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Stand: 2024-09-27 09:26:05
Knochen, Wirbelsäule / Osteoporose, normaler Knochen
Definition:
Als Osteoporose wird ein Knochensubstanzverlust bezeichnet, welcher das alterungsbedingte physiologische Ausmass (ca. 1% Verlust pro Jahr ab dem 35. Lebensjahr) übertrifft, mit Störungen der Mikroarchitektur einhergeht und zu einer erhöhten Frakturneigung führt. Im fortgeschrittenen Stadium können vor allem im Bereich der Wirbelsäule Frakturen spontan und ohne adäquates Trauma auftreten. Häufig sind auch Schenkelhalsfrakturen und Radiusfrakturen.
Aetiologie:
Man unterscheidet folgende Formen der Osteoporose: postmenopausale Osteoporose, senile Osteoporose, juvenile Osteoporose und sekundäre Osteoporose (bei Frauen bis zu 30%, bei Männern bis zu 50%!). Die häufigsten Gründe für eine sekundäre Osteoporose sind Hypogonadismus, Langzeit-Kortisontherapie, Neoplasien, Alkoholabusus, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, chronische entzündliche Darmerkrankungen oder eine Hyperthyreose.
Morphologie:
Makroskopisch fällt eine Rarefizierung der Spongiosa und eine erhöhte Maschenweite des Bälkchengerüstes auf (Röntgenbild: Verminderung der Knochendichte erst ab etwa 30% Knochenmasseverlust sichtbar!). Die Rarefizierung betrifft zunächst die weniger stark druckbelasteten Bälkchen (in den Wirbelkörpern die horizontalen Trabekel). Oft finden sich multiple Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper mit Fischwirbelbildung. Histologisch sind eine Verschmälerung der Kompakta und verminderte Vernetzung der verdünnten Spongiosabälkchen sowie Mikrokallusbildungen ( 3286) nachweisbar.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Etwa jede 3. Frau und jeder 7. Mann erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur.
Risikofaktoren:
Wichtigste Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen:
niedrige Knochendichte,
bereits aufgetretene Frakturen,
osteoporotische Frakturen bei Verwandten ersten Grades,
niedriges Körpergewicht (BMI<19kg/m²)
Nikotinabusus.
Therapie:
Osteoporoseprophylaxe:
kalziumreiche Ernährung,
köperliche Aktivität,
Meiden von Nikotin und Alkohol,
postmenopausale Hormonsubstitution (für die Behandlung einer bestehenden Osteoporose meist ungenügend).
Als antiresorptive Medikamente können Bisphosphonate und RANKL-Antagonisten eingesetzt werden. Bei etablierter Osteoporose sollte versucht werden, das Sturzrisiko verringern.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Herz / Pyämische Myokarditis
Aetiologie:
Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd (Endokarditis, infizierter Venenkatheter, Bronchopneumonie, Divertikulitis, Meningitis, Pyelonephritis, peritonsillärer Abszess, eitrige Sinusitis, Osteomyelitis…) durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße zur hämatogenen Ausbreitung der Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung.
Lokalisation:
Streuherde können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard, Niere ( 2941) ( 1775) ( 1748), Gehirn ( 2119) ( 2120) ( 2063) Lunge ( 743), Leber, Milz, Knochen/Gelenke…
Morphologie:
Die septikopyämischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzündung, Gewebsnekrosen ( 2942) ( 2120) ( 2063), multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum ( 2871)oder punktförmige Hämorrhagien ( 2943). Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine Gefässe ( 191) nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen.
Anmerkung:
Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pyämische Myokarditis bezeichnet. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Von einer Sepsis spricht man, wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt. Letztere liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38°C, <36°C), Tachykardie >90/Min, Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4.3kPa, Leukozytose oder Leukopenie oder >10% Stabkernige. Bei einer schweren Sepsis kommt es zusätzlich zum Organversagen, beim septischen Schock tritt trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu.
Vorkommen:
Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen, welche die wichtigste Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. 10% aller Todesfälle sind auf eine Sepsis zurückzuführen.
Risikofaktoren:
Die septische Reaktion tritt dann ein, wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht unterdrücken kann. Die meisten Fälle werden durch Erreger verursacht, welche im immunkompetenten Wirt keine systemische Erkrankung auszulösen vermögen. Gefährdet sind also vor allem immundefiziente Patienten.
Aetiologie:
Bakterien oder Pilze können bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. In 70% der Isolate handelt es sich um gram positive (Staphylokokkus aureus ( 742), koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Haemophilus), in 7% um Pilze (Candida ( 1796), Aspergillus, Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokkus pyogenes). In den restlichen Fällen finden sich mehrere Erreger.
Symptomatik:
Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Die Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung für die Entwicklung des klinischen Bildes einer Sepsis, da letztere auch durch Toxine (z.B. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder Entzündungsmediatoren ausgelöst werden kann.
Diagnostik:
Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. In einem Teil der Fälle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. Oft müsen multiple Blutkulturen entnommen werden.
Therapie:
Essentiell für die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frühe Beginn einer zunächst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie. Intravenöse Katheter sollten entfernt werden. Als unterstützende Therapiemassnahmen bei schwerer Sepsis haben eine frühe hämodynamische Unterstützung, eine intensive Insulinbehandlung und ein niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalität gebracht.
Prognose:
Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen.
Morphologische Merkmale:
Leber / Fettleber
Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis
Perikard / Fibrinöse Perikarditis
Definition:
Unter dem Begriff Perikarditis werden alle entzündlichen Veränderungen des Herzbeutels unabhängig von ihrer Ätiologie zusammengefasst. Die Einteilung der Perikarditiden kann nach morphologischen (Zusammensetzung des Exsudates) und ätiologischen Kriterien erfolgen.
Aetiologie:
Ätiologisch unterscheidet man folgende Formen: infektiöse Perikarditis, Perikarditis bei Stoffwechselerkrankung (Urämie, diabetische Ketoazidose), Perikarditis bei Kollagenose, autoimmunologische Perikarditis (Dressler Syndrom nach Myokardinfarkt), reaktive Perikarditis (Myokardinfarkt, Myokarditis), Tumor (primär oder Metastasen), Perikarditis bei physikalischen Schäden (Trauma, Bestrahlung). Bei einer autoptisch festgestellen Perikarditis sollte ein bakteriologischer Abstrich abgenommen werden. Am häufigsten ist die seröse oder serofibrinöse Perikarditis, die auftritt bei akutem Myokardinfarkt, Urämie, Bestrahlung, chronischer Polyarthritis, systemischem Lupus erythematodes, Trauma, schweren Infektionen und nach operativen Eingriffen am Herz.
Selten ist eine primäre isolierte idiopathische Perikarditis selbständiges Krankheitsbild. Sekundär kommt eine Perikarditis als Folge einer Vielzahl von Erkrankungen vor.
Morphologie:
Morphologisch unterscheidet man folgende Formen: seröse Perikarditis (rheumatisches Fieber, Virusinfekt, Kollagenosen), fibrinöse Perikarditis (Urämie, rheumatisches Fieber, Myokardinfarkt), eitrige Perikarditis (Bakterien, Pilze, Parasiten), hämorrhagische Perikarditis ( 71) (Tumor, Tuberkulose, Trauma, Urämie), konstriktive Perikarditis (Bakterien, Tuberkulose). Im frühen Stadium ist das Perikard hyperämisch und erscheint herdförmig matt ( 296). Bei einer serofibrinösen Entzündung liegen gelbweisse netzförmig verzweigte Fäden oder Zotten von Fibrin auf parietalem und viszeralem (=Epikard) Blatt des Perikard. Anfänglich sind die Beläge gut abstreifbar. Nach einigen Tagen haftet das Fibrin auf der Unterlage als Folge der Organisation durch Granulationsgewebe. Als Folge dieser Organisationsvorgänge können die Perikardblätter miteinander verkleben und verwachsen.
Komplikationen:
Die bindegewebige Organisation einer Perikarditis kann die diastolische Füllung behindern, Vorhöfe und Venen komprimieren. Klinisch äussert sich dies als rechtskardiale Stauungsinsuffizienz.
Die Perikardhöhle enthält normalerweise etwa 20ml seröse Flüssigkeit mit ähnlicher Zusammensetzung wie Plasma. Eine Entzündung des Perikards kann zu einer zusätzlichen Flüssigkeitsansammlung führen. Eine Zunahme des Perikardinhalts auf über 150ml kann eine Druckerhöhung im Perikardraum mit vermindertem Auswurf und einer Hypotension (Herzbeuteltamponade) zur Folge haben. Der hämodynamische Effekt wird wesentlich durch die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung bestimmt. Am häufigsten ist diese Komplikation bei Tumoren zu beobachten.
Vorkommen:
Die Häufigkeit der Perikarditis in Autopsiestatistiken liegt bei 4-6%.
Symptomatik:
Das häufigste Symptom einer akuten Perikarditis ist präkordialer oder retrosternaler scharfer Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken, den Nacken, die linke Schulter oder den Arm. Der Schmerz wird beim Einatmen und durch Bewegen verstärkt. Am geringsten sind die Schmerzen in sitzender nach vorn gebeugter Haltung. Die Perikarditis kann sich auch mit Abdominalschmerzen äussern. Häufig assoziiert ist intermittierendes geringes Fieber, Dyspnoe, Husten und Dysphagie.
Diagnostik:
Bei 50% der Patienten ist ein Perikardreiben über der Herzspitze oder am linken unteren Sternalrand auskultierbar. Im Unterschied zu einem Herzgeräusch ändert sich der Charakter des Perikardreibens von Herzschlag zu Herzschlag und bei Positionswechseln. Am besten hört man es am vornübergebeugten Patienten. Gestaute Halsvenen, Hypotension, Pulsus paradoxus, Zyanose, wechselnde Bewusstseinsstörungen und ein abgeschwächtes Herzgeräusch deuten auf eine zusätzliche Tamponade hin.
Das Perikard kann sonographisch normal sein oder einen Erguss zeigen. Das EKG kann bei akuter Perikarditis diagnostische Veränderungen zeigen, welche über 4 Stadien ablaufen. Pathognomonisch ist ein elektrischer Alternans charakterisiert durch schwankende Höhen von P Welle, QRS Komplex und T Wellen, wenn sich das Herz innerhalb eines grossen Ergusses hin und herbewegt.
Therapie:
Wenn ein Erguss vorhanden ist, sollten die Patienten unter Beobachtung bleiben. Grosse Ergüsse bei stabilen Patienten können punktiert werden. Bei idiopathischer oder viraler Perikarditis erfolgt die Therapie symptomatisch.
Prognose:
Bei 15-30% der Patienten tritt ein Rezidiv auf. Die Prognose hängt ab von der Ätiologie und vom Vorhandensein eines Ergusses oder einer Tamponade.
Morphologische Merkmale:
Nasenschleimhaut / Chronische polypöse Rhinitis
Aetiologie:
Nasenpolypen treten häufiger in Verbindung mit nicht allergischen als mit allergischen Krankheiten auf. Multiple Polypen sind assoziiert mit Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Heuschnupfen, allergischer mykotischer Sinusitis, chronischer Rhinosinusitis, primärer ziliärer Dyskinesie, Aspirinintoleranz, Alkoholintoleranz, Churg Strauss Syndrom, Young Syndrom und nicht allergischer Rhinitis mit Eosinophilie (NARES).
Bei einem einzelnen Polypen kann es sich um einen Choanalpolypen handeln oder um einen Tumor (Gliom, Encephalozele, Hämangiom, Papillom, juveniles nasopharyngeales Angiofibrom, Rhabdomyosarkom, Lymphom, Neuroblastom, Sarkom, Chordom, nasopharyngeales Karzinom oder invertiertes Papillom). Nasenpolypen sollten aus diesem Grund histologisch untersucht werden. Kinder mit multiplen Polypen sollten auf das Vorliegen eines Asthma bzw. einer Mukoviszidose abgeklärt werden.
Morphologie:
Makroskopisch sind die Polypen glasig glänzend. Gutartige Polypen liegen meist im mittleren Meatus.
Histologisch sind die Polypen von einem respiratorischen Epithel ( 4380) ausgekleidet. Die Basalmembran ist verdickt und das Stroma ödematös. Eosinophile Granulozyten sind bei 80-90% der Polypen nachweisbar. Vermehrte Plasmazellen, Lymphozyten und Myofibroblasten kommen oft vor. Infiltrate von neutrophilen Granulozyten treten auf bei Mukoviszidose, ziliärer Dyskinesie und dem Young Syndrom. Diese Polypen sprechen kaum auf Steroidtherapie an.
Vorkommen:
Je nach Untersuchung leiden ca. 1 bis 4% der Bevölkerung an Nasenpolypen. Nasenpolypen können in jedem Lebensalter vorkommen.
Symptomatik:
Die Polypen behindern die Nasenatmung, so dass verstärkt durch den Mund geatmet werden muss. Oft finden sich ein eitriger Schnupfen und ein verstärktes Laufen der Nase. Das Riechvermögen ist eingeschränkt. Die Patienten können eine näselnde Stimme haben. Schnarchen, wiederkehrende Entzündungen der Nasennebenhöhlen und der oberen Luftwege sowie Mittelohrentzündungen und Kopfschmerzen können Folge von Nasenpolypen sein.
Diagnostik:
Grössere Polypen sind bereits bei der vorderen Rhinoskopie sichtbar. Kleinere Polypen können endoskopisch detektiert werden. Zur Beurteilung der Ausdehnung der Polypen wird meist ein Dünnschicht CT angefertigt. Dieses ist auf jeden Fall vor einer geplanten Operation notwendig. Bei gleichzeitiger Nasennebenhöhlenentzündung erfolgt ein Abstrich zur Erregerbestimmung.
Therapie:
Steroide topisch oder systemisch sind Therapie der Wahl. Ein operativer Eingriff ist angezeigt bei Kindern mit multiplen Polypen oder chronischer Rhinosinusitis, die auf medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Die operative Entfernung multipler benigner Nasenpolypen ist mit einer hohen Rezidivrate behaftet.
Morphologische Merkmale:
Kolon Sigma / Adenokarzinom des Kolons (low grade)
Niere / Arteriolosklerose der Niere
Aetiologie und Pathogenese:
Bei der benignen Nephrosklerose kommt es als Folge von arterieller Hypertonie, eines Diabetes mellitus oder einer entzündlichen Umgebungserkrankung zu einer subendothelialen, meist exzentrischen potentiell reversiblen Insudation von Proteinen (besonders IgM, Komplementkomponenten und Lipoproteine) in die Wand von Vasa afferentia und Interlobulararterien. Beim Diabetes mellitus ist auch das Vas efferens betroffen. Funktionell kommt es zu einer Weitstellung der Arteriole und damit zu einem Verlust der Widerstandsfunktion. Zusätzliche glomeruläre Schäden gelten als Indizien für eine dekompensierte Form der benignen Nephrosklerose. Diese äussert sich in einem späten Stadium als segmentale oder globale Vernarbung der Glomerula mit Atrophie des zugehörigen Nephrons und interstitieller Fibrose mit diskreten lymphohistiozytären Begleitinfiltraten. Diese fokalen Vernarbungen führen zum makroskopischen Bild der feingranulierten arteriolosklerotischen Schrumpfniere des Hypertonikers.
Morphologie:
Makroskopisch feingranulierte verkleinerte Niere.
Elektronenmikroskopisch ist das Endothel meist unauffällig. Subendothelial lassen sich knotige osmiophile Depots nachweisen ( 1913). Die Basalmembran ist oft verdickt und durch Proteindepots impräginiert. In schweren Fällen können die Myozyten auseinanderweichen. Nekrosen glatter Muskelzellen kommen aber nicht vor.
Vorkommen:
Eine diskrete Arteriolosklerose kann in fast allen Autopsienieren nachgewiesen werden. Die benigne Nephrosklerose ist in Europa für ca. 10% der chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen verantwortlich.
Symptomatik:
Klinisch kann eine benigne Nephrosklerose vermutet werden bei lange bestehender Hypertonie, bei nachgewiesener Albuminurie, bei hypertensiver Retinopathie und bei Linksherzhypertrophie. Bei ungenügender antihypertensiver Therapie kommt es zu einem langsamen Kreatininanstieg. Schon eine mässiggradige Hypertonie steigert langfristig das Risiko einer terminalen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz deutlich.
Diagnostik:
Der bioptische Nachweis einer benignen Nephrosklerose kann einen bis dahin nicht erkannten oder unzureichend behandelten Bluthochdruck anzeigen.
Morphologische Merkmale:
Nebenschilddrüse / Noduläre Nebenschilddrüsenhyperplasie
Bronchus / Asthma bronchiale
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Tonsille / Chronische hyperplastische Tonsillitis
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Prostata / Myoglanduläre Prostatahyperplasie
Aetiologie:
Androgene, Östrogene, Stroma-Epithel Interaktionen, Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter spielen möglicherweise eine Rolle bei der gestörten Zellproliferation.
Lokalisation:
Im Gegensatz zum Prostatakarzinom, welches in der Aussendrüse lokalisiert ist, finden sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrüse. Makroskopisch ist die Prostata meist vergrössert und weist zentral weisse Knoten auf. Die myoglanduläre Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. Die histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms.
Vorkommen:
Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Altersjahr zu vergrössern. Normal ist ein Gewicht von 25 bis 30 Gramm ( 2052). Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70% aller Männer zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Ungefähr 20 Prozent müssen sich wegen tatsächlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Die klinischen Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhöhtem urethralem Widerstand sowie Obstruktions- und altersbedingter Detrusordysfunktion. Die wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten, ein (mehrfach) unterbrochener Strahl, Nachtröpfeln und Nykturie.
Komplikationen:
Als Folge der Restharnbildung können chronische Harnwegsinfekte enstehen, welche mit einer lästigen Pollakisurie verbunden sind. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten Harnverhalt kommen.
Diagnostik:
Ursprünglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grösse der Prostata diagnostiziert, obwohl Grösse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Später wurden auch urodynamische Messresultate einbezogen, welche einen erhöhten Entleerungsdruck oder einen verminderten Fluss anzeigten.
Bei entsprechender Symptomatik sollte mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Nach Blasensteinen, Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer Prostatahyperplasie gesucht werden. Die digitale rektale Untersuchung dient dem Nachweis karzinomverdächtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. des Rektums.
Therapie:
Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und mäßigen Beschwerden ist keine unmittelbare Therapie erforderlich. Verbreitet, aber wissenschaftlich wenig geprüft, sind prostatotrope Phytopharmaka. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale Prostataresektion anzusehen. Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik. Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt, wenn Restharn oder bereits eine Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen.
Morphologische Merkmale:
Leber / Leber bei Phenacetinabusus
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Duodenum / Chronisches Duodenalulkus
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Leber / Leber bei mechanischem extrahepatischem Verschluss
Aetiologie:
Ein extrahepatischer Verschlussikterus liegt vor, wenn die grossen Gallenwege ausserhalb der Leber oder im Leberhilus obstruiert sind. Die Cholestase ist nicht eine Erkrankung, sondern das Symptom einer Erkrankung. Eine Cholestase stellt nie einen Normalbefund dar und sollte die Suche nach einer Ursache auslösen. Der Verschluss wird am häufigsten verursacht durch eine Choledocholithiasis. Weitere Ursachen sind maligne Tumoren, welche die Gallenwege infiltrieren, die angeborene Atresie der extrahepatischen Gallenwege, gutartige narbige Strikturen nach intraoperativer Verletzung der Gallenwege oder bei chronischer sklerosierender Pankreatitis. Selten liegt eine Kompression von aussen durch eine Choledochozele, tumorös vergrösserte hiläre Lymphknoten oder eine pankreatische Pseudozyste vor. Eine primär sklerosierende Cholangitis kann extrahepatische oder intrahepatische Gangstrikturen hervorrufen. Schliesslich können Parasiten im Choledochus ursächlich beteiligt sein (Chlonorchis sinensis, Ascaris, Strongyloides, Fascioliasis).
Morphologie:
Die Leber ist vergrössert und grün gefärbt. Die intrahepatischen Gallenwege sind dilatiert. Zunächst enthalten sie dunkle Galle, später eine farblose Flüssigkeit. Histologisch findet sich in den ersten Wochen findet eine Bilirubinostase mit intrazellulären Galletropfen und intrakanalikulären Gallethromben in den perivenulären Hepatozyten (Zone 3). In diesem frühen Stadium ist die Ursache des Gallestaus morphologisch nicht ableitbar. Die Portalfelder sind ödematös aufgelockert, abgerundet und enthalten ein gemischtes Entzündungsinfiltrat aus netrophilen Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen sowie proliferierte Ductuli. Bei längerer Verschlussdauer breitet sich die Bilirubinostase bis in die Zone 1 aus. Die Leberzellen bilden tubuläre Strukturen (Rosetten).
Im Verlauf von Wochen bis Monaten kommt es durch Detergentienwirkung von Gallesäuren in den Hepatozyten der Zone 1 zur Cholatstase: Einzelne oder Gruppen vergrösserter periportaler Hepatozyten zeigen eine fein retikuläre Degeneration des Zytoplasma (=Netzdegeneration), welche im Verlauf in eine lytische Zellnekrose übergeht (=Netznekrose). Nach Bilirubineinstrom in das Nekroseareal bezeichnet man diese als Galleinfarkt. Grosse Galleinfarkte sind diagnostisch für eine extrahepatische Cholestase. Ebenfalls diagnostisch für einen mechanischen Verschluss ist die Ausweitung und Ruptur grösserer interlobulärer Gallengänge mit Ausbildung von Galleseen ( 0886) (Galleextravasat). Die freigewordene Galle wird von Makrophagen abgebaut. Bei einer langdauernden Cholestase können in periportalen Hepatozyten cholestatische Mallory-Denk Körperchen abgelagert werden (bei aethylischer Leberzirrhose perivenulär!). In der Orceinfärbung finden sich granuläre periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein.
Verlauf:
Bei weniger als 10% der Patienten entwickelt sich innerhalb eines Zeitraumes von Monaten bis mehreren Jahren über eine (reversible) biliäre Fibrose ( 562) mit portoportalen Fibrosebrücken eine sekundäre biliäre Zirrhose ( 4320).
Symptomatik:
Eine Hyperbilirubinämie ist am frühesten an einer Gelbverfärbung der Skleren erkennbar (Sklerenikterus). Erst bei schwerer Cholestase verfärben sich auch Haut- und Schleimhäute gelbgrün. Der Urin ist dunkelbraun verfärbt, während der Stuhl sehr hell ist. Die Patienten klagen oft über quälenden, generalisierten Juckreiz, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Durch die fehlende Gallesekretion in den Dünndarm kommt es zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen. Zusätzlich muss nach Symptomen der zugrundeliegenden Erkrankung gefahndet werden und nach Zeichen einer Komplikation. Die Charcot Trias: Fieber >38 °C, manchmal mit Schüttelfrost (65%), Ikterus (ca. 70%) und Schmerzen am rechten Rippenbogen deuten auf eine komplizierende eitrige Cholangitis ( 3619) ( 888).
Diagnostik:
Neben einer Erhöhung des Bilirubins findet sich bei der obstruktiven Cholestase praktisch immer eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase und der Gamma-Glutamyl Transferase. Die Transaminasen sind in der Regel nur gering erhöht. Verschiedene apparative Verfahren finden für die weitere Abklärung der Ursache der Obstruktion Anwendung (Sonographie, CT, ERC und ERCP, perkutanes transhepatisches Cholangiogramm). Wenn nach einer Ultraschalluntersuchung eine intrahepatische Cholestase wahrscheinlich erscheint, kann zur weiteren Klärung eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Auf diese Weise kann unter Umständen eine invasivere Untersuchungsmethode vermieden werden.
Therapie:
Die Therapie ist krankheitsspezifisch und zielt auf die Behebung der Ursache der Cholestase.
Morphologische Merkmale:
Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie
Definition:
Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.
Aetiologie:
Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:
Vorkommen:
Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.
Symptomatik:
Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.
Diagnostik:
Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie ( 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive
Wert der Serologie nimmt aufgrund der
sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie
nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet
werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben
eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur
Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.
Therapie:
Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden.
Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern.
Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Haut, untere Extremität / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ
Aetiologie:
Hauptrisikofaktor für die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Ungefähr 10% der Fälle haben einen familiären Hintergrund. Zwei Genodermatosen, das Xeroderma pigmentosum und das familiäre dysplastische Nävussyndrom sind mit einem stark erhöhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden.
Lokalisation:
Über 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Darüber hinaus gibt es auch Melanome der Schleimhaut und in Organen, die entwicklungsgeschichtlich mit dem Neuroektoderm in Verbindung stehen. Dazu gehören die Uvea des Auges, das Innenohr, das Zerebrum und die Leptomeningen.
Histologische Subtypen:
Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom ( 6647), das noduläre Melanom ( 6599), das Lentigo maligna Melanom hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch sonnengeschädigter Haut ( 7757)) und das akral lokalisierte akrolentiginöse Melanom ( 6733).
Molekulare Klassifikation des Melanoms:
Auf molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit ähnlichen genetischen Veränderungen einteilen:
Vorkommen:
In der Schweiz erkranken jährlich ca. 1200 Personen am malignen Melanom der Haut. Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100'000 pro Jahr gehört zu den höchsten Europas. Das mittlere Alter bei Diagnose des malignen Melanoms beträgt 53 Jahre. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das Melanom der häufigste maligne Tumor.
Symptomatik:
Farbveränderungen, Grössen- oder Dickenzunahme und unregelmässige Begrenzung eines pigmentierten Hauttumors führen die Patienten zum Arzt. Seltener sind Blutungen, Juckreiz, Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten Tumor.
Therapie:
Die Therapie ist primär chirurgisch. Melanomverdächtige Läsionen sollten primär vollständig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in Abhängigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Die empfohlenen Sicherheitsabstände betragen beim Melanoma in situ 5mm, beim Melanom bis 1mm Dicke 1cm, beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Wenn histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird, sollte der Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhöht werden. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgeführt. Durch intradermale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der Sentinellymphknoten präoperativ identifiziert werden. Bei Tumorbefall des Sentinel Lymphknotens wird eine regionäre Lymphknotendissektion angeschlossen. Für fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative Therapieprotokolle, welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des Tumors berücksichtigen.
Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert, um frühzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren rechtzeitig zu entdecken. Das Zweitmelanomrisiko beträgt bei Melanompatienten etwa 5-8%. Zudem ist die Häufigkeit von anderen Hauttumoren erhöht.
Prognose:
Entscheidend für die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der Dermis), Ulzeration, mitotische Aktivität, und Lymphknotenbefall.
Die 5 Jahres Überlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen beträgt bis zu 95%. Das Überleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45% mit Ulzeration. Das Überleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz gezielter Therapien leicht verbessert. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5 Jahren noch 7-19% der Patienten.
update 9. September 2013
Morphologische Merkmale:
Meningen / Eitrige Leptomeningitis
Definition:
Die Meningitis ist eine Entzündung der Leptomeningen und des Subarachnoidalraums.
Aetiologie:
Als Verursacher einer eitrigen bakteriellen Meningitis kommen vor allem Pneumokokken (ausser bei Säuglingen), und Meningokokken (kleinere Epidemien unter jungen Erwachsenen) in Frage. Seltener sind Gruppe B Streptokokken (Neugeborene), Listerien (Neugeborene, ältere Patienten und Immunsupprimierte) und Haemophilus influenzae (ungeimpfte Kinder und Erwachsene). Unter den bakteriellen Pathogenen verursachen die Pneumokokken die höchsten Mortalitätsraten (21%).
Morphologie:
Der makroskopische Befund bei bakterieller Meningitis kann sehr diskret sein. Die meningealen Gefässe sind hyperämisch und die Hirnoberfläche wird von einem grüngelben Eiterbelag bedeckt (eher basal bei Hämophilus influenzae, eher über der Konvexität bei Pneumokokken=Haubenmeningitis). Histologisch ist der Subarachnoidalraum mit Eiter gefüllt. Bei weniger schweren Fällen finden sich die neutrophilen Granulozyten bevorzugt um die leptomeningealen Gefässe.
Vorkommen:
Die Inzidenz beträgt 4-6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Vor allem Patienten unter 5 und über 60 Jahre sind von einer bakteriellen Meningitis betroffen, wenn man die vor allem bei Jugendlichen auftretende Meningokokkenmeningitis ausnimmt.
Symptomatik:
Die Symptomatik kann akut, subakut oder chronisch sein. Die klassische Trias Fieber, Nackensteifigkeit (ausser bei Kindern unter einem Jahr und bei eingetrübtem Bewusstsein) und Bewusstseinsstörung findet sich nur bei 44% aller Patienten. Fast alle Patienten haben aber mindestens 2 der folgenden 4 Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit oder Glasgow Coma Scale <14. Weitere Symptome sind Photophobie, Erbrechen, epileptische Anfälle oder fokal neurologische Symptome. Akut verlaufende Meningitiden mit einer Symptomatik von weniger als 24 Stunden sind meist bakterieller Ätiologie. Diese schwer kranken Patienten zeigen Zeichen einer menigealen Entzündung und systemische Infektzeichen. Sie können rasch dekompensieren und brauchen unter Umständen innerhalb einer halben Stunde eine adäquate antibiotische Therapie. 25% der Patienten mit bakterieller Meningitis präsentieren sich akut. Andere Patienten mit bakterieller Meningitis und die meisten mit viraler Meningitis zeigen einen subakuten Verlauf über 1 bis 7 Tage. Die subakuten Verläufe sind nicht immer einfach zu diagnostizieren. Auch hier stellt die Untersuchung des Liquors einen entscheidenden diagnostischen Schritt dar. Chronische, länger als eine Woche dauernde Verläufe sieht man bei Viren, Tuberkulose, Syphilis, Pilzen (vor allem Cryptococcus neoformans) und Meningeosis carcinomatosa.
Diagnostik:
Eine Lumbalpunktion zum Erregernachweis und zur Bestimmung der optimalen antibiotischen Therapie sollte bei jeder akuten Meningitis durchgeführt werden (Cave Hirndrucksymptomatik bei Ödem). Der zytologische Nachweis von Tumorzellen im Liquor ermöglicht die Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa.
Therapie:
Die antibiotische Therapie sollte so schnell wie möglich begonnen werden.
Morphologische Merkmale:
Lunge / Plattenepithelmetaplasie der Bronchusschleimhaut
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Sputum / Hämosiderinhaltige Alveolarmakrophagen
Aetiologie:
Blutstau ( 713) in den Lungenkapillaren infolge Linksherzinsuffizienz ist die häufigste Ursache alveolärer Blutungen.
Morphologie:
Makrophagen in den Alveolarlichtungen phagozytieren die ausgetretenen Erythrozyten. Der Nachweis von Erythrozyten im Zytoplasma von Makrophagen spricht für eine frische Blutung. Nach 3-5 Tagen ist in den Makrophagen Hämosiderin nachweisbar. Das Hämosiderin lässt sich mittels Eisenfärbung (Berliner-Blau) zuverlässig von Staubpigment abgrenzen. Als sicheres Zeichen für eine ältere Blutung gelten >20% hämosiderinspeichernde Makrophagen in der bronchoalveolären Lavage (BAL). Die hämosiderinhaltigen Alveolarmakrophagen werden auch Herzfehlerzellen genannt, da sie gehäuft im Rahmen einer linkskardialen Stauung bei Mitralklappenstenose auftreten.
Aetiologie:
Neben einer Linksherzinsuffizienz können auch Lungeninfarkte, toxische Kapillarwandschädigungen, eine Vaskulitis, Blutaspiration oder die idiopathische Lungenhämosiderose zu intraalveolären Blutungen mit Nachweis von Hämosiderin speichernden Makrophagen führen.
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Lunge / Bronchopneumonie
Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)
Leber / Chronische Hepatitis B
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Lunge / Areaktive Pneumonie
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Herz links / Subakuter transmuraler Myokardinfarkt
Morphologie:
Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Der Granulationsgewebssaum vergrössert sich um rund 0.1mm pro Tag. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen.
Von einem subakuten Myokardinfarkt spricht man, wenn der Infarkt ein Alter von mindestens 10 Tagen erreicht hat. Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mindestens 1mm Breite. Da Infarkte von der Peripherie her organisiert werden, müsste ein 1cm dicker transmuraler Infarkt innert rund 50 Tagen vollständig organisiert und narbig umgewandelt sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet.
Ausdehnung des Infarktes:
Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender hochgradiger Koronarstenose. Subendokardiale Innenschichtinfarkte sieht man ausserdem nach
update 30. August 2014
Therapie:
In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.
Prognose:
Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.
Morphologische Merkmale:
Leber / Akute Virushepatitis
Definition:
Eine akute virale Hepatitis verursacht durch die Hepatitisviren A, B, C oder E dauert weniger als sechs Monate.
Morphologie:
Das histologische Bild der akuten Hepatitis vom Virustyp ist gekennzeichnet durch eine lobuläre Entzündung bei fehlender portaler Fibrose und nur geringer entzündlicher Infiltration der Portalfelder. Es finden sich ballonierte Hepatozyten, Apoptosen ( 1164) und fleckige Nekrosen. Perivenuläre Nekrosen, Brückennekrosen oder konfluierende multilobuläre Nekrosen und eine läppchenzentrale Cholestase können vor allem in klinisch fulminant verlaufenden Fällen nachgewiesen werden. Zahlreiche Makrophagen, welche Diastase-PAS positives Zeroidpigment ( 4319) von phagozytierten nekrotischen Hepatozyten enthalten, zeugen im subakuten Stadium von einer abgelaufenen akuten Hepatitis mit Parenchymnekrosen. Eine Unterscheidung der verschiedenen Typen der viralen Hepatitis und einiger Formen medikamentöser Hepatitiden gelingt rein morphologisch aufgrund des unspezifischen Bildes meist nicht. Für eine ätiologische Klassifizierung sind zusätzliche klinische Angaben erforderlich (Anamnese, Medikamente, Serologie).
Anmerkung:
Eine akute virale Hepatitis wird nur sehr selten biopsiert, da bei gesicherter akuter Infektion keine Indikation zur Biopsie gegeben ist und viele Fälle klinisch inapparent verlaufen.
Symptomatik:
Eine akute Virushepatitis kann subklinisch, selbstlimitiert symptomatisch oder fulminant mit Leberversagen verlaufen. Die akute Hepatitis A und B verursacht beim Erwachsenen gewöhnlich eine symptomatische Erkrankung. Die Hepatitis C dagegen verläuft oft subklinisch. Typische Symptome sind Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Ikterus. Sehr hohe Aminotransferasewerte (>1000 U/l) und eine Hyperbilirubinämie sind typische Laborbefunde. Ein abnormer Quickwert bei Fehlen einer vorbestehenden Lebererkrankung deutet auf ein akutes Leberversagen hin.
Diagnostik:
Bei Verdacht auf akute virale Hepatitis sollten Anti-Hepatitis A-IgM, HBs-AG, Anti-HBc und Anti-HCV im Serum bestimmt werden. Zusätzlich sollte bei Verdacht auf akute Hepatitis C zusätzlich mittels PCR nach HCV-RNA gesucht werden, weil der HCV AK-Test zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein kann (HCV-RNA bereits 2 Wochen nach Exposition nachweisbar, HCV-AK dagegen erst nach 8–12 Wochen.
Wichtigste Differentialdiagnose nach Ausschluß weiterer hepatotroper Erreger (CMV, EBV, Toxoplasmose) ist die medikamentös-toxische Hepatitis und die Autoimmunhepatitis. Bei einer akuten Hepatitis C wird in der Regel keine Biopsie durchgeführt.
Therapie:
Die akute Hepatitis C kann in einem hohen Prozentsatz durch Interferon alpha geheilt werden. Bei der akuten Hepatitis B ist hingegen keine antivirale Therapie indiziert, da in 90% eine Selbstheilung erfolgt.
Verlauf:
Eine chronische, länger als 6 Monate andauernde Hepatitis kann sich als Folge einer Hepatitis B, D (immer kombiniert mit Hepatitis B) oder C entwickeln.
update 7. September 2011
Morphologische Merkmale:
Knochen, Rippe / Osteogenesis imperfecta: Fraktur
Aetiologie:
Die Osteogenesis imperfecta ist eine generalisierte Bindegewebserkrankung, die auf Störungen im Kollagenstoffwechsel zurückzuführen ist und sich vor allem am Skelettsystem manifestiert. Ätiologisch kommen unterschiedliche Störungen des Kollagenstoffwechsels in Betracht, die eine ungenügende oder fehlerhafte Biosynthese oder eine gestörte zelluläre Sekretion, besonders des Kollagen Typ I (Knochenkollagen) zur Folge haben.
Morphologie:
Histologisch charakteristisch ist eine mangelhafte oder fehlende Bildung der primären und sekundären Spongiosa mit multiplen Mikrofrakturen (bei normalen Knorpelzonen) und eine hochgradige Verminderung der desmalen Knochenbildung trotz ausreichend vorhandener oder sogar vermehrt nachweisbarer Osteoblasten. Die einzelnen Kittlinien liegen auffallend nah beieinander. Sekundär kann sich aufgrund der Mikrofrakturen eine reaktive Fibrose und (besonders bei der Osteogenesis imperfecta tarda) eine überschiessende Kallusbildung entwickeln.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Je nach Vererbungsmodus, Klinik und Manifestationsalter werden eine Vielzahl verschiedener, zum Teil sehr seltener Formen unterschieden. Neben einer bereits bei Geburt manifesten Form (Osteogenesis imperfecta congenita), die meist autosomal-rezessiv vererbt ist, lassen sich auch später manifest werdende Formen unterscheiden (z.B. Osteogenesis imperfecta tarda).
Symptomatik:
Das führende klinische Symptom ist eine erhöhte Knochenbrüchigkeit mit multiplen rezidivierenden Frakturen. Daraus resultieren im Jugendlichen- und Erwachsenenalter oft bizarre Deformierungen der Extremitäten mit Pseudarthrosen. Bei der kongenitalen Form treten bereits intrauterin zahlreiche Frakturen, insbesondere der langen Röhrenknochen und der Rippen auf, die eine Verkürzung der Extremitäten mit querverlaufenden Hautfalten und einen verschmälerten, instabilen, glockenförmigen Thorax zur Folge haben. Dadurch entsteht eine respiratorische Insuffizienz, die bereits kurz nach der Geburt zum Tode führt. Da im Gegensatz zur Chondrodystrophie auch die desmale Ossifikation gestört ist, finden sich dünne Schädelknochen (sog. Papierschädel), die während des Geburtsvorgangs stark deformiert oder frakturiert werden. Damit verbundene intrakranielle Blutungen können zum Tod führen. Aufgrund der generalisierten Bindegewebsschwäche finden sich häufig blaue Skleren, Inguinalhernien, eine Verschmälerung der Haut und der Gefässwände mit Zerreissungen oder Aneurysmabildung sowie eine gestörte Zahnbildung (Dentinogenesis imperfecta).
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Weichteile / Fremdkörpergranulom
Aetiologie:
Fast jeder inerte Fremdkörper, wie ein Glasstück, kristallines Material, Talk, Erde, chirurgisches Nahtmaterial oder ein Nahrungsmittelrest ( 3028) kann ein Fremdkörpergranulom induzieren. Ein Fremdkörpergranulom ist die Antwort auf inertes Material, das zu gross ist, um von Makrophagen phagozytiert zu werden.
Morphologie:
Histologisch besteht das Granulom aus Makrophagen, welche sich zu grossen Zellen mit unscharfen Zellgrenzen, den Epitheloidzellen differenziert haben. Einige der Epitheloidzellen können zu Riesenzellen vom Fremdkörpertyp fusionieren, welche oft phagozytiertes Material enthalten. Im Gegensatz zu den T-Zell induzierten Riesenzellen vom Langhans Typ mit hufeisenartig in der Peripherie angeordneten Kernen, sind die Kerne der Fremdkörperriesenzellen zufällig im Zytoplasma verteilt.
Anmerkung:
Die meisten Fremdkörpergranulome haben keine klinische Bedeutung. Sie geben dem Pathologen aber oftmals einen Hinweis auf eine vorausgegangene Operation. Der Nachweis von Talkgranulomen in Lunge oder Leber kann einen Hinweis geben auf intravenösen Drogenabusus.
Vorkommen:
In der narbigen Kapsel um Endoprothesematerial findet sich regelhaft eine Fremdkörperreaktion auf Zement-( 569) Polyaethylen- ( 3509) oder Metallabrieb ( 400). Bei einer Talkeinbringung in den Pleuraraum wegen rezidivierter Pleuraergüsse bei Tumorpatienten kann durch die Induktion einer Fremdkörperreaktion eine Verklebung von Pleura visceralis und parietalis erreicht werden. Damit werden weitere Ergussbildungen verhindert.
Diagnostik:
Fremdkörpergranulome können unter der Haut als Knoten palpiert werden.
Morphologische Merkmale:
Leber / Aethylische Leberzirrhose
Haut, Anus / Molluscum contagiosum
Aetiologie:
Das Molluscum contagiosum (=Dellwarze) ist eine virale Hauterkrankung, welche durch ein unklassifiziertes Virus der Poxviridae Gruppe hervorgerufen wird. Mit einem Durchmesser von 240 bis 320nm handelt es sich um eines der grössten humanpathogenen Viren. Das Virus infiziert ausschliesslich die Epidermis. Die Infektion wird durch direkten Kontakt oder über kontaminiertes Material wie Handtücher übertragen. Das Virus induziert selten eine Antikörperbildung. Reinfektionen sind deshalb nicht selten.
Lokalisation:
Prädilektionsstellen sind Gesicht, Rumpf und Extremitäten bei Kindern, Leiste und Genitalien bei Erwachsenen.
Morphologie:
Dellwarzen imponieren als schmerzlose oder juckende fleischfarbene Knötchen mit einem zentralen Nabel (Delle). Sie treten einzeln oder multipel auf (meist nicht mehr als 20). Der Durchmesser beträgt meist 2-6mm, selten bis zu 3cm. Eine bakterielle Superinfektion der Läsionen mit Pustelbildung und Erythem ist möglich.
Die Epidermis ist akanthotisch und kann bis zu 6 mal dicker sein als normal. Die Basalzellen sind etwas vergrössert und hochprismatischer. Das Molluscum Körperchen ist das Ergebnis einer viral induzierten Zytoplasmareaktion. Die multiplen intrazytoplasmatischen Einschlüsse enthalten Viruspartikel. Die Viruspartikel werden grösser in Richtung Granularzellschicht und verdrängen den Zellkern zur Seite. Die Dermis unterhalb des infizierten Molluscum Körperchens ist abgesehen von gelegentlich nachweisbaren Entzündungszellen unauffällig.
Vorkommen:
Das Molluscum contagiosum macht bei uns gegen 1% der diagnostizierten Hautläsionen aus. Die Infektion erfolgt in allen Altersklassen. Am höchsten ist die Inzidenz bei Kindern unter 5 Jahren und bei jungen Erwachsenen.
Risikofaktoren:
Armut, Überbevölkerung und schlechte Hygiene führen zu hohen Inzidenzen in Drittweltländern. Gehäuft tritt die Infektion bei Kindern mit atopischer Diathese, bei HIV-Infizierten und Patienten unter Prednison oder Methotrexat Therapie auf.
Diagnostik:
In unklaren Fällen ist eine Biopsie zur Diagnosesicherung empfehlenswert.
Therapie:
Die Warzen werden kryotherapiert oder curettiert. Antivirale Medikamente werden nur bei immunkompromittierten Patienten angewendet.
Prognose:
Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitiert und hat eine sehr gute Prognose. Die Warzen können zwischen 2 Wochen und 4 Jahren persistieren. Rezidive können in bis zu 35% der Fälle auftreten.
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens
Haut, Rumpf / Wundheilung
Definition:
Zur Wundheilung gehören alle reparativen Vorgänge zur Beseitigung der Wunde und zur Wiederherstellung von geschädigter / verletzter Haut in Struktur und Funktion (z.B. Neubildung von Kapillaren, Vermehrung und Wachstum von Bindegewebs- und Epithelzellen).
Verlauf:
Bei einer Schnittwunde ohne nennenswerten Gewebsverlust, mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen ohne Infektion oder andere Wundheilungsstörungen kommt es zur primären Wundheilung. Diese führt zu rascher, komplikationsloser Wundheilung (schnelle Auffüllung mit Bindegewebe, direktes Miteinanderverkleben der Wundränder), keine oder kleine Narbe.
Eine sekundäre Wundheilung ist eine verzögert ablaufende Wundheilung bei großen Gewebeverlusten oder zerklüfteten Wundrändern (auseinanderklaffende Wundflächen, oft mit Wundtaschen oder tiefergehenden Schädigungen), bei Wundinfektionen oder anderen Wundheilungsstörungen. Es kommt zu einem langsamem Wundverschluß mit komplexen physiologischen Vorgängen: Reinigungsprozesse, Aufbau von Granulationsgewebe, Reepithelialisierung, Narbenbildung mit Wundkontraktion. Die sekundäre Wundheilung verläuft in drei zeitlich überlappenden Phasen:
Risikofaktoren für gestörte Wundheilung:
Zahlreiche Faktoren können zu einer Verzögerung der Wundheilung führen: Flüssigkeitsmangel, Mangel an Vitaminen (A, B, C, E) oder Mineralstoffen (Zink, Eisen, Kupfer), Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Immuninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorption, wundheilungsstörende Medikamente wie Cortison, Zytostatika, Immunsuppressiva und Allgemeininfektionen. Daneben können auch lokale Faktoren die Heilung behindern: Hämatom, Serom oder Wundinfektion, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe fördert das Entstehen einer Infektion), Austrocknung der Wunde (verzögert die Gewebsneubildung, leichtes Rissigwerden), Auskühlen der Wunde oder Traumatisierung beim Verbandwechsel, Verwendung wundheilungsstörender Lösungen.
Therapie:
Die Wundbehandlung sollte phasengerecht erfolgen. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundphasen können gefördert werden durch adäquate Wundauflagen.
Morphologische Merkmale:
Haut, Genital / Herpes Infektion der Haut
Aetiologie:
Zu Hautmanifestationen führen die Herpes simplex Viren und das Varizella zoster Virus. Herpes simplex Virus Typ 1 verursacht in 80% der Fälle orale Läsionen und in 20% genitale Läsionen. Das Umgekehrte gilt für Herpes simplex Virus Typ 2. Herpes simplex Viren können eine Reihe von Erkrankungen verursachen: Gingivostomatitis ( 548), Keratokonjunktivitis, Ösophagitis ( 4471) ( 1478), Enzephalitis, genitale Läsionen und eine Infektion des Neugeborenen.
HSV-1 wird übertragen durch direkten Kontakt mit infiziertem Speichel oder durch direkten Kontakt mit kontaminierten Gegenständen. HSV-2 wird beim Geschlechtsverkehr übertragen. Eine transplazentare Transmission kann vor allem bei primärer Infektion, selten bei Herpes zoster Reaktivierung mit Virämie vorkommen und kann zu Aborten, intrauterinem Fruchttod, Fehlbildungen oder schwerer perinataler Infektion führen.
Morphologie:
Histologisch zeigen sich am Rand der intra- und subepidermalen Blasen die zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen mit homogenen intranukleären Einschlüssen umgeben von einem Halo (Cowdry A) oder milchglasartigem Kern (Cowdry B). Typisch sind multinukleäre Riesenzellen. Solche Zellen sind im zytologischen Abstrich nachweisbar (Tzanck-Test).
Anmerkung:
Konventionell-histologische und zytologische Befunde ermöglichen keine Unterscheidung zwischen Herpes simplex und Herpes zoster, eine solche Unterscheidung ist aber mit Immunhistochemie möglich.
Vorkommen:
Etwa 70-90% der Erwachsenen haben Antikörper gegen HSV-1, 22% gegen HSV-2 und 95% gegen das Varizella zoster Virus.
Symptomatik:
Die Primärinfektion mit Herpes simplex Viren verläuft in der Regel mild und oftmals asymptomatisch. Vor allem Immunsupprimierte können eine schwere Allgemeininfektion mit Beteiligung multipler Organsysteme entwickeln. HSV-1 bleibt latent im Trigeminusganglion, HSV-2 in den Sakralganglien. Durch Fieber, physikalischen oder emotionalen Stress oder UV-Exposition können die Viren reaktiviert werden. Herpes zoster entwickelt sich meist im Bereich eines thorakalen Dermatoms. In der Prodromalphase einer Reaktivierung brennt, spannt und juckt die Haut. Nach einigen Stunden bilden sich infektiöse gruppierte Bläschen, die mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt sind. Diese öffnen sich, es kommt zu schmerzhaften Ulzerationen, die langsam abheilen. Die Beschwerden dauern meist nicht länger als 10 Tage.
Therapie:
Die Antivirale Therapie mildert die Symptome, führt aber nicht zur Heilung der Infektion, da das Virus nicht aus dem Körper eliminiert werden kann. Die Behandlung von oral-labialen Läsionen mit Virostatika ist nicht routinemässig indiziert. Bei immunsupprimierten Patienten mit häufigen Rezidiven kann Acyclovir (Zovirax) in der Prodromalphase eingenommen werden. Bei Patienten mit mehr als 6 Rezidiven pro Jahr ist die Indikation einer medikamentösen Prophylaxe zu prüfen. Acyclovir ist ausserdem indiziert bei genitalem Herpes oder Enzephalitis. Ziel der antiviralen Therapie bei Herpes zoster Infekt ist eine Verkürzung des klinischen Verlaufes und eine Verminderung der Inzidenz der postherpetischen Neuralgie.
Verlauf:
Genitale HSV-2 Infektionen haben eine hohe Rezidivrate. Mehr als 85% der Patienten mit einer symptomatischen Episode werden auch weitere Rezidive erleiden. 38% der Patienten mit genitalem Herpes haben mehr als 6 Rezidive pro Jahr, 20% haben mehr als 10 Rezidive pro Jahr. Schmerzen nach einer Herpes zoster Infektion, die länger als einen Monat anhalten, werden als postherpetische Neuralgie bezeichnet. Davon betroffen sind vor allem alte Patienten (50% der über 80 jährigen).
Anmerkung:
Die Patienten müssen informiert werden, dass die genitale Herpesinfektion eine sexuell übertragbare Erkrankung darstellt.
Patienten mit Herpes zoster können bei allen, die noch keine Varizellen durchgemacht haben, eine Varizelleninfektion auslösen.
Morphologische Merkmale:
Herz links / Myokardinfarktnarbe
Morphologie:
Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose ( 873)
( 234) bezeichnet.
Komplikationen:
Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma ( 2088) mit oder ohne wandständige Thrombose ( 348).
In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.
Diagnostik:
Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann.
Prognose:
Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.
Morphologische Merkmale:
Lunge / Cytomegalievirus-Infekt der Lunge
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Schilddrüse / Subakute Thyeroiditis de Quervain
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Leber / Perizentrale Schocknekrosen
Haut, Rumpf / Chronische Radiodermatitis
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Leber / Miliartuberkulose der Leber
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Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform
Synonym:
Panarteriitis nodosa Makroform, PAN
Definition der PAN:
Nekrotisierende Entzündung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis und ohne Vaskulitis in Arteriolen, Kapillaren oder Venolen. Keine Assoziation mit antinukleären Antikörpern (ANCA). Kein mukokutanes Lymphknotensyndrom. Die Polyarteritis nodosa kann primär systemisch oder als isolierte Organvaskulitis auftreten (in Haut, Gallenblase, Appendix, Darm, Mamma, Hoden oder Uterus).
Histomorphologische Definition einer Vaskulitis:
Aktive Vaskulitis: Infiltration und/oder Destruktion der Gefässwand durch ein Entzündungsinfiltrat. Intraluminale Fibrinthromben oder intramurale Fibrinablagerungen (fibrinoide Nekrose).
Abgeheilte Vaskulitis: Segmentaler oder kompletter Verlust der elastischen Fasern in mittleren und grossen Gefässen assoziiert mit zellarmer Vernarbung der Gefässwand.
Revidierte internationale Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden 2012:
Vorkommen:
Die Prävalenz primär systemischer Vaskulitiden ohne die (häufigste) Riesenzellarteritis liegt bei 20:100'000 Einwohner.
Symptomatik der PAN:
Die PAN geht in vielen Fällen mit einer uncharakteristischen Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Der Befall von mittelgrossen Arterien führt zu Infarkten in Hirn, Herz und Nieren (Makrohämaturie), Darm (Melaena) und Extremitäten. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata. Jugendliches Alter und fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt können Hinweise auf das Vorliegene einer Vaskulitis sein.
Diagnostik der PAN:
Die Diagnose der PAN kann gestellt werden, wenn mindestens 3 der folgenden 10 Kriterien erfüllt sind (American College of Rheumatology 1990):
Morphologische Merkmale:
Herz links / Akuter Myokardinfarkt
Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ( 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein ( 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose ( 98) nach Plaqueruptur.
Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung ( 335)
später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen.
Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.
Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen ( 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014
Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.
Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.
Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.
Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur ( 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen ( 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.
Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.
Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.
Herz links / Akuter Myokardinfarkt
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Gallenblase / Chronische Cholezystitis
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Weichteile Arm / Rheumatismus nodosus
Aetiologie:
Rheumaknoten (= Rheumagranulome) treten auf bei rheumatoider Arthritis (ca. 20% der Patienten), seltener bei rheumatischem Fieber und Morbus Still. Die Pathogenese der Nekrosen und der Granulombildung ist nicht geklärt.
Lokalisation:
Rheumagranulome finden sich vor allem in der Synovialis und in Sehnenscheiden kleinerer Gelenke (z.B. Handgelenk), können aber auch im Binde- und Weichgewebe, in der Subkutis und in inneren Organen vorkommen.
Morphologie:
Rheumagranulome sind charakterisiert durch eine zentrale fibrinoide Nekrose des kollagenen Bindegewebes durchmischt mit Granulozyten, die von einem Saum Epitheloidzellen in Palisadenstellung und einzelnen Riesenzellen umgeben ist. In der weiteren Umgebung findet sich Granulationsgewebe und Narbengewebe.
update 5.9.2018
Symptomatik:
Subkutane erbsgrosse Knoten mit zentraler Nekrose besonders in der Nähe von Gelenken (Ellbogen-, Finger-, Zehengelenke, über Achillessehne) bei Patienten mit entsprechender Grunderkrankung. Einzelne Rheumagranulome können aber auch unabhängig von einer Grunderkrankung vorkommen.
Risikofaktoren:
Eine Methotrexattherapie scheint die Entstehung von Rheumagranulomen zu fördern.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto
Ileum terminal / Morbus Crohn
Zervix / Carcinoma in situ und Plattenepithelkarzinom der Zervix
Schilddrüse / Morbus Basedow
Aetiologie:
Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv).
Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.
Morphologie:
Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig.
Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten ( 841) und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern ( 836). Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen.
Differentialdiagnose:
Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht
Vorkommen:
In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache.
Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.
Symptomatik:
Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie.
Diagnostik:
Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).
Therapie:
Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.
Morphologische Befunde:
Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I
Pathogenese:
Bei den überwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primäre und sekundäre Formen. Die primären Formen sind durch fehlende, die sekundären durch vorhandene andere Systemerkrankungen definiert. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C, einem ventrikuloatrialen Shunt oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinämie (oft in Kombination mit Hepatitis C) beobachtet.
Morphologie:
Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch Mesangium- und Kapillarwandschädigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis (Synonym: mesangiokapilläre Glomerulonephritis). Man unterscheidet einen Typ I mit subendothelialen Depots ( 2696)
von einem Typ II mit dichten intramembranösen Ablagerungen (besser als intramembranöse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) ( 2264).
Verlauf:
Die Erkrankung läuft phasenhaft ab ( 2630): initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina ( 2636), später mesangiale Zellvermehrung, Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). Schliesslich Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder.
Immunhistochemisch primär subendotheliale ( 2696), später auch mesangiale granuläre Depots reich and Komplement C3 ( 2667), daneben meist auch IgG, IgM und IgA.
Elektronenmikroskopisch hauptsächlich subendotheliale, später auch mesangiale ( 2690) und gelegentlich einzelne subepitheliale Depots.
Anmerkung:
Die präzise Diagnosestellung glomerulärer Erkrankungen erfordert neben der Berücksichtigung klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie, Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie.
Vorkommen:
Glomeruläre Erkrankungen bilden die häufigste Ursache einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Betroffen sind bevorzugt ältere Kinder und junge Erwachsene, daneben auch Patienten nach dem 50. Lebensjahr. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder nephritischem Harnsediment vor. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis zunehmend seltener.
Symptomatik:
Klinisch äussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom, akutes nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Später im Verlauf besteht bei fast allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Komplement C3 ist intermittierend erniedrigt. Die
Prognose:
Erkrankung verläuft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. Die renale 5-Jahres-Funktionsrate liegt zwischen 30-70%. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat beträgt etwa 10%.
Morphologische Merkmale:
Haut, obere Extremität / Solare Elastose
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Niere / Aggressive interstitiell-zelluläre Transplantatabstossung
Klassifikation:
Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen unternommen, die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Dies geschieht in Konsensus-Konferenzen, von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt in Alberta, Kanada). Sie ist die gebräuchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in Europa zunehmend durch. Sie ist für Multizenterstudien nicht jedoch für die Beurteilung individueller Biopsien geeignet.
Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. Klinisch orientiert man sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut, akut, chronisch). Grundsätzlich sollte diese Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden, da der Pathologe hyperakut, akut und chronisch nicht "sehen" kann.
Verlauf und Morphologie:
Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung, die sich bezüglich bevorzugtem zeitlichem Auftreten, Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden:
Symptomatik:
Die klassischen Symptome der akuten Abstoßungsreaktion: allgemeines Unwohlsein, Fieber, Verminderung der Urinausscheidung, Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck, Schmerzen im Transplantat. Bei regelmäßig durchgeführter Nachsorge werden Abstoßungsreaktionen aber in der Regel noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erkannt.
Diagnostik und Therapie:
Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Transplantation kann eine frühzeitig durchgeführte Biopsie meist wichtige Hinweise auf die Ätiologie der klinischen Symptomatik liefern und die Therapieentscheidung massgeblich beeinflussen.
Durch eine adäquate und frühzeitig einsetzende Steigerung der Immunsuppression bei Zeichen einer Abstossung kann der Transplantatverlust in der Regel verhindert werden.
Morphologische Merkmale:
Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis
Aetiologie:
Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht.
Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose:
Diagnostik:
Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, Endosonographie).
Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an.
Symptome:
Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz.
Therapie:
Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz.
Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen, die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung, Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen, Lithiasis.
Morphologische Merkmale:
Leber / Angiosarkom der Leber
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Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen
Aetiologie:
Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.
Morphologie:
Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie ( 5185), Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina ( 5184), breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale.
Vorkommen:
Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.
Symptomatik:
In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor.
Diagnostik:
Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammographie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.
Verlauf:
Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar.
Morphologische Merkmale:
Tonsille / Burkitt Lymphom
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Harnblase / Urothelkarzinom bei Phenacetinabusus
Aetiologie und Pathogenese:
Die kombinierte Einnahme von Paracetamol bzw. Phenacetin und Aspirin bewirkt eine toxische Schädiung von Kapillarendothelien und Epithelzellen der Henle-Schleife. Die Hauptläsion liegt im Nierenmark und in den proximalen ableitenden Harnwegen, da hier die Substanzkonzentration am höchsten ist. Phenacetin, Paracetamol bzw. Aspirin alleine eingenommen führen dagegen nicht zu einer Analgetikanephropathie.
Morphologie:
Pathomorphologisch unterscheiden sich Urothelkarzinome bei Phenacetinabusus nicht von sporadischen Urothelkarzinomen abgesehen von ihrer bevorzugten Lokalisation im Nierenbecken und der allenfalls ausserhalb des Tumors in der Harnwegsschleimhaut nachweisbaren Kapillarosklerose.
Vorkommen:
Der Abusus Phenacetin, bzw. Paracetamol- haltiger Mischanalgetika führt zu einer Vermehrung von Harnwegstumoren um einen Faktor 10. Die Häufung ist noch markanter für Nierenbeckentumoren und beträgt für diese Lokalisation das 50 fache verglichen mit Nicht-Abusern. Normalerweise machen Karzinome des Nierenbeckens etwa vier bis neun Prozent aller Nierenkarzinome aus. In Gegenden mit gehäuftem Auftreten von Analgetikanephropathie steigt diese Zahl auf bis zu 30 Prozent. Harnblasentumoren sind sechsmal häufiger. Analgetikaabusus ist definiert als nicht bestimmungsgerechte tägliche Einnahme von Phenacetin- bzw. Paracetamol- haltigen Mischanalgetika länger als ein Jahr. Das Risiko für die Entwicklung (terminaler) Nierenschäden steigt ab einer kumulativen Dosis von 0.5 bis 1 kg Paracetamol in Mischanalgetika.
Seit Verbot der auslösenden Mischanalgetika in der Schweiz hat sich die Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wegen Analgetikanephropathie deutlich verringert und das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten ist angestiegen.
Symptomatik:
Extrarenale Folgeerscheinungen sind Voralterung, Hyperpigmentierung von Haut, Leber ( 1564) und Rippenknorpel ( 346), Verlust der Lunulae, psychische Störungen, Magenulzera und Atherosklerose. Renale Folgeerscheinungen sind Hyperpigmentierung der Schleimhäute ( 1576), Kapillarosklerose ( 1566) ( 1573),
Analgetika Nephropathie ( 1574), sekundäre Pyelonephritis und die oben erwähnte Häufung von Harnwegstumoren.
Morphologische Merkmale:
Niere / Nephrokalzinose
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Haut / Gichttophus
Aetiologie:
Gicht und Pseudogicht sind die beiden häufigsten kristallinduzierten Arthropathien. Die Gicht wird durch Natriumuratkristalle verursacht, die Pseudogicht durch Kalziumpyrophosphatkristalle. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Gicht. Die Ätiologie der primären genetisch determinierten Hyperurikämie ist unbekannt. Eine sekundäre Gicht/Hyperurikämie entsteht durch vermehrte Harnsäureproduktion aus exogenen oder endogenen Purinen (z.B. erhöhter Zellzerfall bei hämatologischen Erkrankungen, Chemo- oder Strahlentherapie, Gewichtsreduktion oder Medikamentennebenwirkung) oder eine Störung der renalen Ausscheidung (chronische Nephropathien, Medikamente...).
Lokalisation:
Bei einer Gicht sind kristallin ausgefällte Natriumuratkristalle in den neutrophilen Granulozyten des Gelenkergusses und kalkweisse Auflagerungen am Gelenkknorpel nachweisbar. Kristallablagerungen in Form von Gichttophi mit einer granulomatösen Fremdkörperreaktion finden sich ausserhalb von Gelenken auch in Sehnenscheiden (Achillessehne), Weichteilen (Ohrläppchen, Ellenbogen, Knie), in der Achillessehne oder im Nierenparenchym. Die Löslichkeit von Harnsäure nimmt mit der Umgebungstemperatur ab, sodass die Kristallablagerungen vorwiegend peripher vorkommen. Am häufigsten betroffen ist das Grosszehengrundgelenk (Podagra), gefolgt von Sprunggelenk, Ellenbogengelenk, Kniegelenk und anderen Gelenken an Fuss und Hand.
Morphologie:
Die nadelförmigen und zu Büscheln angeordneten Natriumuratkristalle zeigen im polarisierten Licht eine starke Doppelbrechung, sind aber wasserlöslich und daher in den üblichen histologischen Schnitten nach Formalinfixierung nicht oder allenfalls noch residuell nachweisbar. Die ebenfalls doppelbrechenden, nicht wasserlöslichen Kalziumpyrophosphatkristalle der Pseudogicht sind kürzer und oft rhomboid geformt.
Anmerkung:
Bei Verdacht auf Gichttophus darf das Gewebe wegen der Löslichkeit der Kristalle nicht in wässrigen Fixationsmitteln (Formaldehyd) fixiert werden. Für den Nachweis muss absoluter Alkohol verwendet werden. Die Verdachtsdiagnose muss auf dem Anmeldeformular vermerkt werden, damit bei der Gewebsverarbeitung keine wässrigen Lösungen verwendet werden.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Etwa 2.7 von 1000 Erwachsenen leiden an Gicht. Gichtanfälle treten bevorzugt bei 30 bis 60 jährigen auf, wobei Männer neunmal häufiger betroffen sind.
Symptomatik:
Die Symptome entwickeln sich rasch über wenige Stunden und können Stunden bis Tage anhalten. Zwischen den einzelnen Episoden können Jahre liegen. Typischerweise treten die Schmerzen nachts nach einem Alkoholexzess und/oder einer proteinreichen Mahlzeit auf. Meist ist nur ein Gelenk betroffen. Dieses ist schmerzhaft, extrem druckempfindlich, überwärmt und gerötet. Fieber, Schüttelfrost und Müdigkeit können hinzukommen. Eine septische Arthritis oder eine Pseudogicht können sich sehr ähnlich präsentieren.
Diagnostik:
Der bioptische Nachweis eines Gichttophus ( 573) oder der Nachweis von typischen nadelförmigen Kristallen ( 1975) im Gelenkpunktat nach Ausschluss eines Erregers (Gramfärbung und Kultur der Gelenkflüssigkeit) erlauben die richtige Diagnose. Gichtpatienten mit einer Harnsäureexkretion von über 1100mg / 24 h entwickeln in der Hälfte der Fälle eine Urolithiasis (Harnsäure- und Oxalatsteine) ( 1979).
Therapie:
In der Anfallstherapie kommen Colchizin und Schmerzmittel zur Anwendung. Steroide werden verabreicht, wenn der Anfall schon mehr als 2 Tage besteht. Allopurinol wird zur Prophylaxe verschrieben. Die Patienten sollten ihren Alkoholkonsum (vor allem Bier) einschränken und eine purinarme Diät mit viel Früchten und Gemüse einhalten.
Komplikationen:
Mögliche Komplikationen einer Gicht sind Arthrose, sekundäre Infektionen, Harnsäurenephropathie ( 1977) und selten ein Karpaltunnelsyndrom.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Mamma / Fibroadenom der Mamma
Histogenese:
Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit.
Pathogenese:
Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente.
Morphologie:
Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.
Vorkommen:
Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.
Diagnostik:
Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden.
Therapie:
Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.
Verlauf:
Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.
Morphologische Merkmale:
Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)
Herz rechts / ATTR-Amyloidose des Myokards
Mamma / Invasives lobuläres Mammakarzinom
Morphologie:
Invasiv lobuläre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulären in situ Karzinom und in 36% der Fälle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. Ein Viertel der Tumoren wächst multizentrisch. Das klassische invasive lobuläre Karzinom besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten, welche anstelle von Drüsen einreihige Tumorzellstränge bilden. Diese wachsen zirkulär um vorbestehende Drüsenläppchen ( 4221)und durchsetzen den Drüsenkörper diffus. Oft lassen sich intrazelluläre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen, die wie Siegelringzellen ( 4224) imponieren. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprägte desmoplastische Bindegewebsvermehrung.
Vorkommen:
Invasiv lobuläre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den zweithäufigsten histologischen Subtyp.Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv lobulärem Karzinom liegt bei 55 Jahren. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre älter als Patientinnen mit lobulärem in situ Karzinom. Das Risiko von Patientinnen mit lobulärem Carcinoma in situ ( 4219), ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist 10 bis 11 mal größer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Das Karzinomrisiko ist für beide Mammae erhöht. Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven Karzinoms (duktal oder lobulär) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren erstrecken.
Diagnostik:
Invasive lobuläre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte Bindegewebsbildung) erkennbar. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht diagnostizierbar. Aufgrund des häufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert.
Prognose:
Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt 75%, nach 10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Der klassische Typ des invasiv lobulären Karzinoms verhält sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom günstiger.
Morphologische Merkmale:
Herz links / Myokardamyloidose
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Haut, Rumpf / Naevuszellnaevus vom Compoundtyp (common naevus)
Histogenese und molekulare Genese:
Melanozytäre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien. Gewöhnliche Naevi (common naevus, Kurspräparat) entstehen durch Proliferation von Melanozyten, die aus Stammzellen der Neuralleiste stammen. Die Proliferation gewöhnlicher Naevi wird meist initiiert durch Aktivierung der MAP-Kinase-Signalkette (meist durch BRAF V600E Mutation). Bei den selteneren Naevussubtypen (blaue Naevi, Spitz Naevi u.a.) findet man andere charakteristische genetische Veränderungen. Dysplastische Naevi sind klinisch und/oder histologisch mehr oder weniger atypische Naevi, die im Rahmen eines familiären dysplastischen Naevussyndroms oder sporadisch erworben auftreten können. Dysplastische Naevi entsprechen vermutlich einer intermediären Läsion zwischen benignen Naevi und Melanomen und zeigen in Abhängigkeit des Atypiegrades eine Zunahme an genomischen Aberrationen. Die morphologischen und genetischen Veränderungen von dysplastischen Naevi mit schweren zytologischen und architektonischen Atypien und superfiziell spreitenden Melanomen sind fliessend und eine klare Unterscheidung nicht immer zuverlässig möglich.
Lokalisation:
Erworbene Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf.
Verlauf:
Erworbene Naevi können ein lentiginöses oder ein kongenitales Wachstumsmuster aufweisen (Ausbreitung der Naevuszellen in der tieferen Dermis entlang von Adnexstrukturen). Letzteres bedeutet nicht, dass der Naevus bei Geburt schon bestand. Am Anfang der Entwicklung erworbener Naevi steht die Lentigo simplex ( 5299), welche durch Vermehrung einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Daraus entwickeln sich junktionale Naevi mit Nestern von jeweils drei oder mehr Naevuszellen in der basalen Epidermis ( 5362). Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler Naevuszellnaevus) finden sich zusätzlich zu den epidermalen auch intradermal gelegene Naevuszellen oder Nester von Naevuszellen ( 565). Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen bis zu polypoiden, gestielten oder verrukösen Läsionen. Die Farbe variiert von braun über grau bis zu hautfarben. Diese Naevi bleiben über Jahre weitgehend unverändert und entwickeln sich schliesslich weiter zu rein dermalen (=corialen) Naevi mit ausschliesslich intradermal gelegenen, oftmals unpigmenierten Naevuszellen, um schliesslich vollständig zu verschwinden.
Morphologie:
Kennzeichnend für einen gutartigen Naevuszellnaevus ist dessen Symmetrie und die Ausreifung der intradermalen Naevuszellen von oberflächlich gelegenen grossen, runden, pigmentierten Zellen in grossen Nestern, zu tiefer gelegenen kleineren, runden, nicht pigmentierten, in kleineren Nestern oder einzeln liegenden Zellen und in älteren Läsionen zu spindeligen Zellen mit neuralem Phänotyp mit Verlust der melanozytären Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Gewöhnliche Naevi zeigen keine zytologischen Atypien und die dermale mitotische Aktivität ist minimal.
Es existieren verschiedene Varianten erworbener Naevi, welche klinisch und/oder histologisch Melanome imitieren können. Zu diesen Varianten gehören Halo Naevi, kombinierte Naevi, Spitz Naevi, blaue Naevi und dysplastische Naevi.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Erworbene gewöhnliche Naevi entstehen in den ersten zwei Dekaden des Lebens und tendieren nach der 6. Lebensdekade zur spontanen Rückbildung. Hellhäutige Menschen haben durchschnittlich 25 Naevi. Anzahl und Grösse der Naevi werden stark beeinflusst vom Genotyp des Individuums. Die Proliferation von Naevuszellen wird stimuliert durch UV-Exposition, hormonelle Faktoren (Pubertät, Schwangerschaft), inkomplette Entfernung und Immunsuppression fördern die Entstehung von Naevi.
Diagnostik:
Harmlose Naevi können von blossem Auge korrekt diagnostiziert werden. Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von atypischen Hautläsionen. Es handelt sich dabei um ein dem Otoskop ähnliches Gerät, das oberflächliche Hautstrukturen vergrössert und die genauere Untersuchung von pigmentierten Hautveränderungen erlaubt. Ein retikuläres Pigmentmuster, Pigmentstreifen, Pigmentpunkte oder Pigmentschollen, weisen auf eine melanozytäre Veränderung hin. Die Dignität melanozytärer Pigmentherde wird analog zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. Die einzelnen Merkmale können semiquantitativ erfaßt werden. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend als Punktwert angegeben werden. Besonders geeignet für die dermatoskopische Differentialdiagnostik melanozytärer Hautveränderungen sind flache Pigmentherde wie atypische Nävi, in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Manche benigne melanozytäre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild.
Melanomrisiko:
Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator für ein erhöhtes Melanomrisiko. Das Melanomrisiko ist bei Personen mit über 100 Naevi verglichen mit Personen mit weniger Naevi 11 mal höher. Vermehrte UV-Exposition (in der Kindheit) erhöht das Risiko lediglich um den Faktor 2,5. Bei gigantischen kongenitalen Naevi (Durchmesser >20cm) liegt das Entartungsrisiko bei bis zu 25%.
Indikation zur Exzision:
Klinisch gutartige Naevi bedürfen keiner Therapie, da das Entartungsrisiko zum Melanom durch Aquisition zusätzlicher pathogener Mutationen minimal ist (<0.003%). 75% aller Melanome entstehen nicht auf dem Boden eines Naevus, sondern de novo. Die Indikation zur Exzision ist in jedem Fall gegeben bei Spitz Naevi, fraglich entarteten atypischen Naevi und Rezidivnaevi. Bei dysplastischen Naevi mit schweren Atypien, die histologisch nicht sicher von einem SSM-Melanom unterschieden werden können, wird eine Exzision mit Sicherheitsabstand empfohlen. Hinweise auf eine mögliche Entartung geben bei der Hautinspektion die EFG Kriterien (elevated, firm, fast growing), die ABCD-Kriterien (Asymmetrie, unregelmässige Begrenzung, inhomogene Farbe, Dynamik/grosser Durchmesser) und das Ugly Duckling Sign (eine einzelne Läsion weicht in ihrem Aussehen von den übrigen Naevi des Patienten ab). Sehr grosse Naevi sollten in Zentren behandelt werden.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Leber / Subakute Stauung der Leber
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Haut, obere Extremität / Benignes kutanes fibröses Histiozytom
Histogenese:
Das kutane fibröse Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) ist ein häufiger gutartiger dermaler mesenchymaler Tumor, der zur Gruppe der fibrohistiozytären Tumoren gerechnet wird. Das kutane fibröse Histiozytom ist ein fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierter Tumor, der eine unterschiedlich grosse Anzahl von Faktor XIIIa-positiven Stromazellen enthält.
Mikroskopische Befunde:
Die Epidermis über dem dermal lokalisierten Tumor zeigt eine Hyperplasie ( 7793) oftmals mit basaler Hyperpigmentierung PathoPic 7803. Histologisch besteht das Histiozytom aus einem Spektrum von Zelltypen mit Merkmalen von dermal dendritischen Zellen, (Myo)fibroblasten und Histiozyten. Zusätzlich können Entzündungszellen, fettspeichernde Tumorzellen mit schaumigem Zytoplasma, eisenpigment (Hämosiderin) speichernde Tumorzellen ( 7718) oder mehrkernige Riesenzellen vorhanden sein. Charakteristisch ist eine wirblige/sternförmige Anordnung von Spindelzellen und Kollagenfasern (=storiformes Wachstumsmuster). Kollagengehalt ( 219) und Zellgehalt ( 3967) sind von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Frühe Läsionen sind zell- und gefässreich, spätere zeigen eine vermehrte Fibrosierung und als Folge von Einblutungen Ansammlungen von lipid- und pigmentspeichernden Tumorzellen. Histiozytome können sehr zellreich ( 3968) oder sehr zellarm sein. Sehr charakteristisch ist die unscharfe Begrenzung des Tumors zum dermalen Bindegewebe mit Einschluss kompakter Kollagenfasern innerhalb des Tumors und Ausbreitung von einzelnen Tumorzellen zwischen die tumorangrenzenden Kollagenfasern.
Histologische Varianten:
Es existieren sehr zahlreiche klinische und histologische Varianten. Die grosse Variabilität der Histopathologischen Befunde kann zu erheblichen Abgrenzungschwierigkeiten gegenüber verschiedensten benignen und malignen Tumoren führen.
update 2. September 2015
Vorkommen:
Meist treten Histiozytome bei jüngeren Erwachsenen auf. In einem Drittel der Fälle treten multiple Tumoren nacheinander auf. Bei immunsupprimierten Patienten können multiple Läsionen auch gleichzeitig vorkommen. Als mögliche Auslöser der Tumorbildung werden anamnestisch gelegentlich lokale Traumata wie Insektenstiche oder eine Follikulitis angegeben.
Symptome und Diagnose:
Histiozytome können überall vorkommen. Am häufigsten sind sie aber in der Haut im Bereich der Extremitäten oder am Rumpf lokalisiert und bilden dort hautfarbene, bräunliche, rötliche oder blauschwarze (Hämosiderinablagerungen), eingesenkte, erhabene oder gestielte Knoten gewöhnlich von maximal 1cm Grösse. Meist sind Histiozytome asymptomatisch, können gelegentlich aber schmerzen oder Juckreiz verursachen.
Typisches diagnostisches Zeichen: wenn man von beiden Seiten ein Histiozytom zusammendrückt, wird es in die Tiefe verdrängt und zieht gleichzeitig die Epidermis nach unten (Eindellung).
Therapie und Prognose:
Eine Therapie ist bei asymptomatischen Histiozytomen nicht unbedingt notwendig. Spontane Rückbildungen kommen vor. Auch nach inkompletter Exzision rezidivieren <2% der Histiozytome. Einige seltene Subtypen des fibrösen Histiozytoms (Dermatofibrome des Gesichts, atypische, zellreiche und noch seltenere aneurysmatische Variante) zeigen eine erhöhte Lokalrezidivrate (20-30%) und sollten deshalb mit einem Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt werden.
update 2. September 2015
Lunge / Chronische Lungenstauung
Uterus / Fibroleiomyom des Uterus
Histogenese:
Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.
Lokalisation:
Leiomyome können überall im Körper vorkommen, wo es glatte Muskulatur hat z.B. ausgehend von Gefässwänden (Angioleiomyom), vom Musculus arector pili der Haut (Piloleiomyom) oder von der glatten Wandmuskulatur in Hohlorganen. Am häufigsten treten Leiomyome im Uterus auf. Diese können submukös (Blutungsstörungen!), intramural oder subserös lokalisiert sein, seltener intrazervikal oder in den Ligamenten.
Morphologie:
Myome imponieren makroskopisch typischerweise als runde, scharf begrenzte und nicht bekapselte Knoten. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Mikroskopisch ist der Tumor aufgebaut aus Bündeln (=Faszikeln) spindelförmiger Zellen mit reichlich dunkel-eosinophilem Zytoplasma und an den Enden abgerundeten länglichen, zigarrenförmigen Kernen. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen ( 4280), hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung ( 4279) kommen häufig vor. Manche gutartigen Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, hohe Zellularität, deutliche Zellatypien oder Nekrosen). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich differentialdiagnostisch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (STUMP=Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential) oder um ein Leiomyosarkom. In seltenen Fällen lässt sich die Dignität nicht sicher bestimmen.
Prognose:
Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist sehr selten.
update 30. August 2018
Vorkommen:
Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr beträgt die Inzidenz ca. 33%. Bei Kindern finden sich keine Myome.
Diagnostik:
Der initiale Verdacht auf ein Myom wird durch die Tastuntersuchung gestellt. Mittels Ultraschall lassen sich die Grösse und die Lage der Myome bestimmen. Eine Magnetresonanztomographie ist selten zur Therapieplanung nötig.
Symptomatik:
Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe, Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren ( 4277). 50% der Myome sind asymptomatisch.
Therapie:
Asymptomatische Myome des Uterus bedürfen keiner Therapie. Für den symptomatischen Uterus myomatosus gibt es ein grosses Angebot verschiedener Therapien. Da die Symptome sehr variieren und die Patientinnen sich in unterschiedlichen Lebensphasen befinden, muss die Therapie individualisiert erfolgen.
Morphologische Merkmale:
Lunge / Lungenödem
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Uterus / Uterines Leiomyosarkom
Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung
Nerv peripher / Schwannom (Neurinom)
Histogenese:
Schwannome leiten sich wie Neurofibrome und maligne periphere Nervenscheidentumoren von den Hüllzellen der peripheren Nerven, der spinalen Nervenwurzeln bzw. der peripheren Anteile der Hirnnerven ab. Schwannome werden synonym auch als Neurinom, Neurilemmom oder Neurolemmom bezeichnet. Sie sind gutartig und entarten nur sehr selten.
Vorkommen und Lokalisation:
8% der intrakraniellen und 29% der primär spinalen Tumoren sind Schwannome. Ausser bei Assoziation mit Neurofibromatose sind die Tumoren meist solitär und wachsen langsam über Jahre. Meist sind sie in peripheren Nerven der Kopf-Hals Region und den Extensoren der Extremitäten lokalisiert. Sie können aber auch von der Haut, von spinalen Nerven oder von Hirnnerven ausgehen, besonders vom 8. Hirnnerven (Acusticusneurinom). Sensorische Nerven sind bevorzugt betroffen, seltener aber auch motorische und autonome Nerven. Viszerale Tumoren sind selten.
Morphologie:
Makroskopisch imponieren Schwannome als scharf begrenzte, derbe, teils zystische Tumoren mit einer Grösse von bis zu 10 cm. Einblutungen sind möglich. Ausser bei Lokalisation im Knochen, in viszeralen Organen oder der Haut sind Neurinome meist abgekapselt. Gelegentlich erkennt man im Randbereich des Neurinoms Anteile des zur Seite verdrängten peripheren Nerven. In peripheren Tumoren lässt sich aber in weniger als der Hälfte der Fälle ein assoziierter Nerv identifizieren. Im Gegensatz zum Neurofibrom, welches den betroffenen Nerven infiltriert, lassen sich beim Schwannom intratumoral keine axonalen Strukturen nachweisen (Holmes Luxol Färbung).
Die histomorphologischen Befunde sind sehr variabel. Am häufigsten bestehen die Tumoren aus Zellzügen mit bipolar orientierten länglichen oder gewellten Kernen und langen Zellfortsätzen. In den sogenannten Antoni A Arealen ( 4295) sind die Zellen in kompakten Bündeln angeordnet, teilweise in Form von Verocay bodies ( 493) (alternierende Anordnung von Kernreihen und Zellfortsätzen). In den Antoni B ( 4296) Arealen bilden die Fortsätze der eher sternförmigen Tumorzellen ein lockeres Geflecht. Einzelne grosse, unregelmässig geformte und hyperchromatische Kerne und flächenhafte Nekrosen, Hyalinisierung oder fokale Verkalkungen sind Ausdruck degenerativer Veränderungen (sogenanntes ancient schwannoma ( 4299)) und dürfen nicht als Zeichen der Malignität fehlinterpretiert werden.
Vorkommen:
Schwannome treten in jeder Altersgruppe auf. Am häufigsten sind sie zwischen der vierten bis sechsten Dekade. Die meisten Schwannome treten unabhängig von einem Syndrom auf. Die stärkste Assoziation besteht mit der Neurofibromatose Typ 2, seltener mit dem Typ 1. Multiple oft subkutane Schwannome kommen im Rahmen der seltenen vererbten Schwannomatose vor. Schwannome können nach einer Latenzzeit von durchschnittlich 20 Jahren nach Bestrahlung auftreten.
Symptomatik:
Periphere Schwannome präsentieren sich als asymptomatische Tumormasse, spinale Schwannome mit radikulären Symptomen bzw. Zeichen der Rückenmarkkompression. Acusticusneurinome verursachen Symptome einer Kleinhirnbrückenwinkelläsion (Tinnitus, Hörstörungen, Facialisparese). Motorische Symptome sind selten.
Diagnostik:
Das MRI zeigt eine scharf begrenzte, teils zystische und oft heterogen anreichernde Masse, welche bei paraspinaler Lage eine Knochenarrosion verursachen kann. Diese ist auch im konventionellen Röntgenbild sichtbar.
Therapie:
Die Therapie erfolgt operativ.
Morphologische Merkmale:
Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose
Aetiologie:
Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.
Morphologie:
Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch.
Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.
Verlauf:
Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv ( 133) ( 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.
Anmerkung:
Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.
Vorkommen:
Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.
Risikofaktoren:
Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.
Symptomatik:
Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.
Diagnostik und Therapie:
Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.
Prognose:
Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.
Morphologische Merkmale:
Leber / Hämangiom
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Vene Bein / Venenthrombose in Organisation
Pathogenese:
Von den drei bereits im 19. Jahrhundert von Virchow definierten Thrombosemechanismen (Gefässwandverletzung, Stase und Hyperkoagulabilität) dominieren in der Pathogenese der Venenthrombose die beiden letzteren.
Morphologie:
Thromben haben eine matte Oberfläche mit oder ohne Riffelung, sind brüchig und je nach Alter wandadhärent. Postmortal entstandene Leichengerinnsel sind elastisch, glatt, glänzend, von roter (Cruor) oder gelber (Speckhautgerinnsel ohne Erythrozyten) Farbe und nie wandadhärent.
Abscheidungsthromben (=Korallenstockthromben) bestehen aus einer periodischen Schichtung von Thrombozyten und von in Fibrinnetzen gefangenen Granulozyten und Erythrozyten. Gerinnungsthromben entstehen auf einer stagnierenden Blutsäule beispielsweise nach Gefässligatur oder aufgepfropft auf einen okkludierenden Abscheidungsthrombus. Aufgrund der fehlenden Zirkulation kommt es zu einer Hypoxidose in der Blutsäule mit Freisetzung von Gerinnungsfaktoren aus Thrombozyten. Dies führt zu einer Fibrinausfällung ohne besondere lokale Anreicherung von Blutbestandteilen oder Fibrin (Gerinnungsthrombus). Makroskopisch sind diese Thromben homogen rot und ohne Riffelung. Aufgrund ihrer höheren Brüchigkeit lösen sie sich leicht und führen zu Embolien ( 1432).
Gemischte Thromben bestehen aus einem oder mehreren Abscheidungsthromben und dazwischenliegenden oder angehefteten Gerinnungsthromben.
Verlauf:
Der Organisationsablauf einer Venenthrombose oder von thromboembolischem Material läuft gesetzmässig ab und kann daher zur ungefähren Altersbestimmung einer Venenthrombose beigezogen werden. Nach 1-4 Tagen sind die Erythrozyten verklebt und die Thrombozyten verschwinden. Die Granulozyten sind intakt. Eine Reaktion der Intima fehlt. Der Thrombus kann problemlos aus dem Gefäss entfernt werden. Nach 4-8 Tagen erscheinen mononukleäre Zellen im thrombotischen Material. Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen und erste argyrophile Fasern tauchen in der Intima auf. Der Thrombus wird jetzt wandhaftend. Ab dem 5. Tag wird Hämosiderin gebildet. Nach 8-12 Tagen wachsen Kapillaren ein und erste Kollagenfasern werden gebildet. Vom 12. bis 17. Tag starke Pyknose und Karyolyse der Granulozyten. Nach zwei Wochen Endothelialisierung des Thrombus vom Rand her. Nach 18-25 Tagen sind die mononukleären Zellen verschwunden, Granulozyten sind nur noch schattenhaft erkennbar und der bindegewebig durchwachsene Thrombus wird von einem zusammenhängenden Endothel bedeckt. Zunehmende Kapillarbildung innerhalb des organisierten Thrombus (Rekanalisation). Mehrkanalige Lumina zeigen immer eine organisierte Thrombose an. Vollständig organisierte Thromben können makroskopisch als Strickleitern ( 63) imponieren.
Vorkommen:
Tiefe Venenthrombosen und davon hervorgerufene Lungenembolien stellen die häufigste Ursache einer potentiell verhinderbaren Mortalität von Spitalpatienten dar. Von Venenthrombosen betroffene Patienten sind meist über 40 Jahre alt.
Risikofaktoren:
Eine Hyperkoagulabilität kann vererbt oder erworben sein. Zu den häufigeren vererbten Thrombophilien zählen Mutationen im Faktor V Gen (Faktor V Leiden), Mutationen im Prothrombin (Faktor II) und homozygote Mutationen im Methylentetrahydrofolat Reductase Gen. Selten ist ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S Ursache einer Thrombose. Oft spielen bei einem Patienten mehrere dieser Faktoren eine Rolle. Das höchste Thromboserisiko (0.87-1.6% Thrombosen pro Jahr) haben Patienten, die heterozygot sind für Antithrombinmangel. Zu den erworbenen Faktoren zählen operative Eingriffe, Traumata, prolongierte Immobilisation, hohes Alter, maligne Tumorerkrankungen, Thrombose in der Anamnese, Schwangerschaft und Wochenbett, Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper oder eine Hyperhomozysteinämie.
Eine Thrombophilie ist sehr wahrscheinlich bei einem Patienten mit Thrombose ohne äussere Risikofaktoren, wenn er eines der folgenden Kriterien erfüllt: jünger als 45 Jahre, Rezidiv, positive Familienanamnese, zerebrale oder mesenteriale Venenthrombose, Fehlgeburt, 3 oder mehr unerklärte Spontanaborte. Diese Patienten sollten nach einer 6 monatigen Therapie mit oraler Antikoagulation ausgedehnt auf das Vorliegen einer hereditären Thrombophilie abgeklärt werden.
Symptomatik:
Die Symptome einer tiefen Venenthrombose hängen ab vom Grad der Gefässobstruktion. Die klinische Diagnose ist wenig sensitiv und auch wenig spezifisch. Nicht selten sind die Patienten asymptomatisch. Das verlässlichste Zeichen ist ein neu aufgetretenes einseitiges Beinödem. Spontane Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit werden zwar recht oft angegeben, sind aber völlig unspezifisch. Manchmal sind Entzüdungszeichen der Haut über der Thrombose vorhanden. Bei 10% der Patienten weisen Lungenembolien auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose hin.
Diagnostik und Therapie:
Die Duplex Sonographie hat eine Spezifität und Sensitivität von 98% für proximale Venenthrombosen. Für den Nachweis von distal gelegenen Thromben und Altersbestimmungen ist diese nicht invasive Untersuchung aber nur bedingt geeignet.
Ziel der Therapie ist die Prävention von Lungenembolien, Rezidivthrombosen und des postthrombotischen Syndroms.
Morphologische Merkmale:
Beinarterie mit Zeichen der Atherosklerose (fatty streaks und Fibroatherome in der Intima, atrophe verkalkte Media) und begleitende Vene.
Wandhaftender gemischter Thrombus im Venenlumen:
Haut, Kopf / Basalzellkarzinom
Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse
Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars
Niere / Akuter Niereninfarkt
Aetiologie:
Ein Niereninfarkt stellt eine ischämische Nekrose infolge eines arteriellen Gefässverschlusses dar. 90% der Infarkte werden durch Embolien oft im Rahmen eines Morbus embolicus verursacht (80% davon bei Myokardinfarkt). Seltener sind Infarkte bei Thrombosen der Arteria renalis infolge einer Atherosklerose, Thrombosen peripherer Nierenarterienäste bei Vaskulitis oder thrombotischer Mikroangiopathie, Gefässverschlüsse durch Ligatur, Aortendissektion oder Trauma.
Morphologie:
Je nach Grösse des verschlossenen Gefässes sind unterschiedlich grosse (wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter) solitäre oder multiple scharf begrenzte Herde erkennbar. Nach etwa einer Woche imponiert der akute Infarkt als gelber erhabener Bezirk mit 2-5mm breitem rotem Randsaum. Subakute Infarkte bilden flache homogene rote Herde. Nach Monaten bildet sich eine scharf begrenzte weisse Narbe aus. Infolge unterschiedlicher Kollateralversorgung z.B. via Arteria spermatica oder ovarica führt der Verschluss der Arteria renalis nicht immer zur Totalnekrose. Das Endstadium grosser Infarkte bildet die grob gebuckelte Infarkt-Schrumpfniere.
Akute Infarkte bilden histologisch scharf begrenzte kokardenförmig aufgebaute Herde mit zentraler Koagulationsnekrose umgeben von einem Saum neutrophiler Granulozyten. In der Peripherie ist das partiell geschädigte Gewebe ödematös hämorrhagisch und enthält dilatierte hyperämische Gefässe. Die Nekrose wird durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen abgebaut und durch Granulationsgewebe ersetzt, welches zu einer gefässarmen Narbe schrumpft. Die äusserste Rindenzone bleibt infolge der Kollateralversorgung durch Kapselgefässe oft vom Infarkt ausgespart. Infarktnarben können wie alle Narben verkalken.
Vorkommen:
Niereninfarkte sind bei 1% aller Autopsien und 4% aller Autopsien von Patienten mit Myokardinfarkt nachweisbar.
Symptomatik:
Kleine Infarkte verursachen keine subjektiven Symptome. Grössere Infarkte führen zu Flankenschmerzen, Mikro- oder Makrohämaturie und geringerer Proteinurie. Bei 50% der Patienten besteht vorübergehend Fieber. Ein bilateraler Gefässverschluss kann zum akuten Nierenversagen mit terminaler Urämie führen.
Komplikationen:
Als seltene Komplikationen werden perirenale Hämatome oder infizierte Infarkte beobachtet.
Therapie:
Beim Vorliegen arterieller Embolien ist eine orale Antikoagulation indiziert.
Morphologische Befunde:
Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt
Pathogenese:
Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.
Lokalisation:
Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf.
Morphologie:
Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.
Symptomatik:
Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.
Diagnostik:
Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.
Prognose:
Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen.
Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%).
Morphologische Merkmale:
Dünndarm / Mesenterialinfarkt
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Portio / Carcinoma in situ der Portio (CIN III)
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Hirn parietal / Frischer Hirninfarkt
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Lunge / Lungentuberkulose
Aetiologie:
Die Tuberkulose wird meist durch Mycobacterium tuberculosis, seltener durch M. bovis oder atypische Mycobakterien ausgelöst. Die Übertragung erfolgt fast ausschliesslich aerogen durch Tröpfchen einer an ansteckender Tuberkulose erkrankten Person (Sputum enthält lebende Mykobakterien). Tuberkulose übertragen also nur Personen, die an Tuberkulose der Atemwege erkrankt sind und deren ausgehustetes Sekret in ausreichendem Masse Tuberkulosebakterien enthält, die als Aeorosol in die Umgebungsluft gelangen. Patienten mit Kultur-negativer Lungentuberkulose und extrapulmonaler Tuberkulose sind praktisch nicht infektiös.
Verlauf:
Bei der Tuberkulose unterscheidet man eine Phase der Primärinfektion (alle Tuberkuloseentwicklungen bei noch aktiven Primärinfektionsherden) und eine Phase der postprimären Tuberkulose. Sitz der Primärinfektion ist praktisch immer die Lunge. Der pulmonale Primärkomplex ( 359) besteht aus einem meist subpleuralen Lungenrundherd, der später fibrosiert und verkalkt und dem zugehörigen Lymphknotenherd. Bei den meisten Infizierten bleibt die Tuberkulose auf die Primärkomplexläsionen beschränkt.
An Tuberkulose erkranken nur ca. 10% der exponierten und infizierten Personen in der Regel innerhalb von zwei Jahren nach Infektion. Eine Tuberkuloseerkrankung (Fortschreiten oder Reaktivierung der Infektion) tritt vor allem im Kleinkindesalter und bei beeinträchtigter Funktion des Immunsystems auf (HIV Infektion, immunsuppressive Therapien, Diabetes mellitus, Raucher, Unterernährung...). Selten verläuft die Primärinfektion progredient mit Entwicklung einer meist einseitigen Ausbreitung der Herde mit Frühkavernenbildung, verkäsender Pneumonie und oft einer hämatogenen Frühstreuung. Die progressive Lymphknotentuberkulose des Primärkomplexes ist der häufigste Ausgangspunkt der lympho-hämatogenen Streuung in der Primärperiode. Die isolierte Organtuberkulose der Lunge wird Lungenphthise genannt. Dabei handelt es sich meist um eine Exazerbation alter, vorwiegend apikaler hämatogener vorübergehend zur Ruhe gekommener Streuherde bei verminderter Resistenzlage oder seltener um eine kontinuierliche phthisische Entwicklung im Rahmen einer hämatogenen Streuung. Eine hämatogene Streuung kann ausgehen von primären oder postprimären, pulmonalen oder extrapulmonalen Herden. Sie kann bei verminderter Resistenzlage jederzeit vorkommen. Das Spektrum reicht von einzelnen kleinen Streuherden bis zur miliaren Aussaat ( 2865) ( 3680) mit bakterienreichen areaktiven käsigen Herden bei der Tuberkulosepsis
Morphologie:
Das morphologische Bild ist äusserst variabel. Je nach Abwehrlage, Art und Geschwindigkeit der Ausbreitung entstehen unterschiedlich grosse, teils geschichtete Herde mit unterschiedlichem Grad an Epitheloidzellreaktion, zentraler Nekrose bzw. Vernarbung. Rein produktive Granulome ohne Nekrosen sind Zeichen guter Abwehrlage. Der Begriff Verkäsung bezieht sich auf den makroskopischen Aspekt von Nekrosen, der an Frischkäse erinnert. Exsudative nekrotisierende Granulome entstehen bevorzugt bei schlechter Abwehrlage. In späteren Stadien der Lungentuberkulose unterscheidet man produktive Phthisen mit azinös nodösen Gruppen von bronchogen entstandenen gering verkäsenden Streuherden (Präparat), zirrhotische Phthisen mit gering verkäsenden stark vernarbenden Herden und exsudative Phthisen bei schlechter Abwehrlage. Bei letzterer steht die Verkäsung im Vordergrund. Die bakterienreichen Herde entstehen teils hämatogen, teils bronchogen. Verkäsende Herde sind Ausgangspunkt für die Kavernenbildung. Kavernen stellen die wichtigste Quelle für die bronchogene Streuung dar.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert. Eine Minderheit der exponierten und infizierten Personen (ca. 10%) erkrankt im Verlauf an einer Tuberkulose (Fortschreiten oder Reaktivierung. In den übrigen Fällen kommt es innerhalb von 6 Monaten zur Spontanheilung. 2 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose. In der Schweiz wie in den meisten westeuropäischen Ländern sind die Erkrankungsrisiken sehr gering und insgesamt stabil bis rückläufig. Pro Jahr werden in der Schweiz rund 500 Fälle gemeldet. Die Hälfte der Betroffenen sind Ausländer aus Hochrisikoländern und Betagte. AIDS scheint in der Schweiz keinen Einfluss auf die Inzidenz zu nehmen. 70% der therapiebedürftigen Erkrankungen sind dem Wiederaufflackern alter Infektionsherde zuzuschreiben.
Risikofaktoren:
Das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln ist erhöht bei HIV Patienten, Silikose, Neoplasien, Dialysepatienten, insulinabhängigem Diabetes mellitus, Immunsupprimierten und mangelernährten Patienten. Die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose ist eine schwerwiegende Nebenwirkung der Behandlung mit Anti-TNF-alpha Antikörpern von Patienten mit rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, Morbus Crohn oder Psoriasis. In diesen Fällen findet sich oft ein extrapulmonaler oder dissemninierter Befall.
Symptome:
Die Tuberkulose verläuft klinisch als langsam fortschreitende Infektion. Bei Lungenbefall leiden die Patienten unter Husten mit geringem oft blutigem Auswurf und Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiss und Gewichtsverlust. Bei Arrosion eines Gefässes einer Kavernenwand kann es zu massiven Hämoptysen kommen. Ältere Patienten haben oft wenig Symptome. Vor allem die Miliartuberkulosen bei alten Patienten werden oft verpasst. Autoptische Befunde von klinisch nicht diagnostizierten Tuberkulosen zeugen davon, dass wegen der tiefen Erkrankungsraten in der Schweiz die Tuberkulose in der medizinischen Diagnostik des Alltags unterschätzt wird.
Diagnostik:
Radiologisch sind einseitige Infiltrate und Kavernen in den Oberlappen oder ein miliares Bild typisch. Sensitivität und Spezifität des Thoraxröntgenbildes sind aber gering und die möglichen Veränderungen sind äusserts variabel. Kein radiologischer Befund ist beweisend für eine Tuberkulose.
Nach Kontakt mit Mykobakterien entwickeln die meisten Personen eine verzögerte Immunreaktion, die auf einer Sensibilisierung von T-Lymphozyten beruht. Der Begriff latente Tuberkulose beschreibt das Vorliegen dieser Immunreaktion. Die Sensibilisierung von T-Lymphozyten kann nachgewiesen werden durch den Tuberkulinhauttest (Mantoux Test) oder einen Bluttest (Interferon gamma Assay). Ein positives Testergebnis gibt lediglich einen Hinweis, dass ein Kontakt mit Mykobakterien stattgefunden hat. Es sagt aber nichts aus über die Präsenz lebender Mykobakterien oder ob diese eliminiert wurden. Beide Tests sind ungeeignet, bei einem radiologisch oder klinisch verdächtigen Befund eine Tuberkuloseerkrankung zu bestätigen oder auszuschliessen. Die definitive Diagnose einer aktiven Tuberkuloseerkrankung erfordert die Isolation und den Nachweis der Erreger aus Sputum bei Patienten mit produktivem Husten oder aus Gewebeproben. Die Mikroskopie nach Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen ( 184) ( 196), Fluorochrom) ist rasch und einfach. Die Sensitivität liegt aber nur bei etwa 50%. Mikroskopisch kann nicht zwischen Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien oder anderen säurefesten Stäbchen wie etwa Nocardia sp. (AIDS-Patienten!) unterschieden werden. Die PCR ermöglicht innert 48 Stunden den Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Sie erreicht bei mikroskopisch positiven Proben eine Empfindlichkeit von über 90% und bei mikroskopisch negativen ca. 60%. Die Spezifität liegt bei nahezu 100%. Die Anwendung der PCR in der Routine ist gerechtfertigt, wenn die rasche Unterscheidung zwischenTuberkulose und atypischer Mykobakteriose von vitaler Bedeutung ist, wenn aus epidemiologischen Gründen einem mikroskopisch positiven Resultat rasch ausgedehnte Umgebungsuntersuchungen folgen müssen und für extrapulmonale Proben, die wegen geringer Keimzahl meist mikroskopisch negativ sind. Bestätigt wird die Diagnose durch die Kultur. Diese dauert 2-8 Wochen und dient zusätzlich der Resistenzprüfung auf die Standardtuberkulostatika.
Therapie:
Behandelt wird mit gleichzeitiger Verabreichung von Tuberkulostatika in einer Viererkombination während zwei Monaten und einer Erhaltungstherapie mit einer Zweierkombination während weiterer vier Monate. Die tägliche Medikamenteneinnahme unter Verwendung fixer Kombinationstabletten sollte direkt überwacht werden. Die Wahl der Medikamente orientiert sich am Organbefall, der vorgesehenen Behandlungsdauer sowie an den Resultaten der Resistenzprüfung. Multiresistente (MDR) oder extrem resistente (XDR) Tuberkulosen (Osteuropa, Asien, Afrika) sind mit Reservemedikamenten und sehr viel längerer Behandlungsdauer bei uns heilbar.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix
Definition:
Neuroendokrine Neoplasien entstehen aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp. Diese Ursprungszellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren in diesen Organen entstehen.
Morphologie:
Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus ( 326). Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz Chromatin.
TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:
Alle neuroendokrinen Neoplasien des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden, gering differenzierten und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Letztere unterscheiden sich genetisch und morphologisch von den häufigeren meist gut oder mässig differenzierten neuroendokrinen Tumoren. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und Ki67-Proliferationsindex). Für die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren existieren eigene TNM Klassifikationen.
Prognose:
Hochdifferenzierte funktionell inaktive neuroendokrine Tumoren der Appendix ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
update 15. September 2019
Vorkommen:
Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien (Inzidenz 0.2 – 0.3/100'000/ J). Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.
Symptomatik:
Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.
Therapie:
Bei neuroendokrinen Tumoren der Appendix ist die einfache Appendektomie in den meisten Fällen ausreichend.
In folgenden Situationen ist wegen dem erhöhten Risiko einer Lymphknotenmetastasierung eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:
Morphologische Merkmale:
Magenantrum / Magenfrühkarzinom
Definition:
Das Magenfrühkarzinom ( 5049) ist durch die Beschränkung des neoplastischen Prozesses auf die Magenmukosa (Mukosatyp) oder auf die Mukosa und Submukosa (Submukosatyp) definiert, unabhängig von der Flächenausdehnung und unabhängig vom Lymphknotenstatus. Die Muscularis propria des Magens ist dabei tumorfrei, was nur nach kompletter histologischer Aufarbeitung des Tumors bewiesen werden kann. Die Diagnose Magenfrühkarzinom kann daher präoperativ im Biopsiematerial nur vermutet werden und muß im Operationspräparat verifiziert werden.
Histogenese:
Es handelt sich wie auch beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens um einen malignen epithelialen Tumor, der von den Stammzellen im Drüsenhalsbereich ausgeht.
Ätiologie und Pathogenese:
Für die Entstehung des Adenokarzinoms vom intestinalen Typ nach Laurén werden überwiegend Umweltfaktoren verantwortlich gemacht, in erster Linie die Infektion mit Helicobacter pylori. Für die die Entstehung des diffusen Typs nach Laurén sind genetische Faktoren von grösserer Bedeutung. Rund 1-3% der Adenokarzinome vom diffusen Typ sind hereditär (Keimbahnmutation im E-Cadherin Gen, erhöhtes Risiko für siegelringzelliges Magenkarzinom und lobuläres Mammakarzinom).
Im Gegensatz zum kolorektalen Karzinom, das nahezu immer aus einer adenomatösen Vorläuferläsion entsteht, entwickelt sich das sporadische Magenkarzinom, speziell der intestinale Typ nach Laurén, in der Regel auf dem Boden einer chronischen Gastritis und nur selten im Rahmen einer Adenom-Karzinom-Sequenz. Die gastritisassoziierte Dysplasie ist im Magen also weitaus häufiger als ein Adenom.
Vorstufen des Magenkarzinoms:
Die präkanzeröse Kaskade beim Magenkarzinom umfasst folgende Stufen:
Vorkommen:
In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrühkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%, in Japan zwischen 40 und 60% (flächendeckendes Screening-Programm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermöglicht Entdeckung von asymptomatischen Frühkarzinomen, unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). Eine Rate von weniger als 10% Magenfrühkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen schlechten klinischen Standard in der Primärdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der Patientenzuweisung. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 Jahre.
Risikofaktoren:
Übermässiger Konsum gesalzener Nahrung, welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der Nitritbildung führt, die Infektion mit Helicobacter pylori, Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prädisposition sind bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Vitamin C und Beta-Carotene wirken dagegen protektiv.
Symptomatik:
Frühstadien sind meist asymptomatisch. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms repräsentieren eine fortgeschrittene Erkrankung. Die Patienten beschweren sich über Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, postprandiales Völlegefühl, Appetits- und Gewichtsverlust.
Diagnostik und Therapie:
Alle länger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese unbedingt endoskopisch abzuklären. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit des bioptisch festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstände vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht aufgespannten, unfixierten Operationspräparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ gemessene Abstand 8cm betragen.
Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim Submukosatyp in etwa 4-20% der Fälle nachweisbar. Magenfrühkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes.
Prognose:
Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhängig. Nur durch eine verbesserte Früherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die Magenfrühkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5-Jahres Überlebensrate zwischen 95-100% bei intramukosalen Karzinomen und 80 und 90% bei Infiltration der Submukosa.
update 30. August 2018
Morphologische Merkmale:
Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom
Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein ( 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung ( 1100).
Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.
Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:
Morphologische Merkmale:
Lunge / Lymphangiosis carcinomatosa
Morphologie:
Das metastatische Wachstumsmuster von primären Bronchuskarzinomen und extrapulmonalen Tumoren innerhalb der Lunge ist variabel. Hämatogene Metastasen imponieren makroskopisch als multiple scharf begrenzte rundliche Knoten in allen Lappen meist in peripherer Lage. Der metastatische Befall von Lymphknoten kann durch direkte Tumorinfiltration durch den Primärtumor erfolgen (=per continuitatem) oder über die Lymphgefässe. Bei einer ausgeprägten lymphogenen Tumorausbreitung erscheinen subpleurale mit Tumor gefüllte Lymphgefässe makroskopisch als prominente weisse Streifen. Mikroskopisch lassen sich Tumorinfiltrate in peribronchialen und perivaskulären Lymphgefässen nachweisen (=Lymphangiosis carcinomatosa). Hepatozelluläre Karzinome metastasieren typischerweise in Form von Tumorembolien ( 1279) hämatogen in die Lunge.
Nomenklatur:
In Abhängigkeit vom histogenetischen Subtyp des Primärtumors wird die lymphogene Ausbreitung unterschiedlich bezeichnet.
Diagnostik:
Im Thoraxröntgenbild kann die Lymphangiosis carcinomatosa häufig nicht vom interstitiellen Lungenödem unterschieden werden. Die Ausbreitung der Tumorinfiltrate ist aber in der Regel nicht so symmetrisch und gleichmässig wie beim interstitiellen Lungenödem. Weitere Differentialdiagnosen: Sarkoidose, Silikose, exogen allergische Alveolitis, fibrosierende Alveolitis, Lymphom oder Kaposi Sarkom.
Morphologische Merkmale:
Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom
Subtypen von Schilddrüsentumoren:
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom zu den differenzierten, von den Follikelzellen ausgehenden malignen Tumoren der Schilddrüse mit papillärem und/oder follikulärem Wachstumsmuster. Die differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet. Es existieren aber zahlreiche histologische Varianten mit unterschiedlicher Prognose. Während die Diagnose eines minimal oder grob invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinoms auf dem Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen basiert, beruht die Diagnose der verschiedenen Subtypen des papillären Schilddrüsenkarzinoms ausschliesslich auf den für papilläre Karzinome charakteristischen Kernveränderungen (vergrösserte Zellkerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne, Milchglaskerne, Kerneinkerbungen, Eindellungen der Kernmembran, intranukleäre Zytoplasmaeinschlüsse, kleine Nukleolen). Der Nachweis dieser Kernmerkmale erlaubt auch eine zuverlässige Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms in der präoperativen Feinnadel-Aspirationszytologie.
Differentialdiagnosen:
Gering differenzierte Schilddrüsenkarzinome werden diagnostiziert gemäss den Turin-Kriterien (charakteristisches Wachstumsmuster, fehlende Kernkriterien eines papillären Karzinoms, Mitosen oder Nekrosen). Die Prognose der gering differenzierten Schilddrüsenkarzinome ist schlechter als die Prognose der differenzierten Karzinome (papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom) aber besser als die Prognose der anaplastischen Schilddrüsenkarzinome.
Papilläre Schildrüsenkarzinome vom follikulären Typ unterscheiden sich vom follikulären Schilddrüsenkarzinom durch den zytologischen Nachweis von Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms.
Nicht-invasive follikuläre Schilddrüsenneoplasien mit Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms (NIFTP) haben ein extrem niedriges Malignitätspotential. Diese Tumoren werden deshalb gemäss WHO Klassifikation 2017 nicht mehr als Varianten papillärer Schilddrüsenkarzinome aufgeführt, sondern als Tumoren mit unsicherem Malignitätspotential.
Morphologie:
Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser und stellen häufige Zufallsbefunde in Strumektomien dar. Solche zufällig detektierten Mikrokarzinome haben bei Fehlen von histologischen Risikomerkmalen keinen Krankheitswert. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
Histologisch finden sich bei der klassischen Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit den morphologischen Charakteristika eines papillären Karzinoms ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms bilden die Tumorzellen Follikel. Die neoplastischen Follikel sind von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen ( 5425)) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnarzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.
Verlauf:
Papilläre Karzinome metastasieren vor allem und häufig lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten ( 3810).
Anmerkung:
Entscheidend für die histologische Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die typische Morphologie der Tumorzellkerne. Papilläre Strukturen sind nicht in jedem Fall vorhanden und fehlen per definitionem beim follikulären Subtyp des papillären Schilddrüsenkarzinoms.
update 8. August 2017
Vorkommen:
Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Die betroffenen Patientinnen und Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Inzidenz aber nicht die Mortalität der papillären Schilddrüsenkarzinome stark zugenommen. Die Inzidenzzunahme biologisch irrelevanter papillärer Schilddrüsenkarzinome wird hauptsächlich erklärt durch den vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren im Kopf-Hals Bereich (CT, PET-CT, MRI, hochauflösende Sonographie) und die Abklärung der mittels Bildgebung zufällig detektierten Schilddrüsenknoten mittels Feinnadel-Aspirationszytologie. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% (!) aller Schilddrüsen nachweisen.
Symptomatik:
Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrüsenknoten sind bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Da auch kleine papilläre Karzinome nicht selten lymphogen metastasieren, wird die primäre Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms gelegentlich anhand vergrösserter Halslymphknoten gestellt.
Diagnostik:
Jeder Schilddrüsenknoten über 1.5cm Durchmesser sollte punktiert werden. Kleinere Knoten werden nur bei zusätzlichen Risikofaktoren punktiert. Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung genügend Zellmaterial vorausgesetzt. Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion werden nach dem Bethesda-System in 6 Kategorien eingeteilt. Die Bethesda-Kategorie bestimmt das weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.
Therapie:
Bei Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms in einer Hemithyreoidektomie wird eine totale Thyreoidektomie angeschlossen und bei Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren zusätzlich eine Radiojodtherapie. Bei zufällig detektiertem papillärem Mikrokarzinom ohne histologische und klinische Risikofaktoren in einer Hemithyreoidektomie ist keine zusätzliche Therapie notwendig.
Prognose:
Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung. Sowohl das papilläre als auch das follikuläre Schilddrüsenkarzinom haben aber eine sehr gute Prognose mit einer Gesamtmortalität von weniger als 10%. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) ohne klinische und histologische Risikofaktoren und vollständig gekapselte papilläre Karzinome ohne Kapseldurchbrüche zeigen eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate. Die kolumnarzellige, die großzellige und die diffus sklerosierende Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms haben eine schlechtere Prognose.
update 20. August 2016
Morphologische Befunde:
Knochen, Wirbelsäule / Prostatakarzinom: Knochenmetastase
Vorkommen:
Über 80% der Knochenmetastasen entfallen auf folgende Primärtumoren:
Therapie:
Die initiale Standardtherapie bei Nachweis von Fernmetastasen ist die Hormontherapie. Ziel ist die Senkung der körpereigenen Androgenproduktion oder deren Blockade, um den proliferationsfördernden Einfluß der Androgene auf Prostatakarzinomzellen zu unterbinden. Die Hormontherapie sollte nach Nachweis von Metastasen auch beim asymptomatischen Patienten begonnen werden. Ein primäres Ansprechen auf Hormontherapie kann bei 80 bis 90 % der Patienten mit Fernmetastasen erwartet werden. Die Dauer des Ansprechens variiert zwischen 12 und 24 Monaten. Für die Hormontherapie stehen die Orchiektomie und verschiedene medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Die Gabe von Analgetika sollte im Rahmen eines Stufenplans erfolgen. Obwohl beim Prosatakarzinom überwiegend osteoplastische Knochenmetastasen vorliegen, können Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) zur Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden, da sie wahrscheinlich einen antiproliferativen und Apoptose-induzierenden Effekt auf die Tumorzellen haben. Chirurgische Maßnahmen werden bei stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen oder pathologischen Frakturen angewandt. Bei drohender oder akuter Querschnittslähmung ist die sofortige Laminektomie indiziert. Die Indikation zur Strahlentherapie wird gestellt bei schmerzhaften Knochenmetastasen oder Frakturgefahr. 70 - 90% der Patienten sprechen auf die Strahlentherapie mit einer Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit an. Diese hält in ca 50% bis zum Lebensende an. Von besonderer Bedeutung ist die Strahlentherapie bei frisch auftretendem Querschnittssyndrom durch Metastasen.
update 20. August 2017
Morphologische Merkmale:
Lunge / Hepatozelluläres Karzinom: Lungenmetastasen
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Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom
Histogenese:
Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.
Genetik:
Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.
Morphologie:
Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.
Verlauf:
Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen.
Symptomatik:
Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom).
Diagnostik:
Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.
Therapie:
Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Knochenmark, Beckenkamm / Akute myeloische Leukämie (AML )
Knochen, Femur / Osteosarkom
Definition:
Das Osteosarkom ist der häufigste primär maligne Knochentumor. Die Tumorzellen produzieren typischerweise unreifes und gitterförmiges Osteoid.
Lokalisation:
In Abhängigkeit ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (deutlich häufiger) und Oberflächen-Osteosarkome (= juxtakortikale Osteosarkome). Bei letztgenannter Gruppe werden parosteale (low-grade), periostale (intermediate-grade) und high-grade Osteosarkome (sog. high-grade surface Osteosarkome) unterschieden. Bei den intramedullären Formen können ebenfalls low- und high-grade Tumoren abgegrenzt werden, wobei die intramedullären high-grade Osteosarkome (= konventionelle Osteosarkome) gesamthaft deutlich überwiegen (>90% der Fälle) und sich die weitere Diskussion auf diesen Tumortyp konzentriert. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen von Jugendlichen und damit die Wachstumszonen zum Zeitpunkt des stärksten Knochenwachstums. Besonders häufig ist die Knieregion befallen (ca. 50%), anschliessend folgt der proximale Humerus. Ein zweiter Peak findet sich in der 6.-7. Dekade. Sekundäre Osteosarkome können u.a. in Folge einer vorangegangenen Bestrahlung, einer fibrösen Dysplasie oder eines M. Paget auftreten.
Morphologie:
Das histologische Bild kann deutlich variieren. Der Tumor kann beispielsweise nur ganz fokal Osteoid produzieren und ansonsten wie ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom aussehen, er kann aber auch massenhaft Knorpelmatrix bilden und/oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von neoplastischem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen.
update 5.9.2018
Symptomatik:
Die Patienten präsentieren sich i.d.R. mit umschriebenen Schmerzen und einer palpablen Raumforderung. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums werden Osteosarkome so gut wie nie in frühen Stadien entdeckt. In etwa 90% der Fälle liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Ausbreitung der Erkrankung vor. Lungenmetastasen müssen dabei noch nicht zwingend radiologisch nachweisbar sein. Sie entwickeln sich bei alleiniger Resektion aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle. Dieser Umstand erklärt, warum ein Grossteil der Patienten nur mit Hilfe einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie und anschliessender Resektion überlebt. Die Heilungsrate liegt gesamthaft bei 60-70%. Fortgeschritten metastasierte und/oder therapierefraktäre Tumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine Tumornekrose von mehr als 90% nach neoadjuvanter Chemotherapie ist der wichtigste Indikator für eine gute Prognose.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Hirn temporal / Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV)
Histogenese:
Das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) ist der bösartigste und mit 50-60% auch der häufigste astrozytäre Tumor.
Lokalisation:
Bevorzugte Lokalisationen sind das Marklager des Frontal- und Temporallappens. Glioblastome des Hirnstammes sind selten und betreffen meist Kinder. Von dort breiten sie sich oft über den Balken schmetterlingsförmig auf die Gegenseite aus. Weniger als 5% der Tumoren wachsen multizentrisch. Eine Aussaat in den Subarachnoidalraum mit Metastasierung über den Liquor findet sich selten. Noch rarer sind hämatogene Metastasen in extraneurale Organe.
Morphologie:
Die Schnittfläche ist auffallend bunt. Dies ist bedingt durch ein Nebeneinander von graurotem vitalem Tumorgewebe, gelben Nekrosen, roten Einblutungen und gelegentlich grünlichen Gallertzysten.
Ein Glioblastom liegt vor, wenn mindestens 3 der folgenden 4 histologischen Kriterien erfüllt sind: Kernatypien (Hyperchromasie und/oder Form- und Grössenvariabilität), Mitosen, Endothelproliferation (Gefässlumina von mehr als einer Lage Endothelzellen umgeben) und flächenhafte oder girlandenartig angeordnete Nekrosen. Ein Teil der Glioblastome entwickelt sich sekundär aus diffusen Astrozytomen Grad II. Bei den übrigen handelt es sich um sogenannt "de novo" entstandene Glioblastome.
Anmerkung:
Die histologische Abgrenzung eines anaplastischen Oligoastrozytoms (ein Teil dieser Tumoren sprechen auf Chemotherapie an) von einem Glioblastoma multiforme ist aus therapeutischer Hinsicht wichtig, kann aber sehr schwierig sein und erfordert deshalb die Beurteilung durch einen Neuropathologen.
Vorkommen:
Die Inzidenz liegt bei 2-3 Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 53 Jahre. Männer sind 1.5 mal häufiger betroffen als Frauen.
Symptomatik:
Ausser bei sekundären Glioblastomen, die sich aus einer höher differenzierten Vorstufe entwickelt haben, dauert die Symptomatik bei mehr als 50% der Patienten weniger als 3 Monate. Epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, unspezifische neurologische Symptome wie zunehmende motorische Schwäche oder Persönlichkeitsveränderungen und vor allem rasch zunehmende Hirndruckzeichen sind typische Manifestationen. Schon kleine Tumoren können ein beträchtliches perifokales Ödem mit Hirndrucksymptomatik verursachen.
Diagnostik:
Das MRI mit Kontrastmittel ist die radiologische Untersuchungsmethode der Wahl. Im CT zeigt sich eine zentrale dunkle Nekrosezone umgeben von einer ringförmigen Kontrastmittelanreicherung entsprechend der stark vaskularisierten vitalen Peripherie des Tumors. Der Ring zeigt aber nicht die Grenze des Tumors an. Tumorzellen findet man auch noch bis zu 2cm ausserhalb dieser Zone.
Therapie:
Die Therapie ist palliativ und umfasst Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie.
Prognose:
Die Patienten überleben im Mittel weniger als ein Jahr. Nur gerade 1.8% der behandelten Patienten leben noch nach 3 Jahren.
Morphologische Merkmale:
Leber / Leber bei alpha-1-Antitrypsinmangel
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Herz Vorhof / Vorhofmyxom
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Knochenmark, Beckenkamm / Chronische myeloische Leukämie (CML)
Histogenese:
Die chronisch myeloische Leukämie gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN).
Genetik:
Der CML liegt eine monoklonale Stammzellproliferation zu Grunde, die in >95% der Fälle mit einer Translokation t(9;22) vergesellschaftet ist (sogenanntes Philadelphia-Chromosom): dabei kommt es zu einer Fusion des bcr-Gens auf Chromosom 22 mit dem abl-Gen auf Chromosom 9 und damit zur Aktivierung eines Protoonkogens. Die restlichen Fälle weisen eine Variantentranslokalisation auf.
Verlauf:
Die CML verläuft in drei Phasen (chronischePhase, akzelerierte Phase, Blastenschub mit Übergang in eine akute Leukämie). Während der chronischen Phase reifendie leukämischen Zellen aus und die Proliferation der Tumorzellen findet hauptsächlich im Blut, im Knochenmark, in der Milz und der Leber statt. Im Blastenschub können die neoplastischen Zellen auch in Lymphknoten, Haut, Weichteilen und ZNS nachgewiesen werden.
Morphologie:
In der chronischen Phase zeigt das Knochenmark eine Hyperzellularität, welche auf eine Vermehrung der neutrophilen Granulozyten und deren Vorläufer zurückzuführen ist. Der paratrabekuläre Streifen unreifer Granulozyten kann verbreitert sein von normal 2-3 Zellschichten auf 5-10 Zellschichten. Blasten machen weniger als 5% der Knochenmarkzellen aus. Eine Blastenzahl von mehr als 10% deutet auf eine Transformation in ein akzeleriertes Stadium und von mehr als 20% entspricht einer Blastenkrise mit Transformation in eine akute Leukämie. Die Megakaryozyten sind typischerweise kleiner als normal, haben hypolobierte Kerne und sind bei 40-50% der Patienten vermehrt. Der Prozentanteil der erythroiden Vorstufen ist gewöhnlich vermindert (G:E Ratio >5:1. Die initiale Knochenmarkbiopsie zeigt bei 40% der Patienten eine Vermehrung von Reticulinfasern assoziiert mit einer erhöhten Anzahl Megakaryozyten. Das Ziel der histologischen Untersuchung des Knochenmarks besteht darin, den Anteil an Blasten im Knochenmark und damit das Stadium der Erkrankung festzulegen. Bis zu einem Blastengehalt von weniger als 10% der kernhaltigen Zellen spricht man von einer chronischen Phase, zwischen 10 und 20% von einer akzelerierten Phase und bei über 20% liegt eine akute Leukämie vor.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Die CML ist die häufigste myeloproliferative Neoplasie und macht 15-20% aller Leukämien aus. Die weltweite Inzidenz liegt bei 1-1.5 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten. Am häufigsten ist sie in der fünften und sechsten Dekade.
Symptomatik:
Die CML wird meist in der chronischen Phase diagnostiziert. Die Symptome beginnen schleichend. 20-40% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch und die Diagnose basiert auf einer zufällig entdeckten Leukozytose. In der chronischen Phase können die Patienten Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust oder Symptome durch die Splenomegalie aufweisen. Die Splenomegalie beruht auf einer Infiltration der roten Pulpa durch Granulozyten in verschiedenen Reifungsstadien. Solche Infiltrate finden sich auch in den Lebersinusoiden und in den Portalfeldern. Im fortgeschrittenen Stadium treten Fieber, Gewichtsverlust, Knochenschmerzen, Blutungen, Thrombosen oder Infektionen hinzu. Selten wird die Diagnose erst im terminalen Blastenschub gestellt, wenn die Patienten an schwerer Anämie, Thrombozytopenie oder ausgeprägter Splenomegalie leiden.
Diagnostik:
Im peripheren Blut findet sich während der chronischen Phase eine Leukozytose, eine absolute Basophilie, oft eine Eosinophilie und meist eine leichte Anämie. Der Nachweis des Philadelphia Chromosoms zusammen mit den klinischen Manifestationen einer chronischen myeloischen Leukämie gilt als diagnostisch. Die histopathologische Untersuchung des Knochenmarks ist für die Diagnosestellung nicht erfoderlich, dient aber der Stadieneinteilung in chronische, akzelerierte oder akute Phase mit Übergang in eine akute Leukämie.
Therapie:
Die Behandlung sollte wenn immer möglich im Rahmen einer Studie erfolgen. Bisher einzige kurative Option ist die allogene Stammzelltransplantation. Für Patienten in der chronischen Phase ist die Therapie mit einem spezifisch gegen BCR-ABL gerichteten Protein-Tyrosinkinase Inhibitor (z.B. Imatinib, Nilotinib, Dasatinib) die beste primäre Therapie mit hoher und lang andauernder Remissionsrate.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, Kopf-cervikal / Klassisches Hodgkin Lymphom, Mischzelltyp
Morphologie:
Das histologische Bild ist charakterisiert durch ein diffuses oft paracortical betontes Wachstum. Beim Mischzelltyp des Hodgkin Lymphoms finden sich Hodgkinzellen und Reed-Sternbergzellen innerhalb eines diffusen oder angedeutet nodulären gemischten Infiltrates aus Plasmazellen, epitheloiden Histiozyten, eosinophilen Granulozyten und T-Zellen, welche um die Tumorzellen Rosetten bilden. Die vorhandenen Tumorzellen entsprechen Hodgkin und Reed-Sternbergzellen. Lakunarzellen sind nicht nachweisbar. Eine Fibrose fehlt.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Der Mischzelltyp umfasst ca. 15-25% der Hodgkin Lymphome und ist häufiger bei HIV-Patienten und in den Entwicklungsländern; dieser Subtyp ist auch häufiger EBV-assoziiert. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 37 Jahren. Rund 70% der Patienten sind männlich.
Symptomatik:
Häufig sind periphere Lymphknoten befallen. Mediastinaler Befall ist selten. 30% zeigen eine Milzbeteiligung, 10% Knochenmarkbeteiligung und 3% Leberbeteiligung. Eine B-Symptomatik wie Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust ist häufig. Anämie und Pruritus können eher im fortgeschrittenen Stadium vorkommen.
Prognose:
Die vier histologischen Subtypen des klassischen Hodgkin Lymphoms unterscheiden sich bei Anwendung moderner Therapieverfahren prognostisch nicht mehr voneinander.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas
Vorkommen:
Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren).
Lokalisation:
Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie früher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Karzinome im Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert.
Morphologie:
Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren ( 1502)
können sehr ähnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis ( 4243). Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar ( 5884). Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus.
Anmerkung:
Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht.
Vorkommen:
Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trägt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei.
Risikofaktoren:
Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernährung.
Symptomatik:
Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rücken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus.
Diagnostik:
Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung.
Therapie:
Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen.
Morphologische Merkmale: