HiPaKu-Skript - Rostock

© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.

Stand: 2024-12-25 19:06:05

Modul: Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Präparat Nr 1 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Akuter Myokardinfarkt

Einleitung

Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien (> 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein (> 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose (> 98) nach Plaqueruptur.

Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung (> 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.

Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen (> 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.

Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.

Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.

Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur (> 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen (> 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.

Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 30. August 2014

Präparat Nr 2 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Aktive Myokarditis

Einleitung

Definition:
Die Myokarditis gehört zu den primären erworbenen Kardiomyopathien (entzündliche Kardiomyopathie gemäss American Heart Association 2006). Die akute Myokarditis ist morphologisch definiert als Schädigung kardialer Myozyten durch Entzündungszellen (> 3110), die klinisch mit einer kardialen Dysfunktion einhergeht. Die Myokardnekrosen führen in der Folge oft zu einer dilatativen Kardiomyopathie.

Aetiologie:
Man unterscheidet infektiöse und nicht infektiöse Ursachen. Am häufigsten ist die Assoziation mit einem viralen Infekt (primär kardiotrope Enteroviren vor allem Coxsackievirus B oder nicht kardiotrope Viren im Rahmen einer allgemeinen Virusinfektion). Bakterien, Pilze, Protozoen, Helminthen, Chemikalien, Umweltgifte (Blei, Arsen, Kohlenmonoxid), Bestrahlung und verschiedene Systemerkrankungen (SLE, Riesenzellarteriitis) können ebenfalls eine Myokarditis verursachen. Die Hypersensitivitätsmyokarditis wird in Zusammenhang mit einer Überempfindlichkeitsreaktion auf verschiedene Medikamente beobachtet (Penicillin, Ampicillin, Hydrochlorothiazid, Methyldopa, Sulfonamide…). Typisch ist ein gemischtes Entzündungsinfiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen und auffallend vielen eosinophilen Granulozyten. Zahlreiche Medikamente verüben wahrscheinlich einen direkten dosisabhängigen toxischen Effekt auf das Myokard (Lithium, Doxorubicin, Kokain, Catecholamine, Acetaminophen, Anthrazyklin, Zidovudin…). Die Riesenzellmyokarditis ist eine seltene idiopathische Erkrankung, charakterisiert durch eine massive Destruktion der Herzmuskelzellen durch mehrkernige Riesenzellen in Begleitung von Lymphozyten, Plasmazellen und eosinophilen Granulozyten (> 9757) (> 9756). Weitere nicht infektiöse Formen der Myokarditis sind die hypereosinophile Myokarditis, die rheumatische Myokarditis im Rahmen eines rheumatischen Fiebers und die granulomatöse Myokarditis bei Sarkoidose (> 10020).

Morphologie:
Bei etwa 30 bis 50% der Patienten mit vermuteter Myokarditis lassen sich bioptisch Veränderungen nachweisen. Wegen der herdförmigen Verteilung der Entzündung können beim Biopsieren Trefferfehler auftreten. Histopathologisch lassen sich in der ersten Biopsie eine akute (=aktive) und eine chronische Myokarditis unterscheiden. Bei beiden findet sich ein diffuses, fokales oder konfluierendes Entzündungsinfiltrat quantifiziert durch Immunhistochemie (>14 Lymphozyten und Makrophagen/mm2) und eine Fibrose. Bei der aktiven Myokarditis sind zusätzlich obligat Nekrosen oder eine Degeneration von Herzmuskelzellen nachweisbar.

Klinik

Vorkommen:
Die Myokarditis ist eine seltene Erkrankung, die klinisch selten diagnostiziert wird. Inzidenzangaben schwanken zwischen 1-10:100’000/J. Das Durchschnittsalter von Patienten mit Myokarditis beträgt 42 Jahre. Männer sind häufiger betroffen (m:w=1.5:1).

Symptomatik:
Symptome einer akuten Herzinsuffizienz bei einem jüngeren Patienten ohne vorbestehende kardiale Risikofaktoren muss an eine Myokarditis denken lassen. Die Symptomatik ist unterschiedlich schwer und hängt ab von der Ätiologie. Subklinische Verläufe sind häufig. Eine fulminante Herzinsuffizienz oder ein plötzlicher Herztod können aber vorkommen. Neben Zeichen der Herzinsuffizienz können Brustschmerzen (Perikarditis), Fieber und Herzrhythmusstörungen auftreten. Die Myokardnekrosen führen in der Folge oft zu einer dilatativen Kardiomyopathie.
Die Hypersensitivitätsmyokarditis ist assoziiert mit einer peripheren Eosinophilie, Herzrhythmusstörungen, Tachykardie, Fieber und Exanthem, oft ist sie jedoch asymptomatisch. Die idiopathische Riesenzellmyokarditis, deren Ursache unbekannt ist, verläuft oft letal.

Diagnostik:
Im akuten Stadium einer Myokarditis sind häufige Echokardiographien angezeigt. Synkopen können die Entwicklung eines AV Blocks signalisieren. Ein vorausgegangener Virusinfekt meist etwa zwei Wochen vor Auftreten der Myokarditis lässt sich gelegentlich serologisch dokumentieren ( Entero-, Influenza-, Adeno-, Epstein-Barr-, Herpes-Viren (> 3107)). Serologische Untersuchungen sind aber unergiebig und sollten sich auf Erreger mit therapeutischen Konsequenzen beschränken (HIV, HCV, CMV, Borrelien). Die Diagnose wird oft klinisch gestellt. Beweisend ist aber lediglich die positive Myokardbiopsie. Biopsien sind bei schweren protrahierten Myokarditiden indiziert. Mit der Entwicklung molekularbiologischer Methoden ergab sich die Möglichkeit, Erreger mittels in situ Hybridisierung oder PCR direkt im Biopsiematerial nachzuweisen. Auch wenn sich letztlich die Mehrzahl der Patienten mit einer Myokarditis spontan und meist ohne Residuen wieder erholt, sollten behandelbare Ursachen möglichst frühzeitig diagnostiziert werden. Dazu gehören beispielsweise bakterielle Infektionen durch Streptokokken und Staphylokokken, aber auch seltenere Infektionen wie Brucellose, Rickettsiosen Borreliose oder Diphtherie. Parasiten und Pilze sind in unseren Breiten als Myokarditis-Erreger fast ausschließlich bei immundefizienten Patienten von Bedeutung. Meist handelt es sich in diesen Fällen um generalisierte Infektionen z. B. durch Toxoplasma gondii, Aspergillen oder Kryptokokken mit septischen Streuherden im Myokard (vrgl. Präparat septikopyämische Myokarditis).

Therapie:
Das Absetzen eines verursachenden Medikamentes oder die Therapie spezieller Erreger stellen die einzigen kausalen Therapiemöglichkeiten dar. Die Riesenzellmyokarditis wird mit hochdosierten Immunsuppressiva oder Herztransplantation therapiert. Ansonsten gilt es Arrhythmien, Thromboembolien, Herzinsuffizienz und kardiogenen Schock symptomatisch zu behandeln.

Repetitorium

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 3 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Perikard / Fibrinöse Perikarditis

Einleitung

Definition:
Unter dem Begriff Perikarditis werden alle entzündlichen Veränderungen des Herzbeutels unabhängig von ihrer Ätiologie zusammengefasst. Die Einteilung der Perikarditiden kann nach morphologischen (Zusammensetzung des Exsudates) und ätiologischen Kriterien erfolgen.

Aetiologie:
Ätiologisch unterscheidet man folgende Formen: infektiöse Perikarditis, Perikarditis bei Stoffwechselerkrankung (Urämie, diabetische Ketoazidose), Perikarditis bei Kollagenose, autoimmunologische Perikarditis (Dressler Syndrom nach Myokardinfarkt), reaktive Perikarditis (Myokardinfarkt, Myokarditis), Tumor (primär oder Metastasen), Perikarditis bei physikalischen Schäden (Trauma, Bestrahlung). Bei einer autoptisch festgestellen Perikarditis sollte ein bakteriologischer Abstrich abgenommen werden. Am häufigsten ist die seröse oder serofibrinöse Perikarditis, die auftritt bei akutem Myokardinfarkt, Urämie, Bestrahlung, chronischer Polyarthritis, systemischem Lupus erythematodes, Trauma, schweren Infektionen und nach operativen Eingriffen am Herz.
Selten ist eine primäre isolierte idiopathische Perikarditis selbständiges Krankheitsbild. Sekundär kommt eine Perikarditis als Folge einer Vielzahl von Erkrankungen vor.

Morphologie:
Morphologisch unterscheidet man folgende Formen: seröse Perikarditis (rheumatisches Fieber, Virusinfekt, Kollagenosen), fibrinöse Perikarditis (Urämie, rheumatisches Fieber, Myokardinfarkt), eitrige Perikarditis (Bakterien, Pilze, Parasiten), hämorrhagische Perikarditis (> 71) (Tumor, Tuberkulose, Trauma, Urämie), konstriktive Perikarditis (Bakterien, Tuberkulose). Im frühen Stadium ist das Perikard hyperämisch und erscheint herdförmig matt (> 296). Bei einer serofibrinösen Entzündung liegen gelbweisse netzförmig verzweigte Fäden oder Zotten von Fibrin auf parietalem und viszeralem (=Epikard) Blatt des Perikard. Anfänglich sind die Beläge gut abstreifbar. Nach einigen Tagen haftet das Fibrin auf der Unterlage als Folge der Organisation durch Granulationsgewebe. Als Folge dieser Organisationsvorgänge können die Perikardblätter miteinander verkleben und verwachsen.

Komplikationen:
Die bindegewebige Organisation einer Perikarditis kann die diastolische Füllung behindern, Vorhöfe und Venen komprimieren. Klinisch äussert sich dies als rechtskardiale Stauungsinsuffizienz. Die Perikardhöhle enthält normalerweise etwa 20ml seröse Flüssigkeit mit ähnlicher Zusammensetzung wie Plasma. Eine Entzündung des Perikards kann zu einer zusätzlichen Flüssigkeitsansammlung führen. Eine Zunahme des Perikardinhalts auf über 150ml kann eine Druckerhöhung im Perikardraum mit vermindertem Auswurf und einer Hypotension (Herzbeuteltamponade) zur Folge haben. Der hämodynamische Effekt wird wesentlich durch die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung bestimmt. Am häufigsten ist diese Komplikation bei Tumoren zu beobachten.

Klinik

Vorkommen:
Die Häufigkeit der Perikarditis in Autopsiestatistiken liegt bei 4-6%.

Symptomatik:
Das häufigste Symptom einer akuten Perikarditis ist präkordialer oder retrosternaler scharfer Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken, den Nacken, die linke Schulter oder den Arm. Der Schmerz wird beim Einatmen und durch Bewegen verstärkt. Am geringsten sind die Schmerzen in sitzender nach vorn gebeugter Haltung. Die Perikarditis kann sich auch mit Abdominalschmerzen äussern. Häufig assoziiert ist intermittierendes geringes Fieber, Dyspnoe, Husten und Dysphagie.

Diagnostik:
Bei 50% der Patienten ist ein Perikardreiben über der Herzspitze oder am linken unteren Sternalrand auskultierbar. Im Unterschied zu einem Herzgeräusch ändert sich der Charakter des Perikardreibens von Herzschlag zu Herzschlag und bei Positionswechseln. Am besten hört man es am vornübergebeugten Patienten. Gestaute Halsvenen, Hypotension, Pulsus paradoxus, Zyanose, wechselnde Bewusstseinsstörungen und ein abgeschwächtes Herzgeräusch deuten auf eine zusätzliche Tamponade hin.
Das Perikard kann sonographisch normal sein oder einen Erguss zeigen. Das EKG kann bei akuter Perikarditis diagnostische Veränderungen zeigen, welche über 4 Stadien ablaufen. Pathognomonisch ist ein elektrischer Alternans charakterisiert durch schwankende Höhen von P Welle, QRS Komplex und T Wellen, wenn sich das Herz innerhalb eines grossen Ergusses hin und herbewegt.

Therapie:
Wenn ein Erguss vorhanden ist, sollten die Patienten unter Beobachtung bleiben. Grosse Ergüsse bei stabilen Patienten können punktiert werden. Bei idiopathischer oder viraler Perikarditis erfolgt die Therapie symptomatisch.

Prognose:
Bei 15-30% der Patienten tritt ein Rezidiv auf. Die Prognose hängt ab von der Ätiologie und vom Vorhandensein eines Ergusses oder einer Tamponade.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Präparat Nr 4 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Myokardamyloidose

Einleitung

-

Klinik

-

Repetitorium

-

Präparat Nr 5 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Lungenemphysem

Einleitung

Definition:
Das Lungenemphysem stellt eine Form der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) dar, die mit einer irreversiblen Destruktion der Alveolarwände und einer Überblähung der Lunge einhergeht.
Das chronische destruktive Lungenemphysem (> 3601) ist definiert als permanente Vergrösserung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen (d.h. der Azini) begleitet von einer Wanddestruktion der Alveolen ohne Fibrose. 


Morphologie:
Morphologisch lassen sich zentroazinäre (> 3484), panazinäre (> 3599) und paraseptale Emphyseme (> 3487) unterscheiden sowie das Narbenemphysem in der Umgebung vernarbter Lungenareale. Das zentroazinäre (=zentrolobuläre) Emphysem (vorliegendes Präparat) beginnt primär in den respiratorischen Bronchiolen und breitet sich von dort nach peripher aus. Es spart die terminalen Bronchiolen aus. Diese Form des Emphysems ist assoziiert mit langdauerndem Zigarettenrauchen und befällt bevorzugt die Lungenoberlappen. 
Das panazinäre Emphysem zerstört den gesamten Alveolus (respiratorische und terminale Bronchiolen). Diese Form des Emphysems ist bevorzugt in der unteren Lungenhälfte lokalisiert und ist assoziiert mit einem homozygoten alpha 1- Antitrypsinmangel oder einem Marfansyndrom. Es befällt eher die Lungenbasen. Bei Rauchern kann ein zentroazinäres Emphysem kombiniert sein mit einem fokalen panazinären Emphysem der Lungenbasen. Das paraseptale oder periazinäre Emphysem zerstört distale Anteile des Azinus, welche an das Bindegewebe der Pleura oder der Interlobarsepten angrenzen. Die Belüftung der Lunge ist beim paraseptalen Emphysem meist nicht gestört, aber sehr grosse Bullae können das angrenzende Lungenparenchym komprimieren. 
Histologisch sind die Lufträume erweitert und enthalten frei flottierende Alveolarsepten mit knotenförmigen Spitzen. Peribronchiolär finden sich beim zentroazinären Emphysem reichlich Ablagerungen von schwarzem Anthrakosepigment.

Verlauf: 
Die destruktiven Emphyseme führen zur respiratorischen Insuffizienz und zur rechtskardialen Hypertrophie (Cor pulmonale (> 306)). 

update 1. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Zwischen 4-6% erwachsener Männer und 1-3% Frauen leiden unter einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Die meisten Patienten mit einem Lungenemphysem haben bei erstmaligem Auftreten von produktivem Husten oder Brustschmerzen eine Anamnese von mindestens 20 Pack Years Zigarettenkonsum und sind zu diesem Zeitpunkt durchschnittlich 50 Jahre alt. Die Anstrengungsdyspnoe tritt früh im Erkrankungsverlauf auf. Patienten mit einem homozygoten alpha 1-Antitrypsinmangel sind meist jünger bei Erstmanifestation. Inzidenz und Prävalenz des Lungenemphysems sind bei Rauchern um den Faktor 2.8 häufiger als bei Nichtrauchern. 
 
Symptomatik:
Die Atemfrequenz steigt proportional zum Schweregrad der Erkrankung. Der Gebrauch akzessorischer Atemhilfsmukulatur, Zyanose, erhöhter Jugularvenendruck und periphere Ödeme sind ebenfalls Zeichen eines weit fortgeschrittenen Emphysems. 
Akute Exazerbationen sind gekennzeichnet durch pfeifende Atemgeräusche, Dyspnoe, Husten und ev. Fieber.

Diagnostik:
Bei der körperlichen Untersuchung fallen ein Fassthorax, Giemen, diffus vermindertes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall und verlängerte Expiration auf. Der alpha 1-Antitrypsinspiegel im Serum sollte bestimmt werden bei Patienten, die weniger als 40 Jahre alt sind oder eine Familienanamnese von Lungenemphysem in jungem Alter haben. Bei stabiler chronischer Bronchitis ist das Sputum mukoid und enthält vor allem Makrophagen. Bei einer akuten Exazerbation wird das Sputum eitrig und es können oft Pneumokokken oder Haemophilus influenzae kultiviert werden. Die Lungenfunktionstests zeigen eine erhöhte totale Lungenkapazität und funktionelle Residualkapazität, während die Vitalkapazität erniedrigt ist. Die arterielle Blutgasanalyse zeigt in leichteren Fällen eine Hypoxämie ohne Hyperkapnie. Wenn das forcierte exspiratorische Volumen (Volumen, das sich bei forcierter maximal beschleunigter Exspiration innerhalb einer Sekunde ausatmen lässt, FEV1) unter 1l / s bzw. unter 30% des Erwartungswertes abfällt, kommt eine Hyperkapnie hinzu. 
 
Therapie:
Ziel der Therapie ist eine Verbesserung der Lebensqualität durch Verhinderung von Exazerbationen der chronischen Bronchitis und eine Erhaltung der Lungenfunktion. Der Rauchstopp stellt die wichtigste therapeutische Intervention dar. Nach Ausschöpfen der konservativen und medikamentösen Therapiemassnahmen mit Bronchodilatatoren und inhalierten Steroiden kann bei selektionierten Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem eine chirurgische oder bronchoskopische Behandlung durchgeführt werden. Ziel der interventionellen Emphysembehandlungen ist die Abnahme der Lungenüberblähung durch Lungenvolumenreduktion. Damit verbunden ist eine Reduktion der Dyspnoe, eine Verbesserung der FEV1 und eine Zunahme der Leistungsfähigkeit. Ultima ratio ist die Lungentransplantation.

update 1. September 2020

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 6 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Lobärpneumonie

Einleitung

Definition:
Die meisten bakteriellen und bakteriell superinfizierten viralen Pneumonien verlaufen als alveoläre Pneumonien. Der Ausbreitung nach werden sie unterteilt in lobäre Pneumonien mit gleichmässigem Befall grösserer Lungenabschnitte und Herdpneumonien, bei denen sich multiple Herde entwickeln. Eine Lobärpneumonie tritt auf, wenn die Erreger die Alveolarräume so ausgedehnt und rasch befallen, daß sie erst vor anatomischen Grenzen (z.B. Lappenspalt) Halt machen.

Aetiologie:
Pneumokokken verursachen die meisten ambulant erworbenen Pneumonien und stellen die typischen Erreger der Lobärpneumonie dar. Lobär ausgebreitete Pneumonien können aber auch durch Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus hervorgerufen werden.

Morphologie:
Aufgrund der heute rasch einsetzenden antibiotischen Therapie bei klinischer Diagnose einer Pneumonie, kommen die charakteristischen Stadien der Lobärpneumonie nur noch selten zur Beobachtung.
Die unbehandelte Lobärpneumonie verläuft in vier Stadien:

Klinik

Vorkommen:
Eine Lobärpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Von den in der Schweiz etwa 1500 pro Jahr hospitalisierten Patienten mit Pneumokokkenpneumonie sind etwa zwei Drittel über 64 Jahre alt. Die jährliche Inzidenz bei Kindern unter 2 Jahren beträgt 11 Fälle pro 100'000. In Wirklichkeit liegen diese Zahlen wahrscheinlich einiges höher, da ein grosser Anteil ambulant und ohne Erregerdiagnose behandelt werden.

Symptomatik:
Zu den Symptomen der Lobärpneumonie gehören ein einmaliger, starker Schüttelfrost, gefolgt von Fieber bis zu 40 °C, atemabhängige pleuritische Thoraxschmerzen, Husten und rostbrauner (Pneumokokken) bzw. himbergeleeartiger (Klebsiellen) Auswurf. Die Lobärpneumonie bricht im Gegensatz zur Bronchopneumonie plötzlich aus und ist mit höherem Fieber verbunden.

Komplikationen:
Regelmässig entwickelt sich eine Begleitpleuritis. In seltenen Fällen tritt ein Pleuraempyem, eine hämatogene Streuung (Pneumokokkenmeningitis, ulzeropolypöse Endokarditis, Arthritis oder Osteomyelitis), eine intrapulmonale Abszedierung oder eine chronische karnifizierende Pneumonie als Komplikation einer Lobärpneumonie auf.

Diagnostik:
Die Diagnose einer Pneumonie bzw. Bronchopneumonie ergibt sich aus den klinischen Befunden, dem Auskultationsbefund und gegebenenfalls aus der Röntgen-Thorax-Aufnahme. Bei leichter Pneumonie ist eine mikrobiologische Diagnose nicht notwendig.

Therapie:
Die Therapie kann empirisch erfolgen. Bei schwerem Verlauf ist eine Erregeridentifikation unbedingt anzustreben. Die Antibiotikatherapie erfolgt über 10-14 Tage. Nach 3 Tagen sollte das Ansprechen auf die Therapie überprüft werden (Rückgang des Fiebers, Verbesserung des Allgemeinzustandes). Risikogruppen sollten prophylaktisch gegen Pneumokokken geimpft werden.

Prognose:
Die Letalität einer bakteriämischen Pneumokokkeninfektion liegt trotz Antibiotikatherapie bei 15-20% der Erwachsenen (30-40% der über 64 jährigen) und 6% bei Kindern.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 7 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Miliartuberkulose der Leber

Einleitung

-

Klinik

-

Repetitorium

-

Präparat Nr 8 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, Biopsie

Einleitung

Histogenese:
Vier Zelltypen machen 88% der epithelialen Lungentumoren aus: Adenokarzinome (inklusive bronchioloalveoläre Karzinome (> 137)), Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome (> 735), und grosszellige Karzinome (> 570). Die restlichen 12% umfassen undifferenzierte Karzinome, Karzinoide (> 199), Tumoren der Bronchialdrüsen (adenoidzystisches Karzinom und mukoepidermoides Karzinom) und noch seltenere Tumortypen. In den letzten 25 Jahren hat das Adenokarzinom das Plattenepithelkarzinom als häufigsten histologischen Subtyp abgelöst, während das kleinzellige Karzinom an Häufigkeit abnimmt. Rund drei Viertel aller Lungenkarzinome werden unter dem Begriff der nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinome zusammengefasst. Hierzu zählen das Plattenpithelkarzinom, das Adenokarzinom, das grosszellige Karzinom und das grosszellig neuroendokrine Karzinom. Da sich die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente von squamös (=Plattenepithelkarzinom) und nicht squamös differenzierten Tumoren unterscheidet, ist die Bestimmung des genauen histologischen Subtyps in der Biopse wichtig. Allerdings muss man bedenken, dass in einem Lungentumor verschiedene Differenzierungen nebeneinander vorkommen können, die oft erst am ausführlich histologisch untersuchten Resektat erfasst werden. Da auch Kombinationen von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Tumoren vorkommen, ist diese bei Lungentumoren ausgeprägte heterogene Differenzierung von praktischer Bedeutung. Bei Untersuchung kleiner Biopsien aus dem Tumor muss man damit rechnen, dass diese nicht repräsentativ ist für den ganzen Tumor, sowohl was den histologischen Subtyp als auch was den Differenzierungsgrad betrifft.

Morphologie:
Das Plattenepithelkarzinom ist makroskopisch grauweiss und zeigt oft Nekrosen, Blutungen und Zystenbildungen (> 9228). Histologisch ist die plattenepitheliale Differenzierung (> 4727) entweder erkennbar an der Verhornung (reichlich kräftig eosinophiles Zytoplasma der Tumorzellen und extrazytoplasmatische Hornbildung in Form von Hornkugeln) oder an Interzellularbrücken (Desmosomen). Adenokarzinome bilden drüsenartige Strukturen und/oder Schleim. Letzterer kann intra- oder extrazellulär lokalisiert sein (> 5731) (> 1338). Immunhistochemisch exprimieren Plattenepithelkarzinome hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6) und den Marker p40. Adenokarzinome exprimieren niedrigmolekulares Zytokeratin (CK7) und in 80% der Fälle TTF-1 (> 6150). Grosszellige Karzinome zeigen histologisch keine eindeutig erkennbare Differenzierungsrichtung (> 570). Die Diagnose eines grosszelligen Karzinoms kann erst nach Untersuchung repräsentativer Gewebsproben aus dem Resektat zuverlässig gestellt werden. Grosszellig neuroendokrine Karzinome weisen ähnliche morphologische Charakteristika auf wie kleinzellige Karzinome und zeigen dasselbe immunhistochemische Reaktionsmuster (positiv: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, ev. TTF1). Die Tumorzellen sind wie der Name schon sagt aber grösser (Durchmesser > 3 Lymphozyten) als diejenigen kleinzelliger Karzinome, haben mehr Zytoplasma und deutlich erkennbare Nukleolen (> 538).

Lokalisation:
Etwa 70% der Lungenkarzinome liegen zentral. Ausgangspunkt sind vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchen, seltener der Lappen- oder Hauptbronchen. Die rund 25% peripheren Karzinome bilden oft radiologisch erkennbare Rundherde ohne Beziehung zu einem grösseren Bronchus. Adenokarzinome entwickeln sich bevorzugt peripher (> 2811), kleinzellige Karzinome hingegen eher zentral.

Update 9. September 2015

Klinik

Diagnostik:
Bei Verdacht auf einen Lungentumor muss eine zytologische und/oder histologische Diagnose angestrebt werden. Tumorgewebe kann bronchoskopisch gewonnen werden durch bronchiale oder transbronchiale Biopsie, durch mediastinoskopische Lymphknotenbiopsie oder vom Lungenresektat. Vergrösserte Lymphknoten, Weichteiltumoren, lytische Knochenläsionen oder Pleuraläsionen können CT gesteuert feinnadelpunktiert werden. Die diagnostische Ausbeute der endobronchialen Zangenbiopsie beträgt bei sichtbaren Läsionen ca. 90%. Bei endoluminal nicht sichtbaren Tumoren von < 4 cm Durchmesser ermöglicht die transbronchiale Zangenbiopsie die Diagnosesicherung in ca. 55% der Fälle, bei Tumoren > 4 cm Durchmesser in ca. 80% der Fälle. Bei peripheren Rundherden ist der Bürstenabstrich (präferentiell unter Röntgendurchleuchtung) in 25-65%, die bronchoalveoläre Lavage in 40-65% der Fälle weiterführend. Bei radiologisch nachweisbarem Tumor ist die Sputumzytologie häufig positiv. Besser wird das Ergebnis, wenn die Sputum-Untersuchung mehrfach durchgeführt wird. In der Regel sollte auch bei inoperablen Patienten eine histologische Diagnose angestrebt werden, um den histologischen Subtyp präziser bestimmen zu können. Durch die Kombination verschiedener Probeentnahmetechniken läßt sich die diagnostische Ausbeute steigern. Die Screeninguntersuchung von über 45 jährigen Männern mit einem Nikotinabusus von mehr als 40 Zigaretten pro Tag mit Thoraxröntgenbild und Sputumzytologie hat sich bisher nicht bewährt. Obwohl mehr als 90% der Tumoren in einem asymptomatischen Stadium erfasst wurden, liess sich keine Verbesserung des Überlebens erzielen.

Therapie:
Die Therapie des Lungenkarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium, dem histologischen Subtyp und bei metastasierten Adenokarzinomen von molekularen prädiktiven Markern. Etwa 70% aller Lungenkarzinome werden in einem fortgeschrittenen, metastasierten Tumorstadium diagnostiziert, sind somit nicht operabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Der histologische Subtyp (Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges-Karzinom) entscheidet dabei über die Wahl des Chemotherapeutikums. Die Entdeckung onkogener Drivermutationen hat die Diagnostik und Therapie bei metastasierten Adenokarzinomen in den letzten Jahren revolutioniert. Heute gehört es zum Standard diese Lungenkarzinome molekular auf EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements hin zu untersuchen. EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements sind prädiktiv für das Ansprechen auf die entsprechenden zielgerichteten Medikamente (EGFR-bzw. ALK-Inhibitoren). Nur bei Vorhandensein der entsprechenden molekularen Veränderung im Tumor wird eine Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament eingeleitet. Die histologische Subtypisierung und molekulare prädiktive Untersuchungen spielen somit heute eine entscheidende Rolle in der Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten um unnötige Therapieversuche und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden.
Update 9. September 2015

Repetitorium

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff.
Morphologische Merkmale des ersten Präparates (verhornendes Plattenepithelkarzinom der Lunge):

Morphologische Merkmale des zweiten Präparates (schleimbildendes Adenokarzinom der Lunge):
Update 9. September 2019

Präparat Nr 9 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom

Einleitung

Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein (> 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung (> 1100).

Klinik

Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.

Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:

Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf.

Prognose:
Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate beträgt mit den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben länger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer höhren Toxizität, so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben länger als 2 Jahre.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 21. August 2014

Präparat Nr 10 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Gallenblase / Chronische Cholezystitis

Einleitung

-

Klinik

-

Repetitorium

-

Präparat Nr 11 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Zystische Fibrose (Mukoviszidose)

Einleitung

Aetiologie:
Die zystische Fibrose (CF/Mukoviszidose) ist eine autosomal rezessiv vererbbare Erkrankung. Bis heute sind rund 900 verschiedene Mutationen des CF Gens auf Chromosom 7 bekannt. Ein Screening für die häufigsten 24 Mutationen erfasst 80% aller mutierten Gene in CF Patienten. Das Gen ist für die Produktion eines Proteins verantwortlich, das Chlorid-Ionen durch die apikale Membran verschiedener Epithelien, hauptsächlich aber des Respirations- und Verdauungstraktes, transportiert.

Morphologie:
Fast alle exokrinen Drüsen sind betroffen. Pankreasgänge, intestinale Drüsen, intrahepatische Gallengänge und die Glandula submandibularis sind obstruiert durch visköses oder solides eosinophiles Material. Tracheobronchiale und Brunner’sche Drüsen bilden vermehrten Schleim. Schweissdrüsen, kleine Speicheldrüsen und Glandula Parotis sind histologisch normal, sezernieren aber vermehrt Natrium und Chlorid. Veränderungen in der Lunge (> 3689) entwickeln sich als Folge von Luftwegsobstruktion und Infekten (initial vor allem mit Staphylococcus aureus, später meist Pseudomonas aeruginosa).

Klinik

Vorkommen:
Es handelt sich um die häufigste lebensverkürzende Erkrankung in der weissen Bevölkerung mit gegen 5% heterozygoten Trägern in Europa. Eines von 2000 Neugeborenen ist betroffen. Bei 1:400-600 Ehepaaren tragen beide Elternteile ein mutiertes Allel mit einem Risiko von 25%, ein krankes Kind zu bekommen. Bei Schwarzen und Asiaten ist die zystische Fibrose viel seltener.

Symptomatik:
Ein Mekoniumileus wegen Obstruktion des Ileum durch zähflüssiges Mekonium ist bei 15-20% der betroffenen Neugeborenen vorhanden. Bei Säuglingen ohne Mekoniumileus fällt eine Gedeihstörung auf mit fehlendem Gewichtszuwachs. Wegen Proteinmalabsorption kann sich eine Hypoproteinämie mit Ödemen und Anämie entwickeln. Die Hälfte der Patienten entwickelt pulmonale Symptome mit chronischem Husten und rezidivierenden oder chronischen pulmonalen Infekten. Aufgrund der pulmonalen Hypertonie kann sich ein Cor pulmonale entwickeln. Es besteht oft eine nasale Polypose und eine chronische Sinusitis. Die exokrine Pankreasinsuffizienz führt zur Malabsorption mit Wachstumsretardierung und Mangel an fettlöslichen Vitaminen. 10% entwickeln einen insulinabhängigen Diabetes, 5% eine sekundäre biliäre Zirrhose. Exzessives Schwitzen bei heissem Wetter oder Fieber kann zu hypotoner Dehydration mit Kreislaufkollaps führen. 98% der erwachsenen Männer sind infertil wegen obstruktiver Azoospermie. Heterozygote sind klinisch asymptomatisch.

Diagnostik:
Bei klinischen Symptomen ist der Schweisstest mit drei- bis fünffacher Konzentration von Natrium und Chlorid beweisend für die Erkrankung. Bei einem pathologischen Schweisstest wird der genaue Gendefekt mittels gentechnischer Untersuchung des Blutes oder von Mundschleimhautzellen bestimmt. Es ist möglich ca. 97% aller CF-Mutationen molekulargenetisch nachzuweisen, was eine zuverlässige Diagnosestellung, Trägererfassung und vorgeburtliche Untersuchungen bei Patienten und ihren Familienangehörigen ermöglicht.

Therapie:
Eine kausale Behandlung existiert nicht. Durch eine konsequente, lebenslang durchzuführende symptomatische Therapie läßt sich der Verlauf aber günstig beeinflussen. Dazu gehört u. a. eine hochkalorische Diät mit Zufuhr insbesondere der fettlöslichen Vitamine (Vit. A, D, K, E) und Einnahme von Verdauungsenzymen. Die Lungenveränderungen müssen durch intensive Physiotherapie (Klopfmassagen, Atemgymnastik etc.), sekretlösende Pharmaka (Mukolytika), Inhalationstherapie sowie durch entsprechende Antibiotika behandelt werden. Seit Anfang der 90er Jahre können CF-Betroffene mit fortgeschrittener Lungenzerstörung in der Schweiz transplantiert werden.

Prognose:
Während früher die meisten Betroffenen im Kindesalter verstorben sind, liegt heute die mittlere Lebenserwartung bei 30-35 Jahren.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 12 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis

Einleitung

Aetiologie:
Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose:

Eine Fibrose des Pankreasparenchyms kann unabhängig von einer chronischen Pankreatitis vorkommen bei älteren Patienten (autoptischer Zufallsbefund), bei zystischer Fibrose (Gangobstruktion durch viskösen Schleim) oder bei Hämochromatose.

Morphologie:
Je nach Ursache der chronischen Pankreatitis unterscheidet sich das Muster der Fibrose. Die Nekrosen des interlobulären Gewebes und der interlobulären Gänge bei ethylischen Pankreatitisschüben führen primär zu einer interlobulären Fibrose und interlobulären Gangstrikturen. In den betroffenen interlobulären Gängen führt der Sekretstau zur Konkrementbildung (verkalkte Proteinpräzipitate). Wie bei einer chronisch obstruktiven Pankreatitis kommt es in den unvollständig drainierten Läppchen zu einer Atrophie der Azini verbunden mit intralobulärer Fibrose. Letztere Areale enthalten schliesslich nur noch Reste unregelmässig verteilter Gänge, Inseln, Nerven und Gefässe. In vielen Fällen lassen sich extrapankreatische Pseudozysten gefüllt mit nekrotisch-hämorrhagischem Detritus in der Nachbarschaft der fibrosierten Bezirke nachweisen. Ein Tumor (> 2066), eine Narbe oder einen Stein können als Folge einer Obstruktion des Pankreasganges im Pankreaskopf eine diffuse Atrophie und Fibrose des Pankreas nach sich ziehen. Diese Form wird als chronische obstruktive Pankreatitis bezeichnet und ist gekennzeichnet durch eine deutliche poststenotische Dilatation des betroffenen Pankreasganges ohne Konkrementbildung und eine diffuse Fibrose des an den obstruierten Gang angrenzenden Parenchyms. Bei einer Schädigung des Gangepithels und der Gangwände wie bei hereditärer oder Autoimmunpankreatitis entwickelt sich primär eine periduktale Fibrose. Im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom ist das erhaltene Parenchym bei der chronischen Pankreatitis lobulär angeordnet. Drüsenepithelien zeigen keine Atypien. Karzinomverdächtig sind irregulär infiltrierende atypische Drüsen, atypische Drüsen in unmittelbarer Nachbarschaft von grösseren Gefässen ohne dazwischenliegende Azini, Perineuralscheideninvasion, rupturierte oder inkomplette Drüsen, und Drüsen mit luminalem nekrotischem Detritus.

Anmerkung:
Bei der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung kann der Nachweis von Metastasen in peripankreatischen Lymphknoten den entscheidenden differentialdiagnostischen Hinweis liefern.

Klinik

Diagnostik:
Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, Endosonographie). Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an.

Symptome:
Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz.

Therapie:
Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz.
Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen, die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung, Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen, Lithiasis.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 13 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas

Einleitung

Vorkommen:
Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren).

Lokalisation:
Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie früher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Karzinome im Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert.

Morphologie:
Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren (> 1502) können sehr ähnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis (> 4243). Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar (> 5884). Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus.

Anmerkung:
Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht.

Klinik

Vorkommen:
Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trägt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei.

Risikofaktoren:
Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernährung.

Symptomatik:
Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rücken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus.

Diagnostik:
Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung.

Therapie:
Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 14 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus

Einleitung

Definition:
Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.

Aetiologie:
Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).

Lokalisation:
Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.

Morphologie:
Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.

Symptomatik:
Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.

Diagnostik:
In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.

Therapie:
Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen (> 2079).

Komplikationen:
Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie (> 1408) oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 15 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Magenkorpus / Adenokarzinom des Magens

Einleitung

Histogenese:
Adenokarzinome machen 90-95% aller Magenkarzinome aus. Am zweithäufigsten sind Lymphome (> 2885) (> 2892). Alle übrigen Tumortypen sind selten (gastrointestinale Stromatumoren (> 1298), Neuroendokrine Tumoren (> 2102) (> 2067), Adenosquamöse Karzinome, Plattenepithelkarzinome).

Morphologie:
Makroskopisch können nach Borrmann (> 5050) polypoide Tumoren, ulzerierte Tumoren mit Randwall, ulzerierte Tumoren mit Invasion der Magenwand und diffus infiltrierende Tumoren (=Linitis plastica (> 3315)) unterschieden werden.
Die ersten beiden Typen entsprechen histologisch meist einem intestinalen Typ nach Lauren (> 1342). Diese Tumoren sind scharf begrenzt, bilden tubuläre oder papilläre Strukturen wie die Dickdarmkarzinome, sind meist assoziiert mit bekannten umweltbedingten Risikofaktoren und haben eine bessere Prognose.
Beim diffusen Typ nach Lauren infiltrieren Einzelzellen oder Zellstränge, meist mit Siegelringzellanteilen diffus die Magenwand. Eine Drüsenbildung ist nicht erkennbar. Dieser Tumortyp tritt bei relativ jungen Patienten auf und ist mit genetischen Faktoren assoziiert (positive Familienanamnese). Wegen des diffus infiltrativen Wachstums ohne makroskopisch sicher erkennbare Grenze müssen diese Tumoren mit einem grösseren Sicherheitsabstand operiert werden. Siegelringkarzinome machen rund 20% aller Magenkarzinome aus.
Adenokarzinome können tubuläre, papilläre, muzinöse, siegelringzellige und undifferenzierte Anteile aufweisen, wobei die beiden letzteren besonders aggressive Tumoren darstellen.

Klinik

Vorkommen:
In der Schweiz treten jährlich über 1000 neue Fälle von Magenkarzinomen auf. Die Inzidenz bei Männern beträgt 21:100'000 und bei Frauen 10:100'000.

Therapie:
Viele Patienten mit Siegelringkarzinomen haben bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen (Leber, Lunge), Peritonealkarzinose oder eine Infiltration von Nachbarorganen. In dieser palliativen Situation kann eine Bestrahlung durchgeführt werden oder ein palliativer chirurgischer Eingriff (lokale Exzision, partielle oder totale Gastrektomie, Gastroenteroanastomose) mit dem Ziel, die orale Nahrungsaufnahme zu erhalten und Blutungen sowie Schmerzen zu verhindern. Aufgrund der unscharfen Tumorbegrenzung und der oft diffusen Tumorausbreitung unter makroskopisch unauffälliger Schleimhaut (> 3321) ergibt sich bei kurativ operablen Tumoren die Notwendigkeit eines 8-10 cm breiten Sicherheitsabstandes.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 16 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Kolon links / Colitis ulcerosa

Einleitung

Aetiologie:
Die Colitis ulcerosa gehört zusammen mit dem Morbus Crohn zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit Manifestation im Kolon und gelegentlich im terminalen Ileum. Ätiologie und Pathogenese sind wie beim Morbus Crohn nicht vollständig geklärt. Immunologische, genetische und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen.

Morphologie:
Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum (> 2758) und breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. In 10% ist das gesamte Kolon (> 3364) befallen und es besteht zusätzlich eine back-wash-Ileitis im terminalen Ileum. Das Rektum ist bei unbehandelten Patienten praktisch immer befallen. Nach topischer Therapie kann das Rektum ausgespart sein und nach längerem Krankheistverlauf ist auch ein segmentaler Befall möglich. Bei fehlenden klinischen Angaben (Dauer der Erkrankung, Therapie) können diese atypischen Manifestationen diagnostische Schwierigkeiten verursachen. Makroskopisch finden sich häufig longitudinal ausgerichtete Ulzera mit Querverbindungen und Konfluenz. Residuelle Schleimhautinseln imponieren als Pseudopolypen. In der Remissionsphase ist die Schleimhaut glatt und blass, das Faltenrelief ist vergröbert und verstrichen und es finden sich häufig Granulationsgewebspolypen. Mikroskopisch findet sich je nach Entzündungsaktivität eine mehr oder weniger ausgeprägte diffuse Verdichtung des lymphoplasmazellulären Entzündungsinfiltrates mit Beimischung von Granulozyten in Form einer Kryptitis oder von Kryptenabszessen. Bei einer stark aktiven Entzündung finden sich zusätzlich Erosionen und Ulzera mit Ausdehnung der Entzündung über die Mukosa hinaus in die Submukosa oder in noch tiefere Schichten bei hochflorider Kolitis. Die Kryptenarchitektur ist gestört, die Anzahl der Krypten und der Becherzellen vermindert. In der Regeneratphase finden sich zahlenmässig reduzierte und verkürzte Krpyten mit normaler Anzahl Becherzellen. Meist bleibt eine leichte Verdichtung der Entzündungszellen in der Lamina propria bestehen.

Klinik

Vorkommen:
Die jährliche Inzidenz liegt bei 10-12/100'000 Einwohner, die Prävalenz bei 35-100/100'000. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, ist aber am häufigsten bei 15 bis 25 Jährigen und bei 55 bis 65 Jährigen.

Symptomatik:
Die Patienten haben häufig Episoden von rektalen Blutungen mit oder ohne Schleimabgänge, Tenesmen, abdominale Krämpfe, imperativer Stuhldrang und Gewichtsverlust bei schweren Fällen. Zu den extrakolischen Manifestationen gehören Synovialitis, ankylosierende Spondylitis, Sacroileitis, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, aphthöse Stomatitis, Episkleritis, Iritis, primär sklerosierende Cholangitis und Harnsäuresteine.

Diagnostik:
Bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (IBD) sollten bei der Kolonoskopie Biopsien aus allen Abschnitten des Dickdarmes und aus dem distalen Ileum entnommen und in getrennten Gefässen mit Lokalisationsbezeichnung eingesandt werden. Biopsien sollten auch aus denjenigen Abschnitten entnommen werden, welche endoskopisch normal erscheinen.

Therapie:
Ziel der medikamentösen Therapie mit antiinflammatorischen, antimikrobiellen und immunsuppressiven Substanzen ist eine Verminderung von Morbidität und Komplikationen. Die Indikation zur Kolektomie besteht bei dysplastischen Veränderungen oder Karzinom (bei Colitis ulcerosa häufiger als bei Morbus Crohn), bei chronisch refraktärer Kolitis, schweren Blutungen oder Perforation, therapierefraktärer fulminanter Kolitis (> 615) oder toxischem Megakolon, Obstruktion, systemischen Komplikationen und Gedeihstörung bei Kindern.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 17 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

Einleitung

Definition:
Das konventionelle kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar. 
Präneoplasien kolorektaler Karzinome lassen sich in nichtserratierte und serratierte Läsionen unterteilen. Nichtserratierte Läsionen sind konventionelle Adenome, die tubulär, tubulovillös oder villös aufgebaut sein können, sowie Dysplasien bzw. intraepitheliale Neoplasien (IEN) im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Konventionelle Adenome treten mehrheitlich sporadisch auf, finden sich jedoch auch in familiären adenomatösen Polyposiserkrankungen. Nichtadenomatöse, hamartöse Polyposissyndrome können ebenfalls mit einem erhöhten Karzinomrisiko einhergehen. Zu den serratierten Läsionen zählen hyperplastische Polypen, sessile serratierte Läsionen (SSL) und traditionelle serratierte Adenome (TSA). Den verschiedenen Präneoplasien können bestimmte molekulare Entstehungswege des kolorektalen Adenokarzinoms zugeordnet werden. Die folgenden Texte beziehen sich auf die Gruppe der konventionellen Kolonschleimhautadenome.

Morphologie:
Konventionelle Kolonschleimhautadenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie (> 25) werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) (> 1113), villöse (>80% Villi) (> 503) und tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus (> 502) wird arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt. 

Anmerkung:
Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, sessile gezahnte Läsionen, hyperplastische Polypen (> 1131), Granulationsgewebspolypen (> 2881) oder hamartomatöse Läsionen (> 3614) (> 3057) handeln. Die eindeutige nosologische Zuordnung muss histologisch erfolgen. 

Update 1. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können konventionelle Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen. 

Risikofaktoren:
Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose (> 4006), Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen). 

Symptomatik:
Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen. 

Diagnostik und Therapie:
Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein. 

Verlauf:
Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

update 21. August 2014 

Präparat Nr 18 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Floride alkoholische Steatohepatitis

Einleitung

-

Klinik

-

Repetitorium

-

Präparat Nr 19 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Leber bei alpha-1-Antitrypsinmangel

Einleitung

-

Klinik

-

Repetitorium

-

Präparat Nr 20 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Aethylische Leberzirrhose

Einleitung

Definition:
Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. Die Leberverfettung (Steatose, alkoholische Fettlebererkrankung AFLD) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in über 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten mit vaskulärer Architekturstörung. 
 
Morphologie:
Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frühstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulärer und perizellulärer (> 1096) Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind Mallory-Denk Körperchen (> 3021), Megamitochondrien (> 3022) und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestörten Albuminausschleusung. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h. bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren. 

Vorkommen:
Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der Patienten mit übermässigem Alkoholkonsum entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Eine Leberzirrhose kann sich auch bei Patienten mit nicht alkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD), Virushepatitiden (B und C), Speicherkrankheiten wie Hämochromatose und M. Wilson, sowie autoimmunen Erkrankungen entwickeln. Die Leberzirrhose ist weltweit für >1 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich bei steigender Prävalenz infolge der starken Zunahme der NAFLD.
 
Symptomatik:
Die kompensierte Phase verläuft meist asymptomatisch. Klinische Zeichen finden sich oft erst im Stadium der Dekompensation. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. Die Leberzirrhose ist eine Multisystemerkrankung. Komplikationen ergeben sich als Folge der portalen Hypertonie (Varizen, Aszites, Splenomegalie, hepatische Enzephalopathie oder der Immundysfunktion. Infektionen und Gastrointestinalblutungen sind die häufigsten Gründe für Dekompensation, Leberversagen oder Multiorganversagen. Eine weitere Komplikation ist das hepatozelluläre Karzinom, das in der Mehrzahl der Fälle mit Leberzirrhose assoziiert ist.
 
Einteilung:
Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 
 
Therapie:
Zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Diagnosestellung sollte die zugrundeliegende Hepatopathie kausal behandelt werden (strikte Alkoholkarenz bei aethylischer Leberzirrhose, antivirale Therapie bei Hepatitis C). Symptomatische Therapie von Komplikationen wie Aszites, Varizen, Infektionen oder hepatischer Enzephalopathie. Bei progredienter Dekompensation ist die Lebertransplantation als kurativer Ansatz zu überprüfen.

Prognose:
Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht. 

Update 9. September 2020 

Klinik

Vorkommen:
Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas, Typ-II Diabetes, Hyperlipidämie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernährung oder Medikamente. Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose.

Symptomatik:
Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. 

Einteilung:
Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 21 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Leber / Hepatozelluläres Karzinom

Einleitung

Histogenese:
Die Tumorzellen zeigen eine hepatozelluläre Differenzierung (Gallebildung, Ausbildung von Gallecanaliculi). 

Morphologie:
Makroskopisch imponiert das hepatozelluläre Karzinom als solitäre grosse Tumormasse, als zahlreiche zirrhoseartige Knoten oder als scharf begrenzter Knoten mit oder ohne Kapsel. Die tumorfreie Leber ist in der Mehrheit der Fälle zirrhotisch umgebaut. Mikroskopisch bilden die Tumorzellen mehr als 2 Zellen breite Trabekel (> 1237), kompakte Tumormassen (> 1229) oder pseudoglanduläre Strukturen (dilatierte Canaliculi) (> 1212) (> 1199). Desmoplastisches Bindegewebe fehlt meist. Innerhalb des Tumors fehlen Portalfelder. Es finden sich lediglich Arterien. Etwa bei der Hälfte der Karzinome lässt sich intrazytoplasmatische oder intracanaliculäre Galle (> 1238) nachweisen. Immunhistochemisch lassen sich mit einem polyklonalen Antikörper gegen Carcinoembryonales Antigen (CEA) Gallecanaliculi zwischen den Tumorzellen nachweisen. Die Tumorzellen bilden keinen Schleim. 

Anmerkung:
Hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome mit geringen Zellatypien sind in Nadelbiopsien nicht immer eindeutig von Adenomen oder dysplastischen Knoten abzugrenzen. 

Klinik

Vorkommen:
Die Zahl der Neuerkrankungen an primärem hepatozellulärem Karzinom wird für die ganze Schweiz auf 300 pro Jahr geschätzt. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden. In Ostasien und im südlichen Afrika ist das hepatozelluläre Karzinom sehr häufig (hohe Inzidenz der Hepatitis B). Hepatozelluläre Karzinome können in allen Altersgruppen auftreten. Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste maligne primäre Lebertumor bei Erwachsenen. In unseren Breitengraden treten sie am häufigsten um das 60. Altersjahr auf. In Südafrika beträgt das Durchschnittsalter lediglich 35 Jahre. Männer sind vier- bis fünfmal häufiger betroffen als Frauen. 

Risikofaktoren:
Alle Erkrankungen, die zu einer Zirrhose führen, können die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms begünstigen. Besonders häufig ist die Assoziation mit einer viralen Hepatitis (B oder C). Mit Aflatoxinen kontaminierte Nahrungsmittel spielen in China und im südlichen Afrika eine Rolle. Eher selten entwickeln sich hepatozelluläre Karzinome in einer alkoholischen Zirrhose. 

Symptomatik:
Symptome des hepatozellulären Karzinoms sind Gewichtsverlust, Abdominalschmerzen, Hepatomegalie, Ikterus oder Aszites. Die Tumorinfiltration der Pfortader kann zu rasch zunehmendem Aszites oder Varizenblutungen führen, die Infiltration der Lebervene kann ein Budd-Chiari-Syndrom verursachen. Der Tumor kann einen Leberabszess imitieren oder eine fulminante Hepatitis mit rasch progressivem Leberversagen. Durch Invasion des Choledochus kann ein extrahepatischer Verschlussikterus auftreten. Selten sind Metastasen in Lungen (> 1280), Knochen oder Hirn erstes Symptom. Zunehmend werden asymptomatische Tumoren bei Patienten mit bekannter Zirrhose entdeckt (Sonographie, AFP). Das Alpha-Fetoprotein ist in 70-90% der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom erhöht. 

Therapie:
 Resektion oder orthotope Lebertransplantation (OLTx) bei ausgewählten Patienten werden in kurativer Absicht durchgeführt. Bei der Diagnosestellung ist bei den meisten Patienten das Tumorstadium oder die Leberinsuffizienz jedoch so weit fortgeschritten, daß eine Resektion oder eine Lebertransplantation nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann eine lokale Therapie (Perkutane Ethanol-Injektion (> 1192) (> 528), Radiofrequenz-Thermoablation, Transarterielle Chemoembolisation) eines kleinen Karzinoms durchgeführt werden. 

Prognose:
Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht. Sie wird im wesentlichen bestimmt durch Tumorgröße, Zahl der Tumorherde, Gefäßinvasion (> 4474), Vorliegen einer Pfortaderthrombose, Höhe des Alpha-Fetoproteins (AFP) im Serum und den Schweregrad der Leberfunktionsstörung. Die durchschnittliche Überlebenszeit symptomatischer Patienten beträgt meist nur einige Monate. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

 update 17. Oktober 2022

Präparat Nr 22 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Knochen, Femur / Osteosarkom

Einleitung

Definition:
Das Osteosarkom ist der häufigste primär maligne Knochentumor. Die Tumorzellen produzieren typischerweise unreifes und gitterförmiges Osteoid.

Lokalisation:
In Abhängigkeit ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (deutlich häufiger) und Oberflächen-Osteosarkome (= juxtakortikale Osteosarkome). Bei letztgenannter Gruppe werden parosteale (low-grade), periostale (intermediate-grade) und high-grade Osteosarkome (sog. high-grade surface Osteosarkome) unterschieden. Bei den intramedullären Formen können ebenfalls low- und high-grade Tumoren abgegrenzt werden, wobei die intramedullären high-grade Osteosarkome (= konventionelle Osteosarkome) gesamthaft deutlich überwiegen (>90% der Fälle) und sich die weitere Diskussion auf diesen Tumortyp konzentriert. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen von Jugendlichen und damit die Wachstumszonen zum Zeitpunkt des stärksten Knochenwachstums. Besonders häufig ist die Knieregion befallen (ca. 50%), anschliessend folgt der proximale Humerus. Ein zweiter Peak findet sich in der 6.-7. Dekade. Sekundäre Osteosarkome können u.a. in Folge einer vorangegangenen Bestrahlung, einer fibrösen Dysplasie oder eines M. Paget auftreten.

Morphologie:
Das histologische Bild kann deutlich variieren. Der Tumor kann beispielsweise nur ganz fokal Osteoid produzieren und ansonsten wie ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom aussehen, er kann aber auch massenhaft Knorpelmatrix bilden und/oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von neoplastischem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen.

update 5.9.2018

Klinik

Symptomatik:
Die Patienten präsentieren sich i.d.R. mit umschriebenen Schmerzen und einer palpablen Raumforderung. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums werden Osteosarkome so gut wie nie in frühen Stadien entdeckt. In etwa 90% der Fälle liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Ausbreitung der Erkrankung vor. Lungenmetastasen müssen dabei noch nicht zwingend radiologisch nachweisbar sein. Sie entwickeln sich bei alleiniger Resektion aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle. Dieser Umstand erklärt, warum ein Grossteil der Patienten nur mit Hilfe einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie und anschliessender Resektion überlebt. Die Heilungsrate liegt gesamthaft bei 60-70%. Fortgeschritten metastasierte und/oder therapierefraktäre Tumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine Tumornekrose von mehr als 90% nach neoadjuvanter Chemotherapie ist der wichtigste Indikator für eine gute Prognose.

update 5.9.2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 23 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom, noduläre Sklerose

Einleitung

Histogenese:
Es konnte gezeigt werden, daß die Tumorzellen (Hodgkin Zellen, Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. In sehr seltenen Fällen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her.

Klassifikation
Die WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundsätzliche Zweiteilung in die seltene Variante des nodulären Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms (NLPHL,5%) und das klassische Hodgkin Lymphom (cHL,95%), das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ, nodulär sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenarmer Typ. NLPHL und cHL unterscheiden sich klinisch, morphologisch und immunphänotypisch voneinander. Immunphänotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prädominanten Typs (CD20+, CD45+, CD30-, CD15-, EBV-), des klassischen Typs (CD30+, CD15+, EBV-/+, CD20-/+, CD45-).

Lokalisation:
Das Hodgkin-Lymphom befällt primär lokal eine Lymphknotengruppe, meist des Halses und breitet sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. Bei nodulärer Sklerose (ca 70% aller cHL) findet sich in den meisten Fällen eine mediastinale Tumormasse.

Morphologie:
Histologisch charakteristisch für diesen Subtyp sind Sklerose, noduläres Wachstumsmuster und Lakunarzellen. Bei der nodulären Sklerose können Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome unterschieden werden; unter modernen Therapiekonzepten allerdings ohne prognostische Bedeutung

update 8. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Das cHL zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei 10-35 Jährigen und im späten Erwachsenenalter.

Symptomatik:
Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrössert. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden. Anämie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Etwa 50% der Patienten sind im Stadium I oder II.

Therapie:
Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie. Neue, zielgerichtete Therapien sind gegewärtig in Entwicklung (anti-CD30 Antikörper-Zytostatikum Konjugat).

Prognose:
Ohne Behandlung verläuft das cHL mässig aggressiv. Mit Behandlung beträgt das Langzeitüberleben ca 80-90%.

update 8. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 24 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom

Einleitung

Histogenese:
Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.

Genetik:
Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.

Morphologie:
Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.

Verlauf:
Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen.

Symptomatik:
Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom).

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.

Therapie:
Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 25 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom, NOS

Einleitung

Histogenese:
Das diffuse grosszellige B-Zell Lymphom (DLBCL), not otherwise specified (NOS) stellt eine diffuse Proliferation grosser neoplastischer B Zellen dar, deren Kerne gleich gross oder grösser sind als der Kern eines normalen Makrophagen und mehr als zweimal so gross wie der Kern eines normalen Lymphozyten. Dieses Lymphom entsteht gewöhnlich de novo, kann aber auch aus der Transformation eines weniger aggressiven Lymphoms hervorgehen (z.B. CLL/SLL, follikuläres Lymphom, Marginalzonenlymphom (> 3331)). 
 
Morphologie:
Befallene Lymphknoten zeigen einen Ersatz der normalen Strukturen durch homogenes fischfleischartiges, grauweisses Tumorgewebe. Einblutungen, Nekrosen oder Fibrose sind möglich. Histologisch destruieren die neoplastischen Infiltrate die normalen Strukturen des Lymphknotens bzw. des extranodalen Gewebes diffus (> 3464) (> 3094). Der Lymphknotenbefall kann komplett, partiell, interfollikulär oder seltener sinusoidal sein. Oft wird das perinodale Gewebe infiltriert. Morphologisch lassen sich mehrere Varianten unterscheiden (immunoblastisch, zentroblastisch u.a.), welche keine gesicherte prognostische Bedeutung haben. Standardmässig werden heute der sogenannte „cell-of-origin“ (COO) sowie der „double-expressor status“ (MYC/BCL2) als prognostisch/prädiktive Biomarker beim DLBCL bestimmt. 
 
update 31. August 2020



Klinik

Vorkommen:
In westlichen Ländern macht dieser Lymphomtyp ca. 30% aller Lymphome beim Erwachsenen aus. Die Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren bei einer grossen Schwankungsbreite. Auch Kinder können betroffen sein. 
 
Risikofaktoren:
Immundefizienz stellt einen Risikofaktor dar. DLBCL bei immunsupprimierten Patienten sind häufiger Epstein-Barr Virus positiv. 
 
Symptomatik: 
40% der Patienten zeigen einen primär extranodalen Befall, am häufigsten im Gastrointestinaltrakt (> 3460). Ein primärer Knochenmarkbefall oder eine Ausschwemmung ins periphere Blut ist initial selten. Typisch ist eine symptomatische, rasch wachsende Tumormasse in einer solitären nodalen oder extranodalen Lokalisation. Bei den Staginguntersuchungen wird dann aber oft ein disseminierter Befall nachgewiesen. 
 
Prognose:
DLBCL sind aggressiv aber mit einer multimodalen Immun-Chemotherapie potentiell heilbar. 


update 31. August 2020 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 26 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto

Einleitung

Aetiologie:
 Die chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrüse. Die Follikelepithelien werden zerstört durch eine Hypersensitivitätsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion). 

Morphologie:
 Die Schilddrüse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrößert und zeigt eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittfläche. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen, mit oder ohne Keimzentren. Die Schilddrüsenfollikel sind klein, das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert. Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile (syn. onkozytäre) Epithelmetaplasie Gelegentlich sind intrafollikuläre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar. Bei einer ausgedehnten keloidähnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibröse Variante einer Hashimoto-Thyreoiditis, die in etwa 10% aller chronischen lymphozytären Thyreoiditiden vorkommt. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche Grössenzunahme der Schilddrüse sollten zum Ausschluss eines Schilddrüsenkarzinoms bzw. malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden. 

Klinik

Vorkommen:
 In Gegenden mit adäquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste Ursache einer Hypothyreose dar. Die Inzidenz beträgt 30-150 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei 0.8%. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt, wobei die Krankheit bei Männern 10 bis 15 Jahre später auftritt. Frauen sind 10 bis 15 mal häufiger betroffen. 

Symptomatik:
 Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind über Monate bis Jahre progredient. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschüttung von T4 und T3 aus zerstörten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Die Symptome der Hypothyreose sind oftmals subklinisch oder diskret. Am häufigsten wird über Müdigkeit, Obstipation, trockene Haut, Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Da eine Hypothyreose mit Hormonsubstitution therapierbar ist, sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an die Möglichkeit einer bei älteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden. Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten können mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert sein wie ein Morbus Basedow (> 3796), ein Morbus Addison, eine perniziöse Anämie, eine primäre biliäre Zirrhose, ein Diabetes mellitus Typ I u.a. Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen (=MALT Lymphom) und von Schilddrüsenkarzinomen, insbesondere diejenige von papillären Karzinomen, ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht. 

Diagnostik:
Ein erhöhtes TSH und ein tiefes freies T4 bestätigen die Diagnose eines primären Hypothyreoidismus. Am häufigsten sind Antikörper gegen Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO, 70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg, 40-70%) nachweisbar. Seltener sind Antikörper, welche den TSH Rezeptor blockieren. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikörper! Für die endgültige histologische Diagnose sollte der klinische Antikörperstatus bekannt sein (auf dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Die Diagnose wird histologisch gestellt. 

Therapie:
 Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslängliche Substitution mit Schilddrüsenhormon. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen Struma, die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch stört und bei Schilddrüsenkarzinomen. Schilddrüsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an. 

Repetitorium

Morphologische Befunde: 

Präparat Nr 27 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Morbus Basedow

Einleitung

Aetiologie:
Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv). Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.

Morphologie:
Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten (> 841) und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern (> 836). Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen.

Differentialdiagnose:
Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht

Klinik

Vorkommen:
In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.

Symptomatik:
Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie.

Diagnostik:
Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).

Therapie:
Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.

Repetitorium

Morphologische Befunde:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 18.10.2017

Präparat Nr 28 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Einleitung

Histogenese:
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) leitet sich ab von den neuroektodermalen parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse, welche Calcitonin produzieren. Die Zellen des MTC sind positiv für neuroendokrine Marker (Synaptophysin, Chromogranin A) und Calcitonin.
 
Genetik:
Circa 40 bis 50% der MTC sind genetisch determiniert. Das heisst, sie treten autosomal-dominant vererbt als familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom oder im Rahmen eines MEN-2A- oder -2B-Syndroms auf. Patienten mit hereditärem Karzinom weisen je nach Syndrom unterschiedlich lokalisierte Keimbahnmutationen am RET-Protoonkogen (rearranged during transfection) auf, welches eine Membran-assoziierte Tyrosinkinase kodiert. 
Bei bestimmten RET-Mutationen besteht eine stark ausgeprägte Genotyp-Phänotyp Assoziation, welche das Alter des Erkrankungszeitpunkts und die Tumoraggressivität beeinflussen.
 
Morphologie:
Makroskopisch imponieren sporadische Tumoren als solitäre, scharf begrenzte, manchmal gekapselte grauweisse Knoten mit rauher Oberfläche. Bei familiären Karzinomen finden sich häufig bilaterale multiple grauweisse unscharf begrenzte Herde und eine C-Zell Hyperplasie der Schilddrüse. 

Das MTC metastasiert primär in die lokoregionären Lymphknoten. Bei 15% der Patient*innen liegen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Fernmetastasen in Lungen, Leber oder Knochen vor. Histologisch sind die Tumoren meist solide und bestehen aus monomorphen polygonalen und spindeligen Zellen (> 3821). Die Zellkerne zeigen das typische Pfeffer und Salz Chromatin neuroendokriner Zellen. Das Stroma enthält in ca. 50% der Fälle Amyloid. 
 
Diagnostik:
Das breite morphologische Erscheinungsbild mit glandulären, papillären (> 3773) und oxyphilen Varianten macht den Einsatz immunhistochemischer Methoden obligat bei Schilddrüsentumoren mit ungewöhnlicher Morphologie (medulläre Karzinome sind im Gegensatz zu follikulären und papillären Karzinomen positiv für Calcitonin, Chromogranin A, Synaptophysin und CEA, negativ für Thyreoglobulin). Das histologische Erscheinungsbild und der Nachweis von Amyloid haben keinen Einfluss auf die Prognose. 

update 30. August 2023 

Klinik

Vorkommen:
Die medullären Karzinome machen weniger als 5% aller Schilddrüsenkarzinome aus. 20-30% aller medullären Schilddrüsenkarzinome sind hereditären Ursprungs. Die nicht hereditären sporadischen Karzinome finden sich überwiegend bei über 45-jährigen Patienten, während das familiäre Karzinom bereits bei wenigen Jahre alten Kindern, hauptsächlich aber zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auftritt. 
 
Symptomatik:
Die Patienten bemerken einen Knoten am Hals, welcher Schluckstörungen und in fortgeschrittenen Fällen Heiserkeit, Dysphagie und Atembeschwerden verursachen kann. Hohe Plasma Calcitoninwerte können Diarrhoen verursachen.
 
Diagnostik:
Die Diagnose des medullären Karzinoms kann anhand einer Feinnadelaspirationszytologie gestellt werden. 

Das Staging erfolgt mittels Ultraschall und PET-CT.
Das Calcitonin ist ein sensitiver und spezifischer Marker für die Primär-Diagnostik und postoperative Nachsorge (Tumormarker) des MTC. Bei Patienten mit MTC ist der Serum-Calcitonin stark erhöht.  
 Es gilt zu beachten, dass der Calcitoninspiegel durch verschiedene Faktoren wie Alter und Geschlecht, Ernährung, Rauchen, Hypergastrinämie, chronische Nierenerkrankungen, schwere Infektionen oder neuroendokrine Tumoren der Lunge und des Gastrointestinaltraktes beeinflusst wird. Die Grenzwerte für Calcitonin sind methoden- und laborabhängig. Die Bestimmung sollte daher immer im gleichen Labor erfolgen.

Es wird empfohlen, bei jedem diagnostizierten MTC unabhängig vom Alter des Patienten eine humangenetische Abklärung durchzuführen. Die De-novo-Mutationsrate für die MEN2A oder MEN2B liegen bei etwa 15 % bzw. 75 %. Bei allen Patienten sollte eine gründliche Familien- und Eigenanamnese und ein Gentest zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Mutation im RET-Protoonkogen bzw. eines MEN Syndroms erfolgen.
Verwandte von Patienten mit Mutationen sollten genetisch getestet und der Calcitonin-Spiegel gemessen werden.
 
Therapie:
Chirurgisch ist bei allen medullären Karzinomen eine primär totale Thyreoidektomie mit zentraler und lateraler Lymphadenektomie anzustreben. Anhand der nachgewiesen Mutationen bei hereditären Tumoren werden die betroffenen Kinder bereits vor dem zu erwartenden Entstehen eines Karzinoms vollständig thyreoidektomiert (z. B. bei Mutationen am Codon 918 vor dem 6. Lebensmonat). Medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinome weisen keine Jodspeicherung auf und eignen sich daher nicht zur Radiojodtherapie. 
Bei einem Tumorrückfall können je nach Befund eine erneute Operation, eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie zum Einsatz kommen. Bei fortgeschrittenem medullärem Karzinom mit nachgewiesener RET-Mutation ist eine gezielte Therapie mit einem selektiven RET-Tyrosinkinase-Inhibitor möglich oder eine Peptid Rezeptor Radionuklidtherapie (PRRT).
 


Verlauf und Prognose:
Die Bestimmung des Calcitoninspiegels dient zur Erfassung eines Rezidives oder von Metastasen. 
Regionäre Lymphknotenmetastasen (> 3744) sind möglich, hämatogene Metastasen selten. Patienten mit einem MEN Syndrom zeigen einen eher aggressiveren Verlauf. 

update 30. August 2023 

Repetitorium

Morphologische Befunde: 

update 21. August 2014 

Präparat Nr 29 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Nebenniere / Phäochromozytom

Einleitung

Histogenese:
Paraganglien sind neuroendokrine Organe, die aus der Neuralleiste abstammen. Diese sind assoziiert mit sympathischen oder parasympathischen Nerven. Die sympathischen Paraganglien werden unterteilt in das Nebennierenmark und extra-adrenale sympathische Paraganglien. Neuroendokrine Tumoren des Nebennierenmarks werden als Phäochromozytome bezeichnet. Tumoren, die von extraadrenalen Paraganglien ausgehen, werden Paragangliome genannt. Die Paragangliome der sympathischen (retroperitonealen) Paraganglien können Katecholamine, meist Noradrenalin und Dopamin sezernieren, die Tumoren der parasympathischen Paraganglien (Kopf&Halsbereich beim Glomus caroticum oder Mittelohr) sind meist endokrin inaktiv. 
 
Genetik:
Phäochromozytome und Paragangliome sind in etwa 50% der Fälle hereditär und resultieren aus Keimbahnmutationen in über 15 verschiedenen Tumorprädispositionsgenen unter anderem im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (Typ 2a oder 2b), bei von-Hippel-Lindau-Syndrom (VHL-Syndrom), bei Neurofibromatose Typ 1 oder Keimbahnmutationen in den Subunits des Enzyms Succinatdehydrogenase (SDH). Damit sind sie die am häufigsten hereditär bedingten Tumoren des Menschen. Deshalb wird eine humangenetische Abklärung bei allen Patienten mit Paragangliomen oder Phäochromozytom empfohlen unabhängig von der Familienanamnese. Der Nachweis der Heredität wird heute genetisch geführt (Nachweis der entsprechenden Keimbahnmutation). Eine immunhistochemische Negativität des Tumorgewebes für die Succinatdehydrogenase korreliert mit einer Keimbahnmutation in einer Subunit des SDH-Gens. In solchen Fällen lässt sich die aufwändige Mutationssuche auf die Subunits des SDH-Gens beschränken.
 
Lokalisation:
Typische Lokalisationen von sympathischen Paragangliomen sind im Nebennierenmark (90%), am Abgang der A. mesenterica inferior (Zuckerkandl'sches Organ) oder retroperitoneal. Jugulotympanische und carotideale Tumoren sind meist parasympathische Paragangliome, die meist nicht in endokrinen Syndromen resultieren. Hereditäre Phäochromozytome sind in der Hälfte der Fälle bilateral (synchron oder metachron) und häufiger multipel. Sie entstehen typischerweise auf dem Boden einer erst diffusen, dann nodulären Nebennierenmarkhyperplasie. 
 
Bestimmung der Dignität und Prognose:
Etwas mehr als 10% der Phäochromozytome und rund 20% der Paragangliome zeigen einen metastatischen Verlauf (bei SDHB Keimbahnmutation bis zu 30%). Diese werden gemäss WHO bezeichnet als metastasiertes Phäochromozytom bzw. Paragangliom. Der Begriff «malignes Phäochromozytom/Paragangliom» wird nicht mehr verwendet. Der kombinierte Einsatz histologischer und immunhistologischer Merkmale erlaubt lediglich eine Risikoabschätzung für eine Metastasierung eines individuellen Tumors nicht jedoch die sichere Bestimmung von Malignität. Folgende Merkmale finden sich häufiger bei metastasierenden Phäochromozytomen: Grosse Tumoren mit Nekrosen, erhöhte proliferative Aktivität oder atypische Mitosen, Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefässinvasion, Zellreichtum und ausgeprägte zelluläre Atypien, fehlende Sustentacularzellen. 
 
update 2. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Die jährliche Inzidenz von Phäochromozytomen und funktionellen Paragangliomen liegt bei knapp 1/100'000. Patienten mit Hypertonie haben etwa in 0.1-1% der Fälle ein Phäochromozytom. 
 
Symptomatik:
Die Symptome von Phäochromozytomen oder funktionellen Paragangliomen werden als 6 P zusammengefasst: 
·         Pressure (arterielle Hypertonie bei ca. 90%) 
·         Pain (Kopf, Brust, Abdomen) 
·         Perspiration (Schwitzen) 
·         Palpitation (Tachyarrhythmien) 
·         Pallor (Blässe) 
·         Paroxysms (anfallsweise auftretende arterielle Hypertonie bie 40-50%) 

Diagnostik:
Aufgrund der geringen Inzidenz wird in der Literatur eine Vorselektion der Patienten empfohlen, bevor weitergehende Abklärungen (biochemische Diagnostik und Bildgebung) veranlasst werden. Die laborchemische Testung bei Phäochromozytom/Paragangliom sollte die Messung von Metanephrin im Blutplasma oder im Urin beinhalten. In folgenden Situationen wird die Suche nach einem katecholaminproduzierenden Tumor durchgeführt: 
·         Verdächtige Symptomatik (6 P) 
·         Arterielle Hypertonie mit Therapieresistenz (mehr als drei Antihypertensiva), Alter unter 30 Jahre und/oder paradoxer Blutdruckanstieg unter Betablocker oder Metoclopramid 
·         Bluthochdruckkrisen, auch nach schweren Belastungen wie z. B. Operationen, Anästhesie, TRH-Applikation 
·         Genetische Prädisposition oder positive Familienanamnese für Phäochromozytom oder andere endokrine Tumoren 
·         Zufällig in der Bildgebung entdeckter adrenaler Tumor (Inzidentalom) Selbst mit dieser Vorselektion lässt sich nur bei ca. 1:300 Abklärungen ein Phäochromozytom oder ein funktionelles Paragangliom nachweisen, da die ersten drei Kriterien eine geringe Vortestwahrscheinlichkeit aufweisen. Eine mässig bis hohe Vortestwahrscheinlichkeit besteht bei genetischer Prädisposition/positiver Familienanamnese oder bei Kombination typischer Symptome mit verdächtiger Bildgebung. 
 
Therapie:
Die Operationsindikation ist mit dem Tumornachweis generell gegeben. Jede Operation eines hyperkatecholaminämischen Tumors erfordert eine spezielle medikamentöse Vorbehandlung. 
 
 update 30. August 2020 

Repetitorium

Morphologische Befunde: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

 update 30. August 2020 

Präparat Nr 30 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Akute Pyelonephritis

Einleitung

Aetiologie:
Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis, Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend, seltener hämatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis (> 2451), Malakoplakie (> 3687), Tuberkulose, Echinokokkose, Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis.

Morphologie:
Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen (> 1759) (> 1786), eine Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) (> 1763) oder eine subpelvine Phlegmone (> 1760) nachweisbar. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzündliche Gefässhyperämie.

Klinik

Vorkommen:
Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Bei Patienten über 60 Jahre dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.

Risikofaktoren:
Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begünstigen sind:

Symptomatik:
Die Patienten haben Fieber über 38°C, Flankenschmerzen, klopfschmerzhafte Nierenlager, Übelkeit, Erbrechen und ev. einen paralytischen Ileus. Pollakisurie und Dysurie können fehlen.

Diagnostik:
Die Keimzahl ist nicht beweisen für eine akute Pyelonephritis, da auch bei schwerer akuter Pyelonephritis die Bakterienausscheidung im Urin gering sein kann. Neben Urinstatus, Urinsediment, Urinkultur, Blutkultur und Laborbestimmungen sollte eine Bilanzierung der Flüssigkeits Ein- und Ausfuhr vorgenommen werden. Sonographisch können Harnaufstau, Konkremente oder Abszesse nachgewiesen und die Nierengrösse bestimmt werden.

Therapie:
Bei Pyelonephritis ohne Sepsis kann eine empirische Antibiotikatherapie in der Regel als Monotherapie durchgeführt werden. Auch bei Ansprechen der empirischen Therapie sollte im Verlauf eine Adaptation unter Berücksichtigung der Resistenzprüfung, des Toxizitätsrisikos und des Medikamentenpreises erfolgen. Da die initiale Therapie intravenös erfolgt, wird meist eine Hospitalisation notwendig.

Komplikationen:
Als gefürchtete Komplikation kann sich eine Urosepsis (und ev. septischer Schock) meist mit gram negativen Keimen entwickeln. Besonders gefährdet sind Patienten mit Harnwegsobstruktion, Dauerkatheter, Zystennieren, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und Immunsuppression.

Prognose:
Vor allem bei obstruktiver Ursache ist die Erkrankung potentiell lebensgefährlich.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 31 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose

Einleitung

Aetiologie:
Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstörung besonders charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den Basalmembranen von Glomerula, Gefässen und Tubuli. 

Morphologie:
Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrössert und derb, die Oberfläche ist granuliert. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Die Kombination von nodulärer Glomerulosklerose, hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den Glomerulumschlingen (> 1916)) oder Kapseltropfen (> 1907) und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist beweisend für eine diabetische Nephropathie. Jede einzelne Läsion für sich genommen ist aber unspezifisch. Eine noduläre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer Glomerulonephritis (> 2652), Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose (> 2019). Der nodulären Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose (> 1906) voraus. Dabei zeigen die glomerulären Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichförmige Verbreiterung. Bei der nodulären und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei pathogenetisch unterschiedliche, sich überlagernde Krankheitsbilder. Typisch bei Diabetikern ist im Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens (> 1911) und oft auch der Vasa recta. Intrarenale Arterien können eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen. Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen (Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran (Kapseltropfen) gehören zu den sogenannten exsudativen Läsionen (> 1919) (> 1920) der diabetischen Nephropathie und führen zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose. Gleichzeitig mit den Glomerulumveränderungen treten tubuläre Basalmembranverbreiterungen auf, später eine Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzündung. Auch die Basalmembranen der peritubulären Kapillaren sind verdickt. 

Klinik

Vorkommen:
In entwickelten Ländern ist die diabetesassoziierte Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie) die häufigste Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz.
Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so häufig vor wie beim Typ II. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine noduläre Glomerulosklerose. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre, gewöhnlich 15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf. 

Symptomatik:
Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Klinisch korreliert die Hyalinose des Mesangiums mit dem Ausmass der Albuminurie als Folge der progressiven Schädigung des glomerulären Filters. Bei 30% der Patienten steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. Eine Hämaturie besteht bei 30% und eine arterielle Hypertonie bei 75%. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 3-5 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. 80% werden innert 10 Jahren urämisch. 

Diagnose:
Die klinische Dia­gnose einer DNP ist eine Ausschlussdiagnose, da bei Patienten mit einem Diabetes mellitus differentialdiagnostisch auch eine nicht diabetische Nierenerkrankung oder eine Kombination mit einer DNP infrage kommt. Dies gilt insbesondere für Patienten, die einen Diabetes mellitus Typ 2 haben. Der Goldstandard zur Diagnose der diabetischen Nephropathie ist die Histologie.

Prognose:
Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose, die interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen Proteinurie und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate. 

Update 16. September 2021

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 32 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Klarzelliges Nierenzellkarzinom

Einleitung

Histogenese:
Nierentumoren können sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms (zahlreiche Subtypen von Adenokarzinomen, selten mesenchymale Tumoren) oder vom Urothel des Nierenbeckens ableiten. Die Nomenklatur basiert auf histologischen Zellmerkmalen (z.B. klarzelliges und chromophobes Karzinom (> 1325)), architektonischen Merkmalen (papilläres Nierenzellkarzinom (> 4171) (> 155)), der anatomischen Lokalisation (z.B. Sammelrohrkarzinom (> 2774)), der Grunderkrankung der Restniere (Nierenzellkarzinom assoziiert mit erworbener Zystenniere) oder molekularen Veränderungen (z.B. Familiäres Translokationskarzinom).

Morphologie:
Klarzellige (alte Bezeichnung: hellzellige) Nierenzellkarzinome sind mit einem Anteil von etwa 75% der häufigste Typ. Es ist charakterisiert durch Tumorezellen mit einem klaren und/oder eosinophilen Zytoplasma, bevorzugt solidem Wachstumsmuster und ausgeprägter Vaskularisation. Das helle Zytoplasma der Tumorzellen und der pflanzenzellartige Aspekt resultieren aus ihrem hohen Glykogen- und Neutralfettgehalt (> 22).
Die Schnittfläche der meist solitären klarzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss, oftmals mit Nekrosen, Blutungen und Zystenbildung. Dadurch entsteht das charakteristische „bunte“ Bild dieser Tumoren. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine Pseudokapsel. Grosse Tumoren können in das perirenale Fettgewebe, das Nierenbecken oder nicht selten die Nierenvene einbrechen. In Einzelfällen entstehen Tumorthromben in der Vena cava, die bis in den rechten Herzvorhof reichen können. Wegen der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit den Zellen der Nebennierenrinde wurden klarzellige Nierenzellkarzinome früher als „Hypernephrom“ bezeichnet.

Grading:
Klarzellige und papilläre Nierenzellkarzinome werden seit 2016 nach dem Gradingsystem der WHO/International Society of Urological Pathology (ISUP) gradiert in die Grade 1-4. Das frühere Gradingsystem nach Fuhrman sollte nicht mehr verwendet werden. Die Grade 1-3 basieren auf der Beurteilung der Grösse der Nukleolen. Grad 4 wird vergeben für Tumoren mit sarkomatoider oder rhabdoider Differenzierung und/oder ausgeprägter Zellpleomorphie mit Tumorriesenzellen. Für die anderen Subtypen gibt es keine Gradierungssysteme.

Molekularpathologie:
Etwa 4% der Nierentumoren weisen eine hereditäre Genese auf. Alle häufig auftretenden Nierentumorsubtypen können Bestandteil eines hereditären Nierentumorsyndroms sein. In diesen Fällen weist die positive Familienanamnese, multiples, bilaterales Auftreten sowie eine Tumormanifestation in jungen Jahren (ab Kindesalter) auf das erbliche Tumorleiden hin. Das klarzellige Nierenzellkarzinom kann auftreten im Rahmen des von Hippel-Lindau- (VHL) Syndroms, des konstitutionellen Chromosom-3-Translokationssyndroms (sog. Translokationskarzinome) oder des Klarzelligen Nierenzellkarzinom-Syndroms. Für Entstehung und Verlauf sporadischer Nierenkarzinome sind komplexe genomische Veränderungen verantwortlich.

Prognose und Verlauf:
Eine sarkomatoide Differenzierung innerhalb der verschiedenen Tumortypen der Niere geht mit einem erhöhten Progressionsrisiko einher. Das Vorliegen von Tumornekrosen ist bei klarzelligen Karzinomen prognostisch ebenfalls ungünstig. Die wichtigsten Prognoseparameter stelen der Differenzierungsgrad und die Stadieneinteilung dar. Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hämatogen nach dem Cava-Typ. Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Metastasen werden häufig in Lungen (über 75%), Knochen (ca. 40%), Leber (30%) (> 1773), Hirn (15%) und Nebennieren (20%) gefunden. Eine lymphogene Metastasierung in die regionären Lymphknoten (Nierenhilus, para-aortal, paracaval) wird in 20% der Fälle beobachtet.

Anmerkung:
Metastasen von Nierenkarzinomen können auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie auftreten. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer über das früher diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden, da auch andere Organe primär hellzellige Karzinome ausbilden können (Bsp. Schilddrüse, Speicheldrüse, Pankreas). Das weitere therapeutische Verfahren hängt stark davon ab, ob es sich um ein metastasierendes Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primärtumor handelt.

update 20. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Inzidenz und Mortalität des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Die jährliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro 100'000 Einwohner angegeben.
Männer sind 2-3x häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Nikotinabusus, Adipositas und Exposition mit organischen Lösungsmitteln.

Symptomatik:
Die klassische Symptomentrias Makrohämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. In den meisten Fällen ist die Hämaturie das klinisch führende Symptom, begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen), Hyperkalzämie, Hypertonie, Cushing-Syndrom, Eosinophilie und leukämischen Reaktionen. Gewichtsverlust, Fieber und Hyperkalzämie weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin.

Therapie:
Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. Bei kleinen Tumoren kann eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Bei metastasierten Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen, da das Nierenzellkarzinom strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. Bei Entfernung des Primärtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden.

Prognose:
Neuere Therapieansätze mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben die Prognose des klarzelligen Karzinoms in den letzten Jahren deutlich verbessert. Deshalb ist es wichtig, dass klarzellige Karzinome von anderen Nierentumoren mit hellzelligem Zytoplasma korrekt abgegrenzt werden. Prädiktive Faktoren zur Vorhersage des Ansprechens auf TKI sind bisher noch nicht identifiziert worden.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 20. August 2017

Präparat Nr 33 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Harnblase / Nicht invasives papilläres Urothelkarzinom pTa

Einleitung

WHO Klassifikation:
Bei den nicht invasiven papillären Urotheltumoren (=pTa) unterscheidet die WHO nach zunehmendem Atypiegrad folgende Tumoren:


Lokalisation:
92% Urotheltumoren sind in der Harnblase, 6% im Ureter und 2% im Nierenbecken lokalisiert. Oft ist der Befall multizentrisch.

Morphologie:
Histologisch sind die papillären Urothelkarzinome aufgebaut aus fingerförmigen, schlanken Papillen bedeckt von einem verbreiterten Urothel (mehr als 7 Zellagen breit) mit meist nur geringen zytologischen Atypien. Das subepitheliale Stroma ist per Definition nicht tumorinfiltriert.

Genetik:
Auf genetischer Ebene unterscheidet man bei den Urothelkarzinomen zwei Subtypen. Die erste Kategorie bilden die genetisch stabilen pTa Urotheltumoren mit geringen oder mässigen Epithelatypien (PUNLMP und nicht invasives papilläres Urothelkarzinom low grade pTa G1-G2). Diese Gruppe weist nur wenige genetische Veränderungen auf und hat ein geringes Progressionsrisiko. Häufig sind Verluste auf Chromosom 9 und Mutationen des FGFR3 Gens.
Die zweite Kategorie bilden die genetisch instabilen Tumoren (siehe Präparat 89,invasives Urothelkarzinom), welche die nicht invasiven papillären Karzinome mit schweren Epithelatypien (pTa G3), das Carcinoma in situ (pTis) und die invasiven Urothelkarzinome (pT1-4) umfasst. Invasive Karzinome entwickeln sich meist aus den genetisch instabilen high grade Läsionen. In diesen können zu einem frühen Zeitpunkt p53 Mutationen und im weiteren Verlauf zahlreiche weitere chromosomale Aberrationen inklusive high level Genamplifikationen nachgewiesen werden. Mehr als 90% dieser genetisch instabilen Tumoren sind aneuploid.
update 7. September 2011

Klinik

Vorkommen:
Der papilläre nicht invasive Urotheltumor ist der häufigste Harnblasentumor. Mehr als 70% aller neu diagnostizierten neoplastischen Veränderungen der Harnblase wachsen nicht oder nur oberflächlich invasiv. Bei mehr als der Hälfte dieser Läsionen handelt es sich um pTa Tumoren. Diese Tumoren kommen vorwiegend bei älteren Patienten vor. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu.

Risikofaktoren:
Als Risikofaktoren gelten Nikotin (wichtigster Risikofaktor), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und Phenazetinabusus.

Symptomatik:
Hämaturie (80%) und Dysurie können Zeichen eines Harnblasentumors, aber auch einer Zystitis sein. Jede Makrohämaturie ist unter anderem verdächtig auf einen Urotheltumor.

Diagnostik:
Wenn die Symptome trotz Therapie der Zystitis persistieren, sollten weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden. Die Diagnosestellung erfolgt am sichersten zystoskopisch. Zytologische Urinuntersuchungen sind bei pTa Tumoren oft falsch negativ. Biopsien verdächtiger Läsionen sollten wenn möglich die Harnblasenwandmuskulatur miterfassen, um eine allfällige Muskelinvasion nachweisen zu können.

Therapie:
Die pTa Tumoren werden zystoskopisch reseziert. Hochrisikotumoren (grosse Tumoren, zytologisch wenig differenziert, rezidivierend oder multifokal) können zusätzlich mit intravesikaler Zytostatika- oder BCG Instillation behandelt werden.

Prognose:
ca. 60% der so behandelten pTa Tumoren rezidivieren. Eine Progression zu einem invasiven Karzinom ist aber sehr selten.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: update 11. Oktober 2017

Präparat Nr 34 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Zervix / Carcinoma in situ und Plattenepithelkarzinom der Zervix

Einleitung

Aetiologie:
Die präkanzerösen und karzinomatösen Veränderungen von Zervix, Vagina, Vulva und Anus werden durch ähnliche Risikofaktoren hervorgerufen. Als wesentlicher Risikofaktor für alle Lokalisationen gilt eine persistierende Infektion mit high-risk-HPV (humanes Papillomvirus), auch wenn diese allein für die Entstehung dysplastischer und karzinomatöser Veränderungen nicht ausreicht. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%. Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16, 18 und etwas weniger 31, 33 und 35 sind mit einem erhöhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum Karzinom verbunden. 

Lokalisation:
 Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatösen Läsionen vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels der Zervix auf. Seltener findet sich auch eine Präkanzerose des endozervikalen glandulären Epithels (Dysplasie oder Adenocarcinoma in situ). Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der Transformationszone, die übrigen im Plattenepithel der Ektozervix. Die Inzidenz zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) ist etwa 10-fach höher als die Inzidenz von vaginalen (VaIN) und vulvären (VIN) Präneoplasien. 

Nomenklatur der Zervixpräneoplasien:
Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt in eine geringgradige zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN I) entsprechend einer leichtgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (LSIL) (> 3371) (> 3346) und eine mässiggradige oder schwergradige squamöse intraepitheliale Neoplasie bzw. ein Carcinoma in situ (CIN II-III) entsprechend einer hochgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (HSIL) (> 6586). Dieselbe Einteilung in LSIL und HSIL gilt auch für vulväre, vaginale und anale squamöse Präneoplasien. LSIL entsprechen dem morphologischen Korrelat einer transienten HPV-Infektion, während HSIL als morphologisches Korrelat einer persistierenden HPV-Infektion angesehen werden. Die Unterscheidung von LSIL und HSIL erfolgt mittels p16 Immunhistochemie (HSIL p16 blockförmig positiv, LSIL p16 negativ oder nicht blockförmig positiv). Eine persistierende HSIL ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für die Integration des Virusgenoms in die Chromosomen der Wirtszellen. Dies kann zu einer Akkumulation sekundärer genetischer Veränderungen der infizierten Plattenepithelzelle und schliesslich zur Progression zum invasiven Karzinom führen. 

Morphologie:
Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten oberflächlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Die zytopathisch veränderten Zellen nennt man Koilozyten. Koilozyten weisen einen hellen perinukleären Hof und einen verdickten peripheren Zytoplasmasaum auf (> 5546) (> 5547). Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische dunkle Zellkerne. Ein flaches Areal mit zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen wird als flache kondylomatöse Läsion bezeichnet (> 1093). Die LSIL ist gekennzeichnet durch Zellatypien und Mitosefiguren im unteren Epitheldrittel, während die oberen Zweidrittel des Epithels ausreifen (Verkleinerung der Zellkerne und vermehrtes Zytoplasma in den oberflächlichen Zellen). Bei der HSIL breiten sich die Zellatypien und Mitosefiguren auf das mittlere (CIN II) und obere Drittel (CIN III, Cis) des Epithels aus. Die oberflächlichen Zellen des Carcinoma in situ reifen nicht mehr aus und zeigen entsprechend eine hohe Kern-Plasmarelation.
Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch zungenförmige Tumorausläufer, welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Das invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines Ödems, einer desmoplastischen Fibrose, chronischer Entzündung oder einer granulomatösen Entzündung. Makroskopisch können die invasiven Tumoren exophytisch polypoid, papillär, oder endophytisch wachsen. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und nicht verhornende Karzinome, wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz besitzt. 

update 5.8.2022 

Klinik

Klinik Vorkommen:
Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Veränderungen hat die Inzidenz und die assoziierte Mortalität der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischer Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen. Die Anzahl der Neuerkrankungen beläuft sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Die Präkanzerosen der Cervix uteri sind etwa 30mal häufiger als invasive Karzinome. Im zytologischen Screening beträgt die Dysplasiefrequenz 0.5-3% aller Abstriche. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivität im Adoleszentenalter. Schwere Dysplasien sind am häufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Karzinome mit einer maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflächenausdehnung von maximal 7mm treten etwa im Alter von 45 Jahren auf, durchschnittlich 10 Jahre früher als fortgeschrittenere Zervixkarzinome mit einer Invasionstiefe von >5mm. 
 
Diagnostik:
Bei wiederholten zytologischen Abstrichen mit LSIL oder unklarer Zytologie kann die HPV Subtypisierung mittels PCR das weitere Procedere beeinflussen. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie durchgeführt. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten wiederholt werden. 62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurück, 22% persistieren und 16% sind progredient. Von den mässigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab, 15% persistieren und 30% sind progredient. 
 
Symptomatik:
Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. Selten werden intermittierende, oft postkoitale vaginale Blutungen beobachtet. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss, Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase, Rektum oder Lymphknoten. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert. 
 
Therapie:
Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rückbildungstendenz in der Mehrzahl der LSIL gerechtfertigt. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zusätzliche Strahlentherapie durchgeführt. 
 
Prognose:
Im Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix). Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase, Rektum oder distalen Organen). 
 
Prophylaxe:
Die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 werden weltweit für etwa 70 % aller Fälle von Zervixkarzinomen verantwortlich gemacht. Seit 2006 ist ein Impfstoff gegen sexuell übertragbare HPV Viren in der Schweiz zugelassen. HPV-Impfstoffe schützen durch den Aufbau einer Immunität gegen bestimmte HPV Typen und dienen damit der Krebsprävention und der Prävention anogenitaler Warzen (Condyloma acuminata). Die Impfstoffe können auch vor oralen Infektionen schützen. Dies ist aufgrund der steigenden Inzidenz von HPV induzierten oropharyngealen Plattenepithelkarzinomen besonders relevant. 
 
 update 5.9.2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 35 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus

Einleitung

Histogenese:
Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome ausgehend von den Endometriumdrüsen. Der Begriff Endometriumkarzinom umfasst mehrere Entitäten, von denen das häufigste (80%) das endometrioide Adenokarzinom ist (Histokurspräparat), welches in den meisten Fällen östrogenabhängig ist. Die Präkanzerose der endometrioiden Endometriumkarzinome ist die atypische Hyperplasie. Nach der WHO-Klassifikation wird unterschieden zwischen einer Hyperplasie ohne Atypie mit einem Progressionsrisiko zum Karzinom von 1-3% und einer atypischen Hyperplasie bzw. einer endometrioiden intraepithelialen Neoplasie (EIN) mit einem Progressionsrisiko zum Karzinom von 25-30% innerhalb eines Jahres nach Kürettage (Langzeitrisiko bis zu 45x erhöht!). Endometrioide Adenokarzinome können auch von der Zervix, vom Ovar oder von der Tube ausgehen. Wenn ein endometrioides Karzinom gleichzeitig im Uterus und im Ovar vorliegt, kann deshalb nicht immer mit Sicherheit gesagt werden, ob es sich um zwei unabhängige Primärtumoren oder um ein metastasierendes Karzinom handelt. 
Neben dem endometrioiden Adenokarzinom gibt es noch weitere, hormon-unabhängige und klinisch aggressive Formen, wie beispielsweise das seröse Adenokarzinom und das klarzellige Karzinom. Als Vorstufe der serösen Adenokarzinome gilt das seröse intraepitheliale Karzinom (=SEIC) Letzteres kann trotz fehlender Invasion ausgedehnt metastasieren.

Morphologie:
Endometriumkarzinome bilden sessile oder polypoide hellbraune oder weisse Massen, welche das Cavum uteri ausfüllen. Wenig differenzierte Tumoren weisen oft Einblutungen oder Nekrosen auf. 
Endometrioide Karzinome bestehen aus tubulären Drüsen, welche von einem mehrreihigen Epithel ausgekleidet werden. Schleim ist meist nicht oder nur apikal in den Zellen vorhanden. Die Ausdehnung der soliden Areale und die zytologischen Atypien bestimmen den Differenzierungsgrad (low-grade versus high-grade). Metaplastisches Plattenepithel findet sich häufig in endometrioiden Karzinomen und hilft bei der Abgrenzung von anderen Subtypen. Das endometrioide Karzinom kann sich innerhalb von Adenomyoseherden im Myometrium entwickeln (> 4482). In diesen Fällen kann die Bestimmung der Infiltrationstiefe erschwert sein.

Molekulare Klassifizierung:
Seit wenigen Jahren werden Endometriumkarzinome – neben der klassischen histologischen Typsisierung – noch in molekular definierte Subgruppen unterteilt. Dies erfolgt im Idealfall bereits am Kürettagematerial und wird mittels molekularer Analysen (next generation sequencing) und Immunhistochemie durchgeführt.
Bei einem kleinen Teil der Karzinome finden sich Mutationen in der DNA Polymerase epsilon (POLE), was wiederum für die Entstehung sehr vieler weiterer Mutationen im Tumor verantwortlich ist («POLE ultramutiert»). Es ist wichtig, diese Patientinnen zu erkennen, da ihre Prognose, trotz teils aggressiver Morphologie, sehr gut ist, und sie häufig keine weitere Chemo- und/oder Radiotherapie mehr benötigen. Die zweite molekulare Gruppe beinhaltet die Mikrosatelliten-instabilen Karzinome (MSI), bei denen es aufgrund eines Defektes in den Mismatch-Reparaturproteinen ebenfalls zu vielen konsekutiven Mutationen kommt (MSI-hypermutiert). Diese Karzinome scheinen gut auf Immuntherapien anzusprechen. Eine weitere molekular definierte Gruppe bilden die Endometriumkarzinome mit p53-Mutationen (p53-mutiert), die häufig aggressiv verlaufen und mit einer schlechten Prognose einhergehen. Bei circa einem Drittel der Endometriumkarzinome lassen sich keine spezifischen molekularen Veränderungen nachweisen.
 
Familiäre Tumorsyndrome:
Rund 2% der Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom haben ein autosomal dominant vererbtes Lynch Syndrom (HNPCC, hereditary non-polyposis colorectal carcinoma) mit Keimbahnmutation in einem DNA Reparaturprotein und einem Risiko für verschiedene Karzinome (25-50% für kolorektale Karzinome, 25-70% für Endometriumkarzinome). Der Expressionsverlust eines DNA Reparaturproteins in der immunhistochemischen Untersuchung des Tumors ist verdächtig auf das Vorliegen eines Lynch Syndroms. Da Patientinnen mit Lynch Syndrom und ihre Familien ein deutlich erhöhtes Risiko für verschiedene Karzinome aufweisen, ist die möglichst frühzeitige Detektion dieses Syndroms beim erstbetroffenen Familienmitglied (=Indexpatientin) wichtig. Den Mutationsträgerinnen der betroffenen Familie können in der Folge spezielle Vorsorgeuntersuchungen und -massnahmen angeboten werden, die die Lebenserwartung deutlich steigern. Patientinnen mit Cowden Syndrom (PTEN Hamartom Tumor Syndrom) haben ein Endometriumkarzinomrisiko von 5-19%.

update 2. September 2022

Klinik

Vorkommen:
Das Endometriumkarzinom ist die 5. Häufigste Tumorneuerkrankung in der Schweiz. Die Inzidenz in der Schweiz liegt bei 24:100'000 Frauen pro Jahr. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren, nur 4 % vor dem 40. Lebensjahr. 

Risikofaktoren:
Als Risikofaktor für endometrioide Adenokarzinome gilt eine übermässige Östrogenstimulation, wie sie bei chronischer Anovulation, Adipositas, östrogensezernierenden Ovarialtumoren, exogener Hormonzufuhr oder Langzeit- Tamoxifentherapie auftreten kann. Diesen Tumoren geht in 20-40% der Fälle eine Hyperplasie des Endometriums voraus. Karzinome mit assoziierter Hyperplasie sind meist hoch differenziert und haben deshalb eine bessere Prognose als Karzinome, die Östrogen-unabhängig sind und mit einer Atrophie des Endometriums einhergehen.

Symptomatik:
Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die abnorme uterine Blutung. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Zunahme der Intensität und Frequenz der Blutung bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdächtig.
 
Diagnostik:
Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen werden bei Abklärung abnormer vaginaler Blutungen dreiviertel aller Tumoren in einem frühen Stadium erfasst. Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungenügende Spezifität. Bei einer postmenopausalen Blutung ist eine fraktionierte Abrasio mit getrennter Curettage von Zervikalkanal und Uteruscavum indiziert. In ca. 20% dieser Fälle wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen. Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom, empfiehlt es sich, der Abrasio eine Hysteroskopie voranzustellen. Ein Ovarial- oder Tubenkarzinom muss ausgeschlossen werden, wenn die Abrasio keinen krankhaften Befund ergibt.
 Derzeit werden weder bei Risiko-, noch bei Nicht-Risikogruppen zytologische, histologische oder vaginalsonographische Untersuchungen zum Screening des Endometriumkarzinoms empfohlen.
 
Therapie: 
Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist das Mittel der Wahl, wobei bei initial inoperablem Befund eine neoadjuvante Therapie durchgeführt werden kann.
Der am Kürretagematerial bestimmte histologische Subtyp und die molekulare Klassifizierung sind wichtig für die individuelle Risikoeinteilung der Patientinnen, welche unter anderem das intraoperative Vorgehen (Ausdehnung der Lymphadenektomie), aber auch den Entscheid über eine adjuvante Therapie (Chemo- und/oder Radiotherapie) nach erfolgter Operation (i.d.R. Hysterektomie und Adnexektomie) beeinflussen. Am Operationspräparat wird die TNM-Klassifikation bestimmt, die wiederum eine wichtige Rolle für die weitere Bahandlung spielt.
 
Prognose:
Endometriumkarzinome sind in den meisten Fällen gut therapierbar (kumulative Überlebensrate circa 80%). 

update 2. September 2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 36 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Ovar / Seröses Adenokarzinom des Ovars

Einleitung

Histogenese:
Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%), Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Das seröse Adenokarzinom gehört zur erstgenannten Kategorie und ist der häufigste histologische Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Das high-grade seröse Karzinome entsteht nach neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales Karzinom) oder aus drüsigen Epitheleinschlüssen, die ebenfalls vom Eileiter stammen. Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der serösen Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die serösen Ovarialkarzinome in der Mehrheit eigentlich Tubenkarzinome. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNM-Klassifikation der Tuben- respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Alle in der Tube und im Ovar auftretenden serösen Tumoren können seltener auch im Endometrium vorkommen (> 592). Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des Ovars. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten für Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie für Borderlinetumoren des Ovars.

Molekulare Pathogenese:
Man unterscheidet low- und high-grade Karzinome des Ovars. Low grade Neoplasien (Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillären Hyperplasien der Tubenschleimhaut und entwickeln sich über klar definierte Vorstufen und wenigen, für den histologischen Typ charakteristischen genetischen Veränderungen. High-grade seröse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprägte genetische Instabilität mit häufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr zahlreiche chromosomale Anomalien.
Low grade seröse Karzinome sind in 3/4 der Fälle assoziiert mit einer nichtinvasiven Tumorkomponente (atypisch proliferierender seröser Tumor und nicht invasives seröses low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). Diese Vorstufen zeigen eine enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade serösen Karzinomen. K-RAS, BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei Dritteln aller serösen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome.

Morphologie:
Makroskopisch können seröse Karzinome überwiegend zystisch-papillär, ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. In zwei Drittel der Fälle sind beide Ovarien betroffen. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive seröse Karzinom eine destruktive Stromainvasion (> 4479). Lamellär geschichtete Verkalkungen (Psammomkörperchen (> 3659)) lassen sich in variabler Anzahl in serös papillären Tumoren nachweisen.
Histologisch sind high grade seröse Karzinome charakterisiert durch solide Tumorareale, komplexe, verzweigte Papillen und Drüsen, welche enge schlitzförmige Lumina (> 10936) bilden. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph, deutlich vergrössert und hyperchromatisch.

Grading von serösen Karzinomen:
High grade seröse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche Kerngrössenschwankungen (>3:1), ausgeprägte Kernatypien und zahlreiche Mitosen (>12/10 HPF).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt beträgt in der Schweiz 16:100'000 pro Jahr. Die serösen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus, wobei 60% dieser Tumoren gutartig (> 3672) (> 3665), 10% vom Borderline Typ (> 4137) und 30% maligne sind. Benigne seröse Tumoren treten in jedem Alter auf. Seröse Borderlinetumoren und Karzinome sind selten vor dem 20. Altersjahr. Das Durchschnittsalter für Borderlinetumoren beträgt 46 Jahre, für seröse Karzinome 56 Jahre.

Diagnostik:
Die Dignität von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem Lebensalter möglichst bald abgeklärt werden.

Therapie:
Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Nach Eröffnung der Bauchhöhle werden für das Staging Aszites bzw. Abdomenspülflüssigkeit für die zytologische Untersuchung entnommen. Bei zweifelhafter Dignität kann eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Handelt es sich um ein Karzinom, wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgeführt. Zusätzlich werden das grosse Netz, die Appendix vermiformis, pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt. Für ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien entnommen. Bei verbleibendem Tumor bzw. adjuvant ab Stadium FIGO IC, bei allen wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp: update 30. August 2012

Präparat Nr 37 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars

Einleitung

Histogenese:
 Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehören zu den Keimzelltumoren. Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimblätter, die manchmal organoid angeordnet sind.

Morphologie:
 Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. Ein zystischer Hohlraum ist gefüllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. Die Zystenauskleidung gleicht Haut. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhöcker). Zähne, Knochen, Knorpel, Schilddrüsengewebe oder Hirngewebe können in manchen Fällen makroskopisch beobachtet werden. 
 Histologisch dominiert in fast allen Fällen ektodermales Gewebe einschliesslich verhornte Epidermis, Talg- und Schweissdrüsen, Haarfollikel und neuroektodermale Elemente. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur, Knochen, Zähne, Knorpel und Fettgewebe. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales Gewebe, Schilddrüse, Speicheldrüse und selten Retina, Pankreas, Thymus, Nebenniere, Hypophyse, Niere, Lunge, Mamma und Prostata. In der Zystenwand lässt sich oft eine lipogranulomatöse Entzündung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Eine maligne Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Am häufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Monodermale Teratome enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Dazu gehören die Struma ovarii, Karzinoide (> 2982), neuroektodermale Tumoren und Talgdrüsentumoren. 
Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine Hautanhangsgebilde. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflächenepithel ab. 
Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem Verlauf. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch (> 3662), haben eine weiche fleischige Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lässt sich embryonales, meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. In der Regel ist auch unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei Keimblättern beigemischt. 
Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste, welche Strukturen ähnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthält. 

Klinik

Vorkommen:
 Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. 15% der Tumoren sind bilateral. Mehr als 80% der reifen Teratome treten während der reproduktiven Phase auf. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause. 

Symptomatik:
 Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine Zunahme des Bauchumfanges oder klagen über Bauchschmerzen. 

Diagnostik und Therapie:
 Wenn Zähne vorhanden sind, lässt sich die Diagnose radiologisch leicht stellen. 
Dermoidzysten werden operativ entfernt. Unreife Teratome werden zusätzlich chemotherapeutisch behandelt. 

Komplikationen:
 Mögliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt, Perforation, Hämoperitoneum und Autoamputation des Tumors. Eine plötzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen führen. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatöse Peritonitis verursachen. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale (1. Präparatlink): 

 Morphologische Merkmale (2. Präparatlink): 

update 21. August 2014

Präparat Nr 39 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen

Einleitung

Aetiologie:
Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.

Morphologie:
Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie (> 5185), Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina (> 5184), breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale.

Klinik

Vorkommen:
Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.

Symptomatik:
In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor.

Diagnostik:
Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammographie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.

Verlauf:
Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 40 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Mamma / Fibroadenom der Mamma

Einleitung

Histogenese:
Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit.

Pathogenese:
Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente.

Morphologie:
Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.

Klinik

Vorkommen:
Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.

Diagnostik:
Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden.

Therapie:
Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.

Verlauf:
Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Präparat Nr 41 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)

Einleitung

Morphologie:
 Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (> 2898) (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. 
 Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf (> 5187) (> 5185). Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myoepithelien und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre (> 4220), tubuläre (> 3638), muzinöse (> 3866) und medulläre Karzinome (> 2900) eine unterschiedliche Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig.
Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind: 


update 22. September 2017 

Klinik

Vorkommen:
 Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.

Risikofaktoren:
 Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom. 

Diagnostik:
 Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr wird in einigen Teilen der Schweiz bei allen Frauen dann alle 2 Jahre eine Screening-Mammographie durchgeführt. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). 

Therapie:
 Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht bei grossen Tumoren die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate (> 5134) durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. Meist wird bei invasiven Karzinomen eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten oder nur 1-2 tumorbefallenen Sentinel-Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von Lymphknotenbefall, Tumorgrösse, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Antikörper gegen den HER2 Rezeptor (Trastuzumab, Pertuzumab) bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor (Lapatinib) wird bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens erfolgreich neoadjuvant, adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und Pathologen. 

Verlauf:
 Das Mammakarzinom ist meist schon bald nach seinem Entstehen eine systemische Erkrankung, weshalb die Systemtherapie unabdinbar ist. Trotzdem kommt es bei einem Teil der Patientinnen, vor allem bei Her2-positiven und triple-negativen Mammakarzinomen, zur Entwicklung von Fernmetastasen. Hier sind vor allem Knochen, Leber und Lunge betroffen.

Prognose:
 Die Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom hat sich in den letzten Jahrzenten dank gezielter systemischer Therapie kontinuierlich verbessert. Der Befall der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Weiter prognostisch relevant sind Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter. 

update 22. September 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 


update 20. August 2017 

Präparat Nr 42 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Plazenta / Uterus mit normaler Plazenta 11. SSW

Einleitung

Morphologie:
Der physiologische Ablauf einer Gravidität wird von zahlreichen mütterlichen und fetalen Faktoren beeinflusst. Jeder Faktor ist störbar und kann den Erfolg der Schwangerschaft gefährden. Die Pathomorphologie der Plazenta wird nur unter Kenntnis der normalen Entwicklung der Plazenta und deren inniger Beziehung zur uterinen Implantations- und Plazentationszone verständlich. Die pathomorphologische Plazentadiagnostik kann unter Berücksichtigung der klinisch bekannten Schwangerschaftsparameter eine relevante Aussage zu Ursachen einer intrauterinen Entwicklungsstörung des Kindes oder Risikofaktoren für dessen postnatale Entwicklung aufdecken. Die Weitergabe dieser klinischen Parameter an den Pathologen ist essentiell. Dazu gehören die Angabe des Gestationsalters und Hinweise auf bekannte mütterliche Vorerkrankungen und Risikofaktoren (Hypertonie, Präeklampsie, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, Nikotinabusus, Infekt) oder kindliche Erkrankungen (intrauterine Wachstumsretardierung, Infekt, Zeichen einer akuten oder chronischen Plazentainsuffizienz, Fehlbildungen...).
Bereits in der Frühschwangerschaft werden die Weichen für eine gute Nährstoffversorgung des Feten gestellt. In der frühen Implantationsphase gewinnt der extravillöse Trophoblast Anschluss an die mütterlichen dezidualen und myometrialen Spiralarterien, invadiert die Arterien-Wand, und ersetzt obligat die glatte Muskulatur derselben. Diese physiologisch transformierten Arterien bleiben weitgestellt und stellen einen konstanten Blutfluss unter niedrigen Druckbedingungen sicher, ohne Risiko der Vasokonstriktion. Eine ungenügende vaskuläre Transformation gilt als Riskofaktor für die Entwicklung einer Prä-Eklampsie.
Der maternofetale Stoffaustausch geschieht über die syncytiokapillären Membranen der Zottenoberfläche und erfordert eine fortschreitende Zottenverzweigung und Reifung der Zotten, um im Verlauf der Schwangerschaft an Kapazität mit dem Wachstum des Feten Schritt zu halten.

Anmerkung:
Da es sich bei der Gravidität um einen physiologischen Vorgang handelt, sind die Bilder dieses Präparates in der Spalte mit den Normalbefunden auf der rechten Seite zu sehen.

Klinik

Diagnostik:
Im Folgenden sind die Indikationen für eine histolopathologische Beurteilung der Plazenta aufgelistet:

Mütterliche Erkrankungen:


Fetale und neonatale Erkrankungen/Entwicklunsstörungen:

Abnormitäten der Plazenta:


Anmerkung:
Die Plazenta sollte wenn möglich frisch eingesandt werden.
Zur Autopsie einer Totgeburt gehört auch die Beurteilung der Plazenta.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Praxis-Tipp:

Präparat Nr 43 aus Modul Kursus Pathologie II (Spezielle Pathologie)

Topographie / Diagnose

Plazenta / Blasenmole

Einleitung

Aetiologie:
Die komplette Blasenmole gehört zu den gutartigen neoplastischen gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen in der Folge einer Befruchtungsstörung. Die gängige Hypothese besagt, dass eine leere Oozyte, welche den mütterlichen Chromosomenanteil verloren hat, von einem Spermatozyten mit väterlichem haploidem Chromosomensatz (23 X) befruchtet wird. Der väterliche Chromosomensatz wird verdoppelt. Das Genom in der Zygote ist zwar diploid, aber homozygot und ausschliesslich väterlichen Ursprungs (46XX), was als Diandrie bezeichnet wird. Selten wird eine leere Oozyte von zwei Spermatozyten befruchtet (diploid, heterozygot, 46XX oder XY). Neuere Hypothesen beziehen neue Erkenntnisse über Imprinting mit ein und haben biparentale komplette Blasenmolen nachweisen können, bei welchen zwar eine normale Vereinigung von normalem haploidem Spermium und normaler haploider Eizelle stattfindet. Es wird aber postuliert, dass pathologische Imprinting-Mechanismen zur Entwicklung einer kompletten Blasenmole führen, trotz "normalem" dizygotem biparentalem Chromosomensatz. 

Morphologie:
Makroskopisch ist die Plazenta deutlich grösser als erwartet für das Schwangerschaftsalter. Sie ist diffus von bis 2cm grossen Zottenblasen durchsetzt, welche nach Kollaps jedoch der makroskopischen Entdeckung entgehen können. Beim Aufschwemmen in Flüssigkeit entfalten sich die Blasen wieder. Mikroskopisch sind die Zotten aufgrund einer grobblasigen pseudozystischen Hohlraumbildung im Zottenstroma überwiegend grosskalibrig. Im Zottenstroma sind nur ganz vereinzelt Kapillaren nachweisbar. Im Gegensatz zu hydropisch geschwollenen Zotten im Sinne eines Regressionsphänomens zeigen die Zotten bei Blasenmole zusätzlich eine zirkumferentielle Hyperplasie von Synzytio- und Zytotrophoblast mit fakultativer Zellatypie. Bei herdförmiger Mole (> 3725) sind diese Veränderungen nur in einem Teil der Plazentarzotten ausgeprägt. 

Klinik

Vorkommen:
Die Häufigkeit liegt in Europa bei 1:2000 bis 1:3000 Schwangerschaften. In asiatischen Ländern ist sie häufiger. Das Krankheitsbild manifestiert sich zwischen 11. Und 25. SSW mit einem Maximum in der 16. bis 18. SSW. 

Symptomatik:
Bei zwei Dritteln der Patientinnen ist der Uterus grösser als dem Gestationsalter entsprechend. Die Patientinnen können uterine Blutungen und selten Abgang von Bläschen beobachten. Das beta HCG ist stark erhöht (serologisch 500000 bis 1 Mio. IE und mehr). 

Diagnostik:
Diagnostisch wegweisend ist die Kombination von grossem Uterus, Schneegestöber im Ultraschall bei fehlendem Embryo und sehr hohem beta HCG-Titer im mütterlichen Serum oder Urin (seltener auch im Normbereich oder tiefer). Gehäuft tritt eine Präeklampsie bereits in der 1. Schwangerschaftshälfte auf. Trophoblastembolien mit plötzlich auftretender Dyspnoe sind möglich. Mit zunehmend sensitiverer Ultraschalldiagnostik gelangen immer früher abortive Schwangerschaften ohne nachweisbaren Embryo zur Abortkürettage. In den ersten Schwangerschaftswochen sind die morphologischen Charakteristika der kompletten Blasenmole noch nicht voll ausgebildet, so dass deren affirmative Diagnose Zusatzuntersuchungen wie Flowzytometrie oder Immunhistochemie (p57) erfordert. 

Therapie:
Nach Diagnosestellung wird eine Kürettage durchgeführt. Bei Frauen über 35 Jahre oder als Notfallmassnahme kann als primäre Therapie eine Hysterektomie erfolgen. In manchen Zentren wird eine Chemotherapie mit Methotrexat durchgeführt. 

Verlauf:
Nach einer Molenschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer persistierenden oder metastasierenden Trophoblasterkrankung. In 15% der Fälle wird ein Übergang in eine invasive Mole und in 2.5% der Fälle die Entwicklung eines Chorionkarzinoms beobachtet. Das HCG sollte initial wöchentlich, nach mehreren negativen Kontrollen noch monatlich über 6 Monate kontrolliert werden. Für die folgenden Schwangerschaften besteht ein zehnfach erhöhtes Risiko einer Molenschwangerschaft.

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger