer Fettleber. Wenn die Vakuolen so gross sind, dass sie den Zellkern zur Seite drängen, spricht man von makrovesikulärer oder grobtropfiger Verfettung. Sind die Vakuolen klein und der Kern in seiner normalen Position wird eine feintropfige oder mikrovesikuläre Verfettung diagnostiziert. Rein feintropfige Verfettungen können unter Umständen nur mit einer Fettfärbung sichtbar gemacht werden. Die Verfettung kann diffus, zonal oder fokal sein. Am häufigsten sind eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung als Folge von Alkoholkonsum, chronischer Hepatitis C, Diabetes mellitus, Adipositas und/oder Medikamenteneinnahme.

    Klinik

    Risikofaktoren für eine Leberverfettung sind Adipositas, Lipidstoffwechselstörungen, Ethylabusus, Diabetes mellitus... 

    Repetitorium

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    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lymphknoten, Kopf-cervikal / Klassisches Hodgkin Lymphom, Mischzelltyp

    Einleitung

    Morphologie:
    Das histologische Bild ist charakterisiert durch ein diffuses oft paracortical betontes Wachstum. Beim Mischzelltyp des Hodgkin Lymphoms finden sich Hodgkinzellen und Reed-Sternbergzellen innerhalb eines diffusen oder angedeutet nodulären gemischten Infiltrates aus Plasmazellen, epitheloiden Histiozyten, eosinophilen Granulozyten und T-Zellen, welche um die Tumorzellen Rosetten bilden. Die vorhandenen Tumorzellen entsprechen Hodgkin und Reed-Sternbergzellen. Lakunarzellen sind nicht nachweisbar. Eine Fibrose fehlt.

    update 30. August 2012

    Klinik

    Vorkommen:
    Der Mischzelltyp umfasst ca. 15-25% der Hodgkin Lymphome und ist häufiger bei HIV-Patienten und in den Entwicklungsländern; dieser Subtyp ist auch häufiger EBV-assoziiert. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 37 Jahren. Rund 70% der Patienten sind männlich.

    Symptomatik:
    Häufig sind periphere Lymphknoten befallen. Mediastinaler Befall ist selten. 30% zeigen eine Milzbeteiligung, 10% Knochenmarkbeteiligung und 3% Leberbeteiligung. Eine B-Symptomatik wie Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust ist häufig. Anämie und Pruritus können eher im fortgeschrittenen Stadium vorkommen.

    Prognose:
    Die vier histologischen Subtypen des klassischen Hodgkin Lymphoms unterscheiden sich bei Anwendung moderner Therapieverfahren prognostisch nicht mehr voneinander.

    update 30. August 2012

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung

    Einleitung

    Definition:
    Erworbenes Syndrom gekennzeichnet durch eine disseminierte intravasale Gerinnungsaktivierung und Fibrinablagerungen, welche je nach Ausmass bis zu Multiorganversagen führen kann. Die DIG tritt im Rahmen definierter klinischer Situationen auf und weist bestimmte laborchemische Merkmale auf.
    Eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIG oder DIC von disseminated intravascular coagulation) kann durch verschiedene Grunderkrankungen ausgelöst werden, welche über einen oder multiple Wege die Gerinnungskaskade aktivieren. Meistens geschieht dies über den extrinsischen Weg mit Exposition von Gewebefaktor gegenüber Blut. Das dadurch entstehende Übergewicht an prokoagulatorischen Faktoren bewirkt eine vermehrte Thrombinbildung, die ihrerseits die plasmatische Gerinnungskaskade in Gang setzt, Thrombozyten aktiviert und zu einer disseminierten Bildung von Mikrothromben in der Mikrozirkulation führt. Neben einer Gesamtaktivierung des Gerinnungssystems wird in der DIC auch der fibrinolytische Weg aktiviert. Die dabei entstehenden Fibrinogen-und Fibrin-Spaltsprodukte entwickeln ihrerseits eine antikoagulatorische Aktivität, die zur Blutungsneigung beiträgt. Dies erklärt, warum im Rahmen einer DIG neben Thrombosen auch Blutungen auftreten können.
     
     Aetiologie:
     
     Häufige mögliche Auslöser einer DIG:

    ·         Infektionen, insbesondere septische Verläufe vor allem mit Gram negativen Organismen
    ·         Maligne Tumoren (z.B. Adenokarzinome des Pankreas und der Prostata, akute Promyelozytenleukämie)
    ·         Polytraumata und protrahierte Schockzustände (ischämischer Gewebeschaden)
    ·         Geburtshilfliche Komplikationen durch Kontakt von Plazentargewebe mit Gewebsfaktoraktivität mit dem mütterlichen Kreislauf (z.B. vorzeitige Plazentalösung, induzierte Aborte, intrauteriner Fruchttod)

    In der gesamten Mikrozirkulation werden Fibrinthromben (hyaline Mikrothromben) (> 109) gebildet, die zu Mikroinfarkten und Organversagen führen können. Sekundär kommt es zur Aktivierung der Fibrinolyse. Der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in der Kreislaufperipherie verursacht sekundär eine hämostatische Insuffizienz mit erhöhter Blutungsneigung. 

     Anmerkung:
    Bei einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch thrombozytopenische Purpura / hämolytisch urämisches Syndrom) werden ebenfalls Fibrinthromben in der Mikrozirkulation abgelagert. Für eine korrekte Diagnose ist deshalb die Korrelation mit klinischen Befunden notwendig. 
     
    update 2. September 2022

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine DIG kommt bei bis zu 1 % aber hospitalisierten Patienten vor. 

    Symptomatik:
    Eine DIG sollte differenzialdiagnostisch immer dann in Betracht gezogen werden, wenn es im Rahmen oben genannter Grunderkrankungen zum Auftreten einer Thrombozytopenie, einer Blutungsneigung oder von Thrombosen kommt. Eine DIG kann sich unterschiedlich manifestieren. Halten sich prokoagulatorische Signale und fibrinolytische Aktivität die Waage, kommt es bei intensivem Stimulus zu einem ausgeprägten Verbrauch aller beteiligten Komponenten und damit zu einer ausgeprägten Blutungsneigung. Überwiegt die fibrinolytische Komponente, ergibt sich in der Regel eine leichte bis mittlere Blutungsneigung. Überwiegt die prokoagulatorische Komponente, führt dies zu vermehrten Mikrothromben und damit zur Verschlechterung der Organfunktionen bzw. Multiorganversagen. 

    Es können verschiedene Verlaufsformen von chronisch kompensiert, subklinisch bis fudroyant lebensbedrohlich beobachtet werden. Bei einer chronischen kompensierten DIG halten sich die Syntheserate der Leber von Gerinnungsfaktoren und die Freisetzungsrate von Thrombozyten aus dem Knochenmark die Waage mit dem Verbrauch dieser Komponenten. Bei milden Formen sind lediglich veränderte Laborparameter nachweisbar oder eine leichte hämorrhagische Diathese. 

    Die klinisch akut auftretende DIG präsentiert sich sehr häufig mit einer relevanten Blutung. Bei schweren Fällen besteht eine massive hämorrhagische Diathese mit Haut- und Schleimhautblutungen, Hämatomen, Nachblutungen aus Stichkanälen, GI-Blutungen, Nierenblutungen und intrazerebralen Blutungen. Gleichzeitig können multiple Mikrothrombosen zu irreversiblen Organschäden führen: akutes Nierenversagen, ARDS (adult respiratory distress syndrome), akutes Leberversagen. Dies erklärt sich einerseits aus der Aktivierung der Fibrinolyse, andererseits aus dem Verbrauch an Gerinnungsfaktoren, wobei der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten die Syntheserate der Leber und die Freisetzungsrate des Knochenmarks übersteigt. Nach Erschöpfung der Kompensationsfähigkeit des Gesamtsystems aus Prokoagulation und Fibrinolyse läuft ein kontinuierlicher, an Intensität rasch zunehmender Prozess ab. 

    Diagnostik:
    Voraussetzung für die Diagnose einer DIG sind das Vorliegen einer auslösenden Grunderkrankung und bestimmte Labormerkmale. Die Diagnose kann vermutet werden bei erhöhter Blutungs- bzw. Gerinnungsneigung bei einem Patienten mit einer entsprechenden Grunderkrankung. 

    Typische Veränderungen im Rahmen einer DIG sind:

    ·        Neues Auftreten einer Blutungsneigung
    ·        Sich verschlechternde Organfunktionen vor allem renal, pulmonal und hepatisch, später auch kardial
    ·        Thrombozytopenie
    ·        Erniedrigung von Quick-Wert, Fibrinogen, Antithrombin, anderen Gerinnungsfaktoren
    ·        Erhöhung von INR, aPTT, D-Dimer

    Um eine DIG zu identifizieren werden in der Praxis verschiedene, teils erkrankungsspezifische Scores angewendet (z.B. Sepsis-induced coagulopathy (SIC)-Score). 

     Therapie:

    ·        Identifikation der zugrundeliegenden Erkrankung
    ·        Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung
    ·        Hämostaseologische Therapie (z.B. Blutprodukte (z.B. Fresh Frozen Plasma) zum Ersatz verlorener Prokoagulanzien, Heparin zur Blockade der Thrombinbildung) zur Zeitgewinnung, um die suffiziente Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung zu ermöglichen
    ·        Hemmung des Gewebefaktors als Auslöser der Thrombinbildung und Modulation der inflammatorischen Reaktion, welche ihrerseits zur Gerinnungsaktivierung beiträgt 
    ·        Engmaschige Überwachung der Behandlung (hohe Dynamik!)

    update 2. September 2022

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Fibroleiomyom des Uterus

    Einleitung

    Histogenese:
    Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.

    Lokalisation:
    Leiomyome können überall im Körper vorkommen, wo es glatte Muskulatur hat z.B. ausgehend von Gefässwänden (Angioleiomyom), vom Musculus arector pili der Haut (Piloleiomyom) oder von der glatten Wandmuskulatur in Hohlorganen. Am häufigsten treten Leiomyome im Uterus auf. Diese können submukös (Blutungsstörungen!), intramural oder subserös lokalisiert sein, seltener intrazervikal oder in den Ligamenten.

    Morphologie:
    Myome imponieren makroskopisch typischerweise als runde, scharf begrenzte und nicht bekapselte Knoten. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Mikroskopisch ist der Tumor aufgebaut aus Bündeln (=Faszikeln) spindelförmiger Zellen mit reichlich dunkel-eosinophilem Zytoplasma und an den Enden abgerundeten länglichen, zigarrenförmigen Kernen. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen (> 4280), hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung (> 4279) kommen häufig vor. Manche gutartigen Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, hohe Zellularität, deutliche Zellatypien oder Nekrosen). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich differentialdiagnostisch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (STUMP=Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential) oder um ein Leiomyosarkom. In seltenen Fällen lässt sich die Dignität nicht sicher bestimmen.

    Prognose:
    Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist sehr selten.

    update 30. August 2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr beträgt die Inzidenz ca. 33%. Bei Kindern finden sich keine Myome.

    Diagnostik:
    Der initiale Verdacht auf ein Myom wird durch die Tastuntersuchung gestellt. Mittels Ultraschall lassen sich die Grösse und die Lage der Myome bestimmen. Eine Magnetresonanztomographie ist selten zur Therapieplanung nötig.

    Symptomatik:
    Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe, Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren (> 4277). 50% der Myome sind asymptomatisch.

    Therapie:
    Asymptomatische Myome des Uterus bedürfen keiner Therapie. Für den symptomatischen Uterus myomatosus gibt es ein grosses Angebot verschiedener Therapien. Da die Symptome sehr variieren und die Patientinnen sich in unterschiedlichen Lebensphasen befinden, muss die Therapie individualisiert erfolgen.

    Verlauf:
    update 30. August 2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz links / Subakuter transmuraler Myokardinfarkt

    Einleitung

    Morphologie:
    Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Der Granulationsgewebssaum vergrössert sich um rund 0.1mm pro Tag. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen. Von einem subakuten Myokardinfarkt spricht man, wenn der Infarkt ein Alter von mindestens 10 Tagen erreicht hat. Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mindestens 1mm Breite. Da Infarkte von der Peripherie her organisiert werden, müsste ein 1cm dicker transmuraler Infarkt innert rund 50 Tagen vollständig organisiert und narbig umgewandelt sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet.

    Ausdehnung des Infarktes:
    Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender hochgradiger Koronarstenose. Subendokardiale Innenschichtinfarkte sieht man ausserdem nach
    update 30. August 2014

    Klinik

    Therapie:
    In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.

    Prognose:
    Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    update 21. August 2014

    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Lobärpneumonie

    Einleitung

    Definition:
    Die meisten bakteriellen und bakteriell superinfizierten viralen Pneumonien verlaufen als alveoläre Pneumonien. Der Ausbreitung nach werden sie unterteilt in lobäre Pneumonien mit gleichmässigem Befall grösserer Lungenabschnitte und Herdpneumonien, bei denen sich multiple Herde entwickeln. Eine Lobärpneumonie tritt auf, wenn die Erreger die Alveolarräume so ausgedehnt und rasch befallen, daß sie erst vor anatomischen Grenzen (z.B. Lappenspalt) Halt machen.

    Aetiologie:
    Pneumokokken verursachen die meisten ambulant erworbenen Pneumonien und stellen die typischen Erreger der Lobärpneumonie dar. Lobär ausgebreitete Pneumonien können aber auch durch Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus hervorgerufen werden.

    Morphologie:
    Aufgrund der heute rasch einsetzenden antibiotischen Therapie bei klinischer Diagnose einer Pneumonie, kommen die charakteristischen Stadien der Lobärpneumonie nur noch selten zur Beobachtung.
    Die unbehandelte Lobärpneumonie verläuft in vier Stadien:

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine Lobärpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Von den in der Schweiz etwa 1500 pro Jahr hospitalisierten Patienten mit Pneumokokkenpneumonie sind etwa zwei Drittel über 64 Jahre alt. Die jährliche Inzidenz bei Kindern unter 2 Jahren beträgt 11 Fälle pro 100'000. In Wirklichkeit liegen diese Zahlen wahrscheinlich einiges höher, da ein grosser Anteil ambulant und ohne Erregerdiagnose behandelt werden.

    Symptomatik:
    Zu den Symptomen der Lobärpneumonie gehören ein einmaliger, starker Schüttelfrost, gefolgt von Fieber bis zu 40 °C, atemabhängige pleuritische Thoraxschmerzen, Husten und rostbrauner (Pneumokokken) bzw. himbergeleeartiger (Klebsiellen) Auswurf. Die Lobärpneumonie bricht im Gegensatz zur Bronchopneumonie plötzlich aus und ist mit höherem Fieber verbunden.

    Komplikationen:
    Regelmässig entwickelt sich eine Begleitpleuritis. In seltenen Fällen tritt ein Pleuraempyem, eine hämatogene Streuung (Pneumokokkenmeningitis, ulzeropolypöse Endokarditis, Arthritis oder Osteomyelitis), eine intrapulmonale Abszedierung oder eine chronische karnifizierende Pneumonie als Komplikation einer Lobärpneumonie auf.

    Diagnostik:
    Die Diagnose einer Pneumonie bzw. Bronchopneumonie ergibt sich aus den klinischen Befunden, dem Auskultationsbefund und gegebenenfalls aus der Röntgen-Thorax-Aufnahme. Bei leichter Pneumonie ist eine mikrobiologische Diagnose nicht notwendig.

    Therapie:
    Die Therapie kann empirisch erfolgen. Bei schwerem Verlauf ist eine Erregeridentifikation unbedingt anzustreben. Die Antibiotikatherapie erfolgt über 10-14 Tage. Nach 3 Tagen sollte das Ansprechen auf die Therapie überprüft werden (Rückgang des Fiebers, Verbesserung des Allgemeinzustandes). Risikogruppen sollten prophylaktisch gegen Pneumokokken geimpft werden.

    Prognose:
    Die Letalität einer bakteriämischen Pneumokokkeninfektion liegt trotz Antibiotikatherapie bei 15-20% der Erwachsenen (30-40% der über 64 jährigen) und 6% bei Kindern.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 5 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Morbus Basedow

    Einleitung

    Aetiologie:
    Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv). Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.

    Morphologie:
    Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten (> 841) und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern (> 836). Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen.

    Differentialdiagnose:
    Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht

    Klinik

    Vorkommen:
    In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.

    Symptomatik:
    Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie.

    Diagnostik:
    Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).

    Therapie:
    Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    update 18.10.2017

    Präparat Nr 6 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus

    Einleitung

    Definition:
    Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.

    Aetiologie:
    Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).

    Lokalisation:
    Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.

    Morphologie:
    Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).

    update 30. August 2012

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.

    Symptomatik:
    Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.

    Diagnostik:
    In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.

    Therapie:
    Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen (> 2079).

    Komplikationen:
    Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie (> 1408) oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.

    update 30. August 2012

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 6 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz links / Myokardinfarktnarbe

    Einleitung

    Morphologie:
    Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose (> 873) (> 234) bezeichnet.

    Komplikationen:
    Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma (> 2088) mit oder ohne wandständige Thrombose (> 348). In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.

    Klinik

    Diagnostik:
    Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann.

    Prognose:
    Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 6 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Bronchopneumonie

    Einleitung

    Aetiologie:
    Entzündungen des Lugenparenchyms können mikrobielle, physikalisch-chemische oder allergisch-toxische Ursachen haben. Bakterien verursachen die meisten Pneumonien bei Erwachsenen über 30 Jahre. Im Gegensatz zur Bronchitis sind nicht nur die tiefen Atemwege, sondern auch das Lungenparenchym betroffen. Streptococcus pneumoniae steht an erster Stelle bei den ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien. Andere häufige Erreger sind Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae und andere gram negative Bakterien. Mycoplasma pneumoniae verursacht eine atypische Pneumonie bei jugendlichen und jungen Erwachsenen. Häufige pulmonale Pathogene bei Säuglingen und Kindern sind das respiratory syncytial Virus, Parainfluenzavirus und Influenza A und B Virus. Influenza A (> 2816), gelegentlich Influenza B und selten das Varicella-Zoster Virus können bei gesunden Erwachsenen eine Pneumonie verursachen. Eine Pneumonie wird meist über Tröpfcheninfektion erworben. Seltener ist eine hämatogene oder lymphogene Ausbreitung oder ein Übergreifen von benachbarten Infektionsherden. 
     
    Morphologie:
    Eine Pneumonie kann einen ganzen Lappen befallen (Lobärpneumonie), Alveolen in der Umgebung eines Bronchus (Bronchopneumonie) oder das Interstitium (interstitielle Pneumonie) mit entsprechend unterschiedlichen makroskopischen Befunden. Bei einer schweren Bronchopneumonie sind meist mehrere Lappen befallen und es lassen sich bereits makroskopisch gelbliche, leicht erhabene, brüchige, unscharf begrenzte, gelegentlich zentral abszedierte Herde von einigen Millimetern bis wenigen Zentimetern Durchmesser nachweisen. Der Abstrichsaft ist trübe. Die befallenen Lappen sind vergrössert und aufgrund des entzündlichen Ödems schwerer. In einigen Fällen lässt sich eine fibrinöse Pleuritis (> 316) oder selten ein Pleuraempyem (> 775) nachweisen. Bei einer eitrigen Herdpneumonie ist die Mukosa der Bronchien und Bronchiolen ganz oder teilweise zerstört und mit einem fibrinös-eitrigen Exsudat belegt. Im Lungenparenchym selbst sind unterschiedlich grosse Infiltratherde bevorzugt um die Luftwege erkennbar. Benachbarte Alveolen sind gefüllt mit Granulozyten, Erythrozyten, Fibrin und eventuell Bakterien. Die Herde können konfluieren oder zentral einschmelzen (abszedierende Pneumonie) (> 195). 

    update 31. August 2020 

    Klinik

    Vorkommen:
    Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit und einer der häufigsten Gründe für eine Hospitalisation. In der Schweiz erkranken 65’000-82'000 Patienten pro Jahr. Hinzu kommen noch zirka 4000 Patienten mit im Spital erworbener nosokomialer Pneumonie. Pneumonien stellen die 6. häufigste Todesursache dar. 
     
    Risikofaktoren:
    Prädisponierend wirken virale Infekte des oberen Respirationstraktes, Alkoholismus, Rauchen, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alter (Kleinkinder, hohes Alter), Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Bewusstseinsstörung (Aspirationspneumonie (> 2227)) oder Dysphagie. 
     
    Symptomatik:
    Die Patienten haben Atemwegssymptome wie Husten mit oder ohne Auswurf, Dyspnoe, atemabhängige Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis sowie Allgemeinsymptome wie Fieber oder Hypothermie, Schüttelfrost bei bakterieller Pneumonie, Abgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien, Desorientierung und Kopfschmerzen. Zyanose, Tachypnoe und Nasenflügeln deuten auf eine schwere Pneumonie mit Hypoxämie. 

     
    Diagnostik und Therapie:
    Die beschriebenen Symptome sind nicht spezifisch für die Pneumonie. Einzig ein völlig unauffälliger Auskultationsbefund mit fehlenden pneumonischen Rasselgeräuschen machte die Diagnose einer Pneumonie eher unwahrscheinlich. Bei älteren Patienten verlaufen Pneumonien unabhängig vom Schweregrad oft oligosymptomatisch. Deshalb wird zur Diagnosesicherung immer der Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrates in einem bildgebenden Verfahren (Röntgen Thorax oder CT Thorax) gefordert.
    Auch bei initial stabilen Patienten mit Bronchopneumonie sollte eine leitliniengerechte antimikrobielle Behandlung immer sofort empirisch begonnen werden noch bevor die Ergebnisse von mikrobiologischen Untersuchungen vorliegen. Ein verzögerter Behandlungsbeginn geht mit einer erhöhten Mortalität einher.
    Bei schweren Pneumonien sollte eine mikrobiologische Erregerbestimmung angestrebt werden. Bei bis zu 50% der Patienten lässt sich jedoch trotz klinischer Diagnose einer bakteriellen Pneumonie kein Erreger isolieren. Die Indikation zur Hospitalisation und die Wahl der antibiotischen Therapie hängen ab vom Alter, von vorbestehenden Grundleiden und vom Schweregrad der Erkrankung. Rund Dreiviertel der Patienten können ambulant behandelt werden. Bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie und bei schwergradig Immunsupprimierten ist eine pneumologische Konsultation oft sinnvoll.

    update 31. August 2020 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 6 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstörung besonders charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den Basalmembranen von Glomerula, Gefässen und Tubuli. 

    Morphologie:
    Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrössert und derb, die Oberfläche ist granuliert. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Die Kombination von nodulärer Glomerulosklerose, hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den Glomerulumschlingen (> 1916)) oder Kapseltropfen (> 1907) und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist beweisend für eine diabetische Nephropathie. Jede einzelne Läsion für sich genommen ist aber unspezifisch. Eine noduläre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer Glomerulonephritis (> 2652), Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose (> 2019). Der nodulären Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose (> 1906) voraus. Dabei zeigen die glomerulären Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichförmige Verbreiterung. Bei der nodulären und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei pathogenetisch unterschiedliche, sich überlagernde Krankheitsbilder. Typisch bei Diabetikern ist im Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens (> 1911) und oft auch der Vasa recta. Intrarenale Arterien können eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen. Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen (Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran (Kapseltropfen) gehören zu den sogenannten exsudativen Läsionen (> 1919) (> 1920) der diabetischen Nephropathie und führen zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose. Gleichzeitig mit den Glomerulumveränderungen treten tubuläre Basalmembranverbreiterungen auf, später eine Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzündung. Auch die Basalmembranen der peritubulären Kapillaren sind verdickt. 

    Klinik

    Vorkommen:
    In entwickelten Ländern ist die diabetesassoziierte Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie) die häufigste Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz.
    Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so häufig vor wie beim Typ II. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine noduläre Glomerulosklerose. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre, gewöhnlich 15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf. 

    Symptomatik:
    Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Klinisch korreliert die Hyalinose des Mesangiums mit dem Ausmass der Albuminurie als Folge der progressiven Schädigung des glomerulären Filters. Bei 30% der Patienten steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. Eine Hämaturie besteht bei 30% und eine arterielle Hypertonie bei 75%. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 3-5 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. 80% werden innert 10 Jahren urämisch. 

    Diagnose:
    Die klinische Dia­gnose einer DNP ist eine Ausschlussdiagnose, da bei Patienten mit einem Diabetes mellitus differentialdiagnostisch auch eine nicht diabetische Nierenerkrankung oder eine Kombination mit einer DNP infrage kommt. Dies gilt insbesondere für Patienten, die einen Diabetes mellitus Typ 2 haben. Der Goldstandard zur Diagnose der diabetischen Nephropathie ist die Histologie.

    Prognose:
    Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose, die interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen Proteinurie und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate. 

    Update 16. September 2021

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

    Präparat Nr 6 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Minimal invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom

    Einleitung

    Histogenese:
    Beim follikulären Karzinom handelt es sich um einen malignen Schilddrüsentumor mit Follikelzelldifferenzierung ohne die morphologischen Kernmerkmale des papillären Karzinoms. 

    Einteilung:
    Die Subtypisierung der follikulären Karzinome erfolgt gemäss den Richtlinien der WHO 2017 nach dem Ausmass der Invasivität in minimal invasive (nur Kapseldurchbrüche), gekapselt angioinvasive und grob invasive Karzinome mit meist schon makroskopisch sichtbaren zahlreichen Kapseldurchbrüchen und Gefässeinbrüchen. Follikuläre Schilddrüsenkarzinome mit zahlreichen Gefässeinbrüchen und grob invasive Tumoren haben eine schlechtere Prognose.

    Diagnostik:
    Entscheidend für die Diagnose eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms in Abgrenzung zu einem gutartigen follikulären Schilddrüsenadenom ist der Nachweis eines Durchbruchs der Tumorkapsel (> 2753) (> 4951) und/oder ein Einbruch in Venen (> 4953) (> 8265) innerhalb oder jenseits der Tumorkapsel sowie das Fehlen morphologischer Kernmerkmale eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. Zytologische Atypien kommen auch bei gutartigen follikulären Adenomen vor und sind deshalb kein Malignitätsmerkmal. Da Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche nur am Gewebsschnitt diagnostiziert werden können, ist eine präoperative zytologische Diagnose eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms anhand der Feinnadelpunktionszytologie nicht möglich. 
     Lymphgefässeinbrüche oder Lymphknotenmetastasen gibt es im Gegensatz zum papillären Schilddrüsenkarzinom bei follikulären Karzinomen praktisch nie. Grob-invasive Karzinome (> 8137) (> 8286) (> 8267) stellen sich bereits makroskopisch als grosse, grau-weiße Tumoren mit unscharfer Begrenzung dar und/oder weisen mikroskopisch sehr ausgedehnte Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche auf. Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp, da sowohl Hürthlezell-Karzinome (> 3036) wie auch hellzellige Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. Die Diagnose "follikuläres Schilddrüsenkarzinom" ist eine Ausschlussdiagnose (DD: follikuläres Adenom, papilläres Karzinom vom follikulären Subtyp). Differenzierte papilläre und follikuläre Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet.

    Verlauf:
    Im Gegensatz zur lymphogenen Metastasierung des papillären Karzinoms metastasieren follikuläre Karzinome ganz überwiegend hämatogen in die Lungen, das Skelettsystem (> 2786) (> 2787), das Gehirn und die Leber. Fernmetastasen treten bei rund 10% der minimal-invasiven und 80% der grob-invasiven Karzinome auf. Lymphknotenmetastasen sind deutlich seltener als beim papillären Schilddrüsenkarzinom. 

    update 2. September 2022

    Klinik

    Vorkommen:
     Schilddrüsenkarzinome sind mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 4,1/100.000 bei Frauen und 1,5/100.000 Einwohner bei Männern ein seltener Tumor. Obwohl die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms mit dem Alter steigt, ist Schilddrüsenkrebs ein relativ häufiger Tumor bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Das follikuläre Karzinom kommt in allen Altersgruppen vor. Das Durchschnittsalter beträgt 49 Jahre bei einer Altersverteilung von 15 bis 84 Jahre. Die Karzinome der Schilddrüse nehmen ihren Ursprung mit beträchtlichen geographischen Unterschieden entweder von den Follikelzellen (88–99% aller Schilddrüsenkarzinome; follikuläres, papilläres, gering differenziertes und undifferenziertes Karzinom) oder von den kalzitoninproduzierenden C-Zellen (1–12%; medulläres Karzinom). Das Verhältnis von papillären zu follikulären Karzinomen hat sich in den letzten dreissig Jahren um den Faktor 3.5x zu Gunsten der papillären Karzinome verschoben, deren Inzidenz stark gestiegen ist. Die Inzidenz des follikulären Karzinoms hat sich im gleichen Zeitraum kaum verändert oder abgenommen. Rund 6 bis 10% aller Schilddrüsenkarzinome sind follikuläre Karzinome. In Gegenden mit endemischer Struma wegen Jodmangel ist der Anteil follikulärer Karzinome erhöht. 

    Diagnostik:
     Ultrasonographisch diagnostizierte Schilddrüsenknoten werden in einem ersten Schritt mittels sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion abgeklärt. Zytologisch können makrofollikuläre Strumaknoten, mikrofollikuläre Neoplasien (follikuläres Adenom oder follikuläres Karzinom), papilläre Karzinome und undifferenzierte Karzinome unterschieden werden. Ein negativer zytologischer Befund schließt ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere für follikuläre Neoplasien, deren Dignität zytologisch nicht bestimmbar ist. Aus diesem Grund beschränkt sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikulären Neoplasie", ein Befund, der in aller Regel die operative Abklärung zum Ausschluss eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms zur Konsequenz hat. Die Unterscheidung follikuläres Adenom versus follikuläres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gefäßinvasion voraus. Die Diagnose kann deshalb ausschliesslich durch die histologische Untersuchung des Tumors im Paraffinschnitt gelingen. Das papilläre Karzinom ist hingegen definiert über zytologische Kernkriterien und kann deshalb oft schon in der präoperativen Feinnadelpunktionszytologie korrekt diagnostiziert werden. 

    Therapie:
     Standardtherapie ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion und Erhaltung mindestens einer Nebenschilddrüse.Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von eventuell noch vorhandenem restlichem Schilddrüsengewebe (z.B. Lobus pyramidalis) der Nachweis bzw. Ausschluß von speichernden Lymphknoten- und Fernmetastasen. Follikuläre Schilddrüsenkarzinome vom onkozytären Typ speichern weniger Radiojod und sprechen deshalb auf diese Therapie weniger gut an. Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddrüse beschränkten wenig differenzierten oder undifferenzierten Schilddrüsenkarzinoms oder nach Verbleiben eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1- oder R2-Resektion) eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder eine Ausschaltung mit Radioiod nicht möglich sind. Beim papillären und follikulären Karzinom erfolgt die Substitution von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang. 

    Prognose:
     Minimal invasive follikuläre Schilddrüsenkarzinome, die lediglich Kapseldurchbrüche zeigen, haben eine exzellente Prognose. Follikuläre Karzinome mit Gefässinvasion können hämatogene Metastasen entwickeln. Je mehr Gefässe invadiert sind, desto schlechter wird die Prognose. 10 Jahre nach Diagnosestellung eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms leben noch 60% der Patienten. Prognostisch ungünstig sind Fernmetastasen, Alter über 50 Jahre, Tumordurchmesser mehr als 4cm und ausgedehnte Gefässeinbrüche. 

    update 8. August 2017 

    Repetitorium

    Morphologische Befunde: 

    Präparat Nr 6 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus

    Einleitung

    Histogenese:
    Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome ausgehend von den Endometriumdrüsen. Der Begriff Endometriumkarzinom umfasst mehrere Entitäten, von denen das häufigste (80%) das endometrioide Adenokarzinom ist (Histokurspräparat), welches in den meisten Fällen östrogenabhängig ist. Die Präkanzerose der endometrioiden Endometriumkarzinome ist die atypische Hyperplasie. Nach der WHO-Klassifikation wird unterschieden zwischen einer Hyperplasie ohne Atypie mit einem Progressionsrisiko zum Karzinom von 1-3% und einer atypischen Hyperplasie bzw. einer endometrioiden intraepithelialen Neoplasie (EIN) mit einem Progressionsrisiko zum Karzinom von 25-30% innerhalb eines Jahres nach Kürettage (Langzeitrisiko bis zu 45x erhöht!). Endometrioide Adenokarzinome können auch von der Zervix, vom Ovar oder von der Tube ausgehen. Wenn ein endometrioides Karzinom gleichzeitig im Uterus und im Ovar vorliegt, kann deshalb nicht immer mit Sicherheit gesagt werden, ob es sich um zwei unabhängige Primärtumoren oder um ein metastasierendes Karzinom handelt. 
    Neben dem endometrioiden Adenokarzinom gibt es noch weitere, hormon-unabhängige und klinisch aggressive Formen, wie beispielsweise das seröse Adenokarzinom und das klarzellige Karzinom. Als Vorstufe der serösen Adenokarzinome gilt das seröse intraepitheliale Karzinom (=SEIC) Letzteres kann trotz fehlender Invasion ausgedehnt metastasieren.

    Morphologie:
    Endometriumkarzinome bilden sessile oder polypoide hellbraune oder weisse Massen, welche das Cavum uteri ausfüllen. Wenig differenzierte Tumoren weisen oft Einblutungen oder Nekrosen auf. 
    Endometrioide Karzinome bestehen aus tubulären Drüsen, welche von einem mehrreihigen Epithel ausgekleidet werden. Schleim ist meist nicht oder nur apikal in den Zellen vorhanden. Die Ausdehnung der soliden Areale und die zytologischen Atypien bestimmen den Differenzierungsgrad (low-grade versus high-grade). Metaplastisches Plattenepithel findet sich häufig in endometrioiden Karzinomen und hilft bei der Abgrenzung von anderen Subtypen. Das endometrioide Karzinom kann sich innerhalb von Adenomyoseherden im Myometrium entwickeln (> 4482). In diesen Fällen kann die Bestimmung der Infiltrationstiefe erschwert sein.

    Molekulare Klassifizierung:
    Seit wenigen Jahren werden Endometriumkarzinome – neben der klassischen histologischen Typsisierung – noch in molekular definierte Subgruppen unterteilt. Dies erfolgt im Idealfall bereits am Kürettagematerial und wird mittels molekularer Analysen (next generation sequencing) und Immunhistochemie durchgeführt.
    Bei einem kleinen Teil der Karzinome finden sich Mutationen in der DNA Polymerase epsilon (POLE), was wiederum für die Entstehung sehr vieler weiterer Mutationen im Tumor verantwortlich ist («POLE ultramutiert»). Es ist wichtig, diese Patientinnen zu erkennen, da ihre Prognose, trotz teils aggressiver Morphologie, sehr gut ist, und sie häufig keine weitere Chemo- und/oder Radiotherapie mehr benötigen. Die zweite molekulare Gruppe beinhaltet die Mikrosatelliten-instabilen Karzinome (MSI), bei denen es aufgrund eines Defektes in den Mismatch-Reparaturproteinen ebenfalls zu vielen konsekutiven Mutationen kommt (MSI-hypermutiert). Diese Karzinome scheinen gut auf Immuntherapien anzusprechen. Eine weitere molekular definierte Gruppe bilden die Endometriumkarzinome mit p53-Mutationen (p53-mutiert), die häufig aggressiv verlaufen und mit einer schlechten Prognose einhergehen. Bei circa einem Drittel der Endometriumkarzinome lassen sich keine spezifischen molekularen Veränderungen nachweisen.
     
    Familiäre Tumorsyndrome:
    Rund 2% der Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom haben ein autosomal dominant vererbtes Lynch Syndrom (HNPCC, hereditary non-polyposis colorectal carcinoma) mit Keimbahnmutation in einem DNA Reparaturprotein und einem Risiko für verschiedene Karzinome (25-50% für kolorektale Karzinome, 25-70% für Endometriumkarzinome). Der Expressionsverlust eines DNA Reparaturproteins in der immunhistochemischen Untersuchung des Tumors ist verdächtig auf das Vorliegen eines Lynch Syndroms. Da Patientinnen mit Lynch Syndrom und ihre Familien ein deutlich erhöhtes Risiko für verschiedene Karzinome aufweisen, ist die möglichst frühzeitige Detektion dieses Syndroms beim erstbetroffenen Familienmitglied (=Indexpatientin) wichtig. Den Mutationsträgerinnen der betroffenen Familie können in der Folge spezielle Vorsorgeuntersuchungen und -massnahmen angeboten werden, die die Lebenserwartung deutlich steigern. Patientinnen mit Cowden Syndrom (PTEN Hamartom Tumor Syndrom) haben ein Endometriumkarzinomrisiko von 5-19%.

    update 2. September 2022

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Endometriumkarzinom ist die 5. Häufigste Tumorneuerkrankung in der Schweiz. Die Inzidenz in der Schweiz liegt bei 24:100'000 Frauen pro Jahr. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren, nur 4 % vor dem 40. Lebensjahr. 

    Risikofaktoren:
    Als Risikofaktor für endometrioide Adenokarzinome gilt eine übermässige Östrogenstimulation, wie sie bei chronischer Anovulation, Adipositas, östrogensezernierenden Ovarialtumoren, exogener Hormonzufuhr oder Langzeit- Tamoxifentherapie auftreten kann. Diesen Tumoren geht in 20-40% der Fälle eine Hyperplasie des Endometriums voraus. Karzinome mit assoziierter Hyperplasie sind meist hoch differenziert und haben deshalb eine bessere Prognose als Karzinome, die Östrogen-unabhängig sind und mit einer Atrophie des Endometriums einhergehen.

    Symptomatik:
    Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die abnorme uterine Blutung. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Zunahme der Intensität und Frequenz der Blutung bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdächtig.
     
    Diagnostik:
    Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen werden bei Abklärung abnormer vaginaler Blutungen dreiviertel aller Tumoren in einem frühen Stadium erfasst. Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungenügende Spezifität. Bei einer postmenopausalen Blutung ist eine fraktionierte Abrasio mit getrennter Curettage von Zervikalkanal und Uteruscavum indiziert. In ca. 20% dieser Fälle wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen. Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom, empfiehlt es sich, der Abrasio eine Hysteroskopie voranzustellen. Ein Ovarial- oder Tubenkarzinom muss ausgeschlossen werden, wenn die Abrasio keinen krankhaften Befund ergibt.
     Derzeit werden weder bei Risiko-, noch bei Nicht-Risikogruppen zytologische, histologische oder vaginalsonographische Untersuchungen zum Screening des Endometriumkarzinoms empfohlen.
     
    Therapie: 
    Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist das Mittel der Wahl, wobei bei initial inoperablem Befund eine neoadjuvante Therapie durchgeführt werden kann.
    Der am Kürretagematerial bestimmte histologische Subtyp und die molekulare Klassifizierung sind wichtig für die individuelle Risikoeinteilung der Patientinnen, welche unter anderem das intraoperative Vorgehen (Ausdehnung der Lymphadenektomie), aber auch den Entscheid über eine adjuvante Therapie (Chemo- und/oder Radiotherapie) nach erfolgter Operation (i.d.R. Hysterektomie und Adnexektomie) beeinflussen. Am Operationspräparat wird die TNM-Klassifikation bestimmt, die wiederum eine wichtige Rolle für die weitere Bahandlung spielt.
     
    Prognose:
    Endometriumkarzinome sind in den meisten Fällen gut therapierbar (kumulative Überlebensrate circa 80%). 

    update 2. September 2022

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 6 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Floride alkoholische Steatohepatitis

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom

    Einleitung

    Histogenese:
    Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.

    Genetik:
    Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.

    Morphologie:
    Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.

    Verlauf:
    Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.

    update 30. August 2012

    Klinik

    Vorkommen:
    Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen.

    Symptomatik:
    Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom).

    Diagnostik:
    Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.

    Therapie:
    Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.

    update 30. August 2012

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Aethylische Leberzirrhose

    Einleitung

    Definition:
    Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. Die Leberverfettung (Steatose, alkoholische Fettlebererkrankung AFLD) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in über 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten mit vaskulärer Architekturstörung. 
     
    Morphologie:
    Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frühstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulärer und perizellulärer (> 1096) Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind Mallory-Denk Körperchen (> 3021), Megamitochondrien (> 3022) und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestörten Albuminausschleusung. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h. bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren. 

    Vorkommen:
    Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der Patienten mit übermässigem Alkoholkonsum entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Eine Leberzirrhose kann sich auch bei Patienten mit nicht alkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD), Virushepatitiden (B und C), Speicherkrankheiten wie Hämochromatose und M. Wilson, sowie autoimmunen Erkrankungen entwickeln. Die Leberzirrhose ist weltweit für >1 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich bei steigender Prävalenz infolge der starken Zunahme der NAFLD.
     
    Symptomatik:
    Die kompensierte Phase verläuft meist asymptomatisch. Klinische Zeichen finden sich oft erst im Stadium der Dekompensation. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. Die Leberzirrhose ist eine Multisystemerkrankung. Komplikationen ergeben sich als Folge der portalen Hypertonie (Varizen, Aszites, Splenomegalie, hepatische Enzephalopathie oder der Immundysfunktion. Infektionen und Gastrointestinalblutungen sind die häufigsten Gründe für Dekompensation, Leberversagen oder Multiorganversagen. Eine weitere Komplikation ist das hepatozelluläre Karzinom, das in der Mehrzahl der Fälle mit Leberzirrhose assoziiert ist.
     
    Einteilung:
    Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 
     
    Therapie:
    Zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Diagnosestellung sollte die zugrundeliegende Hepatopathie kausal behandelt werden (strikte Alkoholkarenz bei aethylischer Leberzirrhose, antivirale Therapie bei Hepatitis C). Symptomatische Therapie von Komplikationen wie Aszites, Varizen, Infektionen oder hepatischer Enzephalopathie. Bei progredienter Dekompensation ist die Lebertransplantation als kurativer Ansatz zu überprüfen.

    Prognose:
    Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht. 

    Update 9. September 2020 

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas, Typ-II Diabetes, Hyperlipidämie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernährung oder Medikamente. Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose.

    Symptomatik:
    Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. 

    Einteilung:
    Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars

    Einleitung

    Histogenese:
     Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehören zu den Keimzelltumoren. Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimblätter, die manchmal organoid angeordnet sind.

    Morphologie:
     Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. Ein zystischer Hohlraum ist gefüllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. Die Zystenauskleidung gleicht Haut. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhöcker). Zähne, Knochen, Knorpel, Schilddrüsengewebe oder Hirngewebe können in manchen Fällen makroskopisch beobachtet werden. 
     Histologisch dominiert in fast allen Fällen ektodermales Gewebe einschliesslich verhornte Epidermis, Talg- und Schweissdrüsen, Haarfollikel und neuroektodermale Elemente. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur, Knochen, Zähne, Knorpel und Fettgewebe. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales Gewebe, Schilddrüse, Speicheldrüse und selten Retina, Pankreas, Thymus, Nebenniere, Hypophyse, Niere, Lunge, Mamma und Prostata. In der Zystenwand lässt sich oft eine lipogranulomatöse Entzündung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Eine maligne Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Am häufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Monodermale Teratome enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Dazu gehören die Struma ovarii, Karzinoide (> 2982), neuroektodermale Tumoren und Talgdrüsentumoren. 
    Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine Hautanhangsgebilde. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflächenepithel ab. 
    Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem Verlauf. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch (> 3662), haben eine weiche fleischige Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lässt sich embryonales, meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. In der Regel ist auch unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei Keimblättern beigemischt. 
    Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste, welche Strukturen ähnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthält. 

    Klinik

    Vorkommen:
     Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. 15% der Tumoren sind bilateral. Mehr als 80% der reifen Teratome treten während der reproduktiven Phase auf. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause. 

    Symptomatik:
     Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine Zunahme des Bauchumfanges oder klagen über Bauchschmerzen. 

    Diagnostik und Therapie:
     Wenn Zähne vorhanden sind, lässt sich die Diagnose radiologisch leicht stellen. 
    Dermoidzysten werden operativ entfernt. Unreife Teratome werden zusätzlich chemotherapeutisch behandelt. 

    Komplikationen:
     Mögliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt, Perforation, Hämoperitoneum und Autoamputation des Tumors. Eine plötzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen führen. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatöse Peritonitis verursachen. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale (1. Präparatlink): 

     Morphologische Merkmale (2. Präparatlink): 

    update 21. August 2014

    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Synovialis / Synovialitis bei rheumatoider Arthritis

    Einleitung

    Morphologie:
    In Abhängigkeit von der Entzündungsdauer werden unterschiedliche morphologische Befunde beschrieben. Die initiale proliferative Phase ist charakterisiert durch eine Hyperplasie der Synovialis, Fibrinexsudate und Gelenkergüsse. In der destruktiven Phase kommt es zur Zerstörung von Gelenkknorpel und gelenknahem Knochen durch Ausbildung eines intraartikulären Pannusgewebes (> 194). Die ausgebrannte Phase ist gekennzeichnet durch eine synoviale Fibrose mit zunehmender Ankylose (= Gelenkversteifung).
    Typische histologische Veränderungen sind eine synoviale Zottenhyperplasie, Verbreiterung der Deckzellschicht unter Einschluss mehrkerniger Riesenzellen, Fibrinexsudate und synoviale Ulzerationen, Infiltrate von Lymphozyten teils in Form von Lymphfollikeln, Plasmazellen, neutrophilen Granulozyten, Makrophagen und Siderophagen, sowie Einschlüsse von Knorpel- und Knochenfragmenten (Detritussynovialitis). Die histologischen Befunde der Synovialis korrelieren oft nicht mit den klinischen Angaben. Trotz fortgeschrittener Gelenkdestruktion mit ausgeprägter klinischer Symptomatik können Synovialektomiepräparate nur sehr geringe pathologische Veränderungen zeigen. Oft ist auch nicht mehr zu eruieren, welche Läsionen Folge der Grundkrankheit und welche Folge diverser intraartikulärer Therapien oder begleitender Superinfektionen sind.

    Synovialitisscore nach Krenn:
    Bei einem grösseren Teil der Gelenkerkrankungen ist die histopathologische Diagnostik dadurch eingeschränkt, dass nur uncharakteristische Befunde zu erheben sind. Um die Synovialitisdiagnostik zu standardisieren, wurde ein Gradierungssystem, der sog. Synovialitis-Score, vorgeschlagen. Gradiert werden die Dicke der Deckzellschicht, die Zelldichte des synovialen Stromas und das chronische Entzündungsinfiltrat. (0-1 Punkt: keine Synovialitis; 2-4 Punkte: low-grade Synovialitis; 5-9 Punkte: high-grade Synovialitis). Der Befund einer hochgradigen Synovialitis als diagnostisches Kriterium für eine rheumatische Erkrankung besitzt eine Sensitivität von 60.5% und eine Spezifität von 95.5%. Die diagnostische Synovialisbiopsie bleibt aber ausgewählten und klinisch unklaren Konstellationen vorbehalten und ist in der Mehrzahl der Fälle nicht erforderlich.

    Merke:
    Das gelenkauskleidende Gewebe, die Auskleidung von Sehnenscheiden und Bursae nennt man Synovialis. Die Gelenkflüssigkeit heisst Synovia. Die auskleidenden synovialen Deckzellen sind mesenchymale, keine epithelialen Zellen.

    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine progressive, entzündliche Autoimmunerkrankung mit einer Prävalenz von ca. 1% in der Schweiz. Diagnostik:
    Zur Diagnose der RA können die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology herangezogen werden, welche sich auf klinische, radiologische und serologische Befunde stützen. Allerdings werden die ACR-Kriterien in Frühstadien der Erkrankung oft nicht erfüllt. Der Rheumafaktor ist der einzige serologische Krankheitsmarker, der als ACR-Kriterium berücksichtigt wird. Er hat eine Sensitivität von 60-80%, ist aber nicht sehr spezifisch. Eine deutlich höhere Spezifität (94-99%) bei vergleichbarer Sensitivität hat der Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (anti-CCP). Der anti-CCP2 Test kann Jahre vor der Manifestation einer RA positiv sein und fällt bei 1/3 aller Rheumafaktor negativen RA Patienten positiv aus.
    Innerhalb der high-grade Synovialitiden (histologischer Synovialitisscore >4) ist eine sichere Unterscheidung zwischen Psoriasisarthritis, reaktiver Arthritis und rheumatoider Arthritis rein histologisch nicht möglich, es sei denn, es liegen Rheumagranulome vor. Entscheidend für die integrative Diagnose sind daher auch klinische und serologische Befunde. Typische histologische Befunde können die klinische Diagnose aber unterstützen.

    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz rechts / ATTR-Amyloidose des Myokards

    Einleitung

    Definition:
    Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist extrazellulär abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrilläre Ultrastruktur (> 2041) (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). In der Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden über 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden können. 

    Nomenklatur:
    Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlüsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet, dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für das Vorläuferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird. 

    Morphologie und Diagnostik:
    Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung und die immunhistochemische Subtypisierung des abgelagerten Amyloidproteins. Bei Verdacht auf eine systemische Amyloidose werden die häufigsten potentiell systemisch auftretenden Amyloidproteine immunhistochemisch gefärbt (AA-, AL-, ATTR-Amyloid). 
    Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wächserner, die Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Ein Befall der weissen Milzpulpa führt zum Bild der Sagomilz, ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie, Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Für den Nierenbefall typisch sind grosse, weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz.
    Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen, die in der Kongorotfärbung rot (> 10528), in der Doppelbrechung grün bis orange-gelb (> 9759) und in der van Gieson Färbung gelb (> 1078) (> 1063) zur Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Bindegewebe oder Narbengewebe hat im Gegensatz zu Amyloid eine fibrilläre Struktur, färbt sich mit Kongorot nicht an, erscheint in der Doppelbrechung weiss und zeigt keine Autofluoreszenz. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen Amyloid-Vorläuferproteine (> 2031). Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen.

    Lokalisation:
    Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. lokale AL Amyloidose, Samenblasenamyloid, Hornhautamyloid, zerebrale A?-Amyloidangiopathie...) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am häufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des Amyloidproteins. In der Niere überwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR- (zusammen 97% aller Myokardamyloidosen), und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. ATTR-Amyloid findet sich gelegentlich als Zufallsbefund in Biopsien des Stützapparats. In solchen Fällen muss an die Möglichkeit eines gleichzeitigen Befalls des Myokards oder der Gefässe gedacht werden. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, gastroenteropankreatische endokrine Tumoren (> 1498), Phäochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Larynx (> 4272) (> 4271)). 

    Lokalisation in der Niere:
    In der Niere kann Amyloid glomerulär (> 2008), vaskulär (> 2029) und/oder tubulointerstitiell (> 2028) abgelagert werden. 

    update 30. August 2016 

    Klinik

    Vorkommen:
    Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des 85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Männer sind häufiger betroffen. Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z.B. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu 1:1000. 

    Symptomatik:
    Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom, sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie, Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hämatome, makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden. 
    Symptomatik bei kardialer Amyloidose: Die Ablagerung von Amyloidprotein um die Muskelfasern des Myokards verursacht eine Versteifung der Herzmuskulatur (restriktive Kardiomyopathie) und eine Herzinsuffizienz bei grösseren Mengen von abgelagertem Amyloidprotein. Durch die Ablagerungen sind die Herzwände verdickt. Häufig ist im EKG die Höhe der QRS-Komplexe vermindert (Niedervoltage). Wenn das Erregungsleitungssystem des Herzens betroffen ist, können Herzrhythmusstörungen auftreten. Der Befall der Herzkranzgefäße kann Ischämien verursachen.

    Diagnostik:
    Bei einer infiltrativ restriktiven Kardiomyopathie, einem nephrotischen Syndrom, einer Malabsorption oder einer autonomen Neuropathie an die mögliche Differentialdiagnose einer Amyloidose zu denken, ist das Entscheidende. Das Herz-MRI zeigt bei myokardialer Amyloidose typische Veränderungen. Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann aber nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden (diagnostischer Goldstandard). Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv, negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten, 80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die Amyloidablagerungen in der HE Färbung (> 522) sehr diskret sein können, muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann. 

    Therapie:
    Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Infektion, rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankung, familiäres Mittelmeerfieber...) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der verursachenden Plasmazellneoplasie behandelt werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditärer Amyloidosen durchgeführt. Bei immunhistochemischem Nachweis von ATTR-Amyloid im Myokard empfiehlt sich die Erhebung einer detaillierten Anamnese bezüglich kardialer Erkrankungen in der Familie, Polyneuropathie, Karpaltunnelsyndrom, Niereninsuffizienz und Glaskörpertrübung sowie eine Mutationsanalyse des Transthyretin-Gens durch die Humangenetik. Eine Keimbahnmutation des Transthyretin-Gens ist bei rund 26% der Patienten mit symptomatischer kardialer ATTR-Amyloidose zu erwarten. Die hereditäre Form der ATTR-Amyloidose kann auch in höherem Alter auftreten (late onset). Eine Abgrenzung von der viel häufigeren nicht-hereditären senilen kardiovaskulären Amyloidose anhand des Patientenalters ist deshalb nicht möglich. Zur spezifischen Therapie der ATTR-Amyloidose sind Tafamidis (stabilisiert das Protein, bevor es fehlgefaltet werden kann) und Patisiran (blockiert Proteinsynthese in der Leber) zugelassen. Je früher mit der Therapie begonnen wird, desto günstiger ist der Verlauf. 


    Prognose:
    Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Die Prognose wird durch Art und Ausmass des Zielorganbefalls bestimmt. Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklären. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden, ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Etwa 10% der Patienten mit Plasmazellmyelom entwickeln eine Amyloidose. Aufgrund einer meist schweren kardialen Beteiligung ist die Prognose bei der AL-Amyloidose schlecht. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz bei mindestens 25% der Patienten resultiert bei einer systemischen AL-Amyloidose in einem medianen Überleben ohne Behandlung von nur 13 Monaten. Eine frühzeitige Diagnose ist für eine erfolgreiche medikamentöse Therapie wichtig.

    update 16. September 2022 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    update 30. August 2016 

    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Ileum terminal / Morbus Crohn

    Einleitung

    Definition:
    Der Morbus Crohn gehört zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden  immunvermittelten entzündlichen Darmerkrankungen mit überwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Daneben kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor, welche Augen, Haut, Gelenke und Leber betreffen können. 

    Aetiologie:
    Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klären. Es scheint, dass unterschiedliche genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst werden. Es liegt ein Ungleichgewicht von Toleranz auf Mikroorganismen und Pathogenantwort vor und eine hyperaktive CD4+ T-Zelleantwort auf die normale Darmflora. Die Permeabilität der intestinalen Barriere des intestinalen Epithels ist erhöht. 
    Denkbar ist, daß eine antigenunabhängige, sich selbst unterhaltende Entzündung abläuft, die nach initialer Auslösung vor allem durch eine genetisch determinierte Störung der Toleranz gegen die eigene Darmflora gekennzeichnet ist.
    Risikofaktoren für die Entwicklung eines Morbus Crohn sind Nikotinabusus, Verbesserung der hygienischen Bedingungen und eine genetische Prädisposition.
     
    Lokalisation:
    Die Verteilung der Läsionen im Darm ist sowohl makrokopisch (> 2884) als auch mikroskopisch (> 656) (> 409) diskontinuierlich und herdförmig ausgeprägt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können beim Morbus Crohn nicht nur das Kolon, sondern sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Am häufigsten ist das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen. 
     
    Morphologie:
    Makroskopisch typisch sind oberflächliche aphthöse Ulzera, gartenschlauchartige Strikturen im Dünn- und Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand, intramurale Abszesse, entzündliche Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Häufiger im Dünndarm als im Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissförmiger Ulzera zwischen ödematösen Schleimhautarealen (> 369) Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene Schleimhautinseln in Ulkusarealen) (> 408) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. 

    Befallsmuster:

    ·        30-50% ileokolisch
    ·        25-40% Dünndarm
    ·        10-30% ausschliesslich Kolon
    ·        50% extraintestinaler Befall (Ösophagus, Magen, Duodenum, Anus)
    ·        25% ausserhalb des Gastrointestinaltrakts (Gelenke, Leber, Haut, Auge, Urogenitale)

    In Biopsien der Darmschleimhaut zeigen sich als Zeichen der Chronizität eine Architekturstörung, reepithelialisierte Schleimhautdefekte und metaplastische Veränderungen. Typisch für den Morbus Crohn sind entzündlich veränderte Schleimhautabschnitte neben weitgehend normaler Schleimhaut. In der Lamina propria findet sich ein verdichtetes gemischtes Infiltrat bestehend aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, neutrophilen und eosinophilen Granulozyten. Typisch für chronisch entzündliche Darmerkrankungen ist eine basal betonte Lymphoplasmozytose der Lamina propria. Die neutrophilen Granulozyten finden sich herdförmig in der Lamina propria, im Kryptenepithel (Kryptitis) und als Ansammlung in dilatierten Krypten (Kryptenabszess). Erhaltene Schleimhautabschnitte zwischen ulzerierten Arealen und Granulationsgewebe imponieren als entzündliche Pseudopolypen.
    Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome, aphthöse Ulzera und Erosionen und fokal aktive Entzündung sind nicht spezifisch für den Morbus Crohn. Jene histologischen Aspekte, welche die Erkrankung am besten charakterisieren, sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (fissurale, spaltförmige Ulzera, submukosales Ödem mit Lymphangiektasien, submukosale Fibrose, transmurale Entzündung mit lymphoidzelligen Aggregaten, neuromuskuläre Hypertrophie mit Wandverdickung (> 364), subseröse und submuköse Granulome (> 1133)). 
    Für die korrekte Diagnosestellung müssen deshalb endoskopische und klinische Befunde und der klinische Verlauf bekannt und mitberücksichtigt werden.

    Update 2. September 2020

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2.1 bis 3.7 / 100’000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat in den industrialisierten Ländern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Die Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80 Jährigen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbiditätszahlen bei Morbus Crohn vor allem im Kindesalter nach wie vor an. Etwa 20-25% aller Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet. Dabei werden initial nur relativ wenige Crohn-Fälle richtig diagnostiziert.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese. 
     
    Symptomatik:
    Die Beschwerden variieren je nach Entzündungsaktivität und Befallsmuster. Typisch ist die Trias von Diarrhoe, diffusen oder lokalisierten Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Daneben kann man leichtes Fieber, erhöhte Ermüdbarkeit, Schleim-, Blut- und Eiterabgänge im Stuhl, Blähungen, Obstipation bei Stenosen, perianale Fissuren und Fisteln beobachten. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen, rezidiverende Harnwegsinfekte mit Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss möglich. Wachstumsstörungen und verspätete Pubertät treten bei Kindern mit Morbus Crohn häufig auf. 

    Diagnostik:
    Wichtig für die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung ist der Einbezug von klinischen, radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome, zeitlicher Verlauf, bisherige Therapie, Aussehen und Verteilung der Läsionen im Darm). Da die histopathologische Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als Folge der Therapie erschwert sein kann, sollte die korrekte Einteilung wenn möglich beim ersten Schub erfolgen. Klassische Veränderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Bei fulminanter Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmöglich sein. Bei einem ersten Schub einer entzündlichen Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektiöse (> 3337), eine ischämische (> 2760) (> 2759), eine medikamentös-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden. 
     
    Therapie:
    Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzündungsaktivität und erfolgt meist medikamentös. Die Initiation wie auch die Chronifizierung der intestinalen Entzündung lassen sich weitgehend aus Ungleichgewichten zwischen pro- und kontraentzündlichen Mediatoren erklären. Da eine kausale Therapie nach wie vor nicht möglich ist, zielt ein Grossteil der neueren, in der Immuntherapie eingesetzten antiinflammatorischen und immunsuppressiven Medikamente auf eine Immunmodulation, das heißt eine Beeinflussung des Gleichgewichts zwischen entzündungsfördernden und -hemmenden Zytokinen. Unter Umständen wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig (Abszess, mechanischer Ileus, Perforation, toxisches Megakolon, Fisteln...). 

    Prognose:
    Charakteristisch sind wechselnde Phasen von Rezidiven und Remissionen. Patienten mit Morbus Crohn haben eine erhöhte Mortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung. Das Risiko für Karzinome des Kolorektums und des Dünndarms ist erhöht. 5% entwickeln ein gastrointestinales Karzinom. 
     
    Update 2. September 2020

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    Neutrophile Granulozyten in der Lamina propria (aktive Entzündung) und Gewebseosinophilie (vermehrte eosinophile Granulozyten in der Lamina propria).
     
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom

    Einleitung

    Subtypen von Schilddrüsentumoren:
    Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom zu den differenzierten, von den Follikelzellen ausgehenden malignen Tumoren der Schilddrüse mit papillärem und/oder follikulärem Wachstumsmuster. Die differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet. Es existieren aber zahlreiche histologische Varianten mit unterschiedlicher Prognose. Während die Diagnose eines minimal oder grob invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinoms auf dem Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen basiert, beruht die Diagnose der verschiedenen Subtypen des papillären Schilddrüsenkarzinoms ausschliesslich auf den für papilläre Karzinome charakteristischen Kernveränderungen (vergrösserte Zellkerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne, Milchglaskerne, Kerneinkerbungen, Eindellungen der Kernmembran, intranukleäre Zytoplasmaeinschlüsse, kleine Nukleolen). Der Nachweis dieser Kernmerkmale erlaubt auch eine zuverlässige Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms in der präoperativen Feinnadel-Aspirationszytologie. Differentialdiagnosen:
    Gering differenzierte Schilddrüsenkarzinome werden diagnostiziert gemäss den Turin-Kriterien (charakteristisches Wachstumsmuster, fehlende Kernkriterien eines papillären Karzinoms, Mitosen oder Nekrosen). Die Prognose der gering differenzierten Schilddrüsenkarzinome ist schlechter als die Prognose der differenzierten Karzinome (papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom) aber besser als die Prognose der anaplastischen Schilddrüsenkarzinome. Papilläre Schildrüsenkarzinome vom follikulären Typ unterscheiden sich vom follikulären Schilddrüsenkarzinom durch den zytologischen Nachweis von Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms. Nicht-invasive follikuläre Schilddrüsenneoplasien mit Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms (NIFTP) haben ein extrem niedriges Malignitätspotential. Diese Tumoren werden deshalb gemäss WHO Klassifikation 2017 nicht mehr als Varianten papillärer Schilddrüsenkarzinome aufgeführt, sondern als Tumoren mit unsicherem Malignitätspotential.

    Morphologie:
    Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser und stellen häufige Zufallsbefunde in Strumektomien dar. Solche zufällig detektierten Mikrokarzinome haben bei Fehlen von histologischen Risikomerkmalen keinen Krankheitswert. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
    Histologisch finden sich bei der klassischen Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit den morphologischen Charakteristika eines papillären Karzinoms ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms bilden die Tumorzellen Follikel. Die neoplastischen Follikel sind von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen (> 5425)) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnarzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.

    Verlauf:
    Papilläre Karzinome metastasieren vor allem und häufig lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten (> 3810).

    Anmerkung:
    Entscheidend für die histologische Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die typische Morphologie der Tumorzellkerne. Papilläre Strukturen sind nicht in jedem Fall vorhanden und fehlen per definitionem beim follikulären Subtyp des papillären Schilddrüsenkarzinoms.

    update 8. August 2017

    Klinik

    Vorkommen:
    Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Die betroffenen Patientinnen und Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Inzidenz aber nicht die Mortalität der papillären Schilddrüsenkarzinome stark zugenommen. Die Inzidenzzunahme biologisch irrelevanter papillärer Schilddrüsenkarzinome wird hauptsächlich erklärt durch den vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren im Kopf-Hals Bereich (CT, PET-CT, MRI, hochauflösende Sonographie) und die Abklärung der mittels Bildgebung zufällig detektierten Schilddrüsenknoten mittels Feinnadel-Aspirationszytologie. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% (!) aller Schilddrüsen nachweisen.

    Symptomatik:
    Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrüsenknoten sind bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Da auch kleine papilläre Karzinome nicht selten lymphogen metastasieren, wird die primäre Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms gelegentlich anhand vergrösserter Halslymphknoten gestellt.

    Diagnostik:
    Jeder Schilddrüsenknoten über 1.5cm Durchmesser sollte punktiert werden. Kleinere Knoten werden nur bei zusätzlichen Risikofaktoren punktiert. Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung genügend Zellmaterial vorausgesetzt. Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion werden nach dem Bethesda-System in 6 Kategorien eingeteilt. Die Bethesda-Kategorie bestimmt das weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.

    Therapie:
    Bei Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms in einer Hemithyreoidektomie wird eine totale Thyreoidektomie angeschlossen und bei Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren zusätzlich eine Radiojodtherapie. Bei zufällig detektiertem papillärem Mikrokarzinom ohne histologische und klinische Risikofaktoren in einer Hemithyreoidektomie ist keine zusätzliche Therapie notwendig.

    Prognose:
    Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung. Sowohl das papilläre als auch das follikuläre Schilddrüsenkarzinom haben aber eine sehr gute Prognose mit einer Gesamtmortalität von weniger als 10%. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) ohne klinische und histologische Risikofaktoren und vollständig gekapselte papilläre Karzinome ohne Kapseldurchbrüche zeigen eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate. Die kolumnarzellige, die großzellige und die diffus sklerosierende Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms haben eine schlechtere Prognose.

    update 20. August 2016

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung:

    update 20. August 2016

    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz links / Myokardfibrose

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 7 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Pneumocystis carinii Pneumonie

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 8 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Analgetikanephropathie

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 8 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Primäre biliäre Zirrhose im Stadium der Zirrhose

    Einleitung

    Definition:
    Die Primäre biliäre Zirrhose (PBC) ist eine primär chronische immunologisch bedingte nicht eitrige destruierende Cholangitis der kleinen interlobulären Gallengänge mit einem Durchmesser von 40 bis 80 Mikrometer.

    Morphologie:
    Die PBC betrifft die Leber ungleichmässig. Innerhalb einer Feinnadelbiopsie können verschiedene Stadien nebeneinander vorhanden sein oder im Sinne eines Trefferfehlers vollständig fehlen. Der Befund der Feinnadelbiopsie lässt deshalb nur bedingt auf das Gesamtorgan zurückschliessen. Die primär sklerosierende Cholangitis kann nur in den früheren Stadien sicher von der PBC unterschieden werden. Weitere Differentialdiagnosen zur PBC sind die Sarkoidose, eine medikamentös toxische Leberschädigung, eine chronische Hepatitis C oder idiopathische Duktopenien des Erwachsenen.

    Verlauf:
    Die Stadieneinteilung nach Ludwig unterscheidet vier Stadien. Im vorliegenden Fall liegt das Endstadium vor (Zirrhose).

    Klinik

    Vorkommen:
    Die PBC betrifft zu 90% Frauen im mittleren Lebensalter (40-59 jährig). 70-80% leiden an Begleiterkrankungen wie rheumatoiden Erkrankungen oder Kollagenosen.

    Symptomatik:
    25% der Fälle werden zufällig anlässlich einer Leberwertkontrolle (in erster Linie erhöhte Cholestaseparameter) diagnostiziert. 65% der Patienten klagen über Müdigkeit, 55% über Pruritus und bis 17% über rechtsseitige Oberbauchbeschwerden.

    Diagnostik:
    Zur Bestätigung der Diagnose und zur Stadieneinteilung ist eine Leberbiopsie indiziert. Diagnostisch entscheidend ist das Vorkommen antimitochondrialer Antikörper speziell der Fraktion M2. Die Spezifität dieses Markers beträgt 98%. Etwa 5% der PBC sind jedoch AMA negativ.

    Therapie:
    Zur Verlangsamung der Krankheitsprogression wird in erster Linie Ursodesoxycholsäure eingesetzt. Daneben kommen immunsupressive Medikamente zur Anwendung. In fortgeschrittenen Fällen mit Zirrhose und eingeschränkter Leberfunktion ist die Indikation zur Lebertransplantation gegeben.

    Prognose:
    Das mittlere Überleben dauert nach Diagnosestellung 7.5 Jahre bei symptomatischen und 16 Jahre bei asymptomatischen Patienten.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 8 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix

    Einleitung

    Definition:
    Neuroendokrine Neoplasien entstehen aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp. Diese Ursprungszellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren in diesen Organen entstehen.

    Morphologie:
    Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus (> 326). Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz Chromatin.

    TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:

    Alle neuroendokrinen Neoplasien des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden, gering differenzierten und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Letztere unterscheiden sich genetisch und morphologisch von den häufigeren meist gut oder mässig differenzierten neuroendokrinen Tumoren. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und Ki67-Proliferationsindex). Für die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren existieren eigene TNM Klassifikationen.

    Prognose:
    Hochdifferenzierte funktionell inaktive neuroendokrine Tumoren der Appendix ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
    update 15. September 2019

    Klinik

    Vorkommen:
    Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien (Inzidenz 0.2 – 0.3/100'000/ J). Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.

    Symptomatik:
    Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.

    Therapie:
    Bei neuroendokrinen Tumoren der Appendix ist die einfache Appendektomie in den meisten Fällen ausreichend.
    In folgenden Situationen ist wegen dem erhöhten Risiko einer Lymphknotenmetastasierung eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:

    Bei fortgeschrittenen gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren lässt sich die häufige Expression von Somatostatinrezeptoren (SSTR2) in diesen Tumoren sowohl für die Ermittlung der Tumorausdehnung (z.B. Gallium DOTATOC PET/CT) als auch für die Peptid Rezeptor Radionuklidtherapie metastasierter Tumoren mittels nuklearmedizinischer Methoden nutzen (sog. Theranostics). Prognose:
    Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.

    update 1. September 2019

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 8 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Ovar / Seröses Adenokarzinom des Ovars

    Einleitung

    Histogenese:
    Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%), Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Das seröse Adenokarzinom gehört zur erstgenannten Kategorie und ist der häufigste histologische Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Das high-grade seröse Karzinome entsteht nach neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales Karzinom) oder aus drüsigen Epitheleinschlüssen, die ebenfalls vom Eileiter stammen. Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der serösen Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die serösen Ovarialkarzinome in der Mehrheit eigentlich Tubenkarzinome. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNM-Klassifikation der Tuben- respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Alle in der Tube und im Ovar auftretenden serösen Tumoren können seltener auch im Endometrium vorkommen (> 592). Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des Ovars. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten für Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie für Borderlinetumoren des Ovars.

    Molekulare Pathogenese:
    Man unterscheidet low- und high-grade Karzinome des Ovars. Low grade Neoplasien (Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillären Hyperplasien der Tubenschleimhaut und entwickeln sich über klar definierte Vorstufen und wenigen, für den histologischen Typ charakteristischen genetischen Veränderungen. High-grade seröse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprägte genetische Instabilität mit häufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr zahlreiche chromosomale Anomalien.
    Low grade seröse Karzinome sind in 3/4 der Fälle assoziiert mit einer nichtinvasiven Tumorkomponente (atypisch proliferierender seröser Tumor und nicht invasives seröses low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). Diese Vorstufen zeigen eine enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade serösen Karzinomen. K-RAS, BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei Dritteln aller serösen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome.

    Morphologie:
    Makroskopisch können seröse Karzinome überwiegend zystisch-papillär, ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. In zwei Drittel der Fälle sind beide Ovarien betroffen. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive seröse Karzinom eine destruktive Stromainvasion (> 4479). Lamellär geschichtete Verkalkungen (Psammomkörperchen (> 3659)) lassen sich in variabler Anzahl in serös papillären Tumoren nachweisen.
    Histologisch sind high grade seröse Karzinome charakterisiert durch solide Tumorareale, komplexe, verzweigte Papillen und Drüsen, welche enge schlitzförmige Lumina (> 10936) bilden. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph, deutlich vergrössert und hyperchromatisch.

    Grading von serösen Karzinomen:
    High grade seröse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche Kerngrössenschwankungen (>3:1), ausgeprägte Kernatypien und zahlreiche Mitosen (>12/10 HPF).

    update 30. August 2012

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt beträgt in der Schweiz 16:100'000 pro Jahr. Die serösen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus, wobei 60% dieser Tumoren gutartig (> 3672) (> 3665), 10% vom Borderline Typ (> 4137) und 30% maligne sind. Benigne seröse Tumoren treten in jedem Alter auf. Seröse Borderlinetumoren und Karzinome sind selten vor dem 20. Altersjahr. Das Durchschnittsalter für Borderlinetumoren beträgt 46 Jahre, für seröse Karzinome 56 Jahre.

    Diagnostik:
    Die Dignität von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem Lebensalter möglichst bald abgeklärt werden.

    Therapie:
    Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Nach Eröffnung der Bauchhöhle werden für das Staging Aszites bzw. Abdomenspülflüssigkeit für die zytologische Untersuchung entnommen. Bei zweifelhafter Dignität kann eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Handelt es sich um ein Karzinom, wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgeführt. Zusätzlich werden das grosse Netz, die Appendix vermiformis, pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt. Für ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien entnommen. Bei verbleibendem Tumor bzw. adjuvant ab Stadium FIGO IC, bei allen wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen.

    update 30. August 2012

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp: update 30. August 2012

    Präparat Nr 8 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Cytomegalievirus-Infekt der Lunge

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochen, Femur / Osteosarkom

    Einleitung

    Definition:
    Das Osteosarkom ist der häufigste primär maligne Knochentumor. Die Tumorzellen produzieren typischerweise unreifes und gitterförmiges Osteoid.

    Lokalisation:
    In Abhängigkeit ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (deutlich häufiger) und Oberflächen-Osteosarkome (= juxtakortikale Osteosarkome). Bei letztgenannter Gruppe werden parosteale (low-grade), periostale (intermediate-grade) und high-grade Osteosarkome (sog. high-grade surface Osteosarkome) unterschieden. Bei den intramedullären Formen können ebenfalls low- und high-grade Tumoren abgegrenzt werden, wobei die intramedullären high-grade Osteosarkome (= konventionelle Osteosarkome) gesamthaft deutlich überwiegen (>90% der Fälle) und sich die weitere Diskussion auf diesen Tumortyp konzentriert. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen von Jugendlichen und damit die Wachstumszonen zum Zeitpunkt des stärksten Knochenwachstums. Besonders häufig ist die Knieregion befallen (ca. 50%), anschliessend folgt der proximale Humerus. Ein zweiter Peak findet sich in der 6.-7. Dekade. Sekundäre Osteosarkome können u.a. in Folge einer vorangegangenen Bestrahlung, einer fibrösen Dysplasie oder eines M. Paget auftreten.

    Morphologie:
    Das histologische Bild kann deutlich variieren. Der Tumor kann beispielsweise nur ganz fokal Osteoid produzieren und ansonsten wie ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom aussehen, er kann aber auch massenhaft Knorpelmatrix bilden und/oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von neoplastischem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen.

    update 5.9.2018

    Klinik

    Symptomatik:
    Die Patienten präsentieren sich i.d.R. mit umschriebenen Schmerzen und einer palpablen Raumforderung. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums werden Osteosarkome so gut wie nie in frühen Stadien entdeckt. In etwa 90% der Fälle liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Ausbreitung der Erkrankung vor. Lungenmetastasen müssen dabei noch nicht zwingend radiologisch nachweisbar sein. Sie entwickeln sich bei alleiniger Resektion aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle. Dieser Umstand erklärt, warum ein Grossteil der Patienten nur mit Hilfe einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie und anschliessender Resektion überlebt. Die Heilungsrate liegt gesamthaft bei 60-70%. Fortgeschritten metastasierte und/oder therapierefraktäre Tumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine Tumornekrose von mehr als 90% nach neoadjuvanter Chemotherapie ist der wichtigste Indikator für eine gute Prognose.

    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochen, Femurkopf / Coxarthrose

    Einleitung

    Aetiologie:
    Bei der Arthrose handelt es sich um eine degenerative Gelenkerkrankung mit Zerstörung des Gelenkknorpels aufgrund übermässiger Belastung eines gesunden Gelenkes oder aufgrund eines vorgeschädigten Gelenkes (sekundäre Arthrose).

    Lokalisation:
    Die primäre Arthrose ist vor allem in den distalen und proximalen Interphalangealgelenken und im Daumengrundgelenk lokalisiert, ausserdem im Hüftgelenk, im Kniegelenk, im ersten Metatarsophalangealgelenk und in den unteren Abschnitten der Lendenwirbelsäule sowie der Halswirbelsäule.

    Morphologie:
    Der progrediente Knorpelverlust führt zum Freiliegen der knöchernen Deckplatte. Der subchondrale Knochen antwortet mit einer elfenbeinartigen Sklerose in Arealen vermehrter Belastung (=Eburnisation). Der traumatisierte subchondrale Knochen kann als Folge einer Knochennekrose pseudozystisch degenerieren (Geröllzystenbildung). Am Rand des Knochens, ausserhalb der Belastungszonen bilden sich irreguläre Knochenneubildungen (Randosteophytenbildung ev. mit Verdoppelung des Gelenkknorpels). Fragmentierungen dieser Osteophyten oder des Gelenkknorpels führen zu intraartikulären freien Körpern (=Gelenkmäuse) und einer Detritussynovialitis (> 1146) (> 1038) (> 539).

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Prävalenz beträgt bei 20 jährigen 9%, bei 34 jährigen bis 17% und steigt bei über 65 jährigen bis auf über 90% an. Bei Patienten unter 45 Jahren ist die Arthrose bei Männern häufiger, ab 55 Jahren bei Frauen. 3% der 45- bis 54 jährigen und 15% der 65- bis 74 jährigen haben klinische Beschwerden als Folge einer Arthrose.

    Risikofaktoren:
    Für die Entwicklung einer Arthrose sind folgende Risikofaktoren von Bedeutung: weibliches Geschlecht, Alter, genetische Störungen, berufliche Überbelastung, Kontaktsportarten mit häufigen Gelenkverletzungen, Übergewicht (fördert vor allem die Progression), Gelenkfehlstellungen, entzündliche Gelenkerkrankungen und Kristallarthropathien.

    Symptomatik:
    Erstes Symptom ist der Schmerz, welcher häufig erstmals nach verstärkter oder ungewohnter Belastung auftritt. Typisch für die beginnende Arthrose ist der kurze Anlaufschmerz. Im späteren Verlauf treten belastungsabhängige Dauerschmerzen auf, die bei Exazerbation mit nächtlichen Beschwerden verbunden sind. Charakteristisch ist ein Wechsel von schmerzhaften und schmerzarmen Perioden. Schmerzhafte Muskelverkürzungen und funktionelles Defizit werden vom Patienten oft erst spät wahrgenommen. Hinzu kommen ein Gefühl der Kraftlosigkeit und eine stärkere Ermüdbarkeit.

    Diagnostik:
    Bei einer aktivierten Arthrose können eine Überwärmung und ein Gelenkserguss palpiert werden. Sehnenansätze und Schleimbeutel können druckschmerzhaft sein. Bei der Funktionsprüfung finden sich Muskelverkürzungen und bei Provokation ein Endphasenschmerz. Bei der Durchbewegung des Gelenkes lassen sich Reiben, Knarren und Knacken provozieren. Blockadenartige Phänomene werden hervorgerufen durch freie Gelenkkörper, Inkongruenzen der Gelenkfläche und Lockerung des Kapselbandapparates. Heberden Knoten, welche palpable Osteophyten der distalen Interphalangealgelenke darstellen, sind typischerweise bei Frauen nachweisbar. Im Frühstadium der Arthrose lassen sich radiologisch oft keine abnormen Befunde dokumentieren, da der Gelenkknorpel nicht direkt dargestellt wird. Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich die Verschmälerung des Gelenkspaltes, die Bildung von Osteophyten, subchondrale Knochensklerose, Zysten und Knochenschwund darstellen.

    Therapie:
    Eine kausale Therapie der Arthrose gibt es nicht. Der Wirksamkeitsnachweis für die häufig verordneten Chondroprotektiva, die die Zerstörung des Gelenkknorpels aufhalten und ihn wieder aufbauen sollen, steht noch aus. Die Patienten sollten instruiert werden, exzessive Belastungen der betroffenen Gelenke zu vermeiden und Übergewicht abzubauen. Zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit kann Physiotherapie (Bewegungsübungen ohne Belastung) hilfreich sein. Bei Bewegungsschmerzen sollten die betroffenen Gelenke durch Bandagen oder Schienenverbände gestützt werden. In allen Stadien ist bedarfsorientiert eine medikamentöse Schmerztherapie sinnvoll.Gelenkspülungen und das Einspritzen von Glukokortikoiden und Hyaluronsäure können Beschwerden lindern. Bei fortgeschrittener Arthrose des Hüft- oder Kniegelenks ist das Einsetzen eines Kunstgelenks die einzige Möglichkeit, die Lebensqualität entscheidend zu verbessern. Die Lebensdauer der Prothesen beträgt durchschnittlich 15 Jahre. Die Lebensdauer einer zweiten Prothese ist in der Regel kürzer. Deshalb wird versucht, das natürliche Gelenk so lange wie möglich zu erhalten.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lymphknoten, abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom, NOS

    Einleitung

    Histogenese:
    Das diffuse grosszellige B-Zell Lymphom (DLBCL), not otherwise specified (NOS) stellt eine diffuse Proliferation grosser neoplastischer B Zellen dar, deren Kerne gleich gross oder grösser sind als der Kern eines normalen Makrophagen und mehr als zweimal so gross wie der Kern eines normalen Lymphozyten. Dieses Lymphom entsteht gewöhnlich de novo, kann aber auch aus der Transformation eines weniger aggressiven Lymphoms hervorgehen (z.B. CLL/SLL, follikuläres Lymphom, Marginalzonenlymphom (> 3331)). 
     
    Morphologie:
    Befallene Lymphknoten zeigen einen Ersatz der normalen Strukturen durch homogenes fischfleischartiges, grauweisses Tumorgewebe. Einblutungen, Nekrosen oder Fibrose sind möglich. Histologisch destruieren die neoplastischen Infiltrate die normalen Strukturen des Lymphknotens bzw. des extranodalen Gewebes diffus (> 3464) (> 3094). Der Lymphknotenbefall kann komplett, partiell, interfollikulär oder seltener sinusoidal sein. Oft wird das perinodale Gewebe infiltriert. Morphologisch lassen sich mehrere Varianten unterscheiden (immunoblastisch, zentroblastisch u.a.), welche keine gesicherte prognostische Bedeutung haben. Standardmässig werden heute der sogenannte „cell-of-origin“ (COO) sowie der „double-expressor status“ (MYC/BCL2) als prognostisch/prädiktive Biomarker beim DLBCL bestimmt. 
     
    update 31. August 2020



    Klinik

    Vorkommen:
    In westlichen Ländern macht dieser Lymphomtyp ca. 30% aller Lymphome beim Erwachsenen aus. Die Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren bei einer grossen Schwankungsbreite. Auch Kinder können betroffen sein. 
     
    Risikofaktoren:
    Immundefizienz stellt einen Risikofaktor dar. DLBCL bei immunsupprimierten Patienten sind häufiger Epstein-Barr Virus positiv. 
     
    Symptomatik: 
    40% der Patienten zeigen einen primär extranodalen Befall, am häufigsten im Gastrointestinaltrakt (> 3460). Ein primärer Knochenmarkbefall oder eine Ausschwemmung ins periphere Blut ist initial selten. Typisch ist eine symptomatische, rasch wachsende Tumormasse in einer solitären nodalen oder extranodalen Lokalisation. Bei den Staginguntersuchungen wird dann aber oft ein disseminierter Befall nachgewiesen. 
     
    Prognose:
    DLBCL sind aggressiv aber mit einer multimodalen Immun-Chemotherapie potentiell heilbar. 


    update 31. August 2020 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Schilddrüse / Medulläres Schilddrüsenkarzinom

    Einleitung

    Histogenese:
    Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) leitet sich ab von den neuroektodermalen parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse, welche Calcitonin produzieren. Die Zellen des MTC sind positiv für neuroendokrine Marker (Synaptophysin, Chromogranin A) und Calcitonin.
     
    Genetik:
    Circa 40 bis 50% der MTC sind genetisch determiniert. Das heisst, sie treten autosomal-dominant vererbt als familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom oder im Rahmen eines MEN-2A- oder -2B-Syndroms auf. Patienten mit hereditärem Karzinom weisen je nach Syndrom unterschiedlich lokalisierte Keimbahnmutationen am RET-Protoonkogen (rearranged during transfection) auf, welches eine Membran-assoziierte Tyrosinkinase kodiert. 
    Bei bestimmten RET-Mutationen besteht eine stark ausgeprägte Genotyp-Phänotyp Assoziation, welche das Alter des Erkrankungszeitpunkts und die Tumoraggressivität beeinflussen.
     
    Morphologie:
    Makroskopisch imponieren sporadische Tumoren als solitäre, scharf begrenzte, manchmal gekapselte grauweisse Knoten mit rauher Oberfläche. Bei familiären Karzinomen finden sich häufig bilaterale multiple grauweisse unscharf begrenzte Herde und eine C-Zell Hyperplasie der Schilddrüse. 

    Das MTC metastasiert primär in die lokoregionären Lymphknoten. Bei 15% der Patient*innen liegen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Fernmetastasen in Lungen, Leber oder Knochen vor. Histologisch sind die Tumoren meist solide und bestehen aus monomorphen polygonalen und spindeligen Zellen (> 3821). Die Zellkerne zeigen das typische Pfeffer und Salz Chromatin neuroendokriner Zellen. Das Stroma enthält in ca. 50% der Fälle Amyloid. 
     
    Diagnostik:
    Das breite morphologische Erscheinungsbild mit glandulären, papillären (> 3773) und oxyphilen Varianten macht den Einsatz immunhistochemischer Methoden obligat bei Schilddrüsentumoren mit ungewöhnlicher Morphologie (medulläre Karzinome sind im Gegensatz zu follikulären und papillären Karzinomen positiv für Calcitonin, Chromogranin A, Synaptophysin und CEA, negativ für Thyreoglobulin). Das histologische Erscheinungsbild und der Nachweis von Amyloid haben keinen Einfluss auf die Prognose. 

    update 30. August 2023 

    Klinik

    Vorkommen:
    Die medullären Karzinome machen weniger als 5% aller Schilddrüsenkarzinome aus. 20-30% aller medullären Schilddrüsenkarzinome sind hereditären Ursprungs. Die nicht hereditären sporadischen Karzinome finden sich überwiegend bei über 45-jährigen Patienten, während das familiäre Karzinom bereits bei wenigen Jahre alten Kindern, hauptsächlich aber zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auftritt. 
     
    Symptomatik:
    Die Patienten bemerken einen Knoten am Hals, welcher Schluckstörungen und in fortgeschrittenen Fällen Heiserkeit, Dysphagie und Atembeschwerden verursachen kann. Hohe Plasma Calcitoninwerte können Diarrhoen verursachen.
     
    Diagnostik:
    Die Diagnose des medullären Karzinoms kann anhand einer Feinnadelaspirationszytologie gestellt werden. 

    Das Staging erfolgt mittels Ultraschall und PET-CT.
    Das Calcitonin ist ein sensitiver und spezifischer Marker für die Primär-Diagnostik und postoperative Nachsorge (Tumormarker) des MTC. Bei Patienten mit MTC ist der Serum-Calcitonin stark erhöht.  
     Es gilt zu beachten, dass der Calcitoninspiegel durch verschiedene Faktoren wie Alter und Geschlecht, Ernährung, Rauchen, Hypergastrinämie, chronische Nierenerkrankungen, schwere Infektionen oder neuroendokrine Tumoren der Lunge und des Gastrointestinaltraktes beeinflusst wird. Die Grenzwerte für Calcitonin sind methoden- und laborabhängig. Die Bestimmung sollte daher immer im gleichen Labor erfolgen.

    Es wird empfohlen, bei jedem diagnostizierten MTC unabhängig vom Alter des Patienten eine humangenetische Abklärung durchzuführen. Die De-novo-Mutationsrate für die MEN2A oder MEN2B liegen bei etwa 15 % bzw. 75 %. Bei allen Patienten sollte eine gründliche Familien- und Eigenanamnese und ein Gentest zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Mutation im RET-Protoonkogen bzw. eines MEN Syndroms erfolgen.
    Verwandte von Patienten mit Mutationen sollten genetisch getestet und der Calcitonin-Spiegel gemessen werden.
     
    Therapie:
    Chirurgisch ist bei allen medullären Karzinomen eine primär totale Thyreoidektomie mit zentraler und lateraler Lymphadenektomie anzustreben. Anhand der nachgewiesen Mutationen bei hereditären Tumoren werden die betroffenen Kinder bereits vor dem zu erwartenden Entstehen eines Karzinoms vollständig thyreoidektomiert (z. B. bei Mutationen am Codon 918 vor dem 6. Lebensmonat). Medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinome weisen keine Jodspeicherung auf und eignen sich daher nicht zur Radiojodtherapie. 
    Bei einem Tumorrückfall können je nach Befund eine erneute Operation, eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie zum Einsatz kommen. Bei fortgeschrittenem medullärem Karzinom mit nachgewiesener RET-Mutation ist eine gezielte Therapie mit einem selektiven RET-Tyrosinkinase-Inhibitor möglich oder eine Peptid Rezeptor Radionuklidtherapie (PRRT).
     


    Verlauf und Prognose:
    Die Bestimmung des Calcitoninspiegels dient zur Erfassung eines Rezidives oder von Metastasen. 
    Regionäre Lymphknotenmetastasen (> 3744) sind möglich, hämatogene Metastasen selten. Patienten mit einem MEN Syndrom zeigen einen eher aggressiveren Verlauf. 

    update 30. August 2023 

    Repetitorium

    Morphologische Befunde: 

    update 21. August 2014 

    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Harnblase / Urothelkarzinom bei Phenacetinabusus

    Einleitung

    Aetiologie und Pathogenese:
    Die kombinierte Einnahme von Paracetamol bzw. Phenacetin und Aspirin bewirkt eine toxische Schädiung von Kapillarendothelien und Epithelzellen der Henle-Schleife. Die Hauptläsion liegt im Nierenmark und in den proximalen ableitenden Harnwegen, da hier die Substanzkonzentration am höchsten ist. Phenacetin, Paracetamol bzw. Aspirin alleine eingenommen führen dagegen nicht zu einer Analgetikanephropathie.

    Morphologie:
    Pathomorphologisch unterscheiden sich Urothelkarzinome bei Phenacetinabusus nicht von sporadischen Urothelkarzinomen abgesehen von ihrer bevorzugten Lokalisation im Nierenbecken und der allenfalls ausserhalb des Tumors in der Harnwegsschleimhaut nachweisbaren Kapillarosklerose.

    Klinik

    Vorkommen:
    Der Abusus Phenacetin, bzw. Paracetamol- haltiger Mischanalgetika führt zu einer Vermehrung von Harnwegstumoren um einen Faktor 10. Die Häufung ist noch markanter für Nierenbeckentumoren und beträgt für diese Lokalisation das 50 fache verglichen mit Nicht-Abusern. Normalerweise machen Karzinome des Nierenbeckens etwa vier bis neun Prozent aller Nierenkarzinome aus. In Gegenden mit gehäuftem Auftreten von Analgetikanephropathie steigt diese Zahl auf bis zu 30 Prozent. Harnblasentumoren sind sechsmal häufiger. Analgetikaabusus ist definiert als nicht bestimmungsgerechte tägliche Einnahme von Phenacetin- bzw. Paracetamol- haltigen Mischanalgetika länger als ein Jahr. Das Risiko für die Entwicklung (terminaler) Nierenschäden steigt ab einer kumulativen Dosis von 0.5 bis 1 kg Paracetamol in Mischanalgetika.
    Seit Verbot der auslösenden Mischanalgetika in der Schweiz hat sich die Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wegen Analgetikanephropathie deutlich verringert und das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten ist angestiegen.

    Symptomatik:
    Extrarenale Folgeerscheinungen sind Voralterung, Hyperpigmentierung von Haut, Leber (> 1564) und Rippenknorpel (> 346), Verlust der Lunulae, psychische Störungen, Magenulzera und Atherosklerose. Renale Folgeerscheinungen sind Hyperpigmentierung der Schleimhäute (> 1576), Kapillarosklerose (> 1566) (> 1573), Analgetika Nephropathie (> 1574), sekundäre Pyelonephritis und die oben erwähnte Häufung von Harnwegstumoren.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Meningen / Eitrige Leptomeningitis

    Einleitung

    Definition:
    Die Meningitis ist eine Entzündung der Leptomeningen und des Subarachnoidalraums.

    Aetiologie:
    Als Verursacher einer eitrigen bakteriellen Meningitis kommen vor allem Pneumokokken (ausser bei Säuglingen), und Meningokokken (kleinere Epidemien unter jungen Erwachsenen) in Frage. Seltener sind Gruppe B Streptokokken (Neugeborene), Listerien (Neugeborene, ältere Patienten und Immunsupprimierte) und Haemophilus influenzae (ungeimpfte Kinder und Erwachsene). Unter den bakteriellen Pathogenen verursachen die Pneumokokken die höchsten Mortalitätsraten (21%).

    Morphologie:
    Der makroskopische Befund bei bakterieller Meningitis kann sehr diskret sein. Die meningealen Gefässe sind hyperämisch und die Hirnoberfläche wird von einem grüngelben Eiterbelag bedeckt (eher basal bei Hämophilus influenzae, eher über der Konvexität bei Pneumokokken=Haubenmeningitis). Histologisch ist der Subarachnoidalraum mit Eiter gefüllt. Bei weniger schweren Fällen finden sich die neutrophilen Granulozyten bevorzugt um die leptomeningealen Gefässe.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Inzidenz beträgt 4-6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Vor allem Patienten unter 5 und über 60 Jahre sind von einer bakteriellen Meningitis betroffen, wenn man die vor allem bei Jugendlichen auftretende Meningokokkenmeningitis ausnimmt.

    Symptomatik:
    Die Symptomatik kann akut, subakut oder chronisch sein. Die klassische Trias Fieber, Nackensteifigkeit (ausser bei Kindern unter einem Jahr und bei eingetrübtem Bewusstsein) und Bewusstseinsstörung findet sich nur bei 44% aller Patienten. Fast alle Patienten haben aber mindestens 2 der folgenden 4 Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit oder Glasgow Coma Scale <14. Weitere Symptome sind Photophobie, Erbrechen, epileptische Anfälle oder fokal neurologische Symptome. Akut verlaufende Meningitiden mit einer Symptomatik von weniger als 24 Stunden sind meist bakterieller Ätiologie. Diese schwer kranken Patienten zeigen Zeichen einer menigealen Entzündung und systemische Infektzeichen. Sie können rasch dekompensieren und brauchen unter Umständen innerhalb einer halben Stunde eine adäquate antibiotische Therapie. 25% der Patienten mit bakterieller Meningitis präsentieren sich akut. Andere Patienten mit bakterieller Meningitis und die meisten mit viraler Meningitis zeigen einen subakuten Verlauf über 1 bis 7 Tage. Die subakuten Verläufe sind nicht immer einfach zu diagnostizieren. Auch hier stellt die Untersuchung des Liquors einen entscheidenden diagnostischen Schritt dar. Chronische, länger als eine Woche dauernde Verläufe sieht man bei Viren, Tuberkulose, Syphilis, Pilzen (vor allem Cryptococcus neoformans) und Meningeosis carcinomatosa.

    Diagnostik:
    Eine Lumbalpunktion zum Erregernachweis und zur Bestimmung der optimalen antibiotischen Therapie sollte bei jeder akuten Meningitis durchgeführt werden (Cave Hirndrucksymptomatik bei Ödem). Der zytologische Nachweis von Tumorzellen im Liquor ermöglicht die Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa.

    Therapie:
    Die antibiotische Therapie sollte so schnell wie möglich begonnen werden.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Dünndarm / Morbus Whipple

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 9 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Hyaline-Membranen-Krankheit des Neugeborenen

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 10 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Grosshirn / Zerebrale Toxoplasmose

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 10 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Ovar / Granulosazelltumor des Ovars

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 10 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis

    Einleitung

    Aetiologie:
     Die Entzündung der Appendix ist meist Folge einer Obstruktion beispielsweise durch einen Kotstein, hyperplastische Lymphfollikel oder einen Tumor. Dadurch kommt es wegen fortgesetzter Sekretion von Schleim ins Appendixlumen zu einer intraluminalen Druckerhöhung mit Störung des venösen Abflusses. Die ischämische Schädigung der Mukosa fördert die Proliferation von Bakterien. Gelegentlich können als Verursacher einer akuten Appendizitis Oxyureneier (> 287) nachgewiesen werden oder eine retikulozytär abszedierende Entzündung bei Yersiniose (> 1223). Eine neurogene Appendikopathie (> 3393) (> 3398) (> 3399) kann zu chronischen rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden führen. 

    Morphologie:
     Das histologische Kriterium für eine akute Appendizitis ist die Infiltration der Muscularis propria mit neutrophilen Granulozyten. 

    Klinik

    Vorkommen:
     Meist tritt die akute Appendizitis bei Adoleszenten oder jungen Erwachsenen auf, ist jedoch grundsätzlich in jedem Alter möglich. 

    Symptomatik:
     Fehldiagnosen sind recht häufig, da sich die Erkrankung oftmals nicht mit klassischer Symptomatik manifestiert und die Differentialdiagnose der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden sehr breit ist. Mögliche Differentialdiagnosen: Gallekolik, Obstipation, Divertikulose, Endometriose, EUG, Torsion eines Adnextumors, Gastroenteritis, Adnexitis…
     Die klassische Abfolge von Appetitlosigkeit und periumbilikalen Schmerzen gefolgt von rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und Erbrechen findet sich nur bei gerade 50% der Patienten. 

    Therapie:
     Die Appendektomie ist Therapie der Wahl. 

    Komplikationen:
     Mögliche Komplikationen einer Appendizitis sind Wandperforation, Pylephlebitis mit Thrombose der portalvenösen Drainage, Leberabszess oder Bakteriämie. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 10 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochen, Rippe / Chondrosarkom

    Einleitung

    Definition:
    Das Chondrosarkom ist ein maligner Tumor, welcher Knorpel, aber kein Osteoid produziert.

    Aetiologie:
    Chondrosarkome können primär oder sekundär entstehen (z.B. in einem Osteochondrom oder einem periostalen Chondrom).

    Lokalisation:
    Im Gegensatz zu den gutartigen Knorpeltumoren sind Chondrosarkome bevorzugt am Stamm lokalisiert (Os ilium, Rippen, Scapula, Femur und Humerus (> 5039)). Zentrale Tumoren der Röhrenknochen sind diaphysär oder metaphysär lokalisiert und breiten sich intramedullär aus. Periphere (= juxtakortikale) Tumoren sitzen der Kompakta auf.

    Morphologie:
    Hochdifferenzierte Chondrosarkome sehen makroskopisch wie reifer hyaliner Knorpel aus. Meist sind die Tumoren lobulär gebaut. Es finden sich gelbe Kalkablagerungen, Pseudozysten und/oder fokale gelatinöse Areale, bei wenig differenzierten Tumoren zusätzlich Nekrosen.

    Grading und Prognose:
    Die Aggressivität eines Chondrosarkoms korreliert mit dem histologischen Grad, wobei das Grading auf drei Komponenten basiert: Zellularität, Kernatypien und mitotische Aktivität. Grad 1 Chondrosarkome verhalten sich in der Regel lokal aggressiv, metastasieren aber kaum und können dedifferenzieren. Grad 3 Tumoren metastasieren in die Lungen, die Haut und in die Weichteile. Rezidivtumoren können ein höheres Grading aufweisen als die Primärmanifestation.

    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Nach den Osteosarkomen bilden die Chondrosarkome die zweitgrösste Gruppe der primär malignen Knochentumoren im Erwachsenenalter. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Die meisten Patienten sind älter als 50 Jahre.

    Symptomatik:
    Die Tumoren können Schmerzen verursachen und wachsen gewöhnlich langsam.

    Therapie:
    Wegen der geringen Wachstumsdynamik und dem konsekutiv schlechten Ansprechen auf Strahlen- und Chemotherapie stehen chirurgische Massnahmen therapeutisch im Vordergrund. Ist die vollständige Resektion nicht möglich, kann eine primäre Strahlentherapie, ggf. auch mit Hilfe von Schwerionen erwogen werden.

    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 10 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose

    Einleitung

    Aetiologie:
    Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.

    Morphologie:
    Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.

    Verlauf:
    Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv (> 133) (> 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.

    Anmerkung:
    Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.

    Klinik

    Vorkommen:
    Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.

    Risikofaktoren:
    Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.

    Symptomatik:
    Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.

    Diagnostik und Therapie:
    Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.

    Prognose:
    Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 10 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Akute Pyelonephritis

    Einleitung

    Aetiologie:
    Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis, Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend, seltener hämatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis (> 2451), Malakoplakie (> 3687), Tuberkulose, Echinokokkose, Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis.

    Morphologie:
    Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen (> 1759) (> 1786), eine Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) (> 1763) oder eine subpelvine Phlegmone (> 1760) nachweisbar. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzündliche Gefässhyperämie.

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Bei Patienten über 60 Jahre dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.

    Risikofaktoren:
    Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begünstigen sind:

    Symptomatik:
    Die Patienten haben Fieber über 38°C, Flankenschmerzen, klopfschmerzhafte Nierenlager, Übelkeit, Erbrechen und ev. einen paralytischen Ileus. Pollakisurie und Dysurie können fehlen.

    Diagnostik:
    Die Keimzahl ist nicht beweisen für eine akute Pyelonephritis, da auch bei schwerer akuter Pyelonephritis die Bakterienausscheidung im Urin gering sein kann. Neben Urinstatus, Urinsediment, Urinkultur, Blutkultur und Laborbestimmungen sollte eine Bilanzierung der Flüssigkeits Ein- und Ausfuhr vorgenommen werden. Sonographisch können Harnaufstau, Konkremente oder Abszesse nachgewiesen und die Nierengrösse bestimmt werden.

    Therapie:
    Bei Pyelonephritis ohne Sepsis kann eine empirische Antibiotikatherapie in der Regel als Monotherapie durchgeführt werden. Auch bei Ansprechen der empirischen Therapie sollte im Verlauf eine Adaptation unter Berücksichtigung der Resistenzprüfung, des Toxizitätsrisikos und des Medikamentenpreises erfolgen. Da die initiale Therapie intravenös erfolgt, wird meist eine Hospitalisation notwendig.

    Komplikationen:
    Als gefürchtete Komplikation kann sich eine Urosepsis (und ev. septischer Schock) meist mit gram negativen Keimen entwickeln. Besonders gefährdet sind Patienten mit Harnwegsobstruktion, Dauerkatheter, Zystennieren, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und Immunsuppression.

    Prognose:
    Vor allem bei obstruktiver Ursache ist die Erkrankung potentiell lebensgefährlich.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 11 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochenmark, Beckenkamm / Akute myeloische Leukämie (AML )

    Einleitung

    Einteilung:
    Die WHO-Klassifikation (2017) berücksichtigt neben morphologischen auch immunologische, zytochemische, zytogenetische und molekulargenetische Befunde für die Einteilung der AML und unterscheidet folgende diagnostische Kategorien: 
    ·         AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Abnormalitäten 
    ·         AML mit myelodyplasie-verwandten Veränderungen 
    ·         AML, therapieassoziiert (z.B. Alkylantien, Topoisomerase II Inhibitoren) 
    ·         AML nicht anderweitig klassifizierbar 
    ·         Myeloisches Sarkom 
    ·         Myeloische Proliferationen bei Down-Syndrom      

    Morphologie:
    Die Grösse von Myeloblasten variiert von wenig grösser als reife Lymphozyten bis grösser als Monozyten. Sie haben reichlich basophiles, oft granuliertes Zytoplasma. Die Kerne sind rund bis oval, enthalten gewöhnlich mehrere Nukleolen. Das Chromatin ist fein. Auer-Stäbchen (=kristalline kondensierte azurophile Granula) sind in einem Teil der AML-Subtypen im Zytoplasma der Blasten nachweisbar (nur zytologisch, nicht in der Knochenmarkhistologie). Sie sind spezifisch für Zellen der myeloischen Reihe. 
     
    Anmerkung:
    Selten ist eine akute Leukämie aufgrund morphologischer, zytochemischer, genetischer und immunphänotypischer Untersuchungen (Flow Zytometrie) nicht eindeutig als myeloisch oder lymphatisch klassifizierbar (akute undifferenzierte Leukämie) oder es liegt gleichzeitig eine myeloische und lymphatische Differenzierung vor (akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp, MPAL). 


    update 31. August 2020

    Klinik

    Vorkommen:
    Die weltweite Inzidenz der akuten Leukämie liegt bei 4/100'000 pro Jahr. 70% dieser Fälle betreffen akute myeloische Leukämien. Die AML tritt in allen Altersgruppen auf. Ein Grossteil betrifft aber Erwachsene (mittleres Erkrankungsalter 70 Jahre). Da immer mehr Patienten mit Tumorleiden nach intensiver Chemotherapie oder Knochenmarktransplantation überleben, nehmen therapieassoziierte AML Fälle zu. 
     
    Symptomatik:
    Die Patienten zeigen Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz: Anämie, Leukopenie oder leukozytäre Dysfunktion, Thrombozytopenie und ihre klinischen Folgen (Blutungen). Gelegentlich findet sich eine Leukozytose (Blasten im peripheren Blut). Symptome können auch durch Infiltration von Organen durch leukämische Zellen auftreten. Milz, Leber, Gingiva und Haut sind am häufigsten betroffen. Bei sehr hoher Leukozytenzahl im Blut können die Leukozyten intravasal aggregieren und verklumpen (Leukostase). Dies kann zu Dyspnoe oder Bewusstseinsstörungen führen. Tumorinfiltrate im Knochenmark können Knochenschmerzen verursachen.
     
    Diagnostik:
    Gemäss der WHO Klassifikation wird eine akute myeloische Leukämie diagnostiziert, wenn der Myeloblastengehalt im Blut oder im Knochenmark mehr als 20% beträgt (eine Ausnahme davon sind einige AML mit rekurrenten genetischen Alterationen; hier wird die Diagnose unabhängig von Blastengehalt gestellt). Für die Klassifikation werden Blutwerte, Knochenmarkaspirationszytologie, Knochenmarkbiopsie (hier abgebildet) mit Immunhistochemie, zytogenetische und molekulargenetische Befunde berücksichtigt. Letztere haben entscheidende prognostische und diagnostische Bedeutung. Die Knochenmarkbiopsie ist notwendig zur Bestimmung der Knochenmarkzellularität vor und nach Therapie, für die Diagnose hypozellulärer akuter Leukämien und für Leukämien mit Myelofibrose. Die Klassifizierung kann nur an Biopsien erfolgen, die vor Therapie entnommen wurden. 
     
    Therapie:
    Aktuelle Chemotherapieschemata führen nur bei einem Teil der Patienten zur Heilung. Deshalb sollten alle Patienten wenn möglich im Rahmen einer Studie bzw einem spezialisiertem Zentrum behandelt werden. Es werden zunehmend spezifischere und risikoadaptierte Therapien eingesetzt. Die Standardchemotherapie umfasst eine Induktionstherapie und eine Konsolidierungstherapie. Bei jüngeren Patienten bzw Hochrisiko-patienten kommt eine allogene Stammzelltransplantation in Betracht. 
     
    update 31. August 2020

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 


    update 30. August 2012

    Präparat Nr 11 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Hepatozelluläres Karzinom

    Einleitung

    Histogenese:
    Die Tumorzellen zeigen eine hepatozelluläre Differenzierung (Gallebildung, Ausbildung von Gallecanaliculi). 

    Morphologie:
    Makroskopisch imponiert das hepatozelluläre Karzinom als solitäre grosse Tumormasse, als zahlreiche zirrhoseartige Knoten oder als scharf begrenzter Knoten mit oder ohne Kapsel. Die tumorfreie Leber ist in der Mehrheit der Fälle zirrhotisch umgebaut. Mikroskopisch bilden die Tumorzellen mehr als 2 Zellen breite Trabekel (> 1237), kompakte Tumormassen (> 1229) oder pseudoglanduläre Strukturen (dilatierte Canaliculi) (> 1212) (> 1199). Desmoplastisches Bindegewebe fehlt meist. Innerhalb des Tumors fehlen Portalfelder. Es finden sich lediglich Arterien. Etwa bei der Hälfte der Karzinome lässt sich intrazytoplasmatische oder intracanaliculäre Galle (> 1238) nachweisen. Immunhistochemisch lassen sich mit einem polyklonalen Antikörper gegen Carcinoembryonales Antigen (CEA) Gallecanaliculi zwischen den Tumorzellen nachweisen. Die Tumorzellen bilden keinen Schleim. 

    Anmerkung:
    Hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome mit geringen Zellatypien sind in Nadelbiopsien nicht immer eindeutig von Adenomen oder dysplastischen Knoten abzugrenzen. 

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Zahl der Neuerkrankungen an primärem hepatozellulärem Karzinom wird für die ganze Schweiz auf 300 pro Jahr geschätzt. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden. In Ostasien und im südlichen Afrika ist das hepatozelluläre Karzinom sehr häufig (hohe Inzidenz der Hepatitis B). Hepatozelluläre Karzinome können in allen Altersgruppen auftreten. Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste maligne primäre Lebertumor bei Erwachsenen. In unseren Breitengraden treten sie am häufigsten um das 60. Altersjahr auf. In Südafrika beträgt das Durchschnittsalter lediglich 35 Jahre. Männer sind vier- bis fünfmal häufiger betroffen als Frauen. 

    Risikofaktoren:
    Alle Erkrankungen, die zu einer Zirrhose führen, können die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms begünstigen. Besonders häufig ist die Assoziation mit einer viralen Hepatitis (B oder C). Mit Aflatoxinen kontaminierte Nahrungsmittel spielen in China und im südlichen Afrika eine Rolle. Eher selten entwickeln sich hepatozelluläre Karzinome in einer alkoholischen Zirrhose. 

    Symptomatik:
    Symptome des hepatozellulären Karzinoms sind Gewichtsverlust, Abdominalschmerzen, Hepatomegalie, Ikterus oder Aszites. Die Tumorinfiltration der Pfortader kann zu rasch zunehmendem Aszites oder Varizenblutungen führen, die Infiltration der Lebervene kann ein Budd-Chiari-Syndrom verursachen. Der Tumor kann einen Leberabszess imitieren oder eine fulminante Hepatitis mit rasch progressivem Leberversagen. Durch Invasion des Choledochus kann ein extrahepatischer Verschlussikterus auftreten. Selten sind Metastasen in Lungen (> 1280), Knochen oder Hirn erstes Symptom. Zunehmend werden asymptomatische Tumoren bei Patienten mit bekannter Zirrhose entdeckt (Sonographie, AFP). Das Alpha-Fetoprotein ist in 70-90% der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom erhöht. 

    Therapie:
     Resektion oder orthotope Lebertransplantation (OLTx) bei ausgewählten Patienten werden in kurativer Absicht durchgeführt. Bei der Diagnosestellung ist bei den meisten Patienten das Tumorstadium oder die Leberinsuffizienz jedoch so weit fortgeschritten, daß eine Resektion oder eine Lebertransplantation nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann eine lokale Therapie (Perkutane Ethanol-Injektion (> 1192) (> 528), Radiofrequenz-Thermoablation, Transarterielle Chemoembolisation) eines kleinen Karzinoms durchgeführt werden. 

    Prognose:
    Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht. Sie wird im wesentlichen bestimmt durch Tumorgröße, Zahl der Tumorherde, Gefäßinvasion (> 4474), Vorliegen einer Pfortaderthrombose, Höhe des Alpha-Fetoproteins (AFP) im Serum und den Schweregrad der Leberfunktionsstörung. Die durchschnittliche Überlebenszeit symptomatischer Patienten beträgt meist nur einige Monate. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

     update 17. Oktober 2022

    Präparat Nr 11 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Diffuser Alveolarschaden

    Einleitung

    Ätiologie:
    Der diffuse Alveolarschaden (Syn. diffuse alveolar damage DAD, fibrosierende Alveolitis, Schocklunge) stellt ein histopathologisches Reaktionsmuster einer akuten progressiven Lungenschädigung dar, welche durch zahlreiche Noxen ausgelöst werden kann. Der diffuse Alveolarschaden ist das morphologische Korrelat des klinisch definierten Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Die Schädigung des Lungenparenchyms mündet oft in eine fulminante hypoxämische respiratorische Insuffizienz. Häufigste Auslöser für ein ARDS sind: Pneumonien (v.a. virale), Sepsis (v.a. gram negative), Schockzustände (v.a. septisch und traumatisch) und Aspiration von Mageninhalt. Diese verursachen zusammen rund 85% der Fälle von ARDS. Seltenere Auslöser sind Ertrinken, Urämie, Inhalation von Toxinen, Lungenkontusion, Polytrauma, Fettembolien, massive Bluttransfusion, Pankreatitis, Bestrahlung, hohe Sauerstoffkonzentration und Drogen (Heroin, Methadon, Barbiturate, Salicylate, Chemotherapie). Falls kein Auslöser eruierbar ist, wird das Krankheitsbild als akute interstitielle Pneumonie bezeichnet. Die Histologie lässt meist keine Rückschlüsse auf die auslösende Noxe zu.

    Makroskopie und Mikroskopie:
    Makroskopisch sind die Lungen schwer, luftarm und fest (Hundeohrkonsistenz). Die Bezeichnung "diffus" bezieht sich nicht auf die makroskopische Verteilung der Veränderungen in der Lunge sondern auf die Beteiligung aller Komponenten des Alveolus (Epithel, Endothel, interstitieller Raum). Entsprechend involviert der DAD die Lunge makroskopisch nicht immer diffus sondern gelegentlich auch lokalisiert. Je nach Schadensursache betrifft die Schädigung mehr das Endothel (zB Sepsis) oder das Alveolarepithel (zB Magensaftaspiration).
    Der diffuse Alveolarschaden läuft stadienhaft ab. Man unterscheidet ein frühes exsudatives, ein subakutes fibroproliferatives (organisierendes) und ein spätes fibrotisches Stadium, wobei sich die Stadien gegenseitig überlagern. Morphologische Veränderungen des akuten und organisierenden Stadiums können deshalb in derselben Biopsie oft nebeneinander beobachtet werden, insbesondere bei repetitiver oder anhaltender Schadenseinwirkung. Die Veränderungen verlaufen nicht notwendigerweise progredient sondern können jederzeit stoppen. Die initiale etwa bis eine Woche andauernde exsudative Phase mit Schädigung von Endothel und Typ 1 Pneumozyten ist charakterisiert durch ein interstitielles und intraalveoläres Ödem gefolgt von der Ausbildung hyaliner Membranen (> 107). Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus proteinreicher Ödemflüssigkeit, Surfactant, Fibrin und Bestandteilen abgestorbener Zellen, welche sich entlang der Alveolargänge und -wände ablagern. Hyaline Membranen sind am prominentesten zwischen Tag 3 bis 7 nach Schadenseinwirkung. Überlappend mit der exsudativen Phase folgt nach ein bis zwei oder mehr Wochen die Phase der Organisation (fibropliferative Phase). Sie ist charakterisiert durch (Myo-) Fibroblastenproliferate in einer myxoiden Matrix innerhalb verdickter Alveolarsepten, Entzündungszellen, Proliferation von prominenten Typ II Pneumozyten und Auflösung der hyalinen Membranen. Ausgeprägte reaktive Atypien hyperplastischer Typ II Pneumozyten und eine ausgedehnte Plattenepithelmetaplasie der Bronchialepithelien können zu einer falsch positiven zytologischen Diagnose oder der Verwechslung der Metaplasie mit einem Plattenepithelkarzinom führen. Schon 3 bis 4 Wochen nach Einwirkung der Noxe kann es zu einem architektonischen Remodelling des Lungenparenchyms mit erweiterten Lufträumen umgeben von Fibrose (Lungenfibrose/Wabenlunge) kommen. Fibrinthromben in kleinen Arterien als Zeichen der Endothelschädigung sind in jedem Stadium des DAD möglich.

    Klinik

    Vorkommen:
    Das ARDS tritt häufiger bei Erwachsenen auf, kann aber auch Kinder betreffen.

    Diagnostik:
    Das ARDS stellt die schwerste Form der akuten Lungenschädigung dar. Es ist definiert als akute Erkrankung charakterisiert durch bilaterale Lungeninfiltrate und schwere Hypoxämie nach Ausschluss eines kardialen Lungenödems. Klinische Untersuchungsbefunde sind die eines Lungenödems mit Tachydyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Hyperventilation, Rasselgeräuschen und Agitation gefolgt von Lethargie. Der wichtigste Laborparameter ist die arterielle Blutgasanalyse zur Dokumentation der Hypoxämie (Verhältnis von Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut des Patienten zum Sauerstoffgehalt in der eingeatmeten Luft PaO2/FiO2 bei ARDS weniger als 200, bei akuter Lungenerkrankung weniger als 300). Im Thoraxröntgenbild kann nach einer gewissen Zeit eine diffuse Transparenzminderung mit konfluierenden Infiltraten und positivem Bronchoaerogramm (weisse Lunge) nachgewiesen werden.

    Therapie:
    Früher Therapiebeginn ist entscheidend für die Prognose. Im Vordergrund steht die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung sowie ein dem Stadium angepasstes Beatmungs- und Flüssigkeitsmanagement. Ziele der mechanischen Beatmung sind eine adäquate Oxygenierung bei gleichzeitiger Vermeidung der Sauerstofftoxizität. Die häufig vorhandenen Infekte müssen gesucht und antibiotisch behandelt werden.

    Prognose:
    Die Mortalität beträgt zwischen 30-40%. Die Patienten versterben meist an der Sepsis oder am Multiorganversagen. Überlebende haben meist eine gute Prognose mit minimalen persistierenden pulmonalen Symptomen oder Zeichen einer restriktiven Lungenerkrankung als Folge der Fibrose.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 11 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Nebenniere / Phäochromozytom

    Einleitung

    Histogenese:
    Paraganglien sind neuroendokrine Organe, die aus der Neuralleiste abstammen. Diese sind assoziiert mit sympathischen oder parasympathischen Nerven. Die sympathischen Paraganglien werden unterteilt in das Nebennierenmark und extra-adrenale sympathische Paraganglien. Neuroendokrine Tumoren des Nebennierenmarks werden als Phäochromozytome bezeichnet. Tumoren, die von extraadrenalen Paraganglien ausgehen, werden Paragangliome genannt. Die Paragangliome der sympathischen (retroperitonealen) Paraganglien können Katecholamine, meist Noradrenalin und Dopamin sezernieren, die Tumoren der parasympathischen Paraganglien (Kopf&Halsbereich beim Glomus caroticum oder Mittelohr) sind meist endokrin inaktiv. 
     
    Genetik:
    Phäochromozytome und Paragangliome sind in etwa 50% der Fälle hereditär und resultieren aus Keimbahnmutationen in über 15 verschiedenen Tumorprädispositionsgenen unter anderem im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (Typ 2a oder 2b), bei von-Hippel-Lindau-Syndrom (VHL-Syndrom), bei Neurofibromatose Typ 1 oder Keimbahnmutationen in den Subunits des Enzyms Succinatdehydrogenase (SDH). Damit sind sie die am häufigsten hereditär bedingten Tumoren des Menschen. Deshalb wird eine humangenetische Abklärung bei allen Patienten mit Paragangliomen oder Phäochromozytom empfohlen unabhängig von der Familienanamnese. Der Nachweis der Heredität wird heute genetisch geführt (Nachweis der entsprechenden Keimbahnmutation). Eine immunhistochemische Negativität des Tumorgewebes für die Succinatdehydrogenase korreliert mit einer Keimbahnmutation in einer Subunit des SDH-Gens. In solchen Fällen lässt sich die aufwändige Mutationssuche auf die Subunits des SDH-Gens beschränken.
     
    Lokalisation:
    Typische Lokalisationen von sympathischen Paragangliomen sind im Nebennierenmark (90%), am Abgang der A. mesenterica inferior (Zuckerkandl'sches Organ) oder retroperitoneal. Jugulotympanische und carotideale Tumoren sind meist parasympathische Paragangliome, die meist nicht in endokrinen Syndromen resultieren. Hereditäre Phäochromozytome sind in der Hälfte der Fälle bilateral (synchron oder metachron) und häufiger multipel. Sie entstehen typischerweise auf dem Boden einer erst diffusen, dann nodulären Nebennierenmarkhyperplasie. 
     
    Bestimmung der Dignität und Prognose:
    Etwas mehr als 10% der Phäochromozytome und rund 20% der Paragangliome zeigen einen metastatischen Verlauf (bei SDHB Keimbahnmutation bis zu 30%). Diese werden gemäss WHO bezeichnet als metastasiertes Phäochromozytom bzw. Paragangliom. Der Begriff «malignes Phäochromozytom/Paragangliom» wird nicht mehr verwendet. Der kombinierte Einsatz histologischer und immunhistologischer Merkmale erlaubt lediglich eine Risikoabschätzung für eine Metastasierung eines individuellen Tumors nicht jedoch die sichere Bestimmung von Malignität. Folgende Merkmale finden sich häufiger bei metastasierenden Phäochromozytomen: Grosse Tumoren mit Nekrosen, erhöhte proliferative Aktivität oder atypische Mitosen, Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefässinvasion, Zellreichtum und ausgeprägte zelluläre Atypien, fehlende Sustentacularzellen. 
     
    update 2. September 2020

    Klinik

    Vorkommen:
    Die jährliche Inzidenz von Phäochromozytomen und funktionellen Paragangliomen liegt bei knapp 1/100'000. Patienten mit Hypertonie haben etwa in 0.1-1% der Fälle ein Phäochromozytom. 
     
    Symptomatik:
    Die Symptome von Phäochromozytomen oder funktionellen Paragangliomen werden als 6 P zusammengefasst: 
    ·         Pressure (arterielle Hypertonie bei ca. 90%) 
    ·         Pain (Kopf, Brust, Abdomen) 
    ·         Perspiration (Schwitzen) 
    ·         Palpitation (Tachyarrhythmien) 
    ·         Pallor (Blässe) 
    ·         Paroxysms (anfallsweise auftretende arterielle Hypertonie bie 40-50%) 

    Diagnostik:
    Aufgrund der geringen Inzidenz wird in der Literatur eine Vorselektion der Patienten empfohlen, bevor weitergehende Abklärungen (biochemische Diagnostik und Bildgebung) veranlasst werden. Die laborchemische Testung bei Phäochromozytom/Paragangliom sollte die Messung von Metanephrin im Blutplasma oder im Urin beinhalten. In folgenden Situationen wird die Suche nach einem katecholaminproduzierenden Tumor durchgeführt: 
    ·         Verdächtige Symptomatik (6 P) 
    ·         Arterielle Hypertonie mit Therapieresistenz (mehr als drei Antihypertensiva), Alter unter 30 Jahre und/oder paradoxer Blutdruckanstieg unter Betablocker oder Metoclopramid 
    ·         Bluthochdruckkrisen, auch nach schweren Belastungen wie z. B. Operationen, Anästhesie, TRH-Applikation 
    ·         Genetische Prädisposition oder positive Familienanamnese für Phäochromozytom oder andere endokrine Tumoren 
    ·         Zufällig in der Bildgebung entdeckter adrenaler Tumor (Inzidentalom) Selbst mit dieser Vorselektion lässt sich nur bei ca. 1:300 Abklärungen ein Phäochromozytom oder ein funktionelles Paragangliom nachweisen, da die ersten drei Kriterien eine geringe Vortestwahrscheinlichkeit aufweisen. Eine mässig bis hohe Vortestwahrscheinlichkeit besteht bei genetischer Prädisposition/positiver Familienanamnese oder bei Kombination typischer Symptome mit verdächtiger Bildgebung. 
     
    Therapie:
    Die Operationsindikation ist mit dem Tumornachweis generell gegeben. Jede Operation eines hyperkatecholaminämischen Tumors erfordert eine spezielle medikamentöse Vorbehandlung. 
     
     update 30. August 2020 

    Repetitorium

    Morphologische Befunde: 

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

     update 30. August 2020 

    Präparat Nr 11 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Weichteile Bein / Ewing-Sarkom

    Einleitung

    Histogenese:
    Das Ewing Sarkom zählt zu den Tumoren neuroektodermalen Ursprungs und weist nahezu uniform balancierte Translokationen auf, die zur Fusion von EWSR1 mit einem Mitglied der ETS Transkriptionsfaktorfamilie führen (am häufigsten FLI1). Die Tumoren exprimieren kräftig, konstant und membranös CD99 und enthalten oft Glykogen in ihrem Zytoplasma. Es handelt sich nach den Osteosarkomen um den zweithäufigsten malignen Knochentumor im Kindesalter. In letzter Zeit sind durch die zunehmende Sequenzierung von Tumoren eine Reihe von Läsionen beschrieben worden, die morphologisch den Ewing Sarkomen ähnlich sind und ebenfalls rekurrierende Translokationen aufweisen, wobei sich neben EWSR1 auch FUS und eine Reihe anderer Gene an den Fusionen beteiligen. Man spricht von der Gruppe der Ewing-like Sarkome, die sich im klinischen Verlauf teils deutlich von den klassischen Tumoren unterscheiden (z.B. BCOR-CCNB3- und CIC-DUX4-assoziierte Sarkome).

    Lokalisation:
    Meist entstehen Ewing Sarkome primär im Knochen. Es kommen aber auch extraskelettale Formen vor. Prinzipiell können alle Skelettabschnitte betroffen sein. Bevorzugt befallen sind aber die langen Röhrenknochen (diaphysär), das Stammskelett, der Schädel, die Rippen und der Beckengürtel. Extraskelettale Ewing Sarkome liegen am häufigsten paravertebral oder in der Brustwand, seltener in anderen Weichteilen.

    Morphologie:
    Die Tumoren sind makroskopisch grauweiss und wachsen destruktiv und infiltrativ. Nekrosen und Einblutungen sind häufig. Histologisch lassen sich solide Rasen monomorpher, kleiner, rundlicher Tumorzellen mit dichtem Chromatin und wenig Zytoplasma nachweisen (sog. small-blue-round cells). Metastasen treten vor allem in der Lunge und in anderen Skelettabschnitten auf. Die Differentialdiagnose klein-blau- und rundzelliger Tumoren im Kindesalter ist breit. Kleinzellige Osteosarkome, Neuroblastome, Lymphome und mesenchymale Chondrosarkome können ein histologisch ähnliches Bild zeigen, speziell in kleinen Biopsien, und müssen mit Hilfe von (molekularen) Zusatzuntersuchungen und unter Einbezug klinischer und radiologischer Befunde voneinander abgegrenzt werden.

    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Durchnittsalter der Patienten mit Ewing Sarkom liegt bei 13 Jahren. 90% der häufiger männlichen Patienten sind unter 30 Jahre alt.

    Symptomatik:
    Klinisch stehen lokalisierte Schmerzen und eine Schwellung der betroffenen Region im Vordergrund. Pathologische Frakturen sind selten (5%). Wegen zusätzlicher systemischer Symptome wie Fieber, Anämie, Leukozytose und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit können die Tumoren als Osteomyelitis verkannt werden. Die radiologischen Veränderungen sind ebenfalls vielfältig und können eine Osteomyelitis, ein Lymphom, eine Langerhanszell-Histiozytose oder ein Osteosarkom imitieren.

    Therapie:
    Die Patienten werden (neo-)adjuvant chemotherapiert und operiert und/oder lokal bestrahlt. Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt etwa bei 65-75% bei lokalisierten bzw. bei <30% bei metastasierten Tumoren.

    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 11 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Kolon Sigma / Divertikulitis

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 12 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Lebermetastase: Neuroendokrines Karzinom

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 12 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Plazenta / Blasenmole

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die komplette Blasenmole gehört zu den gutartigen neoplastischen gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen in der Folge einer Befruchtungsstörung. Die gängige Hypothese besagt, dass eine leere Oozyte, welche den mütterlichen Chromosomenanteil verloren hat, von einem Spermatozyten mit väterlichem haploidem Chromosomensatz (23 X) befruchtet wird. Der väterliche Chromosomensatz wird verdoppelt. Das Genom in der Zygote ist zwar diploid, aber homozygot und ausschliesslich väterlichen Ursprungs (46XX), was als Diandrie bezeichnet wird. Selten wird eine leere Oozyte von zwei Spermatozyten befruchtet (diploid, heterozygot, 46XX oder XY). Neuere Hypothesen beziehen neue Erkenntnisse über Imprinting mit ein und haben biparentale komplette Blasenmolen nachweisen können, bei welchen zwar eine normale Vereinigung von normalem haploidem Spermium und normaler haploider Eizelle stattfindet. Es wird aber postuliert, dass pathologische Imprinting-Mechanismen zur Entwicklung einer kompletten Blasenmole führen, trotz "normalem" dizygotem biparentalem Chromosomensatz. 

    Morphologie:
    Makroskopisch ist die Plazenta deutlich grösser als erwartet für das Schwangerschaftsalter. Sie ist diffus von bis 2cm grossen Zottenblasen durchsetzt, welche nach Kollaps jedoch der makroskopischen Entdeckung entgehen können. Beim Aufschwemmen in Flüssigkeit entfalten sich die Blasen wieder. Mikroskopisch sind die Zotten aufgrund einer grobblasigen pseudozystischen Hohlraumbildung im Zottenstroma überwiegend grosskalibrig. Im Zottenstroma sind nur ganz vereinzelt Kapillaren nachweisbar. Im Gegensatz zu hydropisch geschwollenen Zotten im Sinne eines Regressionsphänomens zeigen die Zotten bei Blasenmole zusätzlich eine zirkumferentielle Hyperplasie von Synzytio- und Zytotrophoblast mit fakultativer Zellatypie. Bei herdförmiger Mole (> 3725) sind diese Veränderungen nur in einem Teil der Plazentarzotten ausgeprägt. 

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Häufigkeit liegt in Europa bei 1:2000 bis 1:3000 Schwangerschaften. In asiatischen Ländern ist sie häufiger. Das Krankheitsbild manifestiert sich zwischen 11. Und 25. SSW mit einem Maximum in der 16. bis 18. SSW. 

    Symptomatik:
    Bei zwei Dritteln der Patientinnen ist der Uterus grösser als dem Gestationsalter entsprechend. Die Patientinnen können uterine Blutungen und selten Abgang von Bläschen beobachten. Das beta HCG ist stark erhöht (serologisch 500000 bis 1 Mio. IE und mehr). 

    Diagnostik:
    Diagnostisch wegweisend ist die Kombination von grossem Uterus, Schneegestöber im Ultraschall bei fehlendem Embryo und sehr hohem beta HCG-Titer im mütterlichen Serum oder Urin (seltener auch im Normbereich oder tiefer). Gehäuft tritt eine Präeklampsie bereits in der 1. Schwangerschaftshälfte auf. Trophoblastembolien mit plötzlich auftretender Dyspnoe sind möglich. Mit zunehmend sensitiverer Ultraschalldiagnostik gelangen immer früher abortive Schwangerschaften ohne nachweisbaren Embryo zur Abortkürettage. In den ersten Schwangerschaftswochen sind die morphologischen Charakteristika der kompletten Blasenmole noch nicht voll ausgebildet, so dass deren affirmative Diagnose Zusatzuntersuchungen wie Flowzytometrie oder Immunhistochemie (p57) erfordert. 

    Therapie:
    Nach Diagnosestellung wird eine Kürettage durchgeführt. Bei Frauen über 35 Jahre oder als Notfallmassnahme kann als primäre Therapie eine Hysterektomie erfolgen. In manchen Zentren wird eine Chemotherapie mit Methotrexat durchgeführt. 

    Verlauf:
    Nach einer Molenschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer persistierenden oder metastasierenden Trophoblasterkrankung. In 15% der Fälle wird ein Übergang in eine invasive Mole und in 2.5% der Fälle die Entwicklung eines Chorionkarzinoms beobachtet. Das HCG sollte initial wöchentlich, nach mehreren negativen Kontrollen noch monatlich über 6 Monate kontrolliert werden. Für die folgenden Schwangerschaften besteht ein zehnfach erhöhtes Risiko einer Molenschwangerschaft.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

    Präparat Nr 12 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Kolon / Amöbenkolitis

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 12 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz / Thrombotische Endokarditis

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 13 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hypophyse, Vorderlappen / Prolaktinom

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 13 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Aggressive interstitiell-zelluläre Transplantatabstossung

    Einleitung

    Klassifikation:
    Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen unternommen, die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Dies geschieht in Konsensus-Konferenzen, von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt in Alberta, Kanada). Sie ist die gebräuchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in Europa zunehmend durch. Sie ist für Multizenterstudien nicht jedoch für die Beurteilung individueller Biopsien geeignet. Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. Klinisch orientiert man sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut, akut, chronisch). Grundsätzlich sollte diese Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden, da der Pathologe hyperakut, akut und chronisch nicht "sehen" kann.

    Verlauf und Morphologie:
    Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung, die sich bezüglich bevorzugtem zeitlichem Auftreten, Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden:

    Fälle mit einem M-Protein im Serum und <10% klonale Plasmazellen im Knochenmark werden bei fehlendem Endorganschaden (keine CRAB-Kriterien) als nicht behandlungsbedürftiges MGUS (monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz) bezeichnet.

    Therapie und Prognose:
    Mit einer gewöhnlichen Chemotherapie sind Plasmazellmyelome nicht heilbar. Das Behandlungsziel besteht in einer möglichst langen Zeit bis zur nächsten Progression. Die einzige kurative Therapieoption bei jüngeren Patienten stellt eine autologe/allogene Stammzelltransplantation dar. Immunmodulatoren und Proteasomen-Inhibitoren verlängern in der Altersgruppe der älteren Patienten zu einer Verlängerung der progressionsfreien Ziet und einem verlängerten Überleben. Bisphosphonate hemmen den pathologischen Knochenabbau bei Myelompatienten und werden als Ergänzung zur myelomspezifischen Therapie eingesetzt. Die Prognose wird durch das Stadium der Erkrankung, die Tumorbiologie (Plasmazellmyelom, Plasmazellleukämie, extramedulläre Manifestationen) und durch die Genetik bestimmt. Das Fünfjahresüberleben liegt je nach Risikogruppe zwischen 40-82%.

    update 8. August 2017

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    update 21. August 2014

    Präparat Nr 13 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Kolon links / Colitis ulcerosa

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die Colitis ulcerosa gehört zusammen mit dem Morbus Crohn zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit Manifestation im Kolon und gelegentlich im terminalen Ileum. Ätiologie und Pathogenese sind wie beim Morbus Crohn nicht vollständig geklärt. Immunologische, genetische und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen.

    Morphologie:
    Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum (> 2758) und breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. In 10% ist das gesamte Kolon (> 3364) befallen und es besteht zusätzlich eine back-wash-Ileitis im terminalen Ileum. Das Rektum ist bei unbehandelten Patienten praktisch immer befallen. Nach topischer Therapie kann das Rektum ausgespart sein und nach längerem Krankheistverlauf ist auch ein segmentaler Befall möglich. Bei fehlenden klinischen Angaben (Dauer der Erkrankung, Therapie) können diese atypischen Manifestationen diagnostische Schwierigkeiten verursachen. Makroskopisch finden sich häufig longitudinal ausgerichtete Ulzera mit Querverbindungen und Konfluenz. Residuelle Schleimhautinseln imponieren als Pseudopolypen. In der Remissionsphase ist die Schleimhaut glatt und blass, das Faltenrelief ist vergröbert und verstrichen und es finden sich häufig Granulationsgewebspolypen. Mikroskopisch findet sich je nach Entzündungsaktivität eine mehr oder weniger ausgeprägte diffuse Verdichtung des lymphoplasmazellulären Entzündungsinfiltrates mit Beimischung von Granulozyten in Form einer Kryptitis oder von Kryptenabszessen. Bei einer stark aktiven Entzündung finden sich zusätzlich Erosionen und Ulzera mit Ausdehnung der Entzündung über die Mukosa hinaus in die Submukosa oder in noch tiefere Schichten bei hochflorider Kolitis. Die Kryptenarchitektur ist gestört, die Anzahl der Krypten und der Becherzellen vermindert. In der Regeneratphase finden sich zahlenmässig reduzierte und verkürzte Krpyten mit normaler Anzahl Becherzellen. Meist bleibt eine leichte Verdichtung der Entzündungszellen in der Lamina propria bestehen.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die jährliche Inzidenz liegt bei 10-12/100'000 Einwohner, die Prävalenz bei 35-100/100'000. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, ist aber am häufigsten bei 15 bis 25 Jährigen und bei 55 bis 65 Jährigen.

    Symptomatik:
    Die Patienten haben häufig Episoden von rektalen Blutungen mit oder ohne Schleimabgänge, Tenesmen, abdominale Krämpfe, imperativer Stuhldrang und Gewichtsverlust bei schweren Fällen. Zu den extrakolischen Manifestationen gehören Synovialitis, ankylosierende Spondylitis, Sacroileitis, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, aphthöse Stomatitis, Episkleritis, Iritis, primär sklerosierende Cholangitis und Harnsäuresteine.

    Diagnostik:
    Bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (IBD) sollten bei der Kolonoskopie Biopsien aus allen Abschnitten des Dickdarmes und aus dem distalen Ileum entnommen und in getrennten Gefässen mit Lokalisationsbezeichnung eingesandt werden. Biopsien sollten auch aus denjenigen Abschnitten entnommen werden, welche endoskopisch normal erscheinen.

    Therapie:
    Ziel der medikamentösen Therapie mit antiinflammatorischen, antimikrobiellen und immunsuppressiven Substanzen ist eine Verminderung von Morbidität und Komplikationen. Die Indikation zur Kolektomie besteht bei dysplastischen Veränderungen oder Karzinom (bei Colitis ulcerosa häufiger als bei Morbus Crohn), bei chronisch refraktärer Kolitis, schweren Blutungen oder Perforation, therapierefraktärer fulminanter Kolitis (> 615) oder toxischem Megakolon, Obstruktion, systemischen Komplikationen und Gedeihstörung bei Kindern.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Tuba uterina / Tubargravidität

    Einleitung

    -

    Klinik

    -

    Repetitorium

    -

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochenmark, Beckenkamm / Primäre Myelofibrose (PMF)

    Einleitung

    Histogenese:
    Die primäre Myelofibrose (PMF) gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien und ist eine klonale Erkrankung einer pluripotenten hämatopoietischen Stammzelle.

    Genetik:
    50-60% der PMF weisen eine Punktmutation im JAK2-Gen auf.

    Morphologie:
    Die Erkrankung ist charakterisiert durch Knochenmarkfibrose, Hepato-Splenomegalie und extramedulläre Blutbildung. Diese findet sich am häufigsten in Leber und Milz, seltener in Lymphknoten, Nieren, Nebennieren, Dura mater, Gastrointestinaltrakt, Lunge, Mamma oder Haut. Blut und Knochenmark sind immer involviert. Die Krankheit entwickelt sich über ein initiales präfibrotisches Stadium mit hyperzellulärem Knochenmark zum fibrotischem Stadium (vorliegendes Präparat). Das fibrotische Stadium ist gekennzeichnet durch eine Vermehrung von Reticulin- und/oder Kollagenfasern und oft einer Knochenneubildung (=Osteomyelosklerose). Die Zellularität des Knochenmarks ist dann vermindert und dilatierte Marksinus enthalten intraluminale Blutbildungsherde. Es besteht eine auffallende Proliferation von Gruppen bildenden atypischen Megakaryozyten.

    update 30. August 2012

    Klinik

    Vorkommen:
    Die primäre Myelofibrose hat eine Inzidenz von 0.5 bis 1.5 Fällen pro 100`000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung tritt am häufigsten in der 7. Dekade auf. Sie ist selten bei Kindern.

    Symptomatik:
    30% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch. Oft führt die vergrösserte Milz, eine Anämie oder Thrombozytose zur Diagnose. Mögliche Symptome sind Müdigkeit, Dyspnoe, Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Fieber und Blutungen. Gicht oder Nierensteine können als Folge der Hyperurikämie auftreten. Eine oftmals massive Splenomegalie besteht bei 90% der Patienten, eine Hepatomegalie bei 50%. Hauptgründe für Morbidität und Mortalität sind Knochenmarkinsuffizienz (Infekte, Blutungen), Thromboembolien, portale Hypertonie, Herzversagen und die Entwicklung einer akuten Leukämie (meist myeloische Zellreihe).

    Diagnostik:
    Blutausstriche zeigen unreife Zellen: sogenanntes leukoerythroblastisches Blutbild (Zeichen extramedullärer Blutbildung). Die Knochenmarkspunktion ist aufgrund der starken Fibrose erschwert (Punctio sicca).

    Therapie:
    Tyrosinkinase-Hemmer (gegen JAK2) führen zu einer Verbesserung der Symptome im fibrotischen Stadium. Bei Hypersplenismus oder störender Raumforderung ist eine Splenektomie indiziert. Aus unbekanntem Grund ist das Risiko für eine blastäre Transformation nach Splenektomie grösser. Allopurinol hilft gegen die Hyperurikämie. Bei jüngeren Patienten sollte die Indikation einer allogenen Knochenmarktransplantation geprüft werden.

    update 30. August 2012

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    update 30. August 2012

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt

    Einleitung

    Pathogenese:
    Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.

    Lokalisation:
    Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf.

    Morphologie:
    Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.

    Klinik

    Symptomatik:
    Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.

    Diagnostik:
    Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.

    Prognose:
    Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%).

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Haut, obere Extremität / Benignes kutanes fibröses Histiozytom

    Einleitung

    Histogenese:
    Das kutane fibröse Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) ist ein häufiger gutartiger dermaler mesenchymaler Tumor, der zur Gruppe der fibrohistiozytären Tumoren gerechnet wird. Das kutane fibröse Histiozytom ist ein fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierter Tumor, der eine unterschiedlich grosse Anzahl von Faktor XIIIa-positiven Stromazellen enthält.

    Mikroskopische Befunde:
    Die Epidermis über dem dermal lokalisierten Tumor zeigt eine Hyperplasie (> 7793) oftmals mit basaler Hyperpigmentierung PathoPic 7803. Histologisch besteht das Histiozytom aus einem Spektrum von Zelltypen mit Merkmalen von dermal dendritischen Zellen, (Myo)fibroblasten und Histiozyten. Zusätzlich können Entzündungszellen, fettspeichernde Tumorzellen mit schaumigem Zytoplasma, eisenpigment (Hämosiderin) speichernde Tumorzellen (> 7718) oder mehrkernige Riesenzellen vorhanden sein. Charakteristisch ist eine wirblige/sternförmige Anordnung von Spindelzellen und Kollagenfasern (=storiformes Wachstumsmuster). Kollagengehalt (> 219) und Zellgehalt (> 3967) sind von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Frühe Läsionen sind zell- und gefässreich, spätere zeigen eine vermehrte Fibrosierung und als Folge von Einblutungen Ansammlungen von lipid- und pigmentspeichernden Tumorzellen. Histiozytome können sehr zellreich (> 3968) oder sehr zellarm sein. Sehr charakteristisch ist die unscharfe Begrenzung des Tumors zum dermalen Bindegewebe mit Einschluss kompakter Kollagenfasern innerhalb des Tumors und Ausbreitung von einzelnen Tumorzellen zwischen die tumorangrenzenden Kollagenfasern.

    Histologische Varianten:
    Es existieren sehr zahlreiche klinische und histologische Varianten. Die grosse Variabilität der Histopathologischen Befunde kann zu erheblichen Abgrenzungschwierigkeiten gegenüber verschiedensten benignen und malignen Tumoren führen.

    update 2. September 2015

    Klinik



    Vorkommen:
    Meist treten Histiozytome bei jüngeren Erwachsenen auf. In einem Drittel der Fälle treten multiple Tumoren nacheinander auf. Bei immunsupprimierten Patienten können multiple Läsionen auch gleichzeitig vorkommen. Als mögliche Auslöser der Tumorbildung werden anamnestisch gelegentlich lokale Traumata wie Insektenstiche oder eine Follikulitis angegeben.

    Symptome und Diagnose:
    Histiozytome können überall vorkommen. Am häufigsten sind sie aber in der Haut im Bereich der Extremitäten oder am Rumpf lokalisiert und bilden dort hautfarbene, bräunliche, rötliche oder blauschwarze (Hämosiderinablagerungen), eingesenkte, erhabene oder gestielte Knoten gewöhnlich von maximal 1cm Grösse. Meist sind Histiozytome asymptomatisch, können gelegentlich aber schmerzen oder Juckreiz verursachen. Typisches diagnostisches Zeichen: wenn man von beiden Seiten ein Histiozytom zusammendrückt, wird es in die Tiefe verdrängt und zieht gleichzeitig die Epidermis nach unten (Eindellung).

    Therapie und Prognose:
    Eine Therapie ist bei asymptomatischen Histiozytomen nicht unbedingt notwendig. Spontane Rückbildungen kommen vor. Auch nach inkompletter Exzision rezidivieren <2% der Histiozytome. Einige seltene Subtypen des fibrösen Histiozytoms (Dermatofibrome des Gesichts, atypische, zellreiche und noch seltenere aneurysmatische Variante) zeigen eine erhöhte Lokalrezidivrate (20-30%) und sollten deshalb mit einem Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt werden.

    update 2. September 2015

    Repetitorium

    Praxis-Tipp: update 2. September 2015

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mitralklappe / Infektiöse Endocarditis ulcero-polyposa

    Einleitung

    Pathogenese:
    Die infektiöse Endokarditis kann entstehen, wenn sich bei einer entsprechenden Prädisposition eine Endothelläsion ausbildet. Auf dieser wird zunächst Fibrin abgelagert (=sterile Vegetation). Diese Vegetation wird bei einer Bakteriämie (z.B. nach Zahnarztbesuch, Subclaviakatheter, iv Drogenabusus) oder einer Sepsis bakteriell besiedelt.
    Häufigste Risikofaktoren für eine Endokarditis heutzutage sind:



    Morphologie der Endokarditis in Abhängigkeit von der Ätiologie:
    Lokalisation:
    Befallen sind mit absteigender Häufigkeit Mitralklappe (45%), Aortenklappe (35%), Aortenklappe und Mitralklappe (11%), Trikuspidalklappe (6%). Vorhofendokard und Pulmonalklappe sind nur sehr selten betroffen.

    Morphologie:
    Makroskopisch sind entweder flache rötliche fibrinbelegte Ulzera (=ulcerosa (> 2935)) oder zusätzlich weiche gelbbraune bröcklige erbs- bis pflaumengrosse Polypen (=ulceropolyposa (> 2936) (> 8376)) oder ausschliesslich polypoide Fibrinbeläge (=marantica) auf einem Endokarddefekt oder einer partiell zerstörten Klappe erkennbar.
    Histologisch findet sich bei ulzeropolypöser Endokarditis ein Fibrin-Thrombozytenthrombus, welcher von Bakterien durchsetzt ist (=Vegetation). Die Vegetation sitzt auf einem Klappendefekt an dessen Basis Granulationsgewebe einzusprossen beginnt, welches den Thrombus organisiert. Klappendefekte, Gefässeinsprossungen, verdickte Sehnenfäden (> 2848) oder Kommissurenverwachsungen (> 8389) der Taschenklappen weisen morphologisch auf eine abgeheilte Endokarditis hin.

    update 30. August 2012

    Klinik

    Vorkommen und Risikofaktoren:
    Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis liegt bei 2-6 pro 100'000 Personen/Jahr. Diese Zahl hat sich in den letzten Jahren kaum geändert. Die rheumatische Herzerkrankung, früher ein häufiger Risikofaktor einer infektiösen Endokarditis, ist bei uns, im Gegensatz beispielsweise zu nordafrikanischen Ländern, fast vollständig verschwunden. An deren Stelle traten neue Risikofaktoren wie die Implantation künstlicher Herzklappen, intravenöser Drogenkonsum, Hämodialyse, intravaskuläre Katheter, implantierbare Defibrillatoren und eine Zunahme altersbedingter degenerativer Klappenveränderungen infolge höherer Lebenserwartung.

    Klinische Einteilung der infektiösen Endokarditis:

    Diese Einteilung dient der besseren Abschätzbarkeit der ursächlichen Erreger. Viridans-Streptokokken sind die häufigsten Erreger in der Allgemeinbevölkerung bei ambulant erworbenen Nativklappenendokarditiden. Staphylokokkus aureus und koagulasenegative Staphylokokken dominieren bei prothetischen Klappen, intravenösem Drogenkonsum und Healthcare assoziierter infektiöser Endokarditis.

    Symptomatik:
    Die Symptome einer infektiösen Endokarditis sind sehr unspezifisch. Fieber (90%), Schüttelfrost, Schwäche, Dyspnoe, Nachtschweiss, Inappetenz, Husten, Herzgeräusche (neu oder verändert), fokal neurologische Zeichen, (septische) Embolien in den grossen Kreislauf bei Linksherzendokarditis (> 8625), und in die Lunge bei Rechtsherzendokarditis, Retinaläsionen, subkonjunktivale Blutungen, Janewayläsionen (nicht schmerzhaft), Osler Knötchen (schmerzhaft, heute selten), Splinter Hämorrhagien (sehr unspezifisch), Petechien, Splenomegalie (heute seltener).

    Diagnostik:
    Standbeine der diagnostischen Abklärungen bei Verdacht auf infektiöse Endokarditis sind der Erregernachweis im Blut (Blutkulturen und Serologie), die Visualisierung der Klappenvegetationen (transthorakale oder transösophageale Echokardiographie) sowie die im Jahr 2000 modifizierten DUKE-Kriterien (siehe Literaturhinweis). Die häufigste Ursache einer kulturnegativen Endokarditis ist die bereits vor Entnahme der ersten Blutkulturen begonnene antimikrobielle Therapie.

    Therapie:
    Grundsätzlich soll die Therapie gezielt, d.h. erregerspezifisch sein, auf einer exakten Resistenzbestimmung beruhen, hochdosiert und unter Benutzung eines bakteriziden Antibiotikums erfolgen. Eine antibiotische Endokarditis-Prophylaxe vor operativen oder bestimmten diagnostischen Eingriffen muß bei allen Patienten mit hohem Endokarditis-Risiko (z.B. Klappenprothesen, Zustand nach bakterieller Endokarditis, komplexe zyanotische Herzfehler) oder mittlerem Endokarditis-Risiko (z.B. rheumatische oder andere erworbene Herzklappenfehler, Mitralklappenprolaps mit Klappenregurgitation) durchgeführt werden.

    Komplikationen:
    Mögliche Komplikationen einer infektiösen Endokarditis sind Klappenperforation (> 2934) oder Sehnenfadenruptur mit akuter Klappeninsuffizienz, Klappenstenose durch grosse Vegetationen, Übergreifen der Entzündung auf das Myokard, Dehiszenz von Klappenprothesen, Klappenvitium, Sepsis, septische (> 2120) oder sterile, häufig zerebrale Embolien, mykotisches Aneurysma und Glomerulonephritis.

    Prognose:
    Die infektiöse Endokarditis ist eine potentiell tödliche Erkrankung mit hoher Morbidität und einer Letalität von bis zu 30%. Eine Ursache der hohen Letalität ist die lange Latenz zwischen dem Auftreten erster Symptome und der definitiven Diagnose mit Einleitung einer adäquaten Therapie. Ein weiteres Problem stellen die kulturnegativen infektiösen Endokarditiden dar, die nicht erregerspezifisch antibiotisch behandelt werden können. Neben dem zugrunde liegenden Erreger bestimmen zahlreiche Parameter von Seiten des Patienten den klinischen Verlauf und die Prognose.

    update 30. August 2012

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Klarzelliges Nierenzellkarzinom

    Einleitung

    Histogenese:
    Nierentumoren können sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms (zahlreiche Subtypen von Adenokarzinomen, selten mesenchymale Tumoren) oder vom Urothel des Nierenbeckens ableiten. Die Nomenklatur basiert auf histologischen Zellmerkmalen (z.B. klarzelliges und chromophobes Karzinom (> 1325)), architektonischen Merkmalen (papilläres Nierenzellkarzinom (> 4171) (> 155)), der anatomischen Lokalisation (z.B. Sammelrohrkarzinom (> 2774)), der Grunderkrankung der Restniere (Nierenzellkarzinom assoziiert mit erworbener Zystenniere) oder molekularen Veränderungen (z.B. Familiäres Translokationskarzinom).

    Morphologie:
    Klarzellige (alte Bezeichnung: hellzellige) Nierenzellkarzinome sind mit einem Anteil von etwa 75% der häufigste Typ. Es ist charakterisiert durch Tumorezellen mit einem klaren und/oder eosinophilen Zytoplasma, bevorzugt solidem Wachstumsmuster und ausgeprägter Vaskularisation. Das helle Zytoplasma der Tumorzellen und der pflanzenzellartige Aspekt resultieren aus ihrem hohen Glykogen- und Neutralfettgehalt (> 22).
    Die Schnittfläche der meist solitären klarzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss, oftmals mit Nekrosen, Blutungen und Zystenbildung. Dadurch entsteht das charakteristische „bunte“ Bild dieser Tumoren. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine Pseudokapsel. Grosse Tumoren können in das perirenale Fettgewebe, das Nierenbecken oder nicht selten die Nierenvene einbrechen. In Einzelfällen entstehen Tumorthromben in der Vena cava, die bis in den rechten Herzvorhof reichen können. Wegen der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit den Zellen der Nebennierenrinde wurden klarzellige Nierenzellkarzinome früher als „Hypernephrom“ bezeichnet.

    Grading:
    Klarzellige und papilläre Nierenzellkarzinome werden seit 2016 nach dem Gradingsystem der WHO/International Society of Urological Pathology (ISUP) gradiert in die Grade 1-4. Das frühere Gradingsystem nach Fuhrman sollte nicht mehr verwendet werden. Die Grade 1-3 basieren auf der Beurteilung der Grösse der Nukleolen. Grad 4 wird vergeben für Tumoren mit sarkomatoider oder rhabdoider Differenzierung und/oder ausgeprägter Zellpleomorphie mit Tumorriesenzellen. Für die anderen Subtypen gibt es keine Gradierungssysteme.

    Molekularpathologie:
    Etwa 4% der Nierentumoren weisen eine hereditäre Genese auf. Alle häufig auftretenden Nierentumorsubtypen können Bestandteil eines hereditären Nierentumorsyndroms sein. In diesen Fällen weist die positive Familienanamnese, multiples, bilaterales Auftreten sowie eine Tumormanifestation in jungen Jahren (ab Kindesalter) auf das erbliche Tumorleiden hin. Das klarzellige Nierenzellkarzinom kann auftreten im Rahmen des von Hippel-Lindau- (VHL) Syndroms, des konstitutionellen Chromosom-3-Translokationssyndroms (sog. Translokationskarzinome) oder des Klarzelligen Nierenzellkarzinom-Syndroms. Für Entstehung und Verlauf sporadischer Nierenkarzinome sind komplexe genomische Veränderungen verantwortlich.

    Prognose und Verlauf:
    Eine sarkomatoide Differenzierung innerhalb der verschiedenen Tumortypen der Niere geht mit einem erhöhten Progressionsrisiko einher. Das Vorliegen von Tumornekrosen ist bei klarzelligen Karzinomen prognostisch ebenfalls ungünstig. Die wichtigsten Prognoseparameter stelen der Differenzierungsgrad und die Stadieneinteilung dar. Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hämatogen nach dem Cava-Typ. Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Metastasen werden häufig in Lungen (über 75%), Knochen (ca. 40%), Leber (30%) (> 1773), Hirn (15%) und Nebennieren (20%) gefunden. Eine lymphogene Metastasierung in die regionären Lymphknoten (Nierenhilus, para-aortal, paracaval) wird in 20% der Fälle beobachtet.

    Anmerkung:
    Metastasen von Nierenkarzinomen können auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie auftreten. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer über das früher diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden, da auch andere Organe primär hellzellige Karzinome ausbilden können (Bsp. Schilddrüse, Speicheldrüse, Pankreas). Das weitere therapeutische Verfahren hängt stark davon ab, ob es sich um ein metastasierendes Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primärtumor handelt.

    update 20. August 2017

    Klinik

    Vorkommen:
    Inzidenz und Mortalität des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Die jährliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro 100'000 Einwohner angegeben.
    Männer sind 2-3x häufiger betroffen als Frauen.

    Risikofaktoren:
    Risikofaktoren sind Nikotinabusus, Adipositas und Exposition mit organischen Lösungsmitteln.

    Symptomatik:
    Die klassische Symptomentrias Makrohämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. In den meisten Fällen ist die Hämaturie das klinisch führende Symptom, begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen), Hyperkalzämie, Hypertonie, Cushing-Syndrom, Eosinophilie und leukämischen Reaktionen. Gewichtsverlust, Fieber und Hyperkalzämie weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin.

    Therapie:
    Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. Bei kleinen Tumoren kann eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Bei metastasierten Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen, da das Nierenzellkarzinom strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. Bei Entfernung des Primärtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden.

    Prognose:
    Neuere Therapieansätze mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben die Prognose des klarzelligen Karzinoms in den letzten Jahren deutlich verbessert. Deshalb ist es wichtig, dass klarzellige Karzinome von anderen Nierentumoren mit hellzelligem Zytoplasma korrekt abgegrenzt werden. Prädiktive Faktoren zur Vorhersage des Ansprechens auf TKI sind bisher noch nicht identifiziert worden.

    update 20. August 2017

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    update 20. August 2017

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hirn temporal / Multiple Sklerose

    Einleitung

    Definition:
    Die Multiple Sklerose (MS; Encephalomyelitis disseminata chronica) ist eine chronische, entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des ZNS.

    Aetiologie:
    Die Ätiologie der MS ist bisher ungeklärt. Allgemein geht man heute jedoch davon aus, dass auf dem Boden einer genetischen Prädisposition verschiedene Umgebungsfaktoren, vermutlich Viren, evtl. Bakterien, zu einer Dysregulation des Immunsystems und zu einer Autoaggression gegen Bestandteile der Myelinscheide im ZNS führen. Dabei wird T-Zellen mit Antigenspezifität gegen Bestandteile der Myelinscheide wie basisches Myelinprotein, Proteolipidapoprotein, Myelinoligodendrozytenglykoprotein etc. eine zentrale Rolle zugeschrieben. Für die eigentliche Myelinschädigung scheinen spezifische Antikörper, Komplementwirkungen und Makrophagen verantwortlich zu sein.

    Morphologie:
    An Frontalschnitten durch das Gehirn fallen makroskopisch Entmarkungsherde vor allem im unmittelbar periventrikulären Marklager auf (um die Vorderhörner, die Cella media und um die Hinterhörner). Nicht selten finden sie sich auch um den Aquädukt und am Boden des 4. Ventrikels. Die Farbe der Herde hängt vom Alter des Prozesses ab (eher rosa bei frischen, eher grau bei alten Herden), die Konsistenz ist weich bei frischen, zunehmend derb bei alten Herden durch Gliafaservermehrung. Histologisch zeigen frische Entmarkungsherde in den ersten Tagen eine Oligodendrogliavermehrung. Ihr folgt mit beginnendem Markabbau eine Mikrogliareaktion. Mikrogliazellen, Monozyten und Makrophagen phagozytieren die Markscheidenzerfallsprodukte (> 10160) (> 10159), die teilweise lichtmikroskopisch im Zytoplasma erkennbar sind (> 10161). Lymphozyten und Plasmazellen sind vor allem perivenös an den Herdrändern lokalisiert. Zusätzlich proliferieren faserbildende Astrozyten (> 10162). In älteren Herden (vorliegendes Präparat) fehlen die Markscheiden praktisch vollständig. Axone bleiben erhalten und es besteht eine dichte Fasergliose. Diese ausgebrannten Herde überwiegen beim chronisch Erkrankten. Auch bei ihm können allenfalls noch frischere Stadien gefunden werden.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Prävalenz wird für die Schweiz mit ca. 110/100‘000 geschätzt, wobei regionale Unterschiede von weniger als 50 (Wallis) bis knapp 200 (Basel-Stadt) gefunden wurden. Die jährliche Inzidenz wird zwischen 2 und 4/100'000 angegeben. Frauen sind etwa doppelt so oft betroffen. Die MS manifestiert sich zumeist im 3.-4. Lebensjahrzehnt, jedoch beginnt die Erkrankung in ca. 3% aller Fälle bereits vor dem 17. Lebensjahr, selten sogar schon im Kleinkindesalter.

    Verlauf:
    Es gibt verschiedene Verlaufsformen der MS. Am häufigsten ist ein schubförmiger Krankheitsverlauf mit intermittierenden symptomfreien Intervallen: Schubförmig entwickeln sich fokale neurologische Defizite, die sich rasch manifestieren, über Tage bis Wochen (seltener Monate) persistieren und sich in der anschließenden Remissionsphase partiell oder komplett zurückbilden. Im Kindesalter sehr selten und prognostisch ungünstiger ist die primär progrediente Verlaufsform, bei der es zu einer fortschreitenden Symptomatik ohne Remissionen kommt. Schließlich kann auch ein zunächst schubförmiger Verlauf in eine sekundär progrediente Erkrankung übergehen. Die Diagnose erfolgt im wesentlichen klinisch, gestützt auf Zusatzuntersuchungen.

    Diagnostik:
    Nach Ausschluss anderer Erkrankungen kann mit Hilfe der Poser-Kriterien die Diagnose einer gesicherten MS bei Vorliegen einer der folgenden Befundkonstellationen gestellt werden:

    Zur Abschätzung der Krankheitsaktivität und zur frühzeitigen Erkennung von Sekundärfolgen sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen in 6- bis maximal 12-monatigen Abständen erforderlich.

    Therapie:
    Im Erkrankungsschub wird eine intravenöse Cortison-Megadosis-Therapie über 3 Tage empfohlen. Neben der immunsuppressiven Schubtherapie wird bei erwachsenen MS-Patienten, die mindestens 2 Schübe innerhalb der vorangegangenen 2 Jahre hatten, eine immunmodulatorische Dauerbehandlung in erster Linie mit Beta-Interferon, in Einzelfällen auch mit Glatirameracetat oder Immunglobulinen empfohlen. Bei unzureichenden Therapieerfolgen und schweren Verlaufsformen sollte individuell über eine Therapie mit Mitoxantron oder Cyclophosphamid entschieden werden. Zur symptomatischen Therapie ist regelmäßige krankengymnastische und evtl. ergotherapeutische Übungsbehandlung erforderlich. Bei schwer beeinträchtigender spastischer Bewegungsstörung evtl. orale, intrathekale oder lokale Behandlung mit tonusreduzierenden Medikamenten (Baclofen, Botulinumtoxin A). Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln. Bei fortgeschrittener neurogener Blasenentleerungsstörung urologische Behandlungsmaßnahmen, am ehesten intermittierendes Einmalkatheterisieren.

    Anmerkung:
    Die multiple Sklerose beeinflusst mehr die Lebensqualität als die Lebensdauer.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Gallenblase / Chronische Cholezystitis

    Einleitung

    -

    Klinik

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    Repetitorium

    -

    Präparat Nr 14 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Jejunum / Peutz-Jeghers Polyp, Dünndarm

    Einleitung

    -

    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 15 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

    Einleitung

    Definition:
    Das konventionelle kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar. 
    Präneoplasien kolorektaler Karzinome lassen sich in nichtserratierte und serratierte Läsionen unterteilen. Nichtserratierte Läsionen sind konventionelle Adenome, die tubulär, tubulovillös oder villös aufgebaut sein können, sowie Dysplasien bzw. intraepitheliale Neoplasien (IEN) im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Konventionelle Adenome treten mehrheitlich sporadisch auf, finden sich jedoch auch in familiären adenomatösen Polyposiserkrankungen. Nichtadenomatöse, hamartöse Polyposissyndrome können ebenfalls mit einem erhöhten Karzinomrisiko einhergehen. Zu den serratierten Läsionen zählen hyperplastische Polypen, sessile serratierte Läsionen (SSL) und traditionelle serratierte Adenome (TSA). Den verschiedenen Präneoplasien können bestimmte molekulare Entstehungswege des kolorektalen Adenokarzinoms zugeordnet werden. Die folgenden Texte beziehen sich auf die Gruppe der konventionellen Kolonschleimhautadenome.

    Morphologie:
    Konventionelle Kolonschleimhautadenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie (> 25) werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) (> 1113), villöse (>80% Villi) (> 503) und tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus (> 502) wird arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt. 

    Anmerkung:
    Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, sessile gezahnte Läsionen, hyperplastische Polypen (> 1131), Granulationsgewebspolypen (> 2881) oder hamartomatöse Läsionen (> 3614) (> 3057) handeln. Die eindeutige nosologische Zuordnung muss histologisch erfolgen. 

    Update 1. September 2020

    Klinik

    Vorkommen:
    Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können konventionelle Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen. 

    Risikofaktoren:
    Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose (> 4006), Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen). 

    Symptomatik:
    Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen. 

    Diagnostik und Therapie:
    Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein. 

    Verlauf:
    Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    update 21. August 2014 

    Präparat Nr 15 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.

    Morphologie:
    Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie (> 5185), Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina (> 5184), breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.

    Symptomatik:
    In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor.

    Diagnostik:
    Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammographie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.

    Verlauf:
    Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 15 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Wilms Tumor (Nephroblastom)

    Einleitung

    Histogenese:
    Nephroblastome rekapitulieren die embryonale Nephrogenese und bestehen aus wechselnden Anteilen aller Komponenten des metanephrogenen Blastems der embryonalen Niere. Bei 20-40% der Nieren mit Nephroblastom lassen sich persistierende Reste metanephrogenen Blastems nachweisen. Diesen persistierenden metanephrogenen Resten wird die Rolle einer Präneoplasie zugeschrieben.

    Morphologie:
    Wilms Tumoren sind typischerweise scharf begrenzt und von einer fibrösen Pseudokapsel umgeben. Die Schnittfläche ist markig, die Farbe variiert von grau über gelblich bis blassrosa. Es können Einblutungen und Nekrosen vorkommen. Die Morphologie wird heutzutage von der präoperativ durchgeführten Chemotherapie bestimmt, die sogar zur vollständigen Nekrose des Tumors führen kann.
    Die klassische Histologie umfasst drei Komponenten, von denen eine quantitativ dominieren kann:

    Das Stroma kann quergestreifte Muskelfasern, Fettgewebe und hyalines Knorpelgewebe enthalten. Die neoadjuvante präoperative Chemotherapie führt zu Nekrosen des Blastems und der unreifen Tubuli, ausgedehnten Hämorrhagien, Pseudozysten, schaumzellreichen myxoiden Arealen und Fibrosebezirken mit Ansammlungen von Siderophagen. Ein besonders gutes Ansprechen können blastemreiche Tumoren zeigen, die dann aus vollständig nekrotischem Tumorgewebe bestehen. Ihr Kurspräparat zeigt einen Tumor ohne Vorbehandlung, der noch aus der Zeit vor Einsatz der heute üblichen Chemotherapie stammt.

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Nephroblastom (Synonym Wilmstumor) ist der häufigste Nierentumor bei Kindern und Jugendlichen mit einer Inzidenz von 1:10.000. Er macht 6-7% aller malignen Tumoren im Kindesalter aus. Der Häufigkeitsgipfel der Nephroblastome liegt zwischen 1. und 4. Lebensjahr.

    Symptomatik:
    Hauptsymptom ist ein schmerzloser Tumor in abdomine, selten sind Schmerzen, Hämaturie oder Hypertonie. 10 % der Kinder sind symptomlos (Diagnose über Tastbefund bei Vorsorgeuntersuchung). Häufiger als andere solide Tumoren des Kindesalters sind Wilmstumoren verbunden mit Begleitfehlbildungen wie Anomalien des Urogenitaltrakts, des Bewegungsapparates, des ZNS und der Augen. Beidseitige Tumoren sind 10mal häufiger mit zusätzlichen Anomalien verbunden. Mutationen und Deletionen des Tumorsupressorgens WT1 sind bei einzelnen Patienten assoziiert mit Wilmstumor, Aniridie und gelegentlich Anomalien des Urogenitaltrakts, sowie mentaler Retardierung (sogenanntes WAGR-Syndrom). Das WT1 Gen kodiert einen für die normale Entwicklung des Urogenitalsystems wichtigen Transkriptionsfaktor. Für das Beckwith-Wiedemann Syndrom (Makroglossie, Exomphalos, viszeraler Gigantismus, Hemihypertrophie und Nephroblastom) wird ein WT2 Gen postuliert, ist jedoch im Gegensatz zum WT1 Gen bis heute noch nicht sequenziert worden.

    Diagnostik und Therapie:
    In Europa wird gemäss Protokoll der "Societé Internationale d'Oncologie Pédriatique (SIOP) die primäre Diagnose ausschliesslich radiologisch gestellt. In England kommt eine prätherapeutische diagnostische Stanzbiopsie hinzu. Die histopathologische Beurteilung des Ansprechens auf die Chemotherapie folgt nach einer präoperativen Chemotherapie am Nephrektomiepräparat. Standardtherapieelemente sind Tumornephrektomie, systemische Chemotherapie und Radiotherapie. Durch eine Kombination dieser Therapieelemente sind die höchsten Heilraten zu erzielen. Eine präoperative Chemotherapie erhöht den Anteil der Patienten mit einem postoperativen Tumorstadium I und verringert die Rate der intraoperativen Tumorrupturen. Die Art und Dauer der postoperativen Therapie orientiert sich immer am histologischen Subtyp und dem lokalen Tumorstadium. Die Behandlung sollte in Zentren erfolgen, die eine ausreichende Erfahrung in der Therapie maligner Erkrankungen des Kindesalters besitzen.

    Prognose:
    Ohne Behandlung ist die Prognose des Nephroblastoms infaust. Mit einer Therapie, wie sie im Rahmen prospektiver Studien durchgeführt wird, ist die Prognose heute jedoch gut. Sie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung und dem histologischen Subtyp. Die Prognose wird wesentlich durch das Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie und die Resezierbarkeit bestimmt. Im verbleibenden vitalen Tumorgewebe am chemotherapierten Operationspräparat ist eine Dominanz tubulärer Strukturen prognostisch günstiger zu werten als eine Dominanz der Blastemkomponente. Drei bis sieben Prozent der Wilmstumoren zeigen eine Anaplasie, die bei diffusem Vorhandensein mit einer wesentlich schlechteren Prognose assoziiert ist. Die Identifikation molekularer prognostischer Marker ist Gegenstand aktueller Forschung. Es ist zu erwarten, dass die umfassende Diagnostik der Nephroblastome den Routine-Einsatz molekularer Techniken insbesondere in der Pathologie erfordert. Unter Berücksichtigung der Prognosefaktoren werden 90 % der Patienten geheilt. Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Therapieende auf. Während dieser Zeit sind engmaschige bildgebende Untersuchungen notwendig.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 15 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Hepatozelluläres Karzinom: Lungenmetastasen

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 16 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Kolon Sigma / Adenokarzinom des Kolons (low grade)

    Einleitung

    Molekulare Pathogenese:
    Auf molekularer Ebene unterscheidet man drei Gruppen von Kolonkarzinomen.
    Die grosse Mehrheit der kolorektalen Karzinome (CRC) entwickeln sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen, die bezeichnet wird als Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilität, mikrosatellitenstabil:  84% der CRC). Die Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in dieser Progression vom Adenom zum Karzinom. Bei der familiären Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation des APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des KRAS Gens, des TP53 Gens und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q. 
    Ein zweiter Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der sich beim vererbten Lynch Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditären Karzinome findet, ist der Ausfall eines DNA-Reperaturenzyms (hypermutiert, mikrosatelliteninstabil: 13% der CRC). Wegen dem Ausfall eines oder mehrerer DNA-Reparaturenzyme werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomischen Instabilität. Der Verlust des entsprechenden DNA-Mismatch-Reparaturproteins ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität lässt sich mittels molekularpathologischer Methoden nachweisen. 
    Am seltensten liegt eine Mutation im DNA-Replikationsenzym POLE oder POLD1 vor, die wegen Fehlern bei der DNA Replikation oder Reparatur zu einer extrem hohen Mutationsrate im Tumorgewebe führt (ultramutiert: 3% der CRC). 
    In über 90% der kolorektalen Karzinome kommt es durch genomische Veränderungen zur Aktivierung des WNT Signalweges.
    Das Resultat der molekularpathologischen Untersuchungen (immunhistochemische Untersuchung der DNA-Reparaturproteine, Mutationsanalyse bei fortgeschrittenen Tumoren mittels next generation sequencing) hat prognostische und prädiktive Bedeutung.

    Morphologie:
    Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen. Die Drüsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale Detritus findet sich oft auch in den Metastasen und gibt einen morphologischen Hinweis auf die Lokalisation des Primärtumors im Kolorektum. 
    Das Tumorgrading basiert auf dem Ausmass der Drüsenbildung (>50% Drüsenbildung = low grade, <50% Drüsenbildung = high grade). Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome (> 328), Siegelringkarzinome, medulläre Karzinome oder adenosquamöse Karzinome. 
    Bestimmte Befunde weisen auf mikrosatelliteninstabile Tumoren mit besserer Prognose hin: medulläres Karzinom, zwei oder mehr morphologische Muster nebeneinander, Vermehrung der intra- und peritumoralen Lymphozyten, Lokalisation des Tumors im rechtsseitigen Kolon. 
    Prognostisch ungünstige histologische Parameter sind Lymphgefäss- und Veneninvasion, Perineuralscheideninvasion, hohes Tumorbudding (zahlreiche kleine Tumorzellcluster im Bereich der Tumorinvasionsfront) und  Nachweis von Tumorgewebe im Resektionsrand.

    Update 2. September 2020

    Klinik

    Vorkommen:
    Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesfälle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend.

    Risikofaktoren:
    Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Früchte, Gemüse, körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehören das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen. 

    Symptomatik:
    Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Am häufigsten klagen die Patienten über Bauchschmerzen, oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu Blutungen. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien indiziert.

    Therapie:
    Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert werden. Bei Patienten mit familiärer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen. 

    Prognose:
    Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium, von der Anzahl untersuchter Lymphknoten (je mehr Lymphknoten untersucht werden, desto besser die prognostische Aussagekraft), der Vollständigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 16 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Harnblase / Invasives papilläres Urothelkarzinom

    Einleitung

    Lokalisation:
    Urothelkarzinome entstehen zu über 90% in der Harnblase, können aber auch von Nierenbecken, Ureter oder Urethra ausgehen. Nicht selten sind multizentrische Tumoren (Feldeffekt der einwirkenden Noxen, Implantationsmetastasen). Bei Urothelkarzinomen der oberen Harnwege wird in einem Drittel bis zur Hälfte der Patienten später ein Blasenkarzinom gefunden.

    Histogenese:
    Mehr als 90% der epithelialen Tumoren des Urogenitaltrakts entfallen auf Urothelkarzinome, der Rest auf Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome ausgehend von Urachusresten und kleinzellige Karzinome.

    Morphologie:
    Bei den invasiven Urothelkarzinomen der Harnblase unterscheidet man nach dem Wachstumsmuster papilläre und solide Karzinome. Invasive Urothelkarzinome weisen oft deutlichen Zellatypien auf (geringer Differenzierungsgrad). Zumindest herdförmige plattenepitheliale oder adenomatöse Differenzierungen (Metaplasien) kommen oft vor und haben keine prognostische Bedeutung. Eine Ausnahme bilden kleinzellige Karzinomanteile, die die Prognose deutlich verschlechtern. Ausserhalb des invasiven Karzinoms zeigt das Urothel gehäuft ein Carcinoma in situ. (> 3629) (> 3401).
    Drei histologische Varianten des Urothelkarzinoms (plasmazytoid, nested und mikropapillär) weisen eine besonders schlechte Prognose auf. Mikropapilläre Karzinome (> 7923) kommen auch in anderen Organen vor (z.B. Mamma, Lunge) und zeichnen sich durch eine sehr hohe lymphogene Metastasierungsrate aus.

    Genetik:
    Invasive und high grade Urothelkarzinome (pTa G3, pT1-4, Carcinoma in situ) sind genetisch instabile Tumoren mit zahlreichen chromosomalen Veränderungen, Genamplifikationen sowie Mutationen und Deletionen von p53. Das Progressionsrisiko ist im Vergleich zu den low grade Urotheltumoren deutlich erhöht.
    update 7. September 2011

    Klinik

    Vorkommen:
    20-30% der Urothelneoplasien sind invasiv wachsende Urothelkarzinome. Es sind überwiegend alte Patienten betroffen. Urothelkarzinome sind beim Mann viermal häfiger als bei der Frau.

    Risikofaktoren:
    Als Risikofaktoren gelten Nikotinabusus (wichtigster Risikofaktor in den industrialisierten Ländern mit 50% aller Tumoren), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und Phenazetinabusus.

    Symptomatik:
    Die Patienten bemerken eine Hämaturie und/oder Dysurie. Gewichtsverlust, Fieber, Leuko- und Thrombozytose deuten auf ein fortgeschrittenes Stadium hin. Vielfach sind der Entdeckung des invasiven Karzinoms zahlreiche transurethrale Resektionen von nicht invasiven papillären Urotheltumoren vorausgegangen.

    Diagnostik:
    Patienten mit Hämaturie nach dem 40. Lebensjahr müssen mit einer Zystoskopie mit Biopsie und kompletter Abtragung suspekter Befunde sowie mittels Urinzytologie abgeklärt werden. Da der Tumor makroskopisch oft schlecht sichtbar ist, werden systematisch von verschiedenen Stellen Biopsien entnommen (sogenanntes Mapping). Die Urinzytologie erfasst auch die selteneren extravesikalen Tumoren, die der Zystoskopie nicht zugänglich sind. Falls zystoskopisch ein möglicherweise invasiver Tumor vorliegt, ist zusätzlich eine Computertomographie notwendig. Aufgrund der grossen Häufigkeit von Chromosomenveränderungen können invasiv wachsende Urotheltumoren mit molekular-zytogenetischen Hilfsuntersuchungen (Fluoreszenz in situ Hybridisierung; FISH) von Zellen im Urin fast immer diagnostiziert werden. Die FISH Untersuchung ist dabei sensitiver und spezifischer als eine alleinige zytologische Untersuchung des Urins.
    Sensitivität und Spezifität von Urin-Streifentests und -Zytologie sind für ein bevölkerungsweites Screening ungenügend. Zusammen mit der vergleichsweise tiefen Inzidenz würden ein zu hoher Abklärungsaufwand und zu hohe Kosten resultieren.

    Therapie:
    Wenn keine Metastasen vorliegen, kann ein Patient durch radikale operative Eingriffe (Zystektomie mit pelviner Lymphknotendissektion, Nephrektomie) geheilt werden. Bei inoperablen Patienten sollten eine potentiell kurative Bestrahlung oder Chemo-/Radiotherapie erhalten. Bei den primär metastasierten Urothelkarzinomen versprechen Chemotherapien einen guten palliativen Effekt.

    Prognose:
    Insgesamt ist die Prognose invasiver Karzinome schlecht. Nur 30% dieser Patienten überleben 3 Jahre. Falls eine Zystektomie durchgeführt werden kann, ist die Prognose besser (50% 5-Jahres Überleben).

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 16 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Fibroadenom der Mamma

    Einleitung

    Histogenese:
    Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit.

    Pathogenese:
    Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente.

    Morphologie:
    Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
    Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.

    Klinik

    Vorkommen:
    Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.

    Diagnostik:
    Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden.

    Therapie:
    Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.

    Verlauf:
    Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Präparat Nr 16 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Muskel, untere Extremität / Myxoides Liposarkom

    Einleitung

    Aetiologie:
    Myxoide und rundzellige Liposarkome weisen typischerweise FUS-DDIT3 oder EWSR1-DDIT3 Translokationen auf, wobei es sich um eine für diesen Tumortyp sehr spezifische Aberration handelt.

    Lokalisation:
    Liposarkome im Allgemeinen entstehen meist nicht im oberflächlichen, sondern im tiefen Weichgewebe. Prädilektionsstellen sind untere Extremitäten, Retroperitoneum und Schulter.

    Morphologie und Prognose:
    Histologisch, biologisch und molekularbiologisch lassen sich verschiedene Subtypen mit unterschiedlicher Prognose unterscheiden: hochdifferenziert, myxoid / rundzellig, pleomorph und dedifferenziert. Die myxoiden Liposarkome sind histologisch durch Lipoblasten, ein Netzwerk feiner plexiformer Kapillaren (sog. chicken-wire Muster) und eine myxoide Matrix mit reichlich sauren Mucopolysacchariden gekennzeichnet. Die Zellularität spiegelt das biologische Verhalten wieder: hochdifferenzierte Tumoren sind hypozellulär. Am anderen Ende des morphologischen Spektrums steht das zelldichte rundzellige Liposarkom, das Ähnlichkeit mit einem klein-, blau- und rundzelligen Sarkom aufweist, sich aggressiv verhält und metastasieren kann. Für das Metastasierungsrisiko ist der Anteil der rundzelligen Komponente entscheidend (<5% = 23%, 5-10% = 35%, >25% = 58%).

    Andere Subtypen von Liposarkomen:
    Von den anderen Liposarkomen hat der pleomorphe Subtyp ebenfalls eine schlechte Prognose.
    Hochdifferenzierte Liposarkome (molekulargenetisch gekennzeichnet durch Amplifikationen des MDM2 und CDK4 Gens) unterscheiden sich prognostisch nach ihrem Entstehungsort. Während Tumoren in den Extremitäten chirurgisch meist geheilt werden können und daher synonym auch als atypische lipomatöse Tumoren (ALT) bezeichnet werden, können hochdifferenzierte Liposarkome im Retroperitoneum i.d.R. nicht vollständig entfernt werden und nach wiederholten Rezidiven zum Tod des Patienten führen. Wie andere hochdifferenzierten Sarkome kann es im Verlauf (oder seltener bereits bei der Erstmanifestation) zu einer Dedifferenzierung (Übergang in ein z.T. heterolog differenziertes high-grade Sarkom) und damit zu einer deutlichen Prognoseverschlechterung kommen.

    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Liposarkome im Allgemeinen machen 10-16% aller Weichteilsarkome aus und etwa 5% der Weichteilsarkome bei Kindern. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 50 Jahren. Männer sind doppelt so häufig betroffen.

    Symptomatik:
    Meist bemerken die Patienten eine langsam wachsende, gut umschriebene, über Monate langsam an Grösse zunehmende Raumforderung. Einzelne Tumoren können auch schnell wachsen oder Schmerzen verursachen.

    Diagnostik:
    Neben den bildgebenden Verfahren stellt die Biopsie einen Hauptpfeiler der Diagnostik dar. Für oberflächlich gelegene und kleine Tumoren (<5cm) stellt die Exzisionsbiopsie das Vorgehen der Wahl dar. In allen anderen Fällen sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Auch bei nur kleinen Gewebeproben kann durch die molekulargenetische Testung i.d.R. eine eindeutige Diagnose gestellt werden. Beim Biopsieren muss so vorgegangen werden, dass die ursprüngliche Biopsiestelle bei der nachfolgenden Operation vollständig miterfasst werden kann.

    Therapie:
    Tumorhistologie und anatomische Verhältnisse bestimmen das weitere therapeutische Vorgehen. Myxoide Liposarkome sind ausgesprochen Radiotherapie-sensibel und sprechen u.a. auf Trabectedin an, das sich unmittelbar gegen die DNA Bindung des FUS-DDIT3 Fusionstranskripts richtet.

    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 16 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hirn temporal / Senile Demenz vom Alzheimer Typ

    Einleitung

    Vorkommen:
    Die Alzheimer Demenz ist die häufigste neurodegenerativ bedingte Demenzform. Während die Reinform der vaskulären Demenz seltener ist als früher angenommen, finden sich oft Mischformen von Alzheimer Demenz und vaskulärer Demenz. Die häufigsten Vertreter der sogenannten "Nicht-Alzheimer" Demenzen sind die Demenz mit Lewy-Körper, die Silberkorndemenz und die Gruppe der frontotemporalen Degeneration (frontotemporale Demenz, primär progressive Aphasie, semantische Demenz).

    Aetiologie:
    Die meisten Fälle der Alzheimer Demenz sind sporadischer Natur, weniger als 5% sind familiär, d.h. monogen vererbt. Ein genetischer Risikofaktor ist das Epsilon 4 Allel des Apolipoprotein E vor allem in homozygoter aber auch in heterozygoter Form.

    Morphologie:
    Gehirne von Alzheimer Patienten sind makroskopisch durch eine kortikale Atrophie (vor allem temporo-parietal) charakterisiert. Weiter findet sich meist eine deutliche Atrophie von Hippocampi und Mandelkernen. Diese geht einher mit einem Hydrocephalus internus (e vacuo), wobei vor allem die Temporalhörner der Seitenventrikel betroffen sind.
    Die wichtigsten mikroskopischen Veränderungen sind die senilen Plaques und die Alzheimer Fibrillenveränderungen. Wesentlicher Bestandteil der senilen Plaques ist das A-beta Peptid, ein Spaltprodukt des Amyloidvorläuferproteins. Immunhistochemisch lassen sich verschiedene Plaqueformen unterscheiden, wobei der Nachweis von neuritischen Plaques entscheidend ist. Neuritische Plaques bestehen aus einem zentralen Amyloidkern, der von dystrophen neuritischen Fortsätzen umgeben ist. In der Umgebung der Plaques findet sich meist eine Mikrogliaproliferation und –aktivierung. Es besteht keine gute Korrelation zwischen der Plaquedichte im Kortex und dem Grad der klinisch erkennbaren Demenz. Die Alzheimerfibrillen (=Tangles) sind intraneuronale Einschlüsse, die aus Aggregaten des Mikrotubulus-assoziierten Proteins Tau in hyperphosphorylierter Form bestehen. Ausserdem finden sich Tau-Ablagerungen in Neuriten (=Neuropilfäden=neuropil threads). Im Gegensatz zu den Plaques korrelieren Dichte und Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden wesentlich besser mit dem klinischen Schweregrad der neuropsychologischen Beeinträchtigung. Das Auftreten und das Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden verläuft nach einem stereotypen Muster, das für die Stadieneinteilung I bis VI nach Braak benutzt wird. Braak unterscheidet ein entorhinales Stadium (I/II), ein limbisches Stadium (III/IV) und ein neokortikales Stadium (V/VI). Beim Nachweis von zahlreichen neuritischen Plaques und Neurofibrillenveränderungen entsprechend einem Braak Stadium V oder VI besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Demenz durch Morbus Alzheimer verursacht wurde. Die Fibrillenveränderungen lassen sich in der Gallyas-Färbung besonders gut darstellen (Versilberung).

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Prävalenz der Alzheimer Demenz steigt im Alter zwischen 60 und 90 Jahren exponentiell an. Rund ein Drittel der 95-jährigen sind von der Alzheimer Demenz betroffen.

    Symptomatik:
    Ein dementielles Syndrom liegt dann vor, wenn Gedächtnisstörungen und intellektuelle Einbussen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der sozialen Kompetenz und der Alltagsfähigkeiten geführt haben, wenn ein progredienter Verlauf zu beschreiben ist und wenn Defizite in mindestens zwei verschiedenen Bereichen der Kognition festzustellen sind. Die Kognition umfasst Gedächtnis, Merkfähigkeit, Sprache, visuell-konstruktive Fähigkeiten und exekutive Funktionen.

    Diagnostik:
    Die definitive Diagnose einer Alzheimer Demenz kann nur nach autoptischer neuropathologischer Untersuchung am Hirngewebe gestellt werden. 90% der in Zentren mit gut geschulter Gedächtnissprechstunde diagnostizierten Alzheimerdemenzen werden autoptisch bestätigt.

    Verlauf:
    Die Erkrankung dauert zwischen Symptombeginn und Versterben des Patienten durchschnittlich 7-9 Jahre. Der eigentliche Beginn der neurodegenerativen Prozesse (Ablagerung von Plaques und Neurofibrillenveränderungen) liegt wahrscheinlich 15 bis 30 Jahre vor Erstmanifestation der kognitiven Störungen.

    Therapie:
    Die symptomatische Therapie umfasst Verhaltenstherapie und den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern. Wichtig ist das Erkennen und die Behandlung einer bei Alzheimerpatienten gehäuft auftretenden Depression und das Vermeiden von zentral anticholinergisch wirkenden Medikamenten. Neuere Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sind in Entwicklung (z.B. Sekretasehemmer).

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 16 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz Vorhof / Vorhofmyxom

    Einleitung

    -

    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 17 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)

    Einleitung

    Morphologie:
     Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (> 2898) (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. 
     Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf (> 5187) (> 5185). Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myoepithelien und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre (> 4220), tubuläre (> 3638), muzinöse (> 3866) und medulläre Karzinome (> 2900) eine unterschiedliche Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig.
    Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind: 


    update 22. September 2017 

    Klinik

    Vorkommen:
     Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.

    Risikofaktoren:
     Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom. 

    Diagnostik:
     Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr wird in einigen Teilen der Schweiz bei allen Frauen dann alle 2 Jahre eine Screening-Mammographie durchgeführt. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). 

    Therapie:
     Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht bei grossen Tumoren die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate (> 5134) durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. Meist wird bei invasiven Karzinomen eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten oder nur 1-2 tumorbefallenen Sentinel-Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von Lymphknotenbefall, Tumorgrösse, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Antikörper gegen den HER2 Rezeptor (Trastuzumab, Pertuzumab) bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor (Lapatinib) wird bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens erfolgreich neoadjuvant, adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und Pathologen. 

    Verlauf:
     Das Mammakarzinom ist meist schon bald nach seinem Entstehen eine systemische Erkrankung, weshalb die Systemtherapie unabdinbar ist. Trotzdem kommt es bei einem Teil der Patientinnen, vor allem bei Her2-positiven und triple-negativen Mammakarzinomen, zur Entwicklung von Fernmetastasen. Hier sind vor allem Knochen, Leber und Lunge betroffen.

    Prognose:
     Die Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom hat sich in den letzten Jahrzenten dank gezielter systemischer Therapie kontinuierlich verbessert. Der Befall der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Weiter prognostisch relevant sind Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter. 

    update 22. September 2017

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 


    update 20. August 2017 

    Präparat Nr 17 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Grosszelliges Bronchuskarzinom

    Einleitung

    -

    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 18 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Arteriolosklerose der Niere

    Einleitung

    Aetiologie und Pathogenese:
    Bei der benignen Nephrosklerose kommt es als Folge von arterieller Hypertonie, eines Diabetes mellitus oder einer entzündlichen Umgebungserkrankung zu einer subendothelialen, meist exzentrischen potentiell reversiblen Insudation von Proteinen (besonders IgM, Komplementkomponenten und Lipoproteine) in die Wand von Vasa afferentia und Interlobulararterien. Beim Diabetes mellitus ist auch das Vas efferens betroffen. Funktionell kommt es zu einer Weitstellung der Arteriole und damit zu einem Verlust der Widerstandsfunktion. Zusätzliche glomeruläre Schäden gelten als Indizien für eine dekompensierte Form der benignen Nephrosklerose. Diese äussert sich in einem späten Stadium als segmentale oder globale Vernarbung der Glomerula mit Atrophie des zugehörigen Nephrons und interstitieller Fibrose mit diskreten lymphohistiozytären Begleitinfiltraten. Diese fokalen Vernarbungen führen zum makroskopischen Bild der feingranulierten arteriolosklerotischen Schrumpfniere des Hypertonikers.

    Morphologie:
    Makroskopisch feingranulierte verkleinerte Niere. Elektronenmikroskopisch ist das Endothel meist unauffällig. Subendothelial lassen sich knotige osmiophile Depots nachweisen (> 1913). Die Basalmembran ist oft verdickt und durch Proteindepots impräginiert. In schweren Fällen können die Myozyten auseinanderweichen. Nekrosen glatter Muskelzellen kommen aber nicht vor.

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine diskrete Arteriolosklerose kann in fast allen Autopsienieren nachgewiesen werden. Die benigne Nephrosklerose ist in Europa für ca. 10% der chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen verantwortlich.

    Symptomatik:
    Klinisch kann eine benigne Nephrosklerose vermutet werden bei lange bestehender Hypertonie, bei nachgewiesener Albuminurie, bei hypertensiver Retinopathie und bei Linksherzhypertrophie. Bei ungenügender antihypertensiver Therapie kommt es zu einem langsamen Kreatininanstieg. Schon eine mässiggradige Hypertonie steigert langfristig das Risiko einer terminalen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz deutlich.

    Diagnostik:
    Der bioptische Nachweis einer benignen Nephrosklerose kann einen bis dahin nicht erkannten oder unzureichend behandelten Bluthochdruck anzeigen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 18 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge, Resektionsrand

    Einleitung

    Ätiologie:
    Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen zum Bronchuskarzinom. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal höher als bei einem Nichtraucher. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens für das Risiko eine Rolle. Das Risiko fällt besonders hoch aus, wenn jemand schon vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Durch das Einstellen des Tabakkonsums könnten in der Schweiz schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle vermieden werden.

    Klinik

    Vorkommen:
    Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten Todesfälle (rund ein Drittel aller Krebstodesfälle). Jährlich werden in der Schweiz gegen 3000 Bronchuskarzinome diagnostiziert. In 8 von 10 Fällen sind Männer betroffen, wobei die Inzidenz bei Männern eher ab- und bei Frauen eher zunimmt (veränderte Rauchgewohnheiten). Seit 1912 hat sich die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Von Bronchuskarzinomen sind vor allem ältere Patienten betroffen. Die Gruppe der 60- bis 65jährigen hat mit 25% den höchsten Anteil. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jüngerem Alter und bei Frauen ist jedoch in den nächsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsfälle bei jüngeren Patienten und Frauen zu rechnen.

    Symptomatik:
    Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Meist handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund auf dem Thoraxröntgenbild. Die Symptome treten spät auf und sind unspezifisch. Symptomatik hängt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Zentrales endobronchiales Wachstum führt zu Husten, Hämoptysen, Obstruktion der Atemwege, Dyspnoe und retrostenotischen Pneumonien. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der tumorinfiltrierten Brustwand. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen können eitrig einschmelzen und als Lungenabszess imponieren (> 3485). Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion der Trachea, des Ösophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Aus einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit, ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom führen. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade, Arrhythmien oder Herzversagen zur Folge haben. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss.

    Therapie:
    Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Das chirurgische Vorgehen, Lobektomie, Pneumonektomie, segmentale oder Manschettenresektion, hängt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge vollständig entfernt. Die Operationsindikation muss individuell geprüft werden. Hauptziel ist die Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilität oder inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Alle hilären und mediastinalen Lymphknoten müssen entfernt werden, um eine R0 Resektion garantieren zu können. Bei der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ als auch als alleinige primäre Therapieform eingesetzt. Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann für selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilität erreicht werden. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squamös versus nicht squamös.

    Prognose:
    Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der Behandlung dieser Tumoren wesentlich grössere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen Karzinomen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 18 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Oesophagus / Soorösophagitis

    Einleitung

    Aetiologie:
    Candidaorganismen gehören zur normalen Darmflora inklusive der Flora des Oropharynx. Nach Breitspektrum Antibiotikatherapie oder Inhalationstherapie mit Corticosteroiden können diese Organismen beim Immunkompetenten einen selektiven Wachstumsvorteil gewinnen, insbesondere wenn Mukosadefekte vorhanden sind (z.B. bei Refluxösophagitis).

    Morphologie:
    Endoskopisch finden sich abstreifbare weissgelbe krümelige Plaques, welche keine Prädilektionsstelle zeigen. Die Schleimhaut kann erodiert oder ulzeriert sein. In Klumpen von nekrotischen Plattenepithelzellen lassen sich mikroskopisch oft Sporen und Pseudohyphen nachweisen. Die Pseudohyphen wachsen oft senkrecht zur Epitheloberfläche. Besonders gut sichtbar werden die Pilze in der PAS oder Grocott Färbung. Zusätzlich besteht eine aktive Ösophagitis mit Infiltration der oberflächlichen Plattenepithelschicht durch neutrophile Granulozyten. Zahlreiche neutrophile Granulozyten in einem Ulkus weisen auf eine Soorösophagitis. Bei viral bedingten Ulzera (Herpes, CMV) prädominieren Makrophagen.

    Anmerkung:
    Der Nachweis von Pilzsporen allein rechtfertigt noch nicht zur Diagnose einer Soorösophagitis. Es könnte sich ebensogut um eine Kontamination aus dem Oropharynx handeln (normale Mundflora). Eine Soorösophagitis kann dann diagnostiziert werden, wenn Pseudohyphen begleitet von einer Entzündung nachweisbar sind. Dies bedeutet in der Regel, dass es sich um eine invasive Infektion mit Krankheitswert handelt.

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine Ösophagitis kann in allen Altersgruppen auftreten.

    Risikofaktoren:
    Das höchste Infektionsrisiko haben AIDS Patienten und Patienten mit Leukämie oder Lymphom. Weitere Risikofaktoren sind Achalasie, Tumorerkrankung, Ösophagusdivertikel, Diabetes mellitus und Alkoholismus.

    Symptomatik:
    Die Patienten klagen oft über akut einsetzende Schmerzen beim Schlucken und eventuell Schluckstörungen. Übelkeit und Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, Hämatemesis und Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust können hinzukommen. Die Soorinfektion ist aber oft asymptomatisch.

    Diagnostik:
    Die Diagnose kann endoskopisch vermutet und histologisch anhand der endoskopisch entnommenen Biopsien bestätigt werden. Eine Gewebskultur ist selten indiziert (bei resistenten Erregern), da Candida Spezies zu den Kommensalen der normalen Mundflora gehören. Der mikrobiologische Nachweis von Candida spp. ist also nicht gleichzusetzen mit einer Soorinfektion.

    Therapie:
    Die medikamentöse Behandlung kann topisch, oral oder parenteral erfolgen. Die Wahl des Medikamentes erfolgt abhängig von der Schwere der Infektion und vom Immunstatus. Immunkompetente Patienten können meist topisch behandelt werden. Ziel der Therapie ist eine Minimierung der Symptome und das Verhindern von Komplikationen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 18 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Invasives lobuläres Mammakarzinom

    Einleitung

    Morphologie:
    Invasiv lobuläre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulären in situ Karzinom und in 36% der Fälle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. Ein Viertel der Tumoren wächst multizentrisch. Das klassische invasive lobuläre Karzinom besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten, welche anstelle von Drüsen einreihige Tumorzellstränge bilden. Diese wachsen zirkulär um vorbestehende Drüsenläppchen (> 4221)und durchsetzen den Drüsenkörper diffus. Oft lassen sich intrazelluläre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen, die wie Siegelringzellen (> 4224) imponieren. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprägte desmoplastische Bindegewebsvermehrung.

    Klinik

    Vorkommen:
    Invasiv lobuläre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den zweithäufigsten histologischen Subtyp.Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv lobulärem Karzinom liegt bei 55 Jahren. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre älter als Patientinnen mit lobulärem in situ Karzinom. Das Risiko von Patientinnen mit lobulärem Carcinoma in situ (> 4219), ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist 10 bis 11 mal größer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Das Karzinomrisiko ist für beide Mammae erhöht. Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven Karzinoms (duktal oder lobulär) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren erstrecken.

    Diagnostik:
    Invasive lobuläre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte Bindegewebsbildung) erkennbar. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht diagnostizierbar. Aufgrund des häufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert.

    Prognose:
    Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt 75%, nach 10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Der klassische Typ des invasiv lobulären Karzinoms verhält sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom günstiger.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 19 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Uterines Leiomyosarkom

    Einleitung

    Histogenese:
    Leiomyosarkome leiten sich wie Leiomyome ab von glatten Muskelzellen. Entsprechend sind Tumorzellen in den immunhistochemischen Färbungen positiv für die glattmuskulären Marker glattmuskuläres Aktin und Desmin.
     
    Morphologie:
    Makroskopische Merkmale: Leiomyosarkome sind typischerweise solitär. Gelegentlich sind sie aber assoziiert mit Leiomyomen. In solchen Fällen findet man das Sarkom meist im grössten Knoten. Die durchschnittliche Grösse beträgt 10cm. Im Gegensatz zu den Leiomyomen sind die Sarkome weniger scharf begrenzt, die Schnittfläche ist weich, fleischig und fokal oft nekrotisch oder hämorrhagisch. Die wirblige Struktur des Leiomyoms fehlt. Myxoide Leimyosarkome sind gelatinös und oft scharf begrenzt. 
     
    Mikroskopische Merkmale in Abgrenzung zum Leiomyom: 


    Für die Diagnose eines spindelzelligen Leiomyosarkoms müssen mindestens zwei der obigen Kriterien erfüllt sein. Für die Diagnose der selteneren epitheloiden oder noch selteneren myxoiden Leiomyosarkome muss mindestens eines der obigen Kriterien erfüllt sein. Für extrauterine Leiomyosarkome gelten wiederum andere diagnostische Kriterien.

    Meist besteht ein infiltratives Wachstum in der Peripherie und in etwa 20% findet sich eine Gefässinvasion. Nekrosen vom Infarkttyp können auch in gutartigen Leiomyomen unter oraler Kontrazeption, bei Schwangeren, post partum und unter Therapie mit GnRH Analoga vorkommen und stellen deshalb im Gegensatz zu Tumornekrosen kein Malignitätskriterium dar.

    Verlauf:
    Das Leiomyosarkom kann umliegende Organe (Harnblase, Rektum) infiltrieren. Die Metastasierung erfolgt vorwiegend hämatogen in die Lungen. 
     
    update 30. August 2023 

    Klinik

    Vorkommen:
    Das uterine Leiomyosarkom ist das häuigste Sarkom des weiblichen Genitaltrakts. Am häufigsten sind Frauen im 6. Lebensjahrzehnt betroffen. Nur etwa einer von 800 glattmuskulären Tumoren des Uterus ist ein Leiomyosarkom.
     
    Symptomatik:
    Leiomyosarkome führen zu vaginalen Blutungen, Schmerzen und einem vergrösserten Uterus. Bei Diagnosestellung liegt in einem Sechstel bis der Hälfte der Fälle eine extrauterine Ausbreitung vor. 
     
    Therapie:
    Angesichts des relativ schlechten Ansprechens auf Strahlen- und Chemotherapie stellt die Operation die Therapie der Wahl bei Uterussarkomen dar. Meist wird eine Hysterektomie und Adnexektomie durchgeführt. In ausgewählten Fällen (längeres krankheitsfreies Intervall, guter Allgemeinzustand) ist auch bei Vorliegen von Metastasen eine operative Intervention zu überdenken (Resektion isolierter Lungenmetastasen). 
     
    Prognose:
    Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 15 bis 30%. In der Regel führen Fernmetastasen zum Tod. 
     
    update 30. August 2023 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 19 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform

    Einleitung

    Synonym:
    Panarteriitis nodosa Makroform, PAN
    Definition der PAN:
    Nekrotisierende Entzündung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis und ohne Vaskulitis in Arteriolen, Kapillaren oder Venolen. Keine Assoziation mit antinukleären Antikörpern (ANCA). Kein mukokutanes Lymphknotensyndrom. Die Polyarteritis nodosa kann primär systemisch oder als isolierte Organvaskulitis auftreten (in Haut, Gallenblase, Appendix, Darm, Mamma, Hoden oder Uterus).
    Histomorphologische Definition einer Vaskulitis:
    Aktive Vaskulitis: Infiltration und/oder Destruktion der Gefässwand durch ein Entzündungsinfiltrat. Intraluminale Fibrinthromben oder intramurale Fibrinablagerungen (fibrinoide Nekrose).
    Abgeheilte Vaskulitis: Segmentaler oder kompletter Verlust der elastischen Fasern in mittleren und grossen Gefässen assoziiert mit zellarmer Vernarbung der Gefässwand.
    Revidierte internationale Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden 2012:


    Die ANCA assoziierten Vaskulitiden umfassen die mikroskopische Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrom).
    Grosse Arterien umfasssen die Aorta und ihre Äste und entsprechende Venen, welche ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Gefässe entsprechen den organversorgenden Gefässen und deren initialen Verzweigungen (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Gefässe allen Gefässen distal der mittelgrossen Gefässe inklusive Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Kleine Gewebsbiopsien enthalten entsprechend meist ausschliesslich kleine Gefässe.
    Grossgefässvaskulitiden, Vaskulitiden mittelgrosser Gefässe und Kleingefässvaskulitiden können prinzipiell alle Gefässkaliber befallen. Grossgefässvaskulitiden befallen aber prädominant grosse Gefässe und die PAN befällt prädominant mittelgrosse Arterien. ANCA-assoziierte Kleingefässvaskulitiden können seltenerweise auch mittelgrosse Arterien oder Venen betreffen.
    Sekundäre vaskulitische Veränderungen können vorkommen in Gefässen unmittelbar angrenzend an ein Ulkus oder eine Gewebsnekrose. Diese sind entsprechend lokal begrenzt.
    Aetiologie der PAN:
    Ätiopathogenetisch wird bei der PAN eine immunmediierte nekrotisierende Vaskulitis angenommen. Als Auslöser kommen Antigene von Hepatitis B- und C-Viren, Streptokokken, Autoimmunerkrankungen, Tumoren und Kryoglobuline in Betracht.

    Lokalisation der PAN:
    Es handelt sich um eine systemische nekrotisierende Vaskulitis mit Befall mittelgrosser und kleiner Arterien meist ohne Befall von Arteriolen, Kapillaren (Glomerula!) und Venolen. Der Nierenbefall ist Teilaspekt einer Systemkrankheit mit bevorzugtem Befall von Niere, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt und Muskulatur.

    Morphologie der PAN:
    In den beteiligten Organen sind nicht alle Arterien pathologisch verändert und oft ist die Gefässwand nicht zirkulär sondern nur segmental betroffen und die Gefässveränderungen befinden sich in unterschiedlichen Stadien. Folgen der Gefässveränderungen sind Infarkte und Mikroaneurysmata. Die Nieren sind im akuten Stadium oft vergrössert. An der Oberfläche sind Petechien neben unterschiedlich grossen Infarkten erkennbar. Gelegentlich erkennt man auf der Schnittfläche Gefässaneurysmata, thrombosierte Arterien und Papillennekrosen. Im häufigeren chronischen Stadium sind die Nieren verkleinert und aufgrund von Infarktnarben grob gebuckelt. Befallen sind prärenale und grössere intrarenale Nierenarterienäste bei meist fehlender Beteiligung der Arteriolen und definitionsgemäss fehlendem Befall der glomerulären Kapillaren. Die betroffenen Gefässe zeigen segmentale transmurale oft durch Thrombosierung komplizierte Wandnekrosen mit initial granulozytenreichem Infiltrat. Im Verlauf werden die Nekrosen durch Granulations- und Narbengewebe organisiert. An grossen Arterien kann dies zu Knotenbildungen und Aneurysmata führen. Oft findet man in ein und demselben Gefäss frische Nekrosen neben reparativen Veränderungen und Narben. Das übrige Nierengewebe zeigt als Folge der Vaskulitis Kollapsglomerula, Infarkte und ischämische Tubulusatrophie mit begleitender interstitieller Fibrose und Entzündung.
    update 30. Juni 2014

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Prävalenz primär systemischer Vaskulitiden ohne die (häufigste) Riesenzellarteritis liegt bei 20:100'000 Einwohner.

    Symptomatik der PAN:
    Die PAN geht in vielen Fällen mit einer uncharakteristischen Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Der Befall von mittelgrossen Arterien führt zu Infarkten in Hirn, Herz und Nieren (Makrohämaturie), Darm (Melaena) und Extremitäten. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata. Jugendliches Alter und fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt können Hinweise auf das Vorliegene einer Vaskulitis sein.

    Diagnostik der PAN:
    Die Diagnose der PAN kann gestellt werden, wenn mindestens 3 der folgenden 10 Kriterien erfüllt sind (American College of Rheumatology 1990):




    Biopsie bei Vaskulitis:
    Bei primär systemischer Vaskulitis sollte immer eine histologische Sicherung der klinischen Diagnose angestrebt werden. Biopsien sollten aber nur aus pathologisch verändertem Gewebe entnommen werden (z.B. Magnetresonanztomographie des Muskels zur Wahl des Biopsieortes). Blinde Biopsien haben eine Trefferquote von <30%. Da die morphologischen Befunde verschiedener Vaskulitiden sich überschneiden oder sogar identisch sein können, lässt sich anhand des histopathologischen Befundes lediglich die Diagnose einer nekrotisierenden Vaskulitis stellen mit Hinweis auf die betroffenen Gefässtypen. Für die genaue Klassifikation der Vaskulitis ist die Korrelation mit klinischen Symptomen, radiologischen und laborchemischen Befunden und das Wissen um allfällige zusätzlich vorhandene Begleiterkrankungen unabdingbar.

    Differentialdiagnose der PAN:
    Die sehr seltene PAN muss von den häufigeren ANCA- oder Immunkomplex-assoziierten Kleingefässvaskulitiden abgegrenzt werden. Eine rapid progressive Glomerulonephritis oder Lungenblutungen sprechen für eine Kleingefässvaskulitis. Laborchemisch gibt es keinen pathognomonischen Befund. Eine positive ANCA Serologie findet sich bei gegen 90% der Fälle mit mikroskopischer Polyangiitis (bevorzugt p-ANCA) und ist bei PAN per Definition negativ. Ein positiver ANCA-Titer ist aber kein Beweis für eine Vaskulitis!
    Morphologisch gleichartige Gefässveränderungen wie bei der PAN können lokalisiert in der Haut oder als Zufallsbefund im Genitaltrakt vorkommen (=isolierte Organvaskulitis). Ein Befall von Gefässen anderer Organe (=systemische Vaskulitis) lässt sich in diesen Fällen nicht nachweisen und die Erkrankung zeigt einen gutartigen Verlauf. Die Diagnose einer isolierten Organvaskulitis vom Typ der PAN kann nur nach klinischem Ausschluss einer systemischen Vaskulitis gestellt werden.
    Idealerweise sollten Patienten mit einer systemischen Vaskulitis interdisziplinär besprochen werden, um das bestmögliche diagnostische und therapeutische Prozedere festlegen zu können.

    Prognose der PAN:
    Ohne Therapie ist die Prognose der PAN schlecht mit einer 5 Jahres Überlebensrate von weniger als 20%. Unter immunsuppressiver Therapie hat sich die Prognose entscheidend verbessert. Die isolierte Organvaskulitis vom Typ der PAN verläuft ohne weitere Therapie selbstlimitiert.
    update 9. September 2013

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 19 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom

    Einleitung

    Morphologie:
    Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
    Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein (> 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung (> 1100).

    Klinik

    Vorkommen:
    Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.

    Symptomatik:
    Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
    Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:

    Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf.

    Prognose:
    Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate beträgt mit den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben länger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer höhren Toxizität, so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben länger als 2 Jahre.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    update 21. August 2014

    Präparat Nr 19 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hirn temporal / Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV)

    Einleitung

    Histogenese:
    Das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) ist der bösartigste und mit 50-60% auch der häufigste astrozytäre Tumor.

    Lokalisation:
    Bevorzugte Lokalisationen sind das Marklager des Frontal- und Temporallappens. Glioblastome des Hirnstammes sind selten und betreffen meist Kinder. Von dort breiten sie sich oft über den Balken schmetterlingsförmig auf die Gegenseite aus. Weniger als 5% der Tumoren wachsen multizentrisch. Eine Aussaat in den Subarachnoidalraum mit Metastasierung über den Liquor findet sich selten. Noch rarer sind hämatogene Metastasen in extraneurale Organe.

    Morphologie:
    Die Schnittfläche ist auffallend bunt. Dies ist bedingt durch ein Nebeneinander von graurotem vitalem Tumorgewebe, gelben Nekrosen, roten Einblutungen und gelegentlich grünlichen Gallertzysten.
    Ein Glioblastom liegt vor, wenn mindestens 3 der folgenden 4 histologischen Kriterien erfüllt sind: Kernatypien (Hyperchromasie und/oder Form- und Grössenvariabilität), Mitosen, Endothelproliferation (Gefässlumina von mehr als einer Lage Endothelzellen umgeben) und flächenhafte oder girlandenartig angeordnete Nekrosen. Ein Teil der Glioblastome entwickelt sich sekundär aus diffusen Astrozytomen Grad II. Bei den übrigen handelt es sich um sogenannt "de novo" entstandene Glioblastome.

    Anmerkung:
    Die histologische Abgrenzung eines anaplastischen Oligoastrozytoms (ein Teil dieser Tumoren sprechen auf Chemotherapie an) von einem Glioblastoma multiforme ist aus therapeutischer Hinsicht wichtig, kann aber sehr schwierig sein und erfordert deshalb die Beurteilung durch einen Neuropathologen.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Inzidenz liegt bei 2-3 Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 53 Jahre. Männer sind 1.5 mal häufiger betroffen als Frauen.

    Symptomatik:
    Ausser bei sekundären Glioblastomen, die sich aus einer höher differenzierten Vorstufe entwickelt haben, dauert die Symptomatik bei mehr als 50% der Patienten weniger als 3 Monate. Epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, unspezifische neurologische Symptome wie zunehmende motorische Schwäche oder Persönlichkeitsveränderungen und vor allem rasch zunehmende Hirndruckzeichen sind typische Manifestationen. Schon kleine Tumoren können ein beträchtliches perifokales Ödem mit Hirndrucksymptomatik verursachen.

    Diagnostik:
    Das MRI mit Kontrastmittel ist die radiologische Untersuchungsmethode der Wahl. Im CT zeigt sich eine zentrale dunkle Nekrosezone umgeben von einer ringförmigen Kontrastmittelanreicherung entsprechend der stark vaskularisierten vitalen Peripherie des Tumors. Der Ring zeigt aber nicht die Grenze des Tumors an. Tumorzellen findet man auch noch bis zu 2cm ausserhalb dieser Zone.

    Therapie:
    Die Therapie ist palliativ und umfasst Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie.

    Prognose:
    Die Patienten überleben im Mittel weniger als ein Jahr. Nur gerade 1.8% der behandelten Patienten leben noch nach 3 Jahren.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 19 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Haut / Lichen ruber

    Einleitung

    -

    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 20 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Typisches Karzinoid

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 20 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Arteria temporalis / Riesenzellarteriitis

    Einleitung

    Revidierte internationale Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden 2012:


    Grosse Arterien umfassen die Aorta und ihre Äste und entsprechende Venen, welche ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Gefässe entsprechen den organversorgenden Gefässen und deren initialen Verzweigungen (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Gefässe allen Gefässen distal der mittelgrossen Gefässe inklusive Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Kleine Gewebsbiopsien enthalten entsprechend meist ausschliesslich kleine Gefässe.
     Grossgefässvaskulitiden, Vaskulitiden mittelgrosser Gefässe und Kleingefässvaskulitiden können prinzipiell alle Gefässkaliber befallen. Grossgefässvaskulitiden befallen aber prädominant grosse Gefässe und die Polyarteriitis nodosa befällt prädominant mittelgrosse Arterien. 
    Die ANCA assoziierten Vaskulitiden umfassen die mikroskopische Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrom). ANCA-assoziierte Kleingefässvaskulitiden können seltenerweise auch mittelgrosse Arterien oder Venen betreffen. 
    Sekundäre vaskulitische Veränderungen können vorkommen in Gefässen unmittelbar angrenzend an ein Ulkus oder eine Gewebsnekrose. Diese sind entsprechend lokal begrenzt.
     
    Histomorphologische Definition einer Vaskulitis:
    Aktive Vaskulitis: Infiltration und/oder Destruktion der Gefässwand durch ein Entzündungsinfiltrat. Intraluminale Fibrinthromben oder intramurale Fibrinablagerungen (fibrinoide Nekrose).
    Abgeheilte Vaskulitis: Segmentaler oder kompletter Verlust der elastischen Fasern in mittleren und grossen Gefässen assoziiert mit zellarmer Vernarbung der Gefässwand.

     iesenzellarteriitis:
    Bevorzugt sind bei der Riesenzellarteriitis die vom Aortenbogen nach kranial abgehenden Gefässe, speziell die Arteria temporalis, die Arteria ophthalmica und die hinteren Ciliararterien betroffen. Eine Mitbeteiligung der Aorta, aortennaher Gefässe oder ein systemischer Befall liegen bei 25-68% der Fälle vor. Die Bezeichnung der Riesenzellarteriitis als Arteriitis temporalis (Morbus Horton) ist daher irreführend und obsolet.

    Morphologie:
    Histologisch diagnostisch ist der Nachweis von monohistiozytären Entzündungsinfiltraten entlang der Lamina elastica interna und deren Fragmentierung bzw. Zerstörung über längere Strecken (> 242). In frischen Läsionen findet sich die Entzündung unter Umständen ausschliesslich im Bereich der Vasa vasorum der Adventitia und der Media. In nur 50% der Fälle sind mehrkernige Riesenzellen (> 237) vorhanden. Seltenere Befunde sind eine Entzündung der Vasa vasorum, Verkalkungen der Lamina elastica, Intimaverdickungen und fibrinoide Gefässwandnekrosen. In Abwesenheit einer Entzündung lässt sich eine abgeheilte Arteritis temporalis nicht von atherosklerotischen oder unspezifischen altersbedingten Veränderungen der Arterie unterscheiden. 

    update 29.8.2017 

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Arteritis temporalis Horton (=Riesenzellarteriitis) ist die häufigste Vaskulitis mit einer Inzidenz von 25 pro Million Einwohner pro Jahr. Die Riesenzellarteriitis tritt in höherem Lebensalter (Patienten > 50 Jahre) auf und ist häufig (50%) mit der Polymyalgia rheumatica assoziiert. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn ist 75 Jahre. Frauen sind zwei- bis dreimal so oft betroffen. 

    Symptome und Diagnostik:
    Der ein- oder beidseitige pochende Schläfenkopfschmerz mit Rötung und Druckschmerzhaftigkeit der Haut über der Temporalarterie sowie Schmerzen im Mandibulargelenk beim Kauen gelten als wegweisende Symptome. Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Schmerzen und Steifheitsgefühl im Schultergürtel- und Beckenbereich sind ebenfalls möglich. Obwohl die Riesenzellarteriitis in der Regel spontan ausheilt, ist eine zeitnahe Diagnostik deshalb so wichtig, weil in bis zu einem Drittel aller Fälle durch die Beteiligung der A. centralis retinae eine vorübergehende oder bleibende Sehstörung bis zur vollständigen Erblindung eines oder beider Augen eintreten kann. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn 3 der 5 folgenden Kriterien erfüllt sind: 


    Therapie:
    Bei dringendem klinischem Verdacht ist die sofortige Steroidtherapie auch ohne Bestätigung durch die Biopsie indiziert, bevor eine signifikante Gefässobliteration eintritt. Etwa eine Woche nach Beginn der Steroidtherapie beginnen sich die entzündlichen Veränderungen zurückzubilden. Die histologische Diagnose ist im besten Fall aber noch bis zu 2-3 Monate nach Therapiebeginn möglich. 

    Komplikationen:
    Gefürchtete Komplikationen sind Visusverlust oder Enzephalomalazie. Warnsymptome sind Amaurosis fugax, verschwommener Visus, Diplopie, transiente ischämische Attacken oder eine Claudicatio des Kiefers. Der Befall extrakranieller Gefässe kann sich äussern in einer Aorteninsuffizienz, Ruptur eines Aortenaneruysma, Aortendissektion, Myokardinfarkt, Claudicatio der Extremitäten oder Darmischämien. 

    Prognose:
    60% der Patienten erleiden nach Reduktion der Steroiddosis ein Rezidiv. Rezidive nach Therapieabschluss sind ebenfalls bei der Hälfte der Patienten zu erwarten. Die Lebenserwartung von Patienten mit Riesenzellarteriitis ist nicht reduziert. Die Prognose ist besser bei Patienten, die keine prolongierte Therapie benötigen und initial keine okulären Symptome haben. 
    update 29.8.2017 

    Repetitorium

    Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff (HE Färbung und Elastica van Gieson Färbung desselben Präparates).
    Morphologische Merkmale: 

    update 29.8.2017 

    Präparat Nr 20 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hoden / Seminom des Hodens

    Einleitung

    Einteilung:
    95% der Hodentumoren sind Keimzelltumoren. Bei den übrigen 5% handelt es sich um Keimstrang- und Stromatumoren, neuroendokrine Tumoren, hämatologische Neoplasien oder Metastasen. Bei den Keimzelltumoren des Hodens unterscheidet man Seminome (40%), embryonale Karzinome (25%), Teratokarzinome (25%), Teratome (5%) und Chorionkarzinome (1%). Die Unterscheidung von Seminomen und nicht seminomatösen Keimzelltumoren (darunter fallen auch Seminome mit nicht seminomatösen Anteilen) ist entscheidend für Therapie und Prognose.

    Morphologie:
    Makroskopisch imponieren Seminome als gut begrenzte weiche crèmefarbene Knoten oder diffuses Intiltrat. Mikroskopisch findet sich eine uniforme Population grosser Zellen mit prominentem zentralem Nukleolus, welche durch schmale Bindegewebssepten voneinander getrennte Nester bilden. Ein leukozytäres Entzündungsinfiltrat, synzytiotrophoblastäre Riesenzellen und Mikroverkalkungen können zusätzlich vorhanden sein. Gelegentlich induziert der Tumor eine ausgeprägte granulomatöse Entzündung. Dies kann zur Fehldiganose einer granulomatösen Orchitis führen.
    Die Keimzellneoplasie in situ (atypische Keimzellen in Hodentubuli) ist die nicht invasive Vorläuferläsion fast aller Keimzelltumoren beim Erwachsenen (Keimzelltumoren Typ II). Diese kann fast immer in der Nachbarschaft eines invasiven Tumors nachgewiesen werden. Spezifische fortgeschrittenere Formen der Keimzellneoplasie in situ sind das intratubuläre Seminom und das intratubuläre Nicht-Seminom.

    Verlauf:
    Seminome entstehen aus einer Keimzellneoplasie in situ bzw. einem intratubulären Seminom mit sekundärer Invasion des Stromas (> 3082). Bei 75% der Patienten ist das Seminom bei Diagnosestellung lokalisiert. 15% haben aber bereits Metastasen in regionären retroperitonealen Lymphknoten oder viszerale Metastasen. In Einzelfällen ist der Primärtumor im Hoden trotz ausgedehnter Metastasierung nicht palpabel. Histologisch findet sich wenig oder gar kein Tumorgewebe und eine fibröse Narbe (sogenannter “ausgebrannter Hodentumor”) (> 3090).

    update 20. August 2017

    Klinik

    Vorkommen:
    In der Schweiz erkranken jedes Jahr etwa 300 Männer an Hodenkrebs. Die Patienten mit Seminomen sind typischerweise zwischen 30-49 Jahre alt. Seminome sind selten bei Männern >70 Jahre.

    Risikofaktoren:
    Patienten mit einem Kryptorchismus in der Anamnese haben ein 10 bis 40 faches Risiko für die Entwicklung eines Hodentumors. 10% der Patienten mit Hodentumoren hatten einen Kryptorchismus. Weitere Risikofaktoren sind Down oder Klienefelter Syndrom, HIV Infektion, Atrophie, Infertilität, gonadale Dysgenesie, chemische Karzinogene, Orchitis, Keimzelltumor oder intratubuläre Keimzellneoplasie im kontralateralen Hoden und positive persönliche oder Familienanamnese für Hodentumor.

    Symptomatik:
    Die Patienten suchen den Arzt wegen eines schmerzlosen Knotens im Hoden auf. Selten klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Hodentumors oder im Rücken bei Lymphknotenmetastasen. Seltener liegt eine Hydrozele, Varikozele, Spermatozele oder ein Hämatom vor. Verzögerungen in der Diagnose sind häufig, weil der Patient den Knoten nicht bemerkt oder den Arzt nicht darauf hinweist bzw. wegen Fehldiagnose als Epididymoorchitis oder Trauma.

    Diagnostik:
    Sonographisch können Hodenläsionen ab 1 bis 2mm Durchmesser erfasst werden. Ein erhöhtes AFP im Serum (sezerniert von Dottersacktumoren) schliesst ein reines Seminom aus, auch wenn im Hoden ausschliesslich Seminomanteile nachweisbar sind. Bei 5-10% der Patienten mit einem Seminom ist das beta HCG erhöht, welches von syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor sezerniert wird. Die Bestimmung der Tumormarker ist wichtig für Diagnose, Prognose, Therapieüberwachung und Nachsorge.

    Therapie:
    Nach der hohen inguinalen Semikastration folgt in weniger fortgeschrittenen Stadien eine externe Bestrahlung der retroperitonealen Lymphabflussgebiete. Bei Patienten mit ausgedehnten Metastasen wird anstelle der Radiotherapie eine Chemotherapie und anschliessende Extirpation des Residualtumors durchgeführt. Sowohl Seminome als auch nichtseminomatöse Tumoren sind hochgradig chemotherapiesensibel. Auch in fortgeschrittensten Tumorstadien besteht prinzipiell die Chance auf Heilung. Nur 50% der Patienten haben präoperativ eine Spermaqualität, die eine Kryokonservierung sinnvoll erscheinen läßt. Rezidive treten in über einem Drittel mehr als drei Jahre nach Ende der Ersttherapie auf. Die Nachsorge muss entsprechend lange erfolgen.

    Prognose:
    Die Prognose ist exzellent aber stadienabhängig. Bei Seminomen kann bei stadiengerechter konsequenter Behandlung im Stadium I eine nahezu 100%ige Heilungrate, bei Fernmetastasierung eine Heilung bei bis zu 85% der Patienten erreicht werden.

    update 20. August 2017

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    update 20. August 2017

    Präparat Nr 20 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Weichteile Kopf / Embryonales Rhabdomyosarkom

    Einleitung

    Histogenese:
    Trotz Skelettmuskeldifferenzierung treten Rhabdomyosarkome auch in Geweben auf, wo normalerweise keine Skelettmuskulatur vorhanden ist (Ductus choledochus, Harnblase). Wahrscheinlich stammen die Tumorzellen von mesenchymalen Vorläuferzellen ab, welche die Fähigkeit zur Ausdifferenzierung in Skelettmuskulatur haben. Immunhistochemisch zeigen die Tumorzellen positive Reaktionen mit Antikörpern gegen Proteine, die für differenzierte Muskelzellen typisch sind. Dazu gehören beispielsweise Desmin, Aktin und Myogenin.

    Lokalisation:
    Rhabdomyosarkome können prinzipiell überall im Körper entstehen ausser im Knochen. Am häufigsten sind sie im Kopf-Hals Bereich, den Extremitäten und im Urogenitaltrakt. Etwas seltener sind sie am Stamm, in der Orbita oder retroperitoneal lokalisiert.
    Metastasen finden sich meist in den Lungen, im Knochen, in Lymphknoten, in der Mamma und im Hirn.

    Morphologie und histologische Subtypen:
    Das makroskopische Bild ist uncharakteristisch und variiert in Abhängigkeit von der Lokalisation. Fokale Nekrosen und zystische Degeneration sind häufig. Es werden verschiedene histologische Subtypen unterschieden, welche charakteristische molekulargenetische Aberrationen aufweisen und mit unterschiedlichen Prognosen assoziiert sind. Die beste Prognose haben botryoide und spindelzellige Rhabdomyosarkome gefolgt von embryonalen Rhabdomyosarkomen (intermediäre Prognose) und alveolären bzw. pleomorphen Rhabdomyosarkomen (schlechteste Prognose). Therapieantwort und Prognose hängen neben der Histologie auch von der Lokalisation ab. Embryonale Rhabdomyosarkome zeigen ein breites morphologisches Spektrum. Dieses reicht von wenig differenzierten Tumoren, die nur mittels Immunhistochemie und Elektronenmikroskopie diagnostizierbar sind zu gut differenzierten Tumoren, die fetaler Muskulatur ähneln. Oft findet sich eine Mischung von wenig differenzierten kleinen, runden und/oder spindeligen Zellen und eine variable Anzahl differenzierter Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma. Die Rhabdomyoblasten können rund, spindelig, kaulquappenförmig oder spinnwebenförmig sein. Besser differenzierte Zellen enthalten reichlich Zytoplasma mit Querstreifung, welche allerdings teilweise nur elektronenmikroskopisch nachweisbar ist.

    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Rhabdomyosarkom ist das häufigste Sarkom bei Kindern unter 15 Jahren. Die Inzidenz beträgt 6 Fälle pro 1 Million Kinder unter 15 Jahren pro Jahr. Das Verhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten beträgt 1.2-1.4:1 und variiert mit der Tumorlokalisation. 87% der Patienten sind jünger als 15 Jahre. Erwachsene sind nur selten betroffen.

    Symptomatik:
    Die Patienten bemerken eine Schwellung oder eine wachsende Raumforderung, die in der Hälfte der Fälle Schmerzen verusacht.

    Diagnostik:
    Eine Biopsie erlaubt die Entnahme einer adäquaten und repräsentativen Gewebsprobe für Histologie und molekulargenetische Untersuchungen. Zur Staginguntersuchung gehört die Suche nach Metastasen.

    Therapie:
    Die Patienten werden meist mit einer Kombination von Chirurgie, Chemotherapie und Radiotherapie behandelt. Auch beim Vorliegen von Metastasen wird der Primärtumor meist chirurgisch exzidiert und/oder bestrahlt.

    Prognose:
    Bei Patienten mit limitierter Erkrankung haben sich die Überlebensraten mit der kombinierten Anwendung von Chirurgie, Radiotherapie und Chemotherapie verbessert. Das 5-Jahres Überleben aller Tumoren liegt bei ca. 70%. Für Patienten mit Metastasen hat sich die Prognose jedoch kaum verbessert. Die rezidivfreie 5-Jahres Überlebensrate dieser Patienten liegt bei weniger als 30%.

    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 20 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hirn frontal / Oligodendrogliom (WHO Grad II)

    Einleitung

    Histogenese:
    Oligodendrogliome sind gliale Hirntumoren.

    Vorkommen:
    Oligodendrogliome machen weniger als 5% aller primären Hirntumoren aus.

    Lokalisation:
    Die meisten Tumoren sind solitär und kortikal oder subkortikal in einer Grosshirnhemisphäre lokalisiert, am häufigsten frontal. Gelegentlich können sie primär intraventrikulär auftreten.

    Morphologie:
    Makroskopisch sind die Tumoren gut begrenzt, solide und graurosa. Fokale Verkalkungen sind häufig, Nekrosen und zystische Degeneration können vorkommen. Intratumorale Einblutungen sind oft vorhanden und können die Todesursache darstellen.
    Histologisch bestehen die Oligodendrogliome aus kompakten Aggregaten runder Zellen mit deutlichen Zellgrenzen und klarem Zytoplasmasaum um einen dichten runden zentralen Kern (“Spiegelei”). Die Vakuolisierung des Zytoplasma stellt einen Fixationsartefakt dar und fällt bei Schnellschnitten als diagnostisches Hilfsmittel weg (Gefrierschnitt!). Charakteristisch sind verzweigte Kapillaren. Die Tumorzellen infiltrieren die Hirnrinde diffus und können sich bis in die Meningen ausbreiten.
    Oligodendrogliome können Anteile eines Astrozytoms enthalten (Oligoastrozytom). Die Unterscheidung von reaktiven und neoplastischen Astrozyten ist im Einzelfall jedoch sehr schwierig. Oligodendrogliome umfassen ein kontinuierliches histologisches Spektrum von hoch differenzierten (WHO Grad II) bis anaplastischen malignen Tumoren (WHO Grad III). Indikatoren für das Vorliegen eines anaplastischen Oligodendroglioms sind zahlreiche Mitosen, ausgeprägte mikrovaskuläre Proliferationen und Tumornekrosen.

    Klinik

    Vorkommen:
    Oligodendrogliome kommen in jeder Altersgruppe vor. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 40-50 Jahre. Männer sind doppelt so oft betroffen.

    Symptomatik:
    In der Hälfte der Fälle führt ein epileptischer Anfall zur Diagnosestellung und bis zu 80% der Patienten erleiden im Verlauf der Erkrankung epileptische Anfälle.

    Diagnostik:
    Die Tumoren erscheinen im T1 gewichteten MRI hypointens oder gemischt hypo- und hyperintens. Im T2 gewichteten MRI erscheinen sie hyperintens mit oder ohne umgebendes Ödem. Das hoch differenzierte Oligodendrogliom zeigt nach Kontrastmitteladministration im Gegensatz zum anaplastischen keine Anreicherung. Die definitive Diagnose wird an der stereotaktisch oder offen gewonnenen Biopsie erhoben.

    Therapie:
    Die Behandlungsstrategie reicht von konservativem Abwarten mit wiederholten radiologischen Untersuchungen bis zur aggressiven multimodalen Therapie einschliesslich Resektion, Radiotherapie und Chemotherapie. Das Ansprechen auf Chemotherapie eines Teils von reinen Oligodendrogliomen aber auch von Oligoastrozytomen macht es erforderlich, dass in der Biopsie eines astrozytären Tumors sorgfältig nach therapierbaren oligodendroglialen Anteilen gesucht wird. Da die meisten Patienten epileptische Anfälle haben oder solche im Verlauf entwickeln, wird eine antikonvulsive Therapie bei allen Patienten empfohlen.

    Prognose:
    Morbitität und Mortalität sind deutlich geringer als bei astrozytären Tumoren, wobei die Prognose auch von der Lokalisation des Tumors abhängt. Das mittlere Uberleben bei WHO Grad II Tumoren beträgt 4-10 Jahre, bei anaplastischen Tumoren 3-4 Jahre.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 21 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Pleura / Malignes biphasisches Pleuramesotheliom

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 21 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hoden / Embryonales Karzinom des Hodens

    Einleitung

    Histogenese:
    Primäre Keimzelltumoren des Hodens, welche aus der malignen Transformation von primordialen Keimzellen entstehen, machen 95% aller Hodentumoren aus. Zu den nicht seminomatösen Hodentumoren gehören embryonale Karzinome, Teratome, Chorionkarzinome und Dottersacktumoren. Diese Subtypen können allein oder in Kombination auftreten und werden dann als gemischter Keimzelltumor bezeichnet mit Angabe des Prozentanteiles der einzelnen Formen. Gemischte Keimzelltumoren mit Seminomanteilen (> 1447) werden zu den nicht seminomatösen Hodentumoren gerechnet, da sie sich therapeutisch und prognostisch wie diese verhalten.

    Morphologie:
    Makroskopisch bilden die embryonalen Karzinome unscharf begrenzte, weiche, graubraune Tumorknoten mit Einblutungen und Nekrosen.
    Histologisch bilden die Tumorzellen solide Zellplatten, Drüsen oder papilläre Strukturen mit Einblutungen und Nekrosen. Die Tumorzellen sind polygonal, kubisch oder zylindrisch, haben reichlich Zytoplasma und unscharfe Zellgrenzen. Die grossen Kerne haben grob verklumptes Chromatin und enthalten oft mehrere sehr grosse unregelmässige Nukleolen. Gefässeinbrüche und eine testikuläre intratubuläre Neoplasie sind in der Tumorumgebung häufig nachweisbar

    Verlauf:
    Nichtseminomatöse Hodentumoren metastasieren früh in retroperitoneale Lymphknoten und die Lunge.

    Klinik

    Vorkommen:
    Jährlich versterben in der Schweiz 30 Männer an einem Hodentumor. Die Mortalität erscheint zwar insgesamt niedrig, gehört aber im Ländervergleich zu den höchsten in Europa. Embryonale Karzinome treten am häufigsten bei 15 bis 35 jährigen Patienten auf.

    Symptomatik:
    Fast alle Hodentumoren lassen sich durch die Palpation erfassen und führen den Patienten zum Arzt. Selten sind Symptome bedingt durch Metastasen oder eine Gynäkomastie. Bei 40% der Patienten ist der Tumor bei Diagnosestellung auf den Hoden beschränkt (Stadium I), bei 40% bestehen retroperitoneale Lymphknotenmetastasen (Stadium II) und bei 20% supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen oder Metastasen in viszeralen Organen (Stadium III).

    Diagnostik:
    Bei Verdacht auf Hodentumoren sind perkutane Biopsien nicht indiziert; die Diagnose wird im Zweifelsfall nach Hodenfreilegung im Schnellschnitt oder am Orchiektomiepräparat gestellt. Eine Erhöhung des beta hCG findet sich bei etwa 60% der Patienten. Das hCG wird von syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor gebildet. Ein erhöhtes AFP deutet auf eine zusätzliche Komponente eines Dottersacktumors hin. AFP und hCG eignen sich als Tumormarker, die das Ansprechen auf Therapie und oder ein Tumorrezidiv anzeigen können.

    Therapie:
    Die testikulären Keimzelltumoren gliedern sich therapeutisch in die Gruppe der reinen Seminome und die Gruppe der Nichtseminome (hierzu gehören u. a. Tumoren, die neben Seminomanteilen auch nichtseminomatöse Areale aufweisen). Für alle Stadien ist die operative Primärbehandlung gleich. Nach der Ablatio testis erfolgt die Zusatztherapie stadiengerecht und beinhaltet eine operative Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten und/oder eine Chemotherapie. Eine nach Chemotherapie verbliebene Tumormasse muss reseziert werden, da sie oft reife Teratomanteile enthält, die nicht auf Chemotherapie ansprechen.

    Prognose:
    Bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren kann im Stadium I mit einer Fünfjahresüberlensrate von 100% gerechnet werden. Die Fünfjahresüberlebensrate bei Fernmetastasen beträgt zwischen 50 und 90%. Der histologische Nachweis von Blut- oder Lymphgefässinvasion und Anteile eines embryonalen Karzinoms in einem nicht seminomatösen Keimzelltumor sind die wichtigsten Risikofaktoren für ein Rezidiv. Die Nachkontrollen zur Erfassung eines Rezidivs müssen über mehrere Jahre regelmässig erfolgen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 21 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Meningen / Meningeom (WHO I)

    Einleitung

    Histogenese:
    Meningeome stammen von neoplastischen meningothelialen (arachnoidalen) Zellen ab.

    Lokalisation:
    Meningeome sind intrakraniell, im Spinalkanal oder intraorbital lokalisiert. In anderen Organen lokalisierte Meningeome sind eine exquisite Rarität.

    Morphologie:
    Die meisten Meningeome sind gutartig und fallen in die Kategorie WHO Grad I. Atypische Meningeome (WHO Grad II) machen zwischen 4.7-7.2% aller Fälle aus, anaplastische Menigeome (WHO Grad III) sind noch seltener. Meningeome sind oft multipel bei Patienten mit hereditärer Prädisposition und bei Neurofibromatose 2 sowie bei 10% der sporadischen Fälle. Meist wachsen Meningeome langsam. Sie sind in der Regel scharf begrenzt und sitzen der Dura breitbasig auf. Das Einwachsen von Meningeomgewebe in die Dura mater und/oder die benachbarte Schädelkalotte ist noch kein Malignitätszeichen und noch durchaus vereinbar mit einem benignen Meningeom WHO Grad I. Demgegenüber ist das Einwachsen in das benachbarte Hirnparenchym in aller Regel atypischen oder anaplastischen Meningeomen vorbehalten. Die Konsistenz ist prall-elastisch oder fest und das Tumorgewebe kann fokal verkalkt sein. Das Meningeom en plaque bedeckt flächenhaft die Dura als dünne Platte.
    Das Meningeom zeigt ein grosses Spektrum histologischer Varianten mit sehr unterschiedlicher Morphologie. Am häufigsten sind meningotheliale (ihr Präparat), transitionale und fibroblastische Meningeome. Typisch für das meningotheliale Meningeom sind dicht gepackte Zellen mit unscharfen Zytoplasmagrenzen, Wirbelbildungen und Kerne mit intranukleären Vakuolen. Ferner finden sich konzentrische Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen (> 255).

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Inzidenz beträgt 6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Meningeome machen ungefähr 20% aller primär intrakranialen Tumoren aus. Die Inzidenz von Meningeomen nimmt mit dem Alter zu. Am häufigsten sind sie in der sechsten und siebten Dekade. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

    Symptomatik:
    Meningeome können in Abhängigkeit von ihrer Lage vielfältige Symptome verursachen. Lokalisierte oder unspezifische Kopfschmerzen sind häufig. Die Kompression des Hirns kann epileptische Anfälle, fokale Schwäche, Dysphasie, Apathie und Somnolenz auslösen. Meningeome der Schädelbasis können eine Gefässkompression mit konsekutiver Ischämie verursachen. Intraventrikuläre Meningeome können einen obstruktiven Hydrocephalus verursachen. Meningeome in der Nähe der Sella turcica können zu einer Unterfunktion der Hypophyse führen. Typische Symptomenkomplexe sind im Literaturlink tabellarisch dargestellt. Papillenödem, Hirnnervenausfälle, Pyramidenbahnzeichen oder ein Brown Sequard Syndrom durch einseitige Kompression des Rückenmarks stellen mögliche Untersuchungsbefunde dar.

    Diagnostik:
    Im kontrastmittelverstärkten CT stellen sich Meningeome als duraassoziierte stark und homogen hyperdense Tumoren dar. Im MRI sind Meningeome nach Gadoliniumgabe hyperintens. Das Ödem kommt im MRI oft besser zur Darstellung. Die Angiographie zeigt den Bezug des Tumors zu vitalen vaskulären Strukturen und hilft bei der Operationsplanung.

    Therapie:
    Bei sehr stark vaskularisierten Tumoren kann eine präoperativ durchgeführte Embolisation der ernährenden Gefässe von Vorteil sein.

    Prognose:
    Bei vollständiger Entfernung ist die Prognose exzellent. Rezidive treten vor allem bei inkomplett entfernten, malignen oder multiplen Tumoren auf.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 21 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Zunge / Plattenepithelkarzinom der Zunge

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 21 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Aorta / Zystische Mediadegeneration (Medianekrose)

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 22 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Prostata / Myoglanduläre Prostatahyperplasie

    Einleitung

    Aetiologie:
    Androgene, Östrogene, Stroma-Epithel Interaktionen, Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter spielen möglicherweise eine Rolle bei der gestörten Zellproliferation.

    Lokalisation:
    Im Gegensatz zum Prostatakarzinom, welches in der Aussendrüse lokalisiert ist, finden sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrüse. Makroskopisch ist die Prostata meist vergrössert und weist zentral weisse Knoten auf. Die myoglanduläre Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. Die histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Altersjahr zu vergrössern. Normal ist ein Gewicht von 25 bis 30 Gramm (> 2052). Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70% aller Männer zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Ungefähr 20 Prozent müssen sich wegen tatsächlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Die klinischen Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhöhtem urethralem Widerstand sowie Obstruktions- und altersbedingter Detrusordysfunktion. Die wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten, ein (mehrfach) unterbrochener Strahl, Nachtröpfeln und Nykturie.

    Komplikationen:
    Als Folge der Restharnbildung können chronische Harnwegsinfekte enstehen, welche mit einer lästigen Pollakisurie verbunden sind. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten Harnverhalt kommen.

    Diagnostik:
    Ursprünglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grösse der Prostata diagnostiziert, obwohl Grösse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Später wurden auch urodynamische Messresultate einbezogen, welche einen erhöhten Entleerungsdruck oder einen verminderten Fluss anzeigten. Bei entsprechender Symptomatik sollte mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Nach Blasensteinen, Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer Prostatahyperplasie gesucht werden. Die digitale rektale Untersuchung dient dem Nachweis karzinomverdächtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. des Rektums.

    Therapie:
    Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und mäßigen Beschwerden ist keine unmittelbare Therapie erforderlich. Verbreitet, aber wissenschaftlich wenig geprüft, sind prostatotrope Phytopharmaka. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale Prostataresektion anzusehen. Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik. Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt, wenn Restharn oder bereits eine Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 22 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Nerv peripher / Schwannom (Neurinom)

    Einleitung

    Histogenese:
    Schwannome leiten sich wie Neurofibrome und maligne periphere Nervenscheidentumoren von den Hüllzellen der peripheren Nerven, der spinalen Nervenwurzeln bzw. der peripheren Anteile der Hirnnerven ab. Schwannome werden synonym auch als Neurinom, Neurilemmom oder Neurolemmom bezeichnet. Sie sind gutartig und entarten nur sehr selten.

    Vorkommen und Lokalisation:
    8% der intrakraniellen und 29% der primär spinalen Tumoren sind Schwannome. Ausser bei Assoziation mit Neurofibromatose sind die Tumoren meist solitär und wachsen langsam über Jahre. Meist sind sie in peripheren Nerven der Kopf-Hals Region und den Extensoren der Extremitäten lokalisiert. Sie können aber auch von der Haut, von spinalen Nerven oder von Hirnnerven ausgehen, besonders vom 8. Hirnnerven (Acusticusneurinom). Sensorische Nerven sind bevorzugt betroffen, seltener aber auch motorische und autonome Nerven. Viszerale Tumoren sind selten.

    Morphologie:
    Makroskopisch imponieren Schwannome als scharf begrenzte, derbe, teils zystische Tumoren mit einer Grösse von bis zu 10 cm. Einblutungen sind möglich. Ausser bei Lokalisation im Knochen, in viszeralen Organen oder der Haut sind Neurinome meist abgekapselt. Gelegentlich erkennt man im Randbereich des Neurinoms Anteile des zur Seite verdrängten peripheren Nerven. In peripheren Tumoren lässt sich aber in weniger als der Hälfte der Fälle ein assoziierter Nerv identifizieren. Im Gegensatz zum Neurofibrom, welches den betroffenen Nerven infiltriert, lassen sich beim Schwannom intratumoral keine axonalen Strukturen nachweisen (Holmes Luxol Färbung).
    Die histomorphologischen Befunde sind sehr variabel. Am häufigsten bestehen die Tumoren aus Zellzügen mit bipolar orientierten länglichen oder gewellten Kernen und langen Zellfortsätzen. In den sogenannten Antoni A Arealen (> 4295) sind die Zellen in kompakten Bündeln angeordnet, teilweise in Form von Verocay bodies (> 493) (alternierende Anordnung von Kernreihen und Zellfortsätzen). In den Antoni B (> 4296) Arealen bilden die Fortsätze der eher sternförmigen Tumorzellen ein lockeres Geflecht. Einzelne grosse, unregelmässig geformte und hyperchromatische Kerne und flächenhafte Nekrosen, Hyalinisierung oder fokale Verkalkungen sind Ausdruck degenerativer Veränderungen (sogenanntes ancient schwannoma (> 4299)) und dürfen nicht als Zeichen der Malignität fehlinterpretiert werden.

    Klinik

    Vorkommen:
    Schwannome treten in jeder Altersgruppe auf. Am häufigsten sind sie zwischen der vierten bis sechsten Dekade. Die meisten Schwannome treten unabhängig von einem Syndrom auf. Die stärkste Assoziation besteht mit der Neurofibromatose Typ 2, seltener mit dem Typ 1. Multiple oft subkutane Schwannome kommen im Rahmen der seltenen vererbten Schwannomatose vor. Schwannome können nach einer Latenzzeit von durchschnittlich 20 Jahren nach Bestrahlung auftreten.

    Symptomatik:
    Periphere Schwannome präsentieren sich als asymptomatische Tumormasse, spinale Schwannome mit radikulären Symptomen bzw. Zeichen der Rückenmarkkompression. Acusticusneurinome verursachen Symptome einer Kleinhirnbrückenwinkelläsion (Tinnitus, Hörstörungen, Facialisparese). Motorische Symptome sind selten.

    Diagnostik:
    Das MRI zeigt eine scharf begrenzte, teils zystische und oft heterogen anreichernde Masse, welche bei paraspinaler Lage eine Knochenarrosion verursachen kann. Diese ist auch im konventionellen Röntgenbild sichtbar.

    Therapie:
    Die Therapie erfolgt operativ.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 22 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Pleura visceralis / Pleurakarzinose

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 22 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Glandula submandibularis / Sialolithiasis

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 23 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Speicheldrüse / Autoimmun- Sialadenitis bei Sjögren Syndrom

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 24 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse

    Einleitung

    Makroskopie:
    Makroskopisch sind pleomorphe Adenome scharf begrenzt. In den grossen Speicheldrüsen sind die meist solitär wachsenden Knoten von einer Kapsel umgeben, nicht aber in den kleinen Speicheldrüsen. Rezidivtumoren bilden oftmals multiple Knoten.

    Lokalisation:
    In 75% der Fälle tritt der Tumor in der Gl. parotis, zu 10% in der Gl. submandibularis und 10% in anderen kleineren Speicheldrüsen. Er kann auch in benachbarten Lymphknoten lokalisiert sein.

    Mikroskopie und Histogenese:
    Die architektonischen und zytologischen Befunde sind äusserst variabel. Pleomorphe Adenome bestehen aus einer duktalen epithelialen, einer myoepithelialen und einer mesenchymalen Komponente mit myxoider, hyaliner, chondroider oder ossärer Differenzierung. Der Prozentuale Anteil der verschiedenen Komponenten ist von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Gangstrukturen werden von einem einreihigen duktalen Epithel ausgekleidet. Das Gangepithel kann eine Plattenepithelmetaplasie mit Verhornung zeigen. Die Myoepithelzellen umgeben die epithelial ausgekleideten Gangstrukturen, bilden Nester, solide Zellplatten, Trabekel oder liegen einzeln im mesenchymalen Stroma. Die Morphologie der Myoepithelien ist sehr variabel (spindelig, plasmazytoid, epitheloid, sternförmig oder basaloid).
    Histogenetisch handelt es sich wahrscheinlich um einen rein epithelialen Tumor, dessen mesenchymale Komponente von den neoplastischen Myoepithelzellen gebildet wird.

    Molekularpathologie:
    PLAG1 und HMGA2 Genrearrangements sind die häufigsten genetischen Aberrationen, die in pleomorphen Adenomen und Karziomen ex pleomorphen Adenomen nachgewiesen werden können zur diagnostischen Abgrenzung von morphologisch ähnlichen Speicheldrüsentumoren.

    Anmerkung:
    Beim Vorliegen von Satellitenherden kann der Pathologe nicht mit Sicherheit angeben, ob die Resektion im Gesunden erfolgte oder ob weitere Satellitenherde in situ verblieben sind. 

    update 16. September 2021 

    Klinik

    Vorkommen:
    Das pleomorphe Adenom ist der häufigsten Tumor der Speicheldrüsen (60% aller Speicheldrüsentumoren). Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 43 Jahre. 

    Symptomatik:
    Pleomorphe Adenome wachsen langsam und sind meist asymptomatisch. 

    Therapie:
    Der Tumor sollte vollständig entfernt werden. Eine Tumorenukleation (Ausschälung aus der Kapsel) stellt eine ungenügende Therapie dar und führt in 20-45% zu Rezidiven (Rezidivrate bei Parotidektomie lediglich 2-3%). 

    Verlauf:
    Die oft multinodulären Rezidive können Jahre nach Erstdiagnose auftreten. Langbestehende pleomorphe Adenome bzw. deren Rezidive können zu Karzinomen entarten (Karzinom ex pleomorphes Adenom). Das Durchschnittsalter der Karzinompatienten liegt 13 Jahre höher als bei den Adenomen. Das Lebenszeitrisiko für die Entartung eines pleomorphen Adenoms beträgt 3 – 10‍%. Histologisch findet sich in diesen Fällen eine Mischung von pleomorphem Adenom und Adenokarzinom. Das Karzinom kann nicht invasiv (innerhalb der Tumorkapsel) oder invasiv wachsen. Erstere weisen bei vollständiger Exzision eine gute Prognose auf, letztere zeigen ein 5 Jahres-Überleben von 25-65%. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 24 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hirnstamm / Medulloblastom (WHO Grad IV)

    Einleitung

    Histogenese:
    Das Medulloblastom (WHO Grad IV) ist ein maligner embryonaler Tumor mit überwiegend neuronaler Differenzierung lokalisiert im Kleinhirn oder im Dach des vierten Ventrikels.

    Lokalisation:
    Dreiviertel der Tumoren entstehen im Kleinhirnwurm und breiten sich von dort in den vierten Ventrikel aus. Spinale Liquormetastasen bestehen in 15-40%, extraneurale Metastasen vor allem in Knochen und Lymphknoten in 4%.

    Morphologie:
    Die Makroskopie ist variabel. Meist sind Medulloblastome unscharf begrenzt, grau und weich, gelegentlich aber auch scharf begrenzt und derb.
    Wegen der hohen Zelldichte und der hohen Kern-Zytoplasmarelation erscheinen die Tumoren in der HE Färbung blau. Medulloblastome müssen differentialdiagnostisch von morphologisch ähnlichen kleinzelligen undifferenzierten Karzinomen und Lymphomen abgegrenzt werden. Das klassische Medulloblastom besteht aus dicht gepackten Zellen mit runden bis ovalen oder karottenförmigen stark hyperchromatischen Kernen umgeben von wenig Zytoplasma. Runde Zellen mit weniger dichtem Chromatin sind oft beigemischt. Zahlreiche Mitosen, flächenhafte Nekrosen und Apoptosen sind typisch. In weniger als einem Drittel der Fälle findet man die typischen Homer-Wright Rosetten. Diese bestehen aus ringförmig angeordneten Tumorzellkernen um ein fibrilläres Zentrum aus Zytoplasmafortsätzen.

    Klinik

    Vorkommen:
    jährliche Inzidenz liegt bei 0.5 pro 100'000 Kinder unter 15 Jahren. 30% der Hirntumoren bei Kindern sind Medulloblastome. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 7 Jahren. 70% der Betroffenen sind jünger als 16 und nur sehr wenige sind über 50 Jahre alt. 65% der Patienten sind männlichen Geschlechts.

    Symptomatik:
    Aufgrund seiner Lage stehen zerebelläre Symptome wie Ataxie, Gangstörungen, Paresen von 4. und 6. Hirnnerv und Hirndruck wegen gestörter Liquorzirkulation (Lethargie, Kopfschmerzen, morgendliches Erbrechen) im Vordergrund. Patienten mit Liquormetastasen beklagen sich über extreme Schwäche (Tumorkompression von Rückenmark oder Nervenwurzeln). Die Anamnese ist meist kurz.

    Diagnostik:
    Im CT oder MRI erscheinen Medulloblastome als solide, intensiv und homogen Kontrastmittel anreichernde Tumormassen.

    Therapie:
    Anschliessend an die Operation wird eine Bestrahlung des Tumorgebietes und der gesamten Neuraxis durchgeführt. Der exakte Benefit der heute standardmässig durchgeführten Chemotherapie ist noch nicht völlig geklärt.

    Prognose:
    Am besten ist die Prognose bei makroskopisch vollständiger Resektion, fehlendem radiologischem Nachweis von Liquormetastasen und negativer Liquorzytologie. Rezidive sind häufig und treten meist innerhalb der ersten zwei Jahre nach Primärtherapie auf. Die 5 Jahres Überlebensrate liegt bei 50-80%.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 25 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Sella turcica / Kraniopharyngeom

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 25 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Parotis / Adenoidzystisches Karzinom einer Speicheldrüse

    Einleitung

    Lokalisation:
    Das adenoidzystische Karzinom ist eine seltene Form des Adenokarzinoms im Kopf-Hals Bereich. Seltener tritt es in der Mamma oder auch an anderen Lokalisationen auf. Am häufigsten wird dieses Karzinom in der Parotis, in der Glandula submandibularis und in den kleinen Speicheldrüsen des Gaumens (in abnehmender Reihenfolge) diagnostiziert.

    Morphologie:
    Adenoidzystische Karzinome zeigen drei Wachstumsmuster (in abnehmender Reihenfolge): kribriform, tubulär und solide. Die Hohlräume in den kribriformen Arealen entsprechen keinen echten Drüsenlumina, sondern sind Bestandteil des Tumorstromas. Sie enthalten PAS positives Sekret oder hyaline Substanzen. Die strangförmigen Tubuli begleitet von hyalinem Stroma. Typischerweise (allerdings nicht im vorliegenden Präparat) kann eine Perineuralscheideninvasion nachgewiesen werden. Kleine Tumoren können scharf begrenzt sein, grössere Tumoren wachsen infiltrativ.

    Klinik

    Symptomatik:
    Initial besteht eine schmerzlose Schwellung. Im Verlauf kommt es zu (Druck-)Schmerzen oder zu einer peripheren Fazialisparese.

    Therapie:
    Die besten Langzeitresultate werden nach vollständiger Tumorexzision mit nachfolgender Strahlentherapie erreicht.

    Verlauf:
    Das adenoidzystische Karzinom zeigt im Einzelfall einen unvorhersehbaren Verlauf. Meist handelt es sich um langsam wachsende Tumoren. Gelegentlich kommen aber auch aggressive rasche Verläufe vor. Rezidive nach Resektion sind häufig. 40-60% der Patienten entwickeln oftmals erst nach langjährigem Verlauf Metastasen vor allem in Lungen, Knochen oder Weichteilen. Regionäre Lymphknotenmetastasen sind im Gegensatz zu anderen Speicheldrüsenkarzinomen selten.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 26 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Pankreas / Akute Pankreatitis (Kolliquationsnekrose)

    Einleitung

    Definition:
    Die akute Pankreatitis ist eine reversible Läsion charakterisiert durch eine Entzündung des Pankreas. Die interstitiell-ödematöse Variante (80%) ist häufiger als die nekrotisch-hämorrhagische Variante (20%).
     
    Aetiologie und Pathogenese:
    In etwa 40% der Fälle führen Gallensteine zu einem Verschluss des Pankreasgangs und sind die häufigste Ursache für eine akute Pankreatitis. Übermässiger Alkoholkonsum (40%) oder ein St.n. endoskopisch-retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) Untersuchung (5-10%) (> 50) gehören ebenfalls zu den häufigeren Ursachen. Seltenere Auslöser einer akuten Pankratitis sind Hypertriglizeridämie, grössere operative Eingriffe, Trauma, Medikamente, Infektionen (Viren, Bakterien und Parasiten), Hyperkalzämie, Ischämie, andere obstruktive Ursache des Pankreasgangs, chronisch entzündliche Darmerkrankung, Autoimmunerkrankung und Genmutationen und -polymorphismen. Ein Teil der Fälle bleibt idiopathisch.
       
    Morphologie:
    Das Spektrum reicht von Ödem und Infiltraten neutrophiler Granulozyten ohne oder mit kleinen Fettgewebsnekrosen bei der interstitiell-ödematösen Variante über großflächige hämorrhagische Nekrosen im peripankreatischen Fettgewebe und im Pankreasparenchym bei der nekrotisch-hämorrhagischen Variante (Kurspräparat). Das peripankreatische Fettgewebe wird bei der nekrotisch-hämorrhagischen Variante durchsetzt von grösseren Fettgewebsnekrosen mit Verseifung, die gesäumt werden von dichten Infiltraten neutrophiler Granulozyten teils mit Abszessbildung. Die Hämorrhagien kommen durch Wandnekrosen kleiner und mittelgrosser Venen im peripankreatischen Fettgewebe zustande. 
     
    Bei beiden Varianten der akuten Pankreatitis ist das entzündliche Infiltrat zu Beginn der Erkrankung durch neutrophile Granulozyten dominiert. In der Organisationsphase kommen Makrophagen und Lymphozyten hinzu.
     
    Update 30. August 2023 

    Klinik

    Epidemiologie:
    Die akute Pankreatitis ist mit einer Inzidenz von 30/100'000 Einwohner/Jahr ein häufiges Krankheitsbild. 
      
    Symptomatik:
    Das Kardinalsymptom einer akuten Pankreatitis ist der dumpfe, bohrende andauernde gürtelförmige Oberbauchschmerz teils mit Ausstrahlung in den Rücken. Die Intensität der Schmerzen ist weder für den Verlauf noch die Schwere der Entzündung ausschlaggebend. Oft kommen Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe, Symptome einer Darmparalyse, eine Tachykardie oder Vigilanzstörungen hinzu. In schweren Fällen ist der Kreislauf instabil. 
    Das klinische Ausmas der Symptomatik reicht von geringen abdominellen Beschwerden bis hin zu einem potenziell lebensbedrohlichen Multiorganversagen.  

     Diagnostik:
     Eine akute Pankreatitis wird diagnostiziert, sobald zwei der drei folgenden Kriterien erfüllt sind:
    ·        Typische Abdominalschmerzen
    ·        Lipase-Konzentration mehr als das Dreifache des Normwerts
    ·        Kompatible Bildgebung
     
    Die Sonographie eignet sich zur Darstellung von Gallensteinen, nicht aber zur Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung. Bei Verdacht auf biliäre Genese kann eine Bildgebung mittels MRI erfolgen. Ein Abdomen CT ist indiziert bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis, um allfällige Komplikationen zu erkennen und den Schweregrad der Pankreatitis einzuschätzen, bei fehlender Besserung der Symptome und bei Tumorverdacht. Eine Abdomenübersichtsaufnahme ist nur im Falle eines Verdachts auf Ileus indiziert. 
    Pankreasspezifische Amylase und Lipase sind typischerweise ab 3-6 Stunden nach Symptombeginn erhöht (>3-fach der Norm). Eine erhöhte Serumamylase ist aber nicht spezifisch für Pankreatitis und findet sich auch bei Dünndarmobstruktion, mesenterialer Ischämie, tuboovariellen Erkrankungen, Niereninsuffizienz oder Makroamylasämie. Der endoskopische Ultraschall kann eine Choledocholithiasis, Sludge in der Gallenblase oder eine intraduktale papilläre-muzinöse Neoplasie als mögliche Ursachen der Pankreatitis darstellen.
     
    Therapie:
    Bei einer schweren akuten Gallensteinpankreatitis oder assoziierter Cholangitis kann in einem frühen Stadium eine ERCP mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt werden. Bei leichter Pankreatitis sind Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeitssubstitution und analgetische Therapie ausreichend. Eine schwere Panreatitis bedarf intensivmedizinischer Betreuung mit früher aggressiver Volumentherapie, da sich innert Stunden bis Tagen eine Schockzustand mit Organversagen oder eine gastrointestinale Blutung entwickeln kann. Aufgrund der systemischen Entzündung mit kataboler Stoffwechsellage ist eine Ernährungstherapie wichtig.
       
    Prognose:
    Bei 80% der Patienten mit akuter Pankreatitis ist der Verlauf mild, ohne lokale Komplikationen oder Funktionseinschränkungen eines anderen Organs. Eine Organdysfunktion besteht bei der interstitiell-ödematosen Variante mit einer Mortalität von weniger als 2% meist nicht. Die Mortalität erreicht bis zu 30% bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis oder persistierneder Organdysfunktion. In der ersten Woche versterben die Patienten am Multiorganversagen, in den kommenden Wochen zusätzlich an Infektionen von Nekrosen und Pseudozysten. 

     update 30. August 2023 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 27 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis

    Einleitung

    Aetiologie:
    Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose:

    Eine Fibrose des Pankreasparenchyms kann unabhängig von einer chronischen Pankreatitis vorkommen bei älteren Patienten (autoptischer Zufallsbefund), bei zystischer Fibrose (Gangobstruktion durch viskösen Schleim) oder bei Hämochromatose.

    Morphologie:
    Je nach Ursache der chronischen Pankreatitis unterscheidet sich das Muster der Fibrose. Die Nekrosen des interlobulären Gewebes und der interlobulären Gänge bei ethylischen Pankreatitisschüben führen primär zu einer interlobulären Fibrose und interlobulären Gangstrikturen. In den betroffenen interlobulären Gängen führt der Sekretstau zur Konkrementbildung (verkalkte Proteinpräzipitate). Wie bei einer chronisch obstruktiven Pankreatitis kommt es in den unvollständig drainierten Läppchen zu einer Atrophie der Azini verbunden mit intralobulärer Fibrose. Letztere Areale enthalten schliesslich nur noch Reste unregelmässig verteilter Gänge, Inseln, Nerven und Gefässe. In vielen Fällen lassen sich extrapankreatische Pseudozysten gefüllt mit nekrotisch-hämorrhagischem Detritus in der Nachbarschaft der fibrosierten Bezirke nachweisen. Ein Tumor (> 2066), eine Narbe oder einen Stein können als Folge einer Obstruktion des Pankreasganges im Pankreaskopf eine diffuse Atrophie und Fibrose des Pankreas nach sich ziehen. Diese Form wird als chronische obstruktive Pankreatitis bezeichnet und ist gekennzeichnet durch eine deutliche poststenotische Dilatation des betroffenen Pankreasganges ohne Konkrementbildung und eine diffuse Fibrose des an den obstruierten Gang angrenzenden Parenchyms. Bei einer Schädigung des Gangepithels und der Gangwände wie bei hereditärer oder Autoimmunpankreatitis entwickelt sich primär eine periduktale Fibrose. Im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom ist das erhaltene Parenchym bei der chronischen Pankreatitis lobulär angeordnet. Drüsenepithelien zeigen keine Atypien. Karzinomverdächtig sind irregulär infiltrierende atypische Drüsen, atypische Drüsen in unmittelbarer Nachbarschaft von grösseren Gefässen ohne dazwischenliegende Azini, Perineuralscheideninvasion, rupturierte oder inkomplette Drüsen, und Drüsen mit luminalem nekrotischem Detritus.

    Anmerkung:
    Bei der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung kann der Nachweis von Metastasen in peripankreatischen Lymphknoten den entscheidenden differentialdiagnostischen Hinweis liefern.

    Klinik

    Diagnostik:
    Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, Endosonographie). Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an.

    Symptome:
    Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz.

    Therapie:
    Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz.
    Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen, die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung, Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen, Lithiasis.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 28 aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas

    Einleitung

    Vorkommen:
    Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren).

    Lokalisation:
    Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie früher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Karzinome im Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert.

    Morphologie:
    Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren (> 1502) können sehr ähnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis (> 4243). Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar (> 5884). Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus.

    Anmerkung:
    Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht.

    Klinik

    Vorkommen:
    Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trägt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei.

    Risikofaktoren:
    Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernährung.

    Symptomatik:
    Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rücken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus.

    Diagnostik:
    Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung.

    Therapie:
    Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 12:00 AM aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Knochen, Wirbelsäule / Osteoporose, normaler Knochen

    Einleitung

    Definition:
    Als Osteoporose wird ein Knochensubstanzverlust bezeichnet, welcher das alterungsbedingte physiologische Ausmass (ca. 1% Verlust pro Jahr ab dem 35. Lebensjahr) übertrifft, mit Störungen der Mikroarchitektur einhergeht und zu einer erhöhten Frakturneigung führt. Im fortgeschrittenen Stadium können vor allem im Bereich der Wirbelsäule Frakturen spontan und ohne adäquates Trauma auftreten. Häufig sind auch Schenkelhalsfrakturen und Radiusfrakturen.

    Aetiologie:
    Man unterscheidet folgende Formen der Osteoporose: postmenopausale Osteoporose, senile Osteoporose, juvenile Osteoporose und sekundäre Osteoporose (bei Frauen bis zu 30%, bei Männern bis zu 50%!). Die häufigsten Gründe für eine sekundäre Osteoporose sind Hypogonadismus, Langzeit-Kortisontherapie, Neoplasien, Alkoholabusus, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, chronische entzündliche Darmerkrankungen oder eine Hyperthyreose.

    Morphologie:
    Makroskopisch fällt eine Rarefizierung der Spongiosa und eine erhöhte Maschenweite des Bälkchengerüstes auf (Röntgenbild: Verminderung der Knochendichte erst ab etwa 30% Knochenmasseverlust sichtbar!). Die Rarefizierung betrifft zunächst die weniger stark druckbelasteten Bälkchen (in den Wirbelkörpern die horizontalen Trabekel). Oft finden sich multiple Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper mit Fischwirbelbildung. Histologisch sind eine Verschmälerung der Kompakta und verminderte Vernetzung der verdünnten Spongiosabälkchen sowie Mikrokallusbildungen (> 3286) nachweisbar.

    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Etwa jede 3. Frau und jeder 7. Mann erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur.

    Risikofaktoren:
    Wichtigste Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen:

    Als antiresorptive Medikamente können Bisphosphonate und RANKL-Antagonisten eingesetzt werden. Bei etablierter Osteoporose sollte versucht werden, das Sturzrisiko verringern.

    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 12:00 AM aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lymphknoten, mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom, noduläre Sklerose

    Einleitung

    Histogenese:
    Es konnte gezeigt werden, daß die Tumorzellen (Hodgkin Zellen, Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. In sehr seltenen Fällen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her.

    Klassifikation
    Die WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundsätzliche Zweiteilung in die seltene Variante des nodulären Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms (NLPHL,5%) und das klassische Hodgkin Lymphom (cHL,95%), das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ, nodulär sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenarmer Typ. NLPHL und cHL unterscheiden sich klinisch, morphologisch und immunphänotypisch voneinander. Immunphänotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prädominanten Typs (CD20+, CD45+, CD30-, CD15-, EBV-), des klassischen Typs (CD30+, CD15+, EBV-/+, CD20-/+, CD45-).

    Lokalisation:
    Das Hodgkin-Lymphom befällt primär lokal eine Lymphknotengruppe, meist des Halses und breitet sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. Bei nodulärer Sklerose (ca 70% aller cHL) findet sich in den meisten Fällen eine mediastinale Tumormasse.

    Morphologie:
    Histologisch charakteristisch für diesen Subtyp sind Sklerose, noduläres Wachstumsmuster und Lakunarzellen. Bei der nodulären Sklerose können Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome unterschieden werden; unter modernen Therapiekonzepten allerdings ohne prognostische Bedeutung

    update 8. August 2017

    Klinik

    Vorkommen:
    Das cHL zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei 10-35 Jährigen und im späten Erwachsenenalter.

    Symptomatik:
    Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrössert. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden. Anämie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Etwa 50% der Patienten sind im Stadium I oder II.

    Therapie:
    Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie. Neue, zielgerichtete Therapien sind gegewärtig in Entwicklung (anti-CD30 Antikörper-Zytostatikum Konjugat).

    Prognose:
    Ohne Behandlung verläuft das cHL mässig aggressiv. Mit Behandlung beträgt das Langzeitüberleben ca 80-90%.

    update 8. August 2017

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 12:00 AM aus Modul Spezielle Pathologie - 4. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Leber bei mechanischem extrahepatischem Verschluss

    Einleitung

    Aetiologie:
    Ein extrahepatischer Verschlussikterus liegt vor, wenn die grossen Gallenwege ausserhalb der Leber oder im Leberhilus obstruiert sind. Die Cholestase ist nicht eine Erkrankung, sondern das Symptom einer Erkrankung. Eine Cholestase stellt nie einen Normalbefund dar und sollte die Suche nach einer Ursache auslösen. Der Verschluss wird am häufigsten verursacht durch eine Choledocholithiasis. Weitere Ursachen sind maligne Tumoren, welche die Gallenwege infiltrieren, die angeborene Atresie der extrahepatischen Gallenwege, gutartige narbige Strikturen nach intraoperativer Verletzung der Gallenwege oder bei chronischer sklerosierender Pankreatitis. Selten liegt eine Kompression von aussen durch eine Choledochozele, tumorös vergrösserte hiläre Lymphknoten oder eine pankreatische Pseudozyste vor. Eine primär sklerosierende Cholangitis kann extrahepatische oder intrahepatische Gangstrikturen hervorrufen. Schliesslich können Parasiten im Choledochus ursächlich beteiligt sein (Chlonorchis sinensis, Ascaris, Strongyloides, Fascioliasis).

    Morphologie:
    Die Leber ist vergrössert und grün gefärbt. Die intrahepatischen Gallenwege sind dilatiert. Zunächst enthalten sie dunkle Galle, später eine farblose Flüssigkeit. Histologisch findet sich in den ersten Wochen findet eine Bilirubinostase mit intrazellulären Galletropfen und intrakanalikulären Gallethromben in den perivenulären Hepatozyten (Zone 3). In diesem frühen Stadium ist die Ursache des Gallestaus morphologisch nicht ableitbar. Die Portalfelder sind ödematös aufgelockert, abgerundet und enthalten ein gemischtes Entzündungsinfiltrat aus netrophilen Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen sowie proliferierte Ductuli. Bei längerer Verschlussdauer breitet sich die Bilirubinostase bis in die Zone 1 aus. Die Leberzellen bilden tubuläre Strukturen (Rosetten).
    Im Verlauf von Wochen bis Monaten kommt es durch Detergentienwirkung von Gallesäuren in den Hepatozyten der Zone 1 zur Cholatstase: Einzelne oder Gruppen vergrösserter periportaler Hepatozyten zeigen eine fein retikuläre Degeneration des Zytoplasma (=Netzdegeneration), welche im Verlauf in eine lytische Zellnekrose übergeht (=Netznekrose). Nach Bilirubineinstrom in das Nekroseareal bezeichnet man diese als Galleinfarkt. Grosse Galleinfarkte sind diagnostisch für eine extrahepatische Cholestase. Ebenfalls diagnostisch für einen mechanischen Verschluss ist die Ausweitung und Ruptur grösserer interlobulärer Gallengänge mit Ausbildung von Galleseen (> 0886) (Galleextravasat). Die freigewordene Galle wird von Makrophagen abgebaut. Bei einer langdauernden Cholestase können in periportalen Hepatozyten cholestatische Mallory-Denk Körperchen abgelagert werden (bei aethylischer Leberzirrhose perivenulär!). In der Orceinfärbung finden sich granuläre periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein.

    Verlauf:
    Bei weniger als 10% der Patienten entwickelt sich innerhalb eines Zeitraumes von Monaten bis mehreren Jahren über eine (reversible) biliäre Fibrose (> 562) mit portoportalen Fibrosebrücken eine sekundäre biliäre Zirrhose (> 4320).

    Klinik

    Symptomatik:
    Eine Hyperbilirubinämie ist am frühesten an einer Gelbverfärbung der Skleren erkennbar (Sklerenikterus). Erst bei schwerer Cholestase verfärben sich auch Haut- und Schleimhäute gelbgrün. Der Urin ist dunkelbraun verfärbt, während der Stuhl sehr hell ist. Die Patienten klagen oft über quälenden, generalisierten Juckreiz, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Durch die fehlende Gallesekretion in den Dünndarm kommt es zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen. Zusätzlich muss nach Symptomen der zugrundeliegenden Erkrankung gefahndet werden und nach Zeichen einer Komplikation. Die Charcot Trias: Fieber >38 °C, manchmal mit Schüttelfrost (65%), Ikterus (ca. 70%) und Schmerzen am rechten Rippenbogen deuten auf eine komplizierende eitrige Cholangitis (> 3619) (> 888).

    Diagnostik:
    Neben einer Erhöhung des Bilirubins findet sich bei der obstruktiven Cholestase praktisch immer eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase und der Gamma-Glutamyl Transferase. Die Transaminasen sind in der Regel nur gering erhöht. Verschiedene apparative Verfahren finden für die weitere Abklärung der Ursache der Obstruktion Anwendung (Sonographie, CT, ERC und ERCP, perkutanes transhepatisches Cholangiogramm). Wenn nach einer Ultraschalluntersuchung eine intrahepatische Cholestase wahrscheinlich erscheint, kann zur weiteren Klärung eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Auf diese Weise kann unter Umständen eine invasivere Untersuchungsmethode vermieden werden.

    Therapie:
    Die Therapie ist krankheitsspezifisch und zielt auf die Behebung der Ursache der Cholestase.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: