HiPaKu-Skript - ETHZ

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.

Stand: 2024-09-27 09:31:43

Modul: ETHZ allgemeine Pathologie

Präparat Nr A 01 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Magen / Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Scharf begrenzter kugeliger Tumor in der Submukosa des Magenantrums. 
• Über dem Tumor entzündungsfreie Antrumschleimhaut mit partiell reepithelialisiertem oberflächlichem Ulkus (Quellungsfibrinoid). 
• Der Tumor besteht aus längs und quer getroffenen Faszikeln spindelförmiger Tumorzellen, welche an glatte Muskelzellen oder Schwannzellen erinnern. 
• Herdförmig pseudozystische Auflockerung des Tumorgewebes. 
• Risikostratifikation nach Miettinen und Lasota (2006): Very low risk (sehr niedriges Risiko für Metastasen oder tumorbedingte Mortalität): Lokalisation im Magen, Grösse 22mm, fehlende Mitosen. 

• Genaue Lokalisation und Grösse des Tumors 
• Vorhandensein multipler Herde oder von Metastasen 
• Positive Familienanamnese 
• Intraoperative Tumorruptur 

Präparat Nr A 02 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Fokale Ulzeration der Appendixschleimhaut. 
• Diffuse Durchsetzung der Appendixwand mit neutrophilen Granulozyten (phlegmonöse Entzündung). 
• Fibrinauflagerungen auf der Serosa durchmischt mit neutrophilen Granulozyten (fibrinös eitrige Peritonitis). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Verdacht auf Perforation oder perityphlitischen Abszess. 

Präparat Nr A 03 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Bronchopneumonie

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Herdförmig unterschiedlich stark ausgeprägte Entzündung. 
• Alveolen gefüllt mit hell-eosinophiler Ödemflüssigkeit oder neutrophilen Granulozyten, Erythrozyten und wenig Fibrin. 
• Haufen von blauen kokkoiden Bakterien in einigen Alveolen. 
• Gefässhyperämie der Alveolarwandkapillaren. 
• Im Zentrum des Pneumonieherdes ist wenig aspiriertes Fremdmaterial umgeben von Bakterien in den Alveolen erkennbar. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Erregernachweis. 

Präparat Nr A 04 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Aspergilluspneumonie

Einleitung

Aetiologie:
Die Aspergillose ist eine exogene Schimmelpilzerkrankung, welche meist durch Aspergillus fumigatus hervorgerufen wird. Dieser bildet septierte 7-10 Mikrometer breite Hyphen. Die Infektion erfolgt über die Luftwege.

Morphologie:
Aspergillus unterscheidet sich von anderen Pilzen ( 1462) ( 712) durch häufige Verzweigungen der Hyphen in einem Winkel von 45°, die radiär in grossen Kolonien liegen ( 547) ( 556). Besonders gut sind die Pilze in der PAS ( 717) und in der Grocott ( 189) Färbung nachweisbar. Die vier häufigsten durch Aspergillen hervorgerufenen Lungenerkrankungen sind die allergische bronchopulmonale Aspergillose, die chronische nekrotisierende Aspergilluspneumonie, das Aspergillom oder wie in diesem Fall die invasive Aspergillose. (Näheres zu den verschiedenen Krankheitsbildern im Literaturlink). Bei Immunsupprimierten invadieren die Pilze häufig die Gefässe. Dies führt zu Infarkten, Blutungen und Nekrosen der Lunge. Über die Invasion der Gefässe kommt es zur septischen Streuung ( 715) ( 49) im grossen Kreislauf.

Klinik

Risikofaktoren:
Die invasive Aspergillose wird fast nur bei Immunsupprimierten beobachtet (längerdauernde Neutropenie). Am meisten gefährdet sind Patienten nach Knochenmarktransplantation (während prolongierter Neutropenie unmittelbar nach Transplantation bzw. unter Hochdosis Steroidtherapie bei Graft versus Host disease). Insgesamt sind etwa 5-13% der Knochenmarktransplantierten betroffen. Ein erhöhtes Risiko haben auch Patienten nach Transplantation eines soliden Organs, leukämische Patienten unter intensiver Chemotherapie und Patienten im Spätstadium der HIV Infektion.

Symptomatik:
Die Patienten haben Fieber, Husten, Dyspnoe, pleuritische Schmerzen und gelegentlich Hämoptysen.

Diagnostik und Therapie:
Die Diagnose erfolgt über den direkten Erregernachweis (positive Sputumkultur, Nadelbiopsie, Bronchoalveoläre Lavage) bei einem Patienten mit prolongierter Neutropenie oder Immunsupression und pulmonalen Infiltraten, welche auf Antibiose nicht ansprechen. Die Interpretation des mikrobiologischen Erregernachweises ist dadurch erschwert, dass der Pilznachweis nicht zwingend gleichzusetzen ist mit einer Infektion. Die Diagnose kann nicht serologisch gestellt werden, weil die Aspergillusserologie bei den betroffenen Patienten oft negativ ist. Manchmal muss für den eindeutigen Infektnachweis eine thorakoskopische Lungenbiopsie entnommen werden. Die definitive Diagnose kann schwierig sein, da die Sensitivität der Kultur von Sputum oder bronchoalveolärer Lavage lediglich bei 50-60% liegt. Ausserdem kann ein positives Kulturresultat auch lediglich Ausdruck einer nicht pathogenen Kolonisierung sein und ist nicht zwingend mit einer invasiven Infektion gleichzusetzen. Wiederholt positive Kulturen bei entsprechenden klinischen Befunden erlauben eine verlässliche Diagnose. Die Erkrankung hat eine hohe Mortalität. Ein rascher Therapiebeginn nach Diagnosestellung mit Antimycotika ist daher notwendig. Wenn möglich sollte die Immunsuppression reduziert werden.

Komplikationen:
Die invasive Aspergillose kann zu respiratorischem Versagen, zu massiver Hämoptyse oder zu septischer Streuung ins zentrale Nervensystem, die Nieren und das Herz führen.

Prognose:
Die Mortalität ist wegen der zugrundeliegenden Erkrankung hoch. Rezidive bei fortgesetzter Immunsuppression sind häufig. Bei Dissemination ins Hirn ( 48) oder Pilzendokarditis ohne chirurgische Intervention ist die Prognose infaust.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Multiple Herde mit zentraler Nekrose und hämorrhagischem Randsaum.
• Pilzmyzelien, zerfallende neutrophile Granulozyten und Erythrozyten im Zentrum der Herde.
• Kräftig gefärbte Pilzhyphen mit 45° Verzweigungen.
• Hämorrhagischer Randsaum um die Nekrose: Hyperämische Alveolarwandkapillaren. Alveolen angefüllt mit Blut, Fibrin und Alveolarmakrophagen.

• Erregernachweis.
• Immunsuppression.

• Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.

Präparat Nr A 05 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, Kopf-cervikal / Verkäsende Lymphknotentuberkulose

Einleitung

Aetiologie:
Bei einer Erstinfektion mit Tuberkulosebakterien kommt es bei 5% innerhalb einiger Wochen oder Monate zu einer Progression der Primärtuberkulose, bei 5% nach einer längeren Zeitperiode (Reaktivierung). In 15% dieser Fälle handelt es sich dabei um eine extrapulmonale Manifestation. Die extrapulmonale Tuberkulose betrifft in abnehmender Reihenfolge extrathorakale Lymphknoten (11%), Pleura (8%), intrathorakale Lymphknoten (6%), Urogenitaltrakt (4%), Peritoneum (3%), disseminierte Tuberkulose (2%), Wirbelsäule (2%), Knochen (ohne WS) (2%), ZNS (1%) und Sonstige (1%). 95% der zervikalen Lymphknotentuberkulosen werden bei Erwachsenen durch Mykobakterien verursacht, welche aerogen übertragen werden. Bei Kindern sind dagegen 92% der Erkrankungen auf atypische Mykobakterien zurückzuführen. Die atypische Mykobakteriose wird in der Regel nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Atypische Mykobakterien sind ubiquitär vorhanden und nicht obligat pathogen. Die periphere Lymphknotentuberkulose ist die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose (5% aller Tuberkulosen). Sie betrifft mehrheitlich die zervikalen Lymphknoten. Oft handelt es sich dabei um eine Reaktivierung, wobei der Primärinfekt Jahre zurückliegen und ohne Residuen abgeheilt sein kann. Daneben ist eine Neuinfektion auf direktem Weg mit Eintrittspforte im Bereich des Zahnfleisches oder der Tonsillen möglich.

Morphologie:
Bei der Tuberkulose sind meist verkäsende Granulome nachweisbar. Die atypische Mykobakteriose bildet lediglich angedeutete Granulome mit wenig Riesenzellen und keine oder minimale verkäsende Nekrosen. Bei immunsupprimierten Patienten finden sich grossleibige histiozytäre Zellen ( 3728), welche massenhaft säurefeste Stäbchen enthalten. Die histologische Unterscheidung von Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien gelingt jedoch nicht zuverlässig ( 726) ( 264). Für die definitive Diagnose ist der kulturelle Nachweis notwendig, welcher allerdings bei atypischen Mykobakterien sehr schwierig ist.

Klinik

Vorkommen:
Die Tuberkulose hat in der Schweiz und in westlichen Ländern im Verlauf des 20. Jahrhunderts ständig an Häufigkeit abgenommen. Besonders häufig betroffen sind Immigranten aus der 3. Welt, Süd- und Osteuropa und HIV- infizierte Patienten. Die Tuberkulose kann in allen Altersgruppen auftreten und ist häufiger bei Frauen.

Symptomatik:
Nur die Hälfte der Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie weist systemische Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss) auf. Die lokalen Beschwerden (schmerzlose vergrössernde fluktuierende Masse ev. mit Fistelbildung) stehen im Vordergrund.

Diagnostik:
Bei einem Drittel finden sich beidseits vergrösserte Lymphknoten. Das Thoraxröntgenbild ist in der Hälfte der Fälle unauffällig. Wegen der Interpretationsschwierigkeit des Mantoux Tests (geringe Sensitivität und Spezifität) werden vermehrt Bluttests durchgeführt, welche die Interferon Ausschüttung stimulierter T-Lymphozyten messen (TSPOT. TBTest oder QuantiFERONTBGoldTest). Der Interferon Test hat einen signifikant tieferen prozentualen Anteil an falsch negativen Resultaten im Vergleich zum Mantoux Test. Die positiven Resultate sind jedoch sowohl beim Tuberkulintest als auch beim Interferon Test bei der Miliartuberkulose tiefer als bei anderen extrapulmonalen Manifestationen der Tuberkulose. Bei aktiver extrapulmonaler Tuberkulose zeigt der Interferontest eine Sensitivität von 86% und Spezifität von 84% im Vergleich zum Mantoux mit 57% bzw. 49%. Weder der MantouxTest noch die Bluttests können aber zwischen einer aktiven und einer latenten Tuberkulose unterscheiden. Für die sichere Diagnose einer aktiven extrapulmonalen Tuberkulose muss deshalb ein Feinnadelpunktat oder Biopsiematerial (Mikrobiologie und Histologie) gewonnen werden. Nur die Materialgewinnung erlaubt auch eine Resistenzprüfung (Antibiogramm). Die chirurgische Exzisionsbiopsie ist erst bei negativen Resultaten der Feinnadelpunktion (zytologisch und kulturell) angezeigt. Die mikrobiologische Diagnostik (Direktpräparat mit Ziehl Neelsen oder Auraminfärbung, Kultur und/oder PCR auf Mykobakterien Komplex) ist von entscheidender Bedeutung für die Diagnose und Therapie.

Therapie:
Die Therapie ist medikamentös. Die Operation führt oft zu Rezidiven und Fistelbildungen und bleibt reserviert für die fortgeschrittene oder persistierende lokale Erkrankung oder bei Fistelbildungen.

Atypische Mykobakteriose:
Die atypische Mykobakteriose tritt bei Kleinkindern von 1 bis 5 Jahren auf. Es besteht eine schmerzlos vergrösserte, nicht überwärmte fluktuierende Masse am Hals ohne systemische Symptome. Die Haut über den Lymphknoten ist violett verfärbt. Das Thoraxröntgenbild ist unauffällig. Der Mantoux Test ist schwach positiv oder negativ. Eine Tuberkuloseexposition hat anamnestisch nicht bestanden. Atypische Mykobakterien zeigen in der Kultur spezifische Wachstumscharakteristika und bilden Pigmente. Eine etablierte medikamentöse Therapie besteht nicht. Die Exzisionsbiopsie ist in der Regel kurativ.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Lymphknoten mit ausgedehnten konfluierenden eosinophilen Nekrosezonen und nur wenig erhaltenem Lymphknotengewebe (blau).
• In den grösseren Nekrosearealen sind Kerntrümmer von neutrophilen Granulozyten erkennbar.
• Demarkierung der Nekroseareale durch schlanke Epitheloidzellen, Riesenzellen vom Langhanstyp mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Lymphozyten.

• Tuberkuloseverdacht, Tuberkuloseanamnese.
• Erregernachweis.

• Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.

Präparat Nr A 06 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Lungentuberkulose

Einleitung

Aetiologie:
Die Tuberkulose wird meist durch Mycobacterium tuberculosis, seltener durch M. bovis oder atypische Mycobakterien ausgelöst. Die Übertragung erfolgt fast ausschliesslich aerogen durch Tröpfchen einer an ansteckender Tuberkulose erkrankten Person (Sputum enthält lebende Mykobakterien). Tuberkulose übertragen also nur Personen, die an Tuberkulose der Atemwege erkrankt sind und deren ausgehustetes Sekret in ausreichendem Masse Tuberkulosebakterien enthält, die als Aeorosol in die Umgebungsluft gelangen. Patienten mit Kultur-negativer Lungentuberkulose und extrapulmonaler Tuberkulose sind praktisch nicht infektiös.

Verlauf:
Bei der Tuberkulose unterscheidet man eine Phase der Primärinfektion (alle Tuberkuloseentwicklungen bei noch aktiven Primärinfektionsherden) und eine Phase der postprimären Tuberkulose. Sitz der Primärinfektion ist praktisch immer die Lunge. Der pulmonale Primärkomplex ( 359) besteht aus einem meist subpleuralen Lungenrundherd, der später fibrosiert und verkalkt und dem zugehörigen Lymphknotenherd. Bei den meisten Infizierten bleibt die Tuberkulose auf die Primärkomplexläsionen beschränkt.
An Tuberkulose erkranken nur ca. 10% der exponierten und infizierten Personen in der Regel innerhalb von zwei Jahren nach Infektion. Eine Tuberkuloseerkrankung (Fortschreiten oder Reaktivierung der Infektion) tritt vor allem im Kleinkindesalter und bei beeinträchtigter Funktion des Immunsystems auf (HIV Infektion, immunsuppressive Therapien, Diabetes mellitus, Raucher, Unterernährung...). Selten verläuft die Primärinfektion progredient mit Entwicklung einer meist einseitigen Ausbreitung der Herde mit Frühkavernenbildung, verkäsender Pneumonie und oft einer hämatogenen Frühstreuung. Die progressive Lymphknotentuberkulose des Primärkomplexes ist der häufigste Ausgangspunkt der lympho-hämatogenen Streuung in der Primärperiode. Die isolierte Organtuberkulose der Lunge wird Lungenphthise genannt. Dabei handelt es sich meist um eine Exazerbation alter, vorwiegend apikaler hämatogener vorübergehend zur Ruhe gekommener Streuherde bei verminderter Resistenzlage oder seltener um eine kontinuierliche phthisische Entwicklung im Rahmen einer hämatogenen Streuung. Eine hämatogene Streuung kann ausgehen von primären oder postprimären, pulmonalen oder extrapulmonalen Herden. Sie kann bei verminderter Resistenzlage jederzeit vorkommen. Das Spektrum reicht von einzelnen kleinen Streuherden bis zur miliaren Aussaat ( 2865) ( 3680) mit bakterienreichen areaktiven käsigen Herden bei der Tuberkulosepsis

Morphologie:
Das morphologische Bild ist äusserst variabel. Je nach Abwehrlage, Art und Geschwindigkeit der Ausbreitung entstehen unterschiedlich grosse, teils geschichtete Herde mit unterschiedlichem Grad an Epitheloidzellreaktion, zentraler Nekrose bzw. Vernarbung. Rein produktive Granulome ohne Nekrosen sind Zeichen guter Abwehrlage. Der Begriff Verkäsung bezieht sich auf den makroskopischen Aspekt von Nekrosen, der an Frischkäse erinnert. Exsudative nekrotisierende Granulome entstehen bevorzugt bei schlechter Abwehrlage. In späteren Stadien der Lungentuberkulose unterscheidet man produktive Phthisen mit azinös nodösen Gruppen von bronchogen entstandenen gering verkäsenden Streuherden (Präparat), zirrhotische Phthisen mit gering verkäsenden stark vernarbenden Herden und exsudative Phthisen bei schlechter Abwehrlage. Bei letzterer steht die Verkäsung im Vordergrund. Die bakterienreichen Herde entstehen teils hämatogen, teils bronchogen. Verkäsende Herde sind Ausgangspunkt für die Kavernenbildung. Kavernen stellen die wichtigste Quelle für die bronchogene Streuung dar.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert. Eine Minderheit der exponierten und infizierten Personen (ca. 10%) erkrankt im Verlauf an einer Tuberkulose (Fortschreiten oder Reaktivierung. In den übrigen Fällen kommt es innerhalb von 6 Monaten zur Spontanheilung. 2 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose. In der Schweiz wie in den meisten westeuropäischen Ländern sind die Erkrankungsrisiken sehr gering und insgesamt stabil bis rückläufig. Pro Jahr werden in der Schweiz rund 500 Fälle gemeldet. Die Hälfte der Betroffenen sind Ausländer aus Hochrisikoländern und Betagte. AIDS scheint in der Schweiz keinen Einfluss auf die Inzidenz zu nehmen. 70% der therapiebedürftigen Erkrankungen sind dem Wiederaufflackern alter Infektionsherde zuzuschreiben.

Risikofaktoren:
Das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln ist erhöht bei HIV Patienten, Silikose, Neoplasien, Dialysepatienten, insulinabhängigem Diabetes mellitus, Immunsupprimierten und mangelernährten Patienten. Die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose ist eine schwerwiegende Nebenwirkung der Behandlung mit Anti-TNF-alpha Antikörpern von Patienten mit rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, Morbus Crohn oder Psoriasis. In diesen Fällen findet sich oft ein extrapulmonaler oder dissemninierter Befall.

Symptome:
Die Tuberkulose verläuft klinisch als langsam fortschreitende Infektion. Bei Lungenbefall leiden die Patienten unter Husten mit geringem oft blutigem Auswurf und Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiss und Gewichtsverlust. Bei Arrosion eines Gefässes einer Kavernenwand kann es zu massiven Hämoptysen kommen. Ältere Patienten haben oft wenig Symptome. Vor allem die Miliartuberkulosen bei alten Patienten werden oft verpasst. Autoptische Befunde von klinisch nicht diagnostizierten Tuberkulosen zeugen davon, dass wegen der tiefen Erkrankungsraten in der Schweiz die Tuberkulose in der medizinischen Diagnostik des Alltags unterschätzt wird.

Diagnostik:
Radiologisch sind einseitige Infiltrate und Kavernen in den Oberlappen oder ein miliares Bild typisch. Sensitivität und Spezifität des Thoraxröntgenbildes sind aber gering und die möglichen Veränderungen sind äusserts variabel. Kein radiologischer Befund ist beweisend für eine Tuberkulose.
Nach Kontakt mit Mykobakterien entwickeln die meisten Personen eine verzögerte Immunreaktion, die auf einer Sensibilisierung von T-Lymphozyten beruht. Der Begriff latente Tuberkulose beschreibt das Vorliegen dieser Immunreaktion. Die Sensibilisierung von T-Lymphozyten kann nachgewiesen werden durch den Tuberkulinhauttest (Mantoux Test) oder einen Bluttest (Interferon gamma Assay). Ein positives Testergebnis gibt lediglich einen Hinweis, dass ein Kontakt mit Mykobakterien stattgefunden hat. Es sagt aber nichts aus über die Präsenz lebender Mykobakterien oder ob diese eliminiert wurden. Beide Tests sind ungeeignet, bei einem radiologisch oder klinisch verdächtigen Befund eine Tuberkuloseerkrankung zu bestätigen oder auszuschliessen. Die definitive Diagnose einer aktiven Tuberkuloseerkrankung erfordert die Isolation und den Nachweis der Erreger aus Sputum bei Patienten mit produktivem Husten oder aus Gewebeproben. Die Mikroskopie nach Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen ( 184) ( 196), Fluorochrom) ist rasch und einfach. Die Sensitivität liegt aber nur bei etwa 50%. Mikroskopisch kann nicht zwischen Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien oder anderen säurefesten Stäbchen wie etwa Nocardia sp. (AIDS-Patienten!) unterschieden werden. Die PCR ermöglicht innert 48 Stunden den Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Sie erreicht bei mikroskopisch positiven Proben eine Empfindlichkeit von über 90% und bei mikroskopisch negativen ca. 60%. Die Spezifität liegt bei nahezu 100%. Die Anwendung der PCR in der Routine ist gerechtfertigt, wenn die rasche Unterscheidung zwischenTuberkulose und atypischer Mykobakteriose von vitaler Bedeutung ist, wenn aus epidemiologischen Gründen einem mikroskopisch positiven Resultat rasch ausgedehnte Umgebungsuntersuchungen folgen müssen und für extrapulmonale Proben, die wegen geringer Keimzahl meist mikroskopisch negativ sind. Bestätigt wird die Diagnose durch die Kultur. Diese dauert 2-8 Wochen und dient zusätzlich der Resistenzprüfung auf die Standardtuberkulostatika.

Therapie:
Behandelt wird mit gleichzeitiger Verabreichung von Tuberkulostatika in einer Viererkombination während zwei Monaten und einer Erhaltungstherapie mit einer Zweierkombination während weiterer vier Monate. Die tägliche Medikamenteneinnahme unter Verwendung fixer Kombinationstabletten sollte direkt überwacht werden. Die Wahl der Medikamente orientiert sich am Organbefall, der vorgesehenen Behandlungsdauer sowie an den Resultaten der Resistenzprüfung. Multiresistente (MDR) oder extrem resistente (XDR) Tuberkulosen (Osteuropa, Asien, Afrika) sind mit Reservemedikamenten und sehr viel längerer Behandlungsdauer bei uns heilbar.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Tuberkulöse Herde ausgehend von vollständig oder partiell entzündlich zerstörten Bronchiolen in unmittelbarer Nachbarschaft von Arterien.
• Granulome mit zentraler käsiger Nekrose mit Kerntrümmern umgeben von einem Epitheloidzellwall und einem äusseren blauen Saum von Lymphozyten.
• Schlanke spindelige Epitheloidzellen und einzelne Riesenzellen vom Langhanstyp mit peripher hufeisenförmig angeordneten Kernen.

• Tuberkuloseverdacht (das Material ist infektiös!)

• Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.
• Der klinische Verdacht auf eine Tuberkulose muss auf der Autopsieanmeldung vermerkt werden, damit für die Sektion entsprechende Sicherheitsvorkehrungen getroffen werden können.

Präparat Nr A 07 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Wenig erhaltenes Lymphknotengewebe (blau). 
• Konfluierende Granulome aus grossleibigen Epitheloidzellen. 
• Wenige mehrkernige Riesenzellen. 
• Kleinere Nekroseareale im Zentrum grösserer Granulome. (Die Nekrosen sind untypisch für die Sarkoidose, können aber bei grossen Granulomen gelegentlich vorkommen). 
• Perigranulomatöse Fibrose. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Weitere Organmanifestationen, insbesondere Lungenbefund. 
• Vorliegen einer anderen Grunderkrankung, die mit Granulombildung einhergehen kann. 
• Resultat der Bronchoalveolären Lavage (HS Quotient). 

Präparat Nr A 08 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Sarkoidose der Lunge

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Zahlreiche produktive, nicht nekrotisierende Granulome aus dickleibigen Epitheloidzellen, Riesenzellen vom Langhanstyp und Lymphozyten. 
• Ausgeprägte Fibrosierung der Granulome. 
• Herdförmige Vernarbung des Lungenparenchyms. 
• Bevorzugte Lokalisation der Granulome im Bereich von Bronchiolen und Pulmonalarterienästen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Radiologischer Befund. 
• Ergebnis der Bronchoalveolären Lavage. 
• Ausschluss anderer granulomatöser Erkrankungen. 

Präparat Nr A 09 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie

Einleitung

Definition:
Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.

Aetiologie:

Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:

• Typ-A-Gastritis ( 1407) : autoimmun bedingt
• Typ-B-Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori ( 997))
• Kombination von Typ-A- und Typ-B-Gastritis
• Typ-C-Gastropathie: chemisch-toxisch (NSAR, Alkohol) bzw. refluxbedingt (Galle) ( 1296)
• Sonderformen: Gastritis durch seltene Erreger (Gastrospirillum hominis ( 3042) , Zytomegalievirus), granulomatöse Gastritis, fokal akzentuierte Gastritis assoziiert mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung ( 1284), lymphozytäre Gastritis (oftmals als Folge einer Typ B Gastritis) ( 1344), eosinophile Gastritis und kollagene Gastrititis. Die Helicobacterinfektion kann von Mensch zu Mensch übertragen werden. Ob die Infektion fäkal-oral oder oral-oral erfolgt, ist nicht bekannt.

Klinik

Vorkommen:
Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.

Symptomatik:
Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie ( 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.

Therapie:
Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Vier Magenschleimhautbiopsien (Oberstes: Antrum/Corpusübergang mit intestinaler Metaplasie, zweitoberstes und unterstes: Antrumschleimhaut mit intestinaler Metaplasie, zweitunterstes: Corpusschleimhaut mit intramukosalem Lymphfollikel ohne Metaplasie).
• Schwere chronische (dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat in der Lamina propria), stark aktive (neutrophile Granulozyten in der Lamina propria und im Epithel mit Ausbildung von Mikroabszessen) Gastritis.
• Typisch für Helicobactergastritis: intramukosale Lymphfollikel
• An der Schleimhautoberfläche sind einzelne blauviolette kommaförmige Helicobacter Bakterien erkennbar. Die Bakterien sind viel besser in der Spezialfärbung Giemsa C erkennbar (zweiter Präparatlink, ebenfalls Prüfungsstoff!!)
• Intestinale Metaplasie der Antrumschleimhaut: Basophile (bläuliche) Drüsenschläuche mit Becherzellen sowie einzelnen Paneth'schen Körnerzellen mit rot granuliertem Zytoplasma im untersten Schleimhautfragment. Die metaplastische Schleimhaut erinnert stark an Kolonschleimhaut.

• Vermuteter Gastritistyp (A, B oder C).
• Einnahme ulzerogener Medikamente (NSAR, ASS)
• Einnahme von Antibiotika oder Säurehemmern (Sensitivität für mikroskopischen Helicobacternachweis deutlich vermindert)

• Biopsien aus verschiedenen Lokalisationen separat einsenden und entsprechend bezeichnen (obligat bei Tumorverdacht oder Verdacht auf Typ A Gastritis).

Präparat Nr A 10 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Pankreas / Akute Pankreatitis (Kolliquationsnekrose)

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Unregelmässige Nekrosestrassen durchziehen Fettgewebe und Pankreasparenchym. 
• Die Grenzen zwischen vitalem und nekrotischem Gewebe sind unscharf. 
• Frische, teils hämorrhagische autodigestive Kolliquationsnekrosen von Pankreasparenchym und Fettgewebe demarkiert von zerfallenden neutrophilen Granulozyten. 
• Innerhalb der Nekroseareale Ablagerungen von amorphem gelborangem Hämatoidin (eisenfreies extrazelluläres Hämoglobinabbauprodukt). 
• Nachweis kokkoider und fadenförmiger Bakterien im nekrotischen Fettgewebe. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Serumamylase und Lipase. 
• Grund für die akute Pankreatitis. 

Präparat Nr A 11 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus

Einleitung

Definition:
Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.

Aetiologie:
Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).

Lokalisation:
Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.

Morphologie:
Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.

Symptomatik:
Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.

Diagnostik:
In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.

Therapie:
Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen ( 2079).

Komplikationen:
Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie ( 1408) oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Antrumschleimhaut mit chronischer Gastritis am oberen Rand des Ulkus.
• Duodenalschleimhaut mit Brunner'schen Drüsen am unteren Rand des Ulkus.
• Schichtung: Detritus, oranges Quellungsfibrinoid, Granulationsgewebe, Narbe.
• Im Ulkusgrund arrodierte Arterie mit Intimafibrose und Abscheidungsthrombus.

• Karzinomverdacht.
• Einnahme von NSAR, Säureblockern oder Antibiotika.
• Bekannte HP Gastritis oder Typ C Gastritis.

Präparat Nr A 12 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Haut, Rumpf / Wundheilung

Einleitung

Definition:
Zur Wundheilung gehören alle reparativen Vorgänge zur Beseitigung der Wunde und zur Wiederherstellung von geschädigter / verletzter Haut in Struktur und Funktion (z.B. Neubildung von Kapillaren, Vermehrung und Wachstum von Bindegewebs- und Epithelzellen).

Verlauf:
Bei einer Schnittwunde ohne nennenswerten Gewebsverlust, mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen ohne Infektion oder andere Wundheilungsstörungen kommt es zur primären Wundheilung. Diese führt zu rascher, komplikationsloser Wundheilung (schnelle Auffüllung mit Bindegewebe, direktes Miteinanderverkleben der Wundränder), keine oder kleine Narbe.
Eine sekundäre Wundheilung ist eine verzögert ablaufende Wundheilung bei großen Gewebeverlusten oder zerklüfteten Wundrändern (auseinanderklaffende Wundflächen, oft mit Wundtaschen oder tiefergehenden Schädigungen), bei Wundinfektionen oder anderen Wundheilungsstörungen. Es kommt zu einem langsamem Wundverschluß mit komplexen physiologischen Vorgängen: Reinigungsprozesse, Aufbau von Granulationsgewebe, Reepithelialisierung, Narbenbildung mit Wundkontraktion. Die sekundäre Wundheilung verläuft in drei zeitlich überlappenden Phasen:

• Erste Phase (Exsudative Phase): Blutstillung durch Thrombozytenaggregation und Aktivierung des Gerinnungssystems. Ödembildung durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen, gesteigerte Gefäßpermeabilität und verstärkte Exsudation von Blutplasma. Wäßriges Milieu mit örtlicher Azidose (Förderung von Zellteilung und Abbauprozessen, mechanische Reinigung der Wunde durch Ausschwemmen von Schmutz, Gewebetrümmern und Keimen). Phagozytose und Proteolyse von Keimen.
• Zweite Phase: Aufbau von Granulationsgewebe (= zell- und gefäßreiches Bindegewebe). Die Kapillarisierung (Neovaskularisation) durch Einsprossen von Blutgefäßen (Gefäßbäumchen sind als hellrote, glänzende Körnchen im Wundgrund sichtbar) sorgt für ausreichende Ernährung des Gewebes. Die Kollagensynthese durch eingewanderte Fibroblasten benötigt Vitamin C und Sauerstoff.
• Dritte Phase (Epithelialisierungsphase): Wundkontraktion durch Ausreifung der kollagenen Fasern und Wasserverlust. Umwandlung des Granulationsgewebes in gefässarmes faserreiches Narbengewebe. Überhäutung vom Wundrand her durch Mitosen und Zellwanderung der Epithelzellen auf einer horizontalen Gleitbahn verflüssigten Fibrins (reife, glatte Granulationsfläche erforderlich). Das Ersatzgewebe enthält keine Hautanhangsgebilde.

Klinik

Risikofaktoren für gestörte Wundheilung:
Zahlreiche Faktoren können zu einer Verzögerung der Wundheilung führen: Flüssigkeitsmangel, Mangel an Vitaminen (A, B, C, E) oder Mineralstoffen (Zink, Eisen, Kupfer), Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Immuninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorption, wundheilungsstörende Medikamente wie Cortison, Zytostatika, Immunsuppressiva und Allgemeininfektionen. Daneben können auch lokale Faktoren die Heilung behindern: Hämatom, Serom oder Wundinfektion, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe fördert das Entstehen einer Infektion), Austrocknung der Wunde (verzögert die Gewebsneubildung, leichtes Rissigwerden), Auskühlen der Wunde oder Traumatisierung beim Verbandwechsel, Verwendung wundheilungsstörender Lösungen.

Therapie:
Die Wundbehandlung sollte phasengerecht erfolgen. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundphasen können gefördert werden durch adäquate Wundauflagen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Schlitzförmiger, bis in die Subkutis reichender Hautdefekt.
• Neugebildete Epidermis bedeckt im oberen intradermalen Anteil des Wundspaltes teilweise den Gewebsdefekt.
• Daran angrenzender Wundspalt im Bereich des subkutanen Fettgewebes mit Fibrinauflagerungen und ödematösem zellarmem Granulationsgewebe.
• An der Basis des Präparates Auseinanderklaffen des Wundspalts wegen grösserem Blutkoagel (verursacht Wundheilungsstörung).

• Zeitpunkt der Operation.
• Risikofaktoren für Wundheilungsstörung.

Präparat Nr A 13 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt

Einleitung

Pathogenese:
Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.

Lokalisation:
Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf.

Morphologie:
Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.

Klinik

Symptomatik:
Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.

Diagnostik:
Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.

Prognose:
Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%).

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Scharf begrenzte dreiecksförmige hämorrhagische Nekrose des Lungenparenchyms.
• Alveolen gefüllt mit zerfallenden Erythrozyten, Kerntrümmern und Fibrin.
• Lungengerüst erhalten im Randbereich der Nekrose, nicht mehr erkennbar im Zentrum.
• Abgeblasste Zellkerne in der Nekrosezone.
• Pulmonalarterienast mit nicht wandhaftendem Thrombembolus am Rand des Infarktes.
• Frischblut im Lumen des begleitenden Bronchiolus.
• Pulmonalarterienast mit Strickleiter.

• Bekannte Thrombose oder Thromboseneigung.
• Symptome einer Lungenembolie.
• Vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankung.

Präparat Nr A 14 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Vene Bein / Venenthrombose in Organisation

Einleitung

Pathogenese:
Von den drei bereits im 19. Jahrhundert von Virchow definierten Thrombosemechanismen (Gefässwandverletzung, Stase und Hyperkoagulabilität) dominieren in der Pathogenese der Venenthrombose die beiden letzteren.

Morphologie:
Thromben haben eine matte Oberfläche mit oder ohne Riffelung, sind brüchig und je nach Alter wandadhärent. Postmortal entstandene Leichengerinnsel sind elastisch, glatt, glänzend, von roter (Cruor) oder gelber (Speckhautgerinnsel ohne Erythrozyten) Farbe und nie wandadhärent.
Abscheidungsthromben (=Korallenstockthromben) bestehen aus einer periodischen Schichtung von Thrombozyten und von in Fibrinnetzen gefangenen Granulozyten und Erythrozyten. Gerinnungsthromben entstehen auf einer stagnierenden Blutsäule beispielsweise nach Gefässligatur oder aufgepfropft auf einen okkludierenden Abscheidungsthrombus. Aufgrund der fehlenden Zirkulation kommt es zu einer Hypoxidose in der Blutsäule mit Freisetzung von Gerinnungsfaktoren aus Thrombozyten. Dies führt zu einer Fibrinausfällung ohne besondere lokale Anreicherung von Blutbestandteilen oder Fibrin (Gerinnungsthrombus). Makroskopisch sind diese Thromben homogen rot und ohne Riffelung. Aufgrund ihrer höheren Brüchigkeit lösen sie sich leicht und führen zu Embolien ( 1432).
Gemischte Thromben bestehen aus einem oder mehreren Abscheidungsthromben und dazwischenliegenden oder angehefteten Gerinnungsthromben.

Verlauf:
Der Organisationsablauf einer Venenthrombose oder von thromboembolischem Material läuft gesetzmässig ab und kann daher zur ungefähren Altersbestimmung einer Venenthrombose beigezogen werden. Nach 1-4 Tagen sind die Erythrozyten verklebt und die Thrombozyten verschwinden. Die Granulozyten sind intakt. Eine Reaktion der Intima fehlt. Der Thrombus kann problemlos aus dem Gefäss entfernt werden. Nach 4-8 Tagen erscheinen mononukleäre Zellen im thrombotischen Material. Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen und erste argyrophile Fasern tauchen in der Intima auf. Der Thrombus wird jetzt wandhaftend. Ab dem 5. Tag wird Hämosiderin gebildet. Nach 8-12 Tagen wachsen Kapillaren ein und erste Kollagenfasern werden gebildet. Vom 12. bis 17. Tag starke Pyknose und Karyolyse der Granulozyten. Nach zwei Wochen Endothelialisierung des Thrombus vom Rand her. Nach 18-25 Tagen sind die mononukleären Zellen verschwunden, Granulozyten sind nur noch schattenhaft erkennbar und der bindegewebig durchwachsene Thrombus wird von einem zusammenhängenden Endothel bedeckt. Zunehmende Kapillarbildung innerhalb des organisierten Thrombus (Rekanalisation). Mehrkanalige Lumina zeigen immer eine organisierte Thrombose an. Vollständig organisierte Thromben können makroskopisch als Strickleitern ( 63) imponieren.

Klinik

Vorkommen:
Tiefe Venenthrombosen und davon hervorgerufene Lungenembolien stellen die häufigste Ursache einer potentiell verhinderbaren Mortalität von Spitalpatienten dar. Von Venenthrombosen betroffene Patienten sind meist über 40 Jahre alt.

Risikofaktoren:
Eine Hyperkoagulabilität kann vererbt oder erworben sein. Zu den häufigeren vererbten Thrombophilien zählen Mutationen im Faktor V Gen (Faktor V Leiden), Mutationen im Prothrombin (Faktor II) und homozygote Mutationen im Methylentetrahydrofolat Reductase Gen. Selten ist ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S Ursache einer Thrombose. Oft spielen bei einem Patienten mehrere dieser Faktoren eine Rolle. Das höchste Thromboserisiko (0.87-1.6% Thrombosen pro Jahr) haben Patienten, die heterozygot sind für Antithrombinmangel. Zu den erworbenen Faktoren zählen operative Eingriffe, Traumata, prolongierte Immobilisation, hohes Alter, maligne Tumorerkrankungen, Thrombose in der Anamnese, Schwangerschaft und Wochenbett, Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper oder eine Hyperhomozysteinämie.
Eine Thrombophilie ist sehr wahrscheinlich bei einem Patienten mit Thrombose ohne äussere Risikofaktoren, wenn er eines der folgenden Kriterien erfüllt: jünger als 45 Jahre, Rezidiv, positive Familienanamnese, zerebrale oder mesenteriale Venenthrombose, Fehlgeburt, 3 oder mehr unerklärte Spontanaborte. Diese Patienten sollten nach einer 6 monatigen Therapie mit oraler Antikoagulation ausgedehnt auf das Vorliegen einer hereditären Thrombophilie abgeklärt werden.

Symptomatik:
Die Symptome einer tiefen Venenthrombose hängen ab vom Grad der Gefässobstruktion. Die klinische Diagnose ist wenig sensitiv und auch wenig spezifisch. Nicht selten sind die Patienten asymptomatisch. Das verlässlichste Zeichen ist ein neu aufgetretenes einseitiges Beinödem. Spontane Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit werden zwar recht oft angegeben, sind aber völlig unspezifisch. Manchmal sind Entzüdungszeichen der Haut über der Thrombose vorhanden. Bei 10% der Patienten weisen Lungenembolien auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose hin.

Diagnostik und Therapie:
Die Duplex Sonographie hat eine Spezifität und Sensitivität von 98% für proximale Venenthrombosen. Für den Nachweis von distal gelegenen Thromben und Altersbestimmungen ist diese nicht invasive Untersuchung aber nur bedingt geeignet. Ziel der Therapie ist die Prävention von Lungenembolien, Rezidivthrombosen und des postthrombotischen Syndroms.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Beinarterie mit Zeichen der Atherosklerose (fatty streaks und Fibroatherome in der Intima, atrophe verkalkte Media) und begleitende Vene.
Wandhaftender gemischter Thrombus im Venenlumen:

• Abscheidungsthrombus bestehend aus abwechselnden Schichten von Fibrinnetzen mit Erythrozyten und neutrophilen Granulozyten sowie helle Lamellen aus Fibrin und Thrombozyten.
• Aufgelagerter Gerinnungsthrombus bestehend aus lockerem Fibrinnetz, zahlreichen Erythrozyten und wenig Neutrophilen ohne erkennbare Schichtung der Blutbestandteile.
• Beginnende Organisation des Thrombus durch Granulationsgewebe.

Präparat Nr A 15 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose

Einleitung

Aetiologie:
Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.

Morphologie:
Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.

Verlauf:
Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv ( 133) ( 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.

Anmerkung:
Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.

Klinik

Vorkommen:
Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.

Risikofaktoren:
Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.

Symptomatik:
Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.

Diagnostik und Therapie:
Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.

Prognose:
Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Atherom mit fibröser Deckplatte.
• Exzentrische Lumeneinengung durch Verdickung der Intima.
• Organisierender geschichteter Abscheidungsthrombus über Defekt in der fibrösen Deckplatte. Der Thrombus enthält zusätzlich Atherombestandteile (Cholesterinkristalle und nekrotischer Detritus).

• Angina pectoris.
• Myokardinfarkt (wann?).
• Rhythmusstörungen.
• plötzlicher Herztod.
• Risikofaktoren für Atherosklerose.

Präparat Nr A 16 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Herz links / Akuter Myokardinfarkt

Einleitung

Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ( 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein ( 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose ( 98) nach Plaqueruptur.

Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung ( 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.

Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen ( 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.

Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.

Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.

Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur ( 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen ( 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.

Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

• Oben auf dem histologischen Präparat ist ein Querschnitt durch den Papillarmuskel zu sehen, unten auf dem Präparat ein tangentialer Schnitt durch die Myokardvorderwand
• Papillarmuskel und Vorderwand zeigen territoriale Koagulationsnekrosen, welche vom Rand her von neutrophilen Granulozyten infiltriert werden (blauer Saum).
• Ein Teil der neutrophilen Granulozyten ist bereits zerfallen (Kerntrümmer)
• Das nekrotische Myokard ist erkennbar an seiner dunkleren Färbung (Hypereosinophilie) und einer Abblassung oder dem Verschwinden der Zellkerne.
• Herzmuskelzellen mit Kontraktionsbandnekrosen vor allem in den Randbereichen des Infarktareals.
• Die unmittelbar subendokardial gelegenen Herzmuskelzellen des Papillarmuskels sind vital (erhaltene Zellkerne), zeigen aber ein blasig vakuolisiertes und aufgehelltes Sarkoplasma (=tubuläre Degeneration) als Zeichen eines chronischen Sauerstoffmangels (sogenannte Holundermarkzellen).
• Nebenbefund: Amorphe azelluläre Amyloidablagerungen in den Gefässwänden der intramyokardialen Arterien. (Senile kardiovaskuläre Amyloidose).

• Bekannte koronare Herzkrankheit
• Zeitpunkt des Infarktereignisses
• Rhythmusstörungen
• Resultat der Koronarangiographie
• Koronare Interventionen (Thrombolyse, PTCA…)

Präparat Nr A 17 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Herz links / Subakuter transmuraler Myokardinfarkt

Einleitung

Morphologie:
Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Der Granulationsgewebssaum vergrössert sich um rund 0.1mm pro Tag. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen. Von einem subakuten Myokardinfarkt spricht man, wenn der Infarkt ein Alter von mindestens 10 Tagen erreicht hat. Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mindestens 1mm Breite. Da Infarkte von der Peripherie her organisiert werden, müsste ein 1cm dicker transmuraler Infarkt innert rund 50 Tagen vollständig organisiert und narbig umgewandelt sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet.

Ausdehnung des Infarktes:
Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender hochgradiger Koronarstenose. Subendokardiale Innenschichtinfarkte sieht man ausserdem nach
update 30. August 2014

Klinik

Therapie:
In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.

Prognose:
Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Transmuraler Schnitt der linken Herzkammer. Oben: epikardiales Fettgewebe. Unten: Trabekel ausgekleidet von Endokard.
• Unmittelbar subendokardial erhaltenes vitales Myokard.
• Koagulationsnekrose (Hypereosinophilie, fehlende oder abgeblasste Zellkerne) ohne granulozytäres Entzündungsinfiltrat.
• Die Koagulationsnekrose wird auf allen Seiten gesäumt von einem breiten Granulationsgewebssaum mit Gefässen, Entzündungszellen (v.a. Makrophagen mit gelbbraunem Siderinpigment und Lipofuszinpigment, wenig Lymphozyten und Plasmazellen) und Fibroblasten.
• Subepikardial helleres vitales Myokard mit erhaltenen Zellkernen.
• Koagulationsnekrose und Granulationsgewebssaum machen mehr als 50% der Herzwanddicke aus (=transmuraler Infarkt).

• Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).

Präparat Nr A 18 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Herz links / Myokardinfarktnarbe

Einleitung

Morphologie:
Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose ( 873) ( 234) bezeichnet.

Komplikationen:
Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma ( 2088) mit oder ohne wandständige Thrombose ( 348). In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.

Klinik

Diagnostik:
Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann.

Prognose:
Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Herdförmiger Ersatz der Muskulatur durch zellarme rote Kollagenfaserbündel.
• Hypertrophiezeichen der Herzmuskulatur im Randbereich der Narbenareale (verdickte Herzmuskelzellen mit vergrösserten hyperchromatischen Kernen).
• Im untersten Biopsiefragment sind die Narbenareale bandförmig subendokardial verteilt. Zwischen Narbengewebe und Endokard findet sich eine schmale Schicht erhaltener Muskelzellen (Ernährung dieser Zellen per Diffusion direkt aus dem Herzblut).

• Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).

Präparat Nr A 19 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Ein polypoides Kolonschleimhautfragment. 
• An der Abtragungsstelle rechts unten (Kauterartefakte) erkennt man wenige nicht dysplastisch veränderte Kolonkrypten mit muzinhaltigen Becherzellen. 
• Intakte Lamina muscularis mucosae. 
• Das Adenom besteht teilweise aus langen fingerförmigen verzweigten villösen Strukturen und kürzeren unverzweigten Tubuli. 
• Low grade Dysplasie (ca. 95%): Das Epithel der mässiggradig dysplastisch veränderten Drüsen zeigt vermehrte, vergrösserte, mehrreihig angeordnete stiftförmige Kerne mit leicht vergröbertem Chromatin und verminderter intrazytoplasmatische Schleimbildung. Die Zellpolarität ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander, senkrecht zur Basalmembran). 
• High grade Dysplasie (ca. 5%): Im Zentrum des Adenoms findet sich ein kleines Areal mit high grade Dysplasie: dysplastisch veränderter Drüsen mit kribriformer Architektur (Tubulus mit multiplen Lumina gesäumt von dysplastischen Zellen) und grösseren, abgerundeten Zellkernen teilweise in allen Epithellagen. Die Lumina der kribriformen Drüsen enthalten apoptotische Zelltrümmer und nekrotischen Detritus. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). 
• Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome. 
• Verdacht auf hereditäres Kolonkarzinom. 

Präparat Nr A 20 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Kolon Sigma / Adenokarzinom des Kolons (low grade)

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Die Karzinomdrüsen sind unregelmässig verzweigt und bilden teils kribriforme Strukturen. 
• Tumordrüsen infiltrieren Submukosa und Muscularis propria der Kolonwand (Infiltration der Muscularis propria=pT2). 
• Die Karzinomdrüsen sind teilweise umgeben von zellarmem desmoplastischem Stroma und einem dichten gemischten Entzündungsinfiltrat. 
• Ektatische Tumordrüsen sind gefüllt mit nekrotischem Zelldetritus. 
• Sich gegenseitig überlagernde, abgerundete, vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne. 
• Stark verminderte Schleimbildung in den Tumorzellen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Lokalisation des Karzinoms. 
• Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). 
• Hereditäres Kolonkarzinom (HNPCC oder adenomatöse Polypose, Familienanamnese). Praxis-Tipp: 
• Resektat sofort frisch und uneröffnet einsenden. 
• Falls das Präparat eröffnet wird, Tumor vor dem Öffnen palpieren und Darm auf der gegenüberliegenden Seite eröffnen. 
• Tiefen Weichgewebsresektionsrand mit Faden markieren. 

Präparat Nr A 21 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Prostata / Adenokarzinom der Prostata

Einleitung

Makroskopie:
Prostatakarzinome sind häufiger in der Aussenzone lokalisiert, während die benigne Prostatahyperplasie gehäuft den Mittellappen betrifft. Makroskopisch imponieren Karzinome als periphere, gelbe, harte Areale.

Mikroskopie:
Die hochgradige („high grade“) prostatische intraepitheliale Neoplasie (high grade PIN) gilt als Präkanzerose für das azinäre Prostatakarzinom. Sie ist in 60% mit einem Adenokarzinom kombiniert und findet sich ebenfalls bevorzugt in der peripheren Zone der Prostata. Histologisch ist das Karzinom meist drüsig aufgebaut. Karzinomdrüsen unterscheiden sich von benignen Drüsen oder von einer high grade PIN durch das Fehlen von Basalzellen. Basalzellantikörper helfen, das Fehlen oder Vorhandensein von Basalzellen ( 2948) immunhistochemisch besser zu beurteilen und somit die Karzinomdiagnose zu sichern. Häufig zeigen Karzinomzellen prominente Nukleolen ( 3404). Die Herkunft eines metastasierenden Adenokarzinoms aus der Prostata lässt sich immunhistochemisch mit Antikörpern gegen Prostata spezifisches Antigen (PSA) ( 5342) ( 5582) und Prostata spezifische saure Phosphatase (PSAP) ( 5963) beweisen.

Grading:
Das Ausmass der Drüsenbildung ist wichtig für die Bestimmung des Differenzierungsgrades nach Gleason. Der Differenzierungsgrad ist von prognostischer Bedeutung und beeinflusst auch das weitere Management der Erkrankung. Die Gradierung von Prostatakarzinomen erfolgt nach Dr Donald Gleason. Gleason unterscheidet fünf verschiedene Wachstumsmuster mit abnehmendem Differenzierungsgrad von 1 (= am besten differenziert) bis 5 (= am schlechtesten differenziert). Der Gleason Score entspricht der Summe der Punktzahl für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (zweithäufigste) Wachstumsmuster. Prädominantes Muster 3 plus zweithäufigstes Muster 4 ergibt Gleason-Score 7, abgekürzt 7(3+4). Gleason 10(5+5) entspricht dem prognostisch ungünstigsten Score. Die verschiedenen Gleason-Scores werden zusammengefasst zu den für die Festlegung des weiteren therapeutischen Vorgehens relevanten Grad-Gruppen 1-5 nach WHO/ISUP (International Society of Urological Pathology).

update 30. August 2018

Klinik

Vorkommen:
Prostatakarzinome sind sehr selten vor dem 50. und selten vor dem 60. Altersjahr, jedoch äusserst häufig im fortgeschrittenen Alter. Der Häufigkeitsgipfel von 20-30% liegt zwischen dem 70. und 75. Lebensjahr. Das Prostatakarzinom stellt nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache beim Schweizer Mann dar. Jährlich sterben etwa 1300 Männer am Prostatakarzinom, davon drei Fünftel im Alter von über 70 Jahren.

Risikofaktoren:
Als Risikofaktor wird ein Zusammenhang mit der Diät diskutiert. Ca. 10% der Prostatakarzinome haben einen hereditären Hintergrund.

Klinische Formen des Prostatakarzinoms:

• Manifestes Karzinom: Durch rektale Palpation diagnostizierbar und bioptisch bestätigt.
• Inzidentes Karzinom: Klinisch nicht bekannt und zufällig im Rahmen einer operativen Therapie einer benignen Prostatahyperplasie im histologisch untersuchten Material entdeckt.
• Okkultes Karzinom: Klinisch unentdeckt gebliebenes Karzinom, das durch Metastasen auffällig wird.
• Latentes Karzinom: Zu Lebzeiten klinisch nicht nachweisbar und erst bei Obduktion diagnostiziert. Gesamthäufigkeit bei über 70 jährigen über 50%. Bei jüngeren Patienten überwiegend hochdifferenzierte Tumoren.

• Tumorstadium maximal cT2b (einseitiger Befall)
• PSA < 10ng/ml
• Gleason Score < oder = 6
• Kein Gleason Muster 4 oder 5
• Tumor in maximal 2 von 10 Stanzbiopsien, maximal 50% Tumorbefall pro Stanze

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Normale Prostatadrüsen mit grossen Lumina angeordnet in Läppchen. Das Epithel bildet Falten und besteht aus einer inneren hochprismatischen sekretorischen Zellschicht und einer äusseren Schicht flacher Myoepithelien.
• Herde kleiner Karzinomdrüsen ohne Basalzellschicht.
• Fehlende lobuläre Anordnung der Karzinomdrüsen.
• Konfluierende Drüsen bilden kribriforme Muster.
• Karzinomzellen mit stark erhöhter Kern-Zytoplasmarelation und hyperchromatischen Zellkernen mit grossen eosinophilen Nukleolen.
• Wenig differenzierte Karzinomanteile ohne erkennbare Drüsenbildung.
• Perineuralscheideninvasion.
• Links oben im Präparat finden sich Anteile der Samenblase mit polymorphem Epithel und gelben Lipofuszinpigmenteinlagerungen.
• Unterhalb der Samenblase sind von flachem Endothel ausgekleidete Lymphgefässe mit Karzinominfiltraten erkennbar (Lymphangiosis carcinomatosa).
• Der mit schwarzer Tusche markierte Resektionsrand in der unteren Hälfte des Präparates ist tumorfrei.

• Vorausgegangene Hormontherapie oder Strahlentherapie (Veränderte Morphologie, Grading nicht möglich).
• Höhe des PSA.
• Befund der vorausgegangenen Stanzbiopsie.

Präparat Nr A 22 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Knochen, Wirbelsäule / Prostatakarzinom: Knochenmetastase

Einleitung

Vorkommen:
Über 80% der Knochenmetastasen entfallen auf folgende Primärtumoren:

• Mammakarzinom
• Prostatakarzinom
• Bronchialkarzinom
• Nierenzellkarzinom
• Schilddrüsenkarzinom

Klinik

Therapie:
Die initiale Standardtherapie bei Nachweis von Fernmetastasen ist die Hormontherapie. Ziel ist die Senkung der körpereigenen Androgenproduktion oder deren Blockade, um den proliferationsfördernden Einfluß der Androgene auf Prostatakarzinomzellen zu unterbinden. Die Hormontherapie sollte nach Nachweis von Metastasen auch beim asymptomatischen Patienten begonnen werden. Ein primäres Ansprechen auf Hormontherapie kann bei 80 bis 90 % der Patienten mit Fernmetastasen erwartet werden. Die Dauer des Ansprechens variiert zwischen 12 und 24 Monaten. Für die Hormontherapie stehen die Orchiektomie und verschiedene medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Die Gabe von Analgetika sollte im Rahmen eines Stufenplans erfolgen. Obwohl beim Prosatakarzinom überwiegend osteoplastische Knochenmetastasen vorliegen, können Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) zur Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden, da sie wahrscheinlich einen antiproliferativen und Apoptose-induzierenden Effekt auf die Tumorzellen haben. Chirurgische Maßnahmen werden bei stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen oder pathologischen Frakturen angewandt. Bei drohender oder akuter Querschnittslähmung ist die sofortige Laminektomie indiziert. Die Indikation zur Strahlentherapie wird gestellt bei schmerzhaften Knochenmetastasen oder Frakturgefahr. 70 - 90% der Patienten sprechen auf die Strahlentherapie mit einer Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit an. Diese hält in ca 50% bis zum Lebensende an. Von besonderer Bedeutung ist die Strahlentherapie bei frisch auftretendem Querschnittssyndrom durch Metastasen.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Fehlen von blutbildendem Knochenmark.
• Infiltration des Knochemarks durch kleine dichtgepackte, kribriforme Strukturen ausbildende Karzinomdrüsen.
• Osteplastische Metastase: Faserknochenneubildung zwischen vorbestehenden Trabekeln.
• Anhand der Histologie kann lediglich die Diagnose einer Metastase eines Adenokarzinoms gestellt werden. Kleine, solide Verbände bildende Tumordrüsen und grosse Nukleolen sind typisch für ein Prostatakarzinom. Die Diagnose muss aber durch den Vergleich mit der Morphologie des Primärtumors oder eine Immunhistochemische Untersuchung (PSA, PSAP) bestätigt werden.

• Vermuteter Primärtumorsitz (gezielte immunhistochemische Untersuchungen).
• Vorausgegangene Therapie.

Präparat Nr A 23 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Uterus / Fibroleiomyom des Uterus

Einleitung

Histogenese:
Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.

Lokalisation:
Leiomyome können überall im Körper vorkommen, wo es glatte Muskulatur hat z.B. ausgehend von Gefässwänden (Angioleiomyom), vom Musculus arector pili der Haut (Piloleiomyom) oder von der glatten Wandmuskulatur in Hohlorganen. Am häufigsten treten Leiomyome im Uterus auf. Diese können submukös (Blutungsstörungen!), intramural oder subserös lokalisiert sein, seltener intrazervikal oder in den Ligamenten.

Morphologie:
Myome imponieren makroskopisch typischerweise als runde, scharf begrenzte und nicht bekapselte Knoten. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Mikroskopisch ist der Tumor aufgebaut aus Bündeln (=Faszikeln) spindelförmiger Zellen mit reichlich dunkel-eosinophilem Zytoplasma und an den Enden abgerundeten länglichen, zigarrenförmigen Kernen. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen ( 4280), hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung ( 4279) kommen häufig vor. Manche gutartigen Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, hohe Zellularität, deutliche Zellatypien oder Nekrosen). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich differentialdiagnostisch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (STUMP=Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential) oder um ein Leiomyosarkom. In seltenen Fällen lässt sich die Dignität nicht sicher bestimmen.

Prognose:
Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist sehr selten.

update 30. August 2018

Klinik

Vorkommen:
Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr beträgt die Inzidenz ca. 33%. Bei Kindern finden sich keine Myome.

Diagnostik:
Der initiale Verdacht auf ein Myom wird durch die Tastuntersuchung gestellt. Mittels Ultraschall lassen sich die Grösse und die Lage der Myome bestimmen. Eine Magnetresonanztomographie ist selten zur Therapieplanung nötig.

Symptomatik:
Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe, Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren ( 4277). 50% der Myome sind asymptomatisch.

Therapie:
Asymptomatische Myome des Uterus bedürfen keiner Therapie. Für den symptomatischen Uterus myomatosus gibt es ein grosses Angebot verschiedener Therapien. Da die Symptome sehr variieren und die Patientinnen sich in unterschiedlichen Lebensphasen befinden, muss die Therapie individualisiert erfolgen.

Therapie bei offener Familienplanung: Myomektomie oder medikamentöse Therapie (Ovulationshemmer, Gestagene oder gestagenhaltige Spirale, Gn-RH Analoga).
• Organerhaltende Therapien ohne Kinderwunsch: Endometriumresektion, Embolisation oder fokussierter Ultraschall.
• Nicht organerhaltende, dauerhaft effektive Therapie: Totale oder suprazervikale Hysterektomie.

Therapie bei offener Familienplanung: Myomektomie oder medikamentöse Therapie (Ovulationshemmer, Gestagene oder gestagenhaltige Spirale, Gn-RH Analoga).
• Organerhaltende Therapien ohne Kinderwunsch: Endometriumresektion, Embolisation oder fokussierter Ultraschall.
• Nicht organerhaltende, dauerhaft effektive Therapie: Totale oder suprazervikale Hysterektomie.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zwei scharf begrenzte Knoten im Myometrium bestehend aus Bündeln glatter Muskulatur.
• Variabler Anteil Fibrose (Kollagenfasern).
• Glatte Muskelzelle: eosinophiles Zytoplasma, längliche Kerne mit abgerundeten Enden (zigarrenförmig).
• Keine signifikanten Zellatypien. (signifikant=bereits in der Übersichtsvergrösserung erkennbar).
• Keine Mitosen.
• Keine Tumornekrosen.
• Das Endometrium über dem Leiomyom ist druckatroph, das übrige Endometrium zeigt Proliferationszeichen.

• Durchgeführte Hormontherapie
• Orale Kontrazeptiva
• Schwangerschaft

Präparat Nr A 24 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Uterus / Uterines Leiomyosarkom

Einleitung

• Deutliche zytologische Atypien
• Mitosezahl (10 oder mehr pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder (HPF), mehr als 1 pro 10 HPF bei der myxoiden Variante) 
• Tumornekrosen

Klinik

Repetitorium

• Tumordurchmesser meist mehr als 10cm. 
• Stellenweise unscharfe Begrenzung des Sarkoms zum nicht neoplastischen Myometrium (Fragment oben rechts). 
• Die spindeligen Tumorzellen mit längsovalen Kernen und reichlich kräftig eosinophilem Zytoplasma bilden Faszikel ähnlich wie nicht neoplastische glatte Muskulatur. 
• Alle drei histologischen Malignitätskriterien sind erfüllt: 
  • Tumornekrosen. 
  • Bereits in der Übersicht (10x) erkennbare diffuse signifikante Zellatypien. 
  • Vermehrt Mitosen: mehr als 10 Mitosen / 10 HPF (40x). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Alter der Patientin (meist postmenopausal) 
• Rasches Wachstum. 
• Tumorbedingte Symptomatik: Schmerzen, Dysmenorrhoe, Probleme beim Wasserlösen oder veränderte Stuhlgewohnheiten. 

Präparat Nr A 25 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge, Resektionsrand

Einleitung

Ätiologie:
Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen zum Bronchuskarzinom. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal höher als bei einem Nichtraucher. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens für das Risiko eine Rolle. Das Risiko fällt besonders hoch aus, wenn jemand schon vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Durch das Einstellen des Tabakkonsums könnten in der Schweiz schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle vermieden werden.

Klinik

Vorkommen:
Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten Todesfälle (rund ein Drittel aller Krebstodesfälle). Jährlich werden in der Schweiz gegen 3000 Bronchuskarzinome diagnostiziert. In 8 von 10 Fällen sind Männer betroffen, wobei die Inzidenz bei Männern eher ab- und bei Frauen eher zunimmt (veränderte Rauchgewohnheiten). Seit 1912 hat sich die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Von Bronchuskarzinomen sind vor allem ältere Patienten betroffen. Die Gruppe der 60- bis 65jährigen hat mit 25% den höchsten Anteil. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jüngerem Alter und bei Frauen ist jedoch in den nächsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsfälle bei jüngeren Patienten und Frauen zu rechnen.

Symptomatik:
Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Meist handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund auf dem Thoraxröntgenbild. Die Symptome treten spät auf und sind unspezifisch. Symptomatik hängt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Zentrales endobronchiales Wachstum führt zu Husten, Hämoptysen, Obstruktion der Atemwege, Dyspnoe und retrostenotischen Pneumonien. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der tumorinfiltrierten Brustwand. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen können eitrig einschmelzen und als Lungenabszess imponieren ( 3485). Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion der Trachea, des Ösophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Aus einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit, ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom führen. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade, Arrhythmien oder Herzversagen zur Folge haben. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss.

Therapie:
Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Das chirurgische Vorgehen, Lobektomie, Pneumonektomie, segmentale oder Manschettenresektion, hängt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge vollständig entfernt. Die Operationsindikation muss individuell geprüft werden. Hauptziel ist die Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilität oder inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Alle hilären und mediastinalen Lymphknoten müssen entfernt werden, um eine R0 Resektion garantieren zu können. Bei der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ als auch als alleinige primäre Therapieform eingesetzt. Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann für selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilität erreicht werden. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squamös versus nicht squamös.

Prognose:
Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der Behandlung dieser Tumoren wesentlich grössere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen Karzinomen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zwei Bronchuslichtungen. Eine davon verschlossen durch einen Tumorzapfen.
• Infiltration und Destruktion der Bronchialwand.
• Solide Zellstränge eingebettet in lockeres desmoplastisches Stroma.
• Im Zentrum der Zellstränge grosse Mengen von teils nekrotisch zerfallenden Hornlamellen und Fremdkörperriesenzellen.
• Zytoplasmareiche Tumorzellen mit stachelartigen Interzellularbrücken.
• Vergrösserte hyperchromatische Kerne.
• Mitosen.

• Radiologischer Befund.
• Tumorverdacht.
• Typ der Resektion.

• Chirurgischen Resektionsrand markieren.

Präparat Nr A 26 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom

Einleitung

Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein ( 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung ( 1100).

Klinik

Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.

Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:

• Der Tumor wächst rasch
• Der Kleinzeller metastasiert früh hämatogen ( 1214) ( 2056) ( 353) ( 944) ( 875)
• Paraneoplastische Syndrome (u.a. Schwartz-Bartter Syndrom, Cushing Syndrom) sind häufig

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Drei Bronchialschleimhautbiopsien ausgekleidet von respiratorischem Flimmerepithel.
• Blauer, sehr zelldichter solider Tumor in der Submukosa des mittleren Biopsiefragmentes. Die beiden anderen Schleimhautfragmente sind tumorfrei.
• Tumorzellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum ("nacktkernig").
• Eckige, ovale oder rundliche Kerne mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin.
• Tumorzellkerne etwa dreimal so gross wie Lymphozytenkerne.
• Nukleolen sind nicht erkennbar oder sehr klein.
• Herdförmig Quetschartefakte (langgezogene Kernschlieren).
• Sehr zahlreiche Apoptosen und kleinherdige Tumornekrosen.
• Perineuralscheideninvasion.

• Radiologischer Befund.
• Karzinomverdacht.
• Nikotinabusus.

Präparat Nr A 27 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, Biopsie

Einleitung

Histogenese:
Vier Zelltypen machen 88% der epithelialen Lungentumoren aus: Adenokarzinome (inklusive bronchioloalveoläre Karzinome ( 137)), Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome ( 735), und grosszellige Karzinome ( 570). Die restlichen 12% umfassen undifferenzierte Karzinome, Karzinoide ( 199), Tumoren der Bronchialdrüsen (adenoidzystisches Karzinom und mukoepidermoides Karzinom) und noch seltenere Tumortypen. In den letzten 25 Jahren hat das Adenokarzinom das Plattenepithelkarzinom als häufigsten histologischen Subtyp abgelöst, während das kleinzellige Karzinom an Häufigkeit abnimmt. Rund drei Viertel aller Lungenkarzinome werden unter dem Begriff der nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinome zusammengefasst. Hierzu zählen das Plattenpithelkarzinom, das Adenokarzinom, das grosszellige Karzinom und das grosszellig neuroendokrine Karzinom. Da sich die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente von squamös (=Plattenepithelkarzinom) und nicht squamös differenzierten Tumoren unterscheidet, ist die Bestimmung des genauen histologischen Subtyps in der Biopse wichtig. Allerdings muss man bedenken, dass in einem Lungentumor verschiedene Differenzierungen nebeneinander vorkommen können, die oft erst am ausführlich histologisch untersuchten Resektat erfasst werden. Da auch Kombinationen von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Tumoren vorkommen, ist diese bei Lungentumoren ausgeprägte heterogene Differenzierung von praktischer Bedeutung. Bei Untersuchung kleiner Biopsien aus dem Tumor muss man damit rechnen, dass diese nicht repräsentativ ist für den ganzen Tumor, sowohl was den histologischen Subtyp als auch was den Differenzierungsgrad betrifft.

Morphologie:
Das Plattenepithelkarzinom ist makroskopisch grauweiss und zeigt oft Nekrosen, Blutungen und Zystenbildungen ( 9228). Histologisch ist die plattenepitheliale Differenzierung ( 4727) entweder erkennbar an der Verhornung (reichlich kräftig eosinophiles Zytoplasma der Tumorzellen und extrazytoplasmatische Hornbildung in Form von Hornkugeln) oder an Interzellularbrücken (Desmosomen). Adenokarzinome bilden drüsenartige Strukturen und/oder Schleim. Letzterer kann intra- oder extrazellulär lokalisiert sein ( 5731) ( 1338). Immunhistochemisch exprimieren Plattenepithelkarzinome hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6) und den Marker p40. Adenokarzinome exprimieren niedrigmolekulares Zytokeratin (CK7) und in 80% der Fälle TTF-1 ( 6150). Grosszellige Karzinome zeigen histologisch keine eindeutig erkennbare Differenzierungsrichtung ( 570). Die Diagnose eines grosszelligen Karzinoms kann erst nach Untersuchung repräsentativer Gewebsproben aus dem Resektat zuverlässig gestellt werden. Grosszellig neuroendokrine Karzinome weisen ähnliche morphologische Charakteristika auf wie kleinzellige Karzinome und zeigen dasselbe immunhistochemische Reaktionsmuster (positiv: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, ev. TTF1). Die Tumorzellen sind wie der Name schon sagt aber grösser (Durchmesser > 3 Lymphozyten) als diejenigen kleinzelliger Karzinome, haben mehr Zytoplasma und deutlich erkennbare Nukleolen ( 538).

Lokalisation:
Etwa 70% der Lungenkarzinome liegen zentral. Ausgangspunkt sind vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchen, seltener der Lappen- oder Hauptbronchen. Die rund 25% peripheren Karzinome bilden oft radiologisch erkennbare Rundherde ohne Beziehung zu einem grösseren Bronchus. Adenokarzinome entwickeln sich bevorzugt peripher ( 2811), kleinzellige Karzinome hingegen eher zentral.

Update 9. September 2015

Klinik

Diagnostik:
Bei Verdacht auf einen Lungentumor muss eine zytologische und/oder histologische Diagnose angestrebt werden. Tumorgewebe kann bronchoskopisch gewonnen werden durch bronchiale oder transbronchiale Biopsie, durch mediastinoskopische Lymphknotenbiopsie oder vom Lungenresektat. Vergrösserte Lymphknoten, Weichteiltumoren, lytische Knochenläsionen oder Pleuraläsionen können CT gesteuert feinnadelpunktiert werden. Die diagnostische Ausbeute der endobronchialen Zangenbiopsie beträgt bei sichtbaren Läsionen ca. 90%. Bei endoluminal nicht sichtbaren Tumoren von < 4 cm Durchmesser ermöglicht die transbronchiale Zangenbiopsie die Diagnosesicherung in ca. 55% der Fälle, bei Tumoren > 4 cm Durchmesser in ca. 80% der Fälle. Bei peripheren Rundherden ist der Bürstenabstrich (präferentiell unter Röntgendurchleuchtung) in 25-65%, die bronchoalveoläre Lavage in 40-65% der Fälle weiterführend. Bei radiologisch nachweisbarem Tumor ist die Sputumzytologie häufig positiv. Besser wird das Ergebnis, wenn die Sputum-Untersuchung mehrfach durchgeführt wird. In der Regel sollte auch bei inoperablen Patienten eine histologische Diagnose angestrebt werden, um den histologischen Subtyp präziser bestimmen zu können. Durch die Kombination verschiedener Probeentnahmetechniken läßt sich die diagnostische Ausbeute steigern. Die Screeninguntersuchung von über 45 jährigen Männern mit einem Nikotinabusus von mehr als 40 Zigaretten pro Tag mit Thoraxröntgenbild und Sputumzytologie hat sich bisher nicht bewährt. Obwohl mehr als 90% der Tumoren in einem asymptomatischen Stadium erfasst wurden, liess sich keine Verbesserung des Überlebens erzielen.

Therapie:
Die Therapie des Lungenkarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium, dem histologischen Subtyp und bei metastasierten Adenokarzinomen von molekularen prädiktiven Markern. Etwa 70% aller Lungenkarzinome werden in einem fortgeschrittenen, metastasierten Tumorstadium diagnostiziert, sind somit nicht operabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Der histologische Subtyp (Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges-Karzinom) entscheidet dabei über die Wahl des Chemotherapeutikums. Die Entdeckung onkogener Drivermutationen hat die Diagnostik und Therapie bei metastasierten Adenokarzinomen in den letzten Jahren revolutioniert. Heute gehört es zum Standard diese Lungenkarzinome molekular auf EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements hin zu untersuchen. EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements sind prädiktiv für das Ansprechen auf die entsprechenden zielgerichteten Medikamente (EGFR-bzw. ALK-Inhibitoren). Nur bei Vorhandensein der entsprechenden molekularen Veränderung im Tumor wird eine Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament eingeleitet. Die histologische Subtypisierung und molekulare prädiktive Untersuchungen spielen somit heute eine entscheidende Rolle in der Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten um unnötige Therapieversuche und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden.
Update 9. September 2015

Repetitorium

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff.
Morphologische Merkmale des ersten Präparates (verhornendes Plattenepithelkarzinom der Lunge):

• Zahlreiche kleine Biopsiefragmente, teils bedeckt von respiratorischem Flimmerepithel.
• Solide Tumorzellstränge umgeben von entzündlich infiltriertem, lockerem desmoplastischem Stroma.
• Vergrösserte, pleomorphe, hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen.
• Tumorzellen mit reichlich glasig-eosinophilem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen.
• Plattenepitheliale Differenzierung: fokale Verhornung (dunkelrote Areale innerhalb der Tumorzellplatten).
• Interzellularbrücken als weiteres entitätsbestimmendes Merkmal für plattenepitheliale Differenzierung ist in diesen Biopsien nicht sichtbar, sondern lediglich klare Zellgrenzen. Die Interzellularbrücken sind gut erkennbar beim Plattenepithelkarzinom, Resektionsrand (siehe HiPaKu 60)
• Zahlreiche Mitosen und Apoptosen.

• Mehrere kleine Biopsiefragmente, teils bedeckt von respiratorischem Flimmerepithel. Submuköse Schleimdrüsen ohne zelluläre Atypien.
• Tumorzellinfiltrate in Form von Zellsträngen und Drüsen eingebettet in desmoplastisches Stroma.
• Die Drüsenlumina enthalten teilweise Schleim als kennzeichnendes Merkmal für ein Adenokarzinom.
• Tumorzellen mit vergrösserten, pleomorphen vesikulären Zellkernen mit prominenten Nukleolen. Die Tumorzellkerne sind deutlich grösser als die Zellkerne der angrenzenden normalen Bronchialdrüsen.

Präparat Nr A 28 aus Modul ETHZ allgemeine Pathologie

Topographie / Diagnose

Lunge / Lymphangiosis carcinomatosa

Einleitung

Morphologie:
Das metastatische Wachstumsmuster von primären Bronchuskarzinomen und extrapulmonalen Tumoren innerhalb der Lunge ist variabel. Hämatogene Metastasen imponieren makroskopisch als multiple scharf begrenzte rundliche Knoten in allen Lappen meist in peripherer Lage. Der metastatische Befall von Lymphknoten kann durch direkte Tumorinfiltration durch den Primärtumor erfolgen (=per continuitatem) oder über die Lymphgefässe. Bei einer ausgeprägten lymphogenen Tumorausbreitung erscheinen subpleurale mit Tumor gefüllte Lymphgefässe makroskopisch als prominente weisse Streifen. Mikroskopisch lassen sich Tumorinfiltrate in peribronchialen und perivaskulären Lymphgefässen nachweisen (=Lymphangiosis carcinomatosa). Hepatozelluläre Karzinome metastasieren typischerweise in Form von Tumorembolien ( 1279) hämatogen in die Lunge.

Nomenklatur:
In Abhängigkeit vom histogenetischen Subtyp des Primärtumors wird die lymphogene Ausbreitung unterschiedlich bezeichnet.

• Karzinom: Lymphangiosis carcinomatosa
• Sarkom: Lymphangiosis sarcomatosa
• Leukämie/Lymphom: Lymphangiosis blastomatosa
• Melanom: Lymphangiosis melanomatosa.

Klinik

Diagnostik:
Im Thoraxröntgenbild kann die Lymphangiosis carcinomatosa häufig nicht vom interstitiellen Lungenödem unterschieden werden. Die Ausbreitung der Tumorinfiltrate ist aber in der Regel nicht so symmetrisch und gleichmässig wie beim interstitiellen Lungenödem. Weitere Differentialdiagnosen: Sarkoidose, Silikose, exogen allergische Alveolitis, fibrosierende Alveolitis, Lymphom oder Kaposi Sarkom.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Sternförmiges Karzinom mit zentraler Vernarbung mit reichlich schwarzem Anthrakosepigment.
• Das Karzinom ist aufgebaut aus tubulären und kribriformen Drüsen.
• In den sternförmigen Ausläufern finden sich erweiterte Endothelausgekleidete Lymphgefässe in der Nachbarschaft von Blutgefässen.
• Die erweiterten Lymphgefässe enthalten solide Tumorzellaggregate.
• Vermehrte Alveolarmakrophagen in den peritumoralen Alveolen mit phagozytiertem Anthrakose- und Hämosiderinpigment (Rauchermakrophagen).
• Peritumorales Lungenemphysem (Traktionsemphysem).

• Primärtumor.
• Radiologischer Befund.