HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.
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Stand: 2024-09-27 09:32:37
Nebenschilddrüse / Noduläre Nebenschilddrüsenhyperplasie
Mitralklappe / Infektiöse Endocarditis ulcero-polyposa
Pathogenese:
Die infektiöse Endokarditis kann entstehen, wenn sich bei einer entsprechenden Prädisposition eine Endothelläsion ausbildet. Auf dieser wird zunächst Fibrin abgelagert (=sterile Vegetation). Diese Vegetation wird bei einer Bakteriämie (z.B. nach Zahnarztbesuch, Subclaviakatheter, iv Drogenabusus) oder einer Sepsis bakteriell besiedelt.
Häufigste Risikofaktoren für eine Endokarditis heutzutage sind:
Vorkommen und Risikofaktoren:
Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis liegt bei 2-6 pro 100'000 Personen/Jahr. Diese Zahl hat sich in den letzten Jahren kaum geändert. Die rheumatische Herzerkrankung, früher ein häufiger Risikofaktor einer infektiösen Endokarditis, ist bei uns, im Gegensatz beispielsweise zu nordafrikanischen Ländern, fast vollständig verschwunden. An deren Stelle traten neue Risikofaktoren wie die Implantation künstlicher Herzklappen, intravenöser Drogenkonsum, Hämodialyse, intravaskuläre Katheter, implantierbare Defibrillatoren und eine Zunahme altersbedingter degenerativer Klappenveränderungen infolge höherer Lebenserwartung.
Klinische Einteilung der infektiösen Endokarditis:
Morphologische Merkmale:
Arteria poplitea / Atherosklerose
Pathogenese:
Die Atherosklerose ist eine Erkrankung grosser und mittelgrosser Arterien charakterisiert durch eine Dysfunktion des Endothels, Entzündung, Ansammlungen von Lipiden, Kalzium und Zellschutt in der Intima der Gefässwand. Am breitesten anerkannt ist die mehrfach modifizierte “response to injury” Hypothese von Ross zur Pathogenese der Atherosklerose, die besagt, dass einer Schädigung des Endothels eine Entzündung und Proliferation von Mediamyozyten folgt. Mögliche Gründe für eine lokale Verletzung und Störung der anatomischen und funktionellen Eigenschaften der normalen Gefässwand sind Scherkräfte an Gefässteilungsstellen, Narben nach Gefässnaht, Status nach Vaskulitis, Infekte, Toxine (Nikotinabusus), Hyperglykämie und Hyperhomozysteinämie. Voraussetzung für die Entwicklung atherosklerotischer Läsionen ist ausserdem eine Hypercholesterinämie mit erhöhtem Angebot an oxidierten low-density Lipoproteinen. Der Endothelschaden begünstigt die Adhäsion von Thrombozyten und Monozyten. Monozyten können unter das Endothel einwandern. Die Produktion von Wachstumsfaktoren, Zytokinen und chemotaktischen Faktoren durch Thrombozyten, Monozyten und Endothelzellen führt zur Einwanderung von Mediamyozyten in die Intima, wo diese proliferieren und Matrixbestandteile synthetisieren.
Morphologie:
Die Atherosklerose befällt Arterien vom elastischen Typ und die grossen und mittelgrossen Arterien vom muskulären Typ.
Die früheste Läsion, der Lipidstreifen, besteht aus einer fokalen Akkumulation von Lymphozyten und glatten Muskelzellen und von Serumlipoprotein in Makrophagen der Intima ( 5267). Zirkulierende Monozyten infiltrieren die Intima, nehmen alteriertes LDL Cholesterin auf und wandeln sich dadurch in Schaumzellen um. Diese Läsion kann sich durch zunehmende Lipidakkumulation und Migration sowie Proliferation von Myofibroblasten zum Präatherom mit wenig extrazellulären Lipidablagerungen und schliesslich zum Atherom ( 9003) mit zentral konfluierten extrazellulären Lipidmassen ( 9004) und nekrotischem Detritus weiterentwickeln. Die eingewanderten Mediamyozyten produzieren extrazelluläre Matrix, welche über dem Atheromkern aus extrazellulärem Lipid, Schaumzellen, Kalziumsalzen und Zellschutt eine fibröse Deckplatte bildet. Die atheromatöse Plaque kann narbig umgebaut werden, dystroph verkalken und konsolidieren oder zu einer komplizierten Plaque fortschreiten. Komplizierte Läsionen sind charakterisiert durch Ulzeration, Thrombose oder Plaqueeinblutungen. Bei einer Verletzung des Endothels oder einer Ruptur der fibrösen Deckplatte kommt der thrombogene Inhalt des Lipidkerns in Kontakt mit dem zirkulierenden Blut und es bildet sich eine Gefässthrombose. Wiederholte Rupturen mit nachfolgender Organisation der Thrombose vergrössern die Plaque und führen zu einer zunehmenden Gefässeinengung. Bei langsam gewachsenen schweren Stenosen bildet sich oftmals ein guter Kollateralkreislauf aus, welcher bei plötzlichem Gefässverschluss einen Infarkt im Versorgungsgebiet der verschlossenen Arterie verhindern kann. Grosse inter- und intraindividuelle Unterschiede bezüglich der relativen Anteile von weichen atheromatösen und derben fibrotischen bzw. verkalkten ( 4557) Bestandteilen der Plaques bestimmen wesentlich die Stabilität bzw. Vulnerabilität der Läsionen. Der Lipidanteil liegt bei rupturierten Plaques generell höher als bei Plaques mit intakter fibröser Deckplatte.
Vorkommen:
Die meisten Todesfälle in den industrialisierten Ländern sind auf Folgeerscheinungen der Atherosklerose zurückzuführen. Die meisten Fälle atherosklerotisch bedingter Gefässerkrankungen werden klinisch apparent bei Patienten zwischen 40 und 70 Jahren. Lipidstreifen können jedoch bereits bei 8 bis 18 Jährigen nachgewiesen werden. Fortgeschrittenere Läsionen entwickeln sich etwa ab einem Alter von 25 Jahren.
Risikofaktoren:
Etablierte Risikofaktoren für die Entwicklung atherosklerotischer Läsionen und deren Komplikationen sind Hyperlipidämie mit hohen LDL und tiefen HDL Werten, Alter, männliches Geschlecht, familiäre Belastung, Rauchen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Bewegungsmangel, Adipositas und Stress. In den letzten Jahren wurden grosse Anstrengungen unternommen zusätzlich zu den bekannten weitere proatherogene Faktoren zu identifizieren. Dazu gehören erhöhte CRP-, Fibrinogen- und Homozysteinspiegel, Chlamydia pneumoniae Infektion und andere. Die Wertung der Bedeutung dieser Faktoren in der Entstehung der Atherosklerose ist aber noch nicht abgeschlossen.
Symptomatik:
Eine Verringerung des Lumendurchmessers um mehr als 50-70% führt zu einer Beeinträchtigung des Blutflusses. Diese äussert sich in Symptomen zu Zeiten vermehrten Sauerstoffbedarfs in Form einer stabilen Angina pectoris, einer Claudicatio intermittens oder einer Angina abdominalis. Eine Plaqueruptur mit okkludierender Gefässthrombose kann zu instabiler Angina pectoris, Myokardinfarkt, transienter ischämischer Attacke, Mesenterialinfarkt oder Enzephalomalazie führen. Thrombotisches Material, Kalk oder Anteile des Lipidkerns können spontan oder im Rahmen eines diagnostischen oder therapeutischen Gefässeingriffes mit dem Blutstrom mitgerissen werden und distal gelegene Gefässe obliterieren (Cholesterinembolien) ( 270) ( 271) ( 266) ( 261) ( 260). Atheroembolien können sich präsentieren als Fingernekrosen, gastrointestinale Blutung, Myokardinfarkt, Ischämien der Retina, Enzephalomalazie oder Nierenversagen.
Therapie:
Neben der medikamentösen oder interventionellen Therapie von Komplikationen wie Aneurysmabildung ( 2047) ( 785) ( 344) ( 300), peripher arterieller Verschlusskrankheit oder koronarer Herzkrankheit sollte das Hauptaugenmerk auf der primären Prävention liegen. Diese umfasst im Wesentlichen die Kontrolle der etablierten modifizierbaren Risikofaktoren Hyperlipidämie, Hypertonie, Rauchen und Diabetes mellitus.
Morphologische Merkmale:
Knochenmark, Beckenkamm / Akute lymphatische Leukämie (ALL)
Definition:
Die Vorläufer B- bzw. T- lymphoblastische Leukämie ist eine Neoplasie von Lymphoblasten der B- (85-90%) oder T- (10-15%) Zell Linie.
Morphologie:
Die Blasten ( 736) sind klein bis mittelgross, haben wenig Zytoplasma, mässig kondensiertes oder feindisperses (T-ALL) Chromatin und kleine unscheinbare Nukleolen.
Lokalisation:
Selten tritt die Erkrankung primär nodal oder in extranodalen Lokalisationen (mediastinal, T-ALL) auf mit nur minimalem bzw. fehlendem Befall von Knochenmark und Blut. In diesem Fall spricht man von einem Vorläufer B- bzw. T- lymphoblastischen Lymphom.
Knochenmark und Blut sind bei der ALL immer beteiligt. Häufig ist ausserdem ein Befall des ZNS, von Lymphknoten, Milz, Leber und Gonaden.
Vorkommen:
Die ALL tritt vorwiegend bei Kindern und jungen Erwachsenen auf. 75% der Patienten sind unter 6 Jahre alt. Ein zweiter Häufigkeitsgipfel liegt bei über 80 Jahren.
Symptomatik:
Die meisten Patienten zeigen Zeichen einer Knochenmarkinsuffizienz: Thrombozytopenie und/oder Anämie und/oder Neutropenie. Selten sind eine Lymphadenopathie, Hepatomegalie und Splenomegalie nachweisbar. Die massive Knochenmarkinfiltration äussert sich oft in Form von Knochenschmerzen.
Diagnostik:
Gemäss der WHO Klassifikation wird eine akute lymphatische Leukämie diagnostiziert, wenn der Lymphoblastengehalt im Blut oder im Knochenmark mehr als 20% beträgt. Die definitive Diagnose wird am Knochenmarkaspirat und an der Knochenmarkbiopsie gestellt. Die spezifische Diagnose der akuten Leukämien und die Risikoeinteilung basiert auf der Kombination morphologischer und zytochemischer Befunde, der Zytogenetik, Molekulardiagnostik und Immunphänotypisierung.
Therapie:
Die Chemotherapie der ALL wird unterteilt in vier Komponenten: Induktion, Konsolidierung, Erhaltungstherapie und ZNS Prophylaxe. Die Therapie erfolgt risikoadaptiert. Eine allogene Knochenmarktransplantation ist bestimmten Indikationen vorbehalten ("high risk" ALL, Rezidivtherapie).
Verlauf:
Ueber 80% der Kinder mit B-ALL könne geheilt werden. Haupttodesursachen in der Induktion sind Infektionen, Blutungen und die refraktäre Leukämie. Die meisten Leukämierezidive treten in den ersten beiden Jahren auf. Das Rezidivrisiko 3 Jahre nach Therapieabschluss liegt unter 10%.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Knochenmark, Beckenkamm / Akute myeloische Leukämie (AML )
Knochenmark, Beckenkamm / Chronische myeloische Leukämie (CML)
Histogenese:
Die chronisch myeloische Leukämie gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN).
Genetik:
Der CML liegt eine monoklonale Stammzellproliferation zu Grunde, die in >95% der Fälle mit einer Translokation t(9;22) vergesellschaftet ist (sogenanntes Philadelphia-Chromosom): dabei kommt es zu einer Fusion des bcr-Gens auf Chromosom 22 mit dem abl-Gen auf Chromosom 9 und damit zur Aktivierung eines Protoonkogens. Die restlichen Fälle weisen eine Variantentranslokalisation auf.
Verlauf:
Die CML verläuft in drei Phasen (chronischePhase, akzelerierte Phase, Blastenschub mit Übergang in eine akute Leukämie). Während der chronischen Phase reifendie leukämischen Zellen aus und die Proliferation der Tumorzellen findet hauptsächlich im Blut, im Knochenmark, in der Milz und der Leber statt. Im Blastenschub können die neoplastischen Zellen auch in Lymphknoten, Haut, Weichteilen und ZNS nachgewiesen werden.
Morphologie:
In der chronischen Phase zeigt das Knochenmark eine Hyperzellularität, welche auf eine Vermehrung der neutrophilen Granulozyten und deren Vorläufer zurückzuführen ist. Der paratrabekuläre Streifen unreifer Granulozyten kann verbreitert sein von normal 2-3 Zellschichten auf 5-10 Zellschichten. Blasten machen weniger als 5% der Knochenmarkzellen aus. Eine Blastenzahl von mehr als 10% deutet auf eine Transformation in ein akzeleriertes Stadium und von mehr als 20% entspricht einer Blastenkrise mit Transformation in eine akute Leukämie. Die Megakaryozyten sind typischerweise kleiner als normal, haben hypolobierte Kerne und sind bei 40-50% der Patienten vermehrt. Der Prozentanteil der erythroiden Vorstufen ist gewöhnlich vermindert (G:E Ratio >5:1. Die initiale Knochenmarkbiopsie zeigt bei 40% der Patienten eine Vermehrung von Reticulinfasern assoziiert mit einer erhöhten Anzahl Megakaryozyten. Das Ziel der histologischen Untersuchung des Knochenmarks besteht darin, den Anteil an Blasten im Knochenmark und damit das Stadium der Erkrankung festzulegen. Bis zu einem Blastengehalt von weniger als 10% der kernhaltigen Zellen spricht man von einer chronischen Phase, zwischen 10 und 20% von einer akzelerierten Phase und bei über 20% liegt eine akute Leukämie vor.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Die CML ist die häufigste myeloproliferative Neoplasie und macht 15-20% aller Leukämien aus. Die weltweite Inzidenz liegt bei 1-1.5 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten. Am häufigsten ist sie in der fünften und sechsten Dekade.
Symptomatik:
Die CML wird meist in der chronischen Phase diagnostiziert. Die Symptome beginnen schleichend. 20-40% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch und die Diagnose basiert auf einer zufällig entdeckten Leukozytose. In der chronischen Phase können die Patienten Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust oder Symptome durch die Splenomegalie aufweisen. Die Splenomegalie beruht auf einer Infiltration der roten Pulpa durch Granulozyten in verschiedenen Reifungsstadien. Solche Infiltrate finden sich auch in den Lebersinusoiden und in den Portalfeldern. Im fortgeschrittenen Stadium treten Fieber, Gewichtsverlust, Knochenschmerzen, Blutungen, Thrombosen oder Infektionen hinzu. Selten wird die Diagnose erst im terminalen Blastenschub gestellt, wenn die Patienten an schwerer Anämie, Thrombozytopenie oder ausgeprägter Splenomegalie leiden.
Diagnostik:
Im peripheren Blut findet sich während der chronischen Phase eine Leukozytose, eine absolute Basophilie, oft eine Eosinophilie und meist eine leichte Anämie. Der Nachweis des Philadelphia Chromosoms zusammen mit den klinischen Manifestationen einer chronischen myeloischen Leukämie gilt als diagnostisch. Die histopathologische Untersuchung des Knochenmarks ist für die Diagnosestellung nicht erfoderlich, dient aber der Stadieneinteilung in chronische, akzelerierte oder akute Phase mit Übergang in eine akute Leukämie.
Therapie:
Die Behandlung sollte wenn immer möglich im Rahmen einer Studie erfolgen. Bisher einzige kurative Option ist die allogene Stammzelltransplantation. Für Patienten in der chronischen Phase ist die Therapie mit einem spezifisch gegen BCR-ABL gerichteten Protein-Tyrosinkinase Inhibitor (z.B. Imatinib, Nilotinib, Dasatinib) die beste primäre Therapie mit hoher und lang andauernder Remissionsrate.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Knochenmark, Beckenkamm / Primäre Myelofibrose (PMF)
Histogenese:
Die primäre Myelofibrose (PMF) gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien und ist eine klonale Erkrankung einer pluripotenten hämatopoietischen Stammzelle.
Genetik:
50-60% der PMF weisen eine Punktmutation im JAK2-Gen auf.
Morphologie:
Die Erkrankung ist charakterisiert durch Knochenmarkfibrose, Hepato-Splenomegalie und extramedulläre Blutbildung. Diese findet sich am häufigsten in Leber und Milz, seltener in Lymphknoten, Nieren, Nebennieren, Dura mater, Gastrointestinaltrakt, Lunge, Mamma oder Haut. Blut und Knochenmark sind immer involviert. Die Krankheit entwickelt sich über ein initiales präfibrotisches Stadium mit hyperzellulärem Knochenmark zum fibrotischem Stadium (vorliegendes Präparat). Das fibrotische Stadium ist gekennzeichnet durch eine Vermehrung von Reticulin- und/oder Kollagenfasern und oft einer Knochenneubildung (=Osteomyelosklerose). Die Zellularität des Knochenmarks ist dann vermindert und dilatierte Marksinus enthalten intraluminale Blutbildungsherde. Es besteht eine auffallende Proliferation von Gruppen bildenden atypischen Megakaryozyten.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Die primäre Myelofibrose hat eine Inzidenz von 0.5 bis 1.5 Fällen pro 100`000 Einwohner pro Jahr.
Die Erkrankung tritt am häufigsten in der 7. Dekade auf. Sie ist selten bei Kindern.
Symptomatik:
30% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch. Oft führt die vergrösserte Milz, eine Anämie oder Thrombozytose zur Diagnose. Mögliche Symptome sind Müdigkeit, Dyspnoe, Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Fieber und Blutungen. Gicht oder Nierensteine können als Folge der Hyperurikämie auftreten. Eine oftmals massive Splenomegalie besteht bei 90% der Patienten, eine Hepatomegalie bei 50%. Hauptgründe für Morbidität und Mortalität sind Knochenmarkinsuffizienz (Infekte, Blutungen), Thromboembolien, portale Hypertonie, Herzversagen und die Entwicklung einer akuten Leukämie (meist myeloische Zellreihe).
Diagnostik:
Blutausstriche zeigen unreife Zellen: sogenanntes leukoerythroblastisches Blutbild (Zeichen extramedullärer Blutbildung). Die Knochenmarkspunktion ist aufgrund der starken Fibrose erschwert (Punctio sicca).
Therapie:
Tyrosinkinase-Hemmer (gegen JAK2) führen zu einer Verbesserung der Symptome im fibrotischen Stadium. Bei Hypersplenismus oder störender Raumforderung ist eine Splenektomie indiziert. Aus unbekanntem Grund ist das Risiko für eine blastäre Transformation nach Splenektomie grösser. Allopurinol hilft gegen die Hyperurikämie. Bei jüngeren Patienten sollte die Indikation einer allogenen Knochenmarktransplantation geprüft werden.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom, noduläre Sklerose
Histogenese:
Es konnte gezeigt werden, daß die Tumorzellen (Hodgkin Zellen, Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. In sehr seltenen Fällen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her.
Klassifikation
Die WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundsätzliche Zweiteilung in die seltene Variante des nodulären Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms (NLPHL,5%) und das klassische Hodgkin Lymphom (cHL,95%), das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ, nodulär sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenarmer Typ. NLPHL und cHL unterscheiden sich klinisch, morphologisch und immunphänotypisch voneinander. Immunphänotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prädominanten Typs (CD20+, CD45+, CD30-, CD15-, EBV-), des klassischen Typs (CD30+, CD15+, EBV-/+, CD20-/+, CD45-).
Lokalisation:
Das Hodgkin-Lymphom befällt primär lokal eine Lymphknotengruppe, meist des Halses und breitet sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. Bei nodulärer Sklerose (ca 70% aller cHL) findet sich in den meisten Fällen eine mediastinale Tumormasse.
Morphologie:
Histologisch charakteristisch für diesen Subtyp sind Sklerose, noduläres Wachstumsmuster und Lakunarzellen. Bei der nodulären Sklerose können Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome unterschieden werden; unter modernen Therapiekonzepten allerdings ohne prognostische Bedeutung
update 8. August 2017
Vorkommen:
Das cHL zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei 10-35 Jährigen und im späten Erwachsenenalter.
Symptomatik:
Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrössert. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden. Anämie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Etwa 50% der Patienten sind im Stadium I oder II.
Therapie:
Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie. Neue, zielgerichtete Therapien sind gegewärtig in Entwicklung (anti-CD30 Antikörper-Zytostatikum Konjugat).
Prognose:
Ohne Behandlung verläuft das cHL mässig aggressiv. Mit Behandlung beträgt das Langzeitüberleben ca 80-90%.
update 8. August 2017
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom
Histogenese:
Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.
Genetik:
Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.
Morphologie:
Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.
Verlauf:
Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen.
Symptomatik:
Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom).
Diagnostik:
Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.
Therapie:
Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Tonsille / Infektiöse Mononukleose
Aetiologie und Pathogenese:
Die infektiöse Mononukleose wird verursacht durch das humane Herpes Virus 4, das Epstein-Barr Virus (EBV). Das Virus wird bei intimem Kontakt über oropharyngeale Sekrete übertragen (kissing disease). Das Virus infiziert B Lymphozyten und das Epithel des Nasopharynx. Zirkulierende B Zellen verbreiten die Infektion in Leber, Milz und Lymphknoten. T Lymhozyten und natürlichen Killerzellen kontrollieren die Proliferation der infizierten B Lymphozyten. Die Schwere des Krankheitsbildes wird vor allem durch die starke Immunreaktion des Wirts (aktivierte T-Lymphozyten, Zytokine) verursacht. Eine schnelle und effiziente T-Zell Antwort kontrolliert den primären Infekt und führt zu einer lebenslangen Supression von EBV. Eine ineffiziente Abwehr ist in manchen Fällen verantwortlich für die Entwicklung eines B-Zell oder T-Zell Lymphoms. Die meisten lymphoproliferativen Erkrankungen/Lymphome nach Organtransplantation sind EBV assoziiert. Eine Reduktion der Immunsuppression kann in solchen Fällen die lymphoproliferative Erkrankung zum Verschwinden bringen. Ebenfalls EBV assoziiert ist die orale Haarleukoplakie beim HIV Patienten, sowie Leiomyome und Leiomyosarkome bei Immunsupprimierten.
Morphologie:
Lymphknoten, lymphatisches Gewebe des Oropharynx und Tonsillen zeigen ähnliche Veränderungen:
Vorkommen:
Mehr als 90% aller Erwachsenen sind EBV seropositiv. Die EBV Infektion kann in allen Altersgruppen auftreten, ist aber besonders häufig bei jungen Erwachsenen.
Symptomatik:
Die meisten Infektionen verlaufen subklinisch. Die Inkubationszeit beträgt ca. 1 Monat. Am häufigsten beklagen sich die Patienten über Müdigkeit, Übelkeit und Appetitlosigkeit Bei Kindern und Jugendlichen klassisch ist die Trias Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie. Ältere Patienten präsentieren sich eher mit einer anikterischen Hepatitis. Mögliche klinische Befunde sind geringes Fieber, Lymphadenopathie, Pharyngitis, Ausschlag, periorbitales Ödem, eine relative Bradykardie, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Petechien am Gaumen und Uvulaödem. Bei 1-2% der Patienten kommt es zur potentiell letalen Milzruptur (Aufklärung der Patienten, vom Heben schwerer Gegenstände, von sportlichen Aktivitäten und Beschleunigungsbewegungen Abstand zu nehmen!). Eine extreme Tonsillenvergrösserung kann zur Luftwegsobstruktion führen. Enzephalitis und Myokarditis sind seltene Komplikationen. Die exsudative Tonsillitis wird oft mit einer Streptokokkenpharyngitis vom Typ A verwechselt, zumal der Abstrich bei rund 30% der Patienten positiv ist (Träger). Die kontraindizierte Behandlung mit Amoxicillin oder Ampicillin führt zu einem prolongierten juckenden verstärkten maculopapulösen Exanthem. Es handelt sich dabei aber nicht um eine Allergie auf Beta-Lactam Antibiotika.
Diagnostik:
Zur Beurteilung der EBV–Infektion werden drei verschiedene Antikörper gleichzeitig bestimmt: Early Antigen–IgM–Ak und Early Antigen –IgG–Ak dienen zum Erfassen einer akuten Infektion. EBNA–IgG–Ak sind in den ersten vier Wochen nach Krankheitsbeginn negativ, jedoch nach einer durchgemachten oder reaktivierten Infektion positiv. Es besteht eine Lymphozytose und im Blutausstrich erlaubt der Nachweis vergrösserter atypischer Lymphozyten (meist T Lymphozyten) die Diagnose einer Mononukleose. Bei EBV assoziierten Erkrankungen lässt sich das Virus in den infizierten Zellen mittels in situ Hybridisierung oder Immunhistochemie nachweisen.
Therapie:
Es gibt keine antivirale Therapie, die bei infektiöser Mononukleose eingesetzt werden kann. Bei massiver Tonsillenvergrösserung, hämolytischer Anämie oder ZNS Beteiligung sind kurzdauernd Steroide indiziert, nicht aber bei unkomplizierter Infektion.
Prognose:
Die Müdigkeit kann initial sehr stark ausgeprägt sein und bildet sich meist im Verlauf von 3 Monaten zurück. Einige Patienten sind aber von einer länger anhaltenden Müdigkeit betroffen (chronic fatigue syndrome).
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, inguinal / B-CLL, kleinlymphozytisches B-Zell Lymphom
Definition:
Die chronische lymphatische B-Zell Leukämie (CLL) bzw. das kleinzellige lymphozytische B-Zell Lymphom (SLL) ist eine überwiegend aus monomorphen kleinen, runden bis leicht irregulären B Lymphozyten bestehende Neoplasie. In Gewebsinfiltraten bilden sich zusätzlich Proliferationszentren mit vermehrt Paraimmunoblasten (Pseudofollikelbildung). Meist ist das periphere Blut und das Knochenmark befallen (leukämischer Verlauf=CLL). Infiltrate finden sich zudem oft in Lymphknoten, Leber ( 3412) und Milz, gelegentlich auch in extramedullären Organen. Selten ist ein zunächst aleukämischer Gewebsbefall, dem später in der Regel ein Befall von Knochenmark und peripherem Blut folgt.
Die Bezeichnung kleinlymphozytische B-Zell Lymphom (SLL) wird verwendet für nicht leukämisch verlaufende Tumoren mit derselben Tumorzellmorphologie und demselben Immunphänotyp einer CLL (CD5, CD20 und CD23 positiv). Im Falle eines SLL findet sich eine Lymphadenopathie, die Anzahl B-Lymphozyten im peripheren Blut beträgt <5x109/l und eine Zytopenie liegt wegen fehlender Knochenmarkinfiltration nicht vor.
Morphologie:
Befallene Lymphknoten weisen eine Zerstörung der normalen Architektur auf. Die neoplastischen Zellen bilden auf einem dunklen Hintergrund kleiner Zellen heller erscheinende Pseudofollikel bestehend aus vermehrt Paraimmunoblasten. Der dominierende Zelltyp ist etwas grösser als ein normaler Lymphozyt, der Kern ist rund und das Chromatin verklumpt. Der Zytoplasmasaum ist sehr schmal.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Die chronisch lymphatische B-Zell-Leukämie ist mit 30% die häufigste Leukämie in den westlichen Ländern. Das Durchschnittsalter liegt bei 65 Jahren. Männer sind zweimal häufiger betroffen.
Symptomatik:
Etwa drei Viertel der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch oder haben unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust. Dazu kommt, unter Umständen, eine generalisierte Lymphadenopathie (50%) und Hepatosplenomegalie (25%). Eine Infiltration extralymphatischer Organe (Pleura, Lunge, Haut, ZNS) ist selten. Da die Zellen immuninkompentent sind, kommt es zu einer Hypogammaglobulinämie und damit zu einer erhöhten Infektanfälligkeit (häufigste Todesursache). Infekterreger sind Streptococcus pneumoniae, Staphylokokken, Haemophilus influenzae und Herpes zoster Virus. Autoimmunphänomene sind bei ca. 20% der Patienten zu beobachten. Das Risiko für Zweitneoplasien wie Melanome, Bronchuskarzinome und gastrointestinale Neoplasien ist erhöht.
Diagnostik:
Etwa drei Viertel der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch oder haben unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust. Dazu kommt, unter Umständen, eine generalisierte Lymphadenopathie (50%) und Hepatosplenomegalie (25%). Eine Infiltration extralymphatischer Organe (Pleura, Lunge, Haut, ZNS) ist selten. Da die Zellen immuninkompentent sind, kommt es zu einer Hypogammaglobulinämie und damit zu einer erhöhten Infektanfälligkeit (häufigste Todesursache). Infekterreger sind Streptococcus pneumoniae, Staphylokokken, Haemophilus influenzae und Herpes zoster Virus. Autoimmunphänomene sind bei ca. 20% der Patienten zu beobachten. Das Risiko für Zweitneoplasien wie Melanome, Bronchuskarzinome und gastrointestinale Neoplasien ist erhöht.
Diagnose:
Eine absolute Lymphozytose im Blutausstrich mit entsprechenden Phänotyp ist diagnostisch. Peripheres Blut (Lymphozytose) und Knochenmark sind bei einer CLL obligat befallen. Die Diagnose wird gesichert durch Immunphänotypisierung der Lymphozyten. Diese dient auch zur Abgrenzung von Mantelzelllymphom, follikulärem Lymphom, splenischem Marginalzonenlymphom und Haarzellleukämie. In Amerika ist die Stadieneinteilung nach Rai verbreitet, in Europa wird mehrheitlich die Stadieneinteilung nach Binet gebraucht.
Therapie:
Der Verlauf hängt von der exakten Zytogenetik der Leukämie ab (Fälle mit 17p13, TP53 Lokus, Deletionen sind sehr aggressiv) ist meist wenig aggressiv, aber durch gängige Therapien nicht heilbar. Patienten mit frühen Stadien bedürfen in der Regel keiner Therapie. Purin Nukleosid Analoga oder Alkylantien ev. in Kombination mit dem monoklonalen Antikörper CD20 können zu einer lang anhaltenden Remission führen. Die allogene Stammzelltransplantation hat als einzige Therapiemodalität kuratives Potential. Patienten mit CLL überleben im Mittel sieben Jahre.
Verlauf:
Bei 5-10% der Patienten kommt es im Verlauf zu einer Transformation der CLL in ein aggressiveres Lymphom, meist ein diffus grosszelliges B-Non Hodgkin-Lymphom, seltener ein Hodgkin Lymphom (=Richter-Syndrom).
Prognose:
Die Prognose nach Transformation sowie bei Patienten mit initialer del17p und del 11q ist schlecht. Das mediane Überleben beträgt nach konventioneller Chemotherapie nur 6 Monate. Zytogenetische Aberrationen, die mit Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) nachgewiesen werden können, sind von prognostischer Bedeutung. Patienten mit Deletion von 11q und 17p zeigen beispielsweise ein schlechteres Therapieansprechen.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, Kopf-cervikal / Klassisches Hodgkin Lymphom, Mischzelltyp
Morphologie:
Das histologische Bild ist charakterisiert durch ein diffuses oft paracortical betontes Wachstum. Beim Mischzelltyp des Hodgkin Lymphoms finden sich Hodgkinzellen und Reed-Sternbergzellen innerhalb eines diffusen oder angedeutet nodulären gemischten Infiltrates aus Plasmazellen, epitheloiden Histiozyten, eosinophilen Granulozyten und T-Zellen, welche um die Tumorzellen Rosetten bilden. Die vorhandenen Tumorzellen entsprechen Hodgkin und Reed-Sternbergzellen. Lakunarzellen sind nicht nachweisbar. Eine Fibrose fehlt.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Der Mischzelltyp umfasst ca. 15-25% der Hodgkin Lymphome und ist häufiger bei HIV-Patienten und in den Entwicklungsländern; dieser Subtyp ist auch häufiger EBV-assoziiert. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 37 Jahren. Rund 70% der Patienten sind männlich.
Symptomatik:
Häufig sind periphere Lymphknoten befallen. Mediastinaler Befall ist selten. 30% zeigen eine Milzbeteiligung, 10% Knochenmarkbeteiligung und 3% Leberbeteiligung. Eine B-Symptomatik wie Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust ist häufig. Anämie und Pruritus können eher im fortgeschrittenen Stadium vorkommen.
Prognose:
Die vier histologischen Subtypen des klassischen Hodgkin Lymphoms unterscheiden sich bei Anwendung moderner Therapieverfahren prognostisch nicht mehr voneinander.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom, NOS
Knochenmark, Wirbelkörper / Plasmazellmyelom
Histogenese:
Das Plasmazellmyelom stellt eine multifokale Plasmazellneoplasie ausgehend vom Knochenmark dar. Plasmazellneoplasien können sich als Plasmozytome (lokalisierte tumorartige Erkrankung), Plasmazellmyelome (multiple lytische Herde im Knochenmark) oder Plasmazellleukämien (leukämische Ausschwemmung bei 2%) präsentieren. Vorstufen des Plasmazellmyeloms sind die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) und das Smoldering Myeloma.
Lokalisation:
Lytische Knochenherde und tumorale Massen monoklonaler Plasmazellen sind am häufigsten in Wirbelkörpern, Rippen, Schädelknochen, Becken, Femur, Clavicula und Scapula.
Morphologie:
Makroskopisch sind die runden Osteolyseherde gefüllt mit einer weichen gelatinösen fischfleischartigen grauroten Tumormasse. Gelegentlich findet sich anstelle von Osteolysen eine diffuse Osteoporose. In der Knochenmarkbiopsie sind die Plasmazellen vermehrt. Im Gegensatz zu den kleinen Aggregaten von 5 bis 6 Plasmazellen rund um Markarteriolen bei reaktiver Plasmozytose bilden Plasmazellmyelome grössere Herde, Knoten oder flächenhafte Infiltrate. Für ein Plasmazellmyelom spricht eine tumorale Masse von Plasmazellen, welche das ortsständige Knochenmark verdrängt. Wenn über 10% des Markvolumens von klonalen Plasmazellen eingenommen wird, ist die Diagnose eines Plasmazellmyeloms sicher. Je nach klinischer Präsentation liegt dann eine symptomatische oder asymptomatische Verlaufsform vor. Die neoplastischen Zellen produzieren meist monotypische zytoplasmatische Ig (meist IgG, gelegentlich IgA, selten IgD, IgE oder IgM). 85% produzieren Schwerketten und Leichtketten, die restlichen 15% ausschliesslich kappa oder lambda Leichtketten ( 1097). Die klonalen Paraproteine können in den meisten Fällen mit einer Serumelektrophorese oder Urinelektrophorese gemessen werden können.
update 8. August 2017
Vorkommen:
In der Schweiz liegt die Inzidenz bei 6-7 Erkrankungen/100'000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 bis 70 Jahre. Frauen und Männer sind fast gleich häufig betroffen.
Symptomatik:
Das Plasmazellmyelom ist charakterisiert durch ein monoklonales Serumprotein und multiple osteolytische Knochenherde, pathologische Frakturen oder Osteoporose, Knochenschmerzen, Hyperkalzämie und Anämie (Verdrängung des blutbildenden Knochenmarks, Niereninsuffizienz). Diese Symptome werden als Zeichen eines sogenannten „Endorganschadens“ bezeichnet (CRAB-Kriterien: Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie, Knochenläsionen). Wiederholte bakterielle Infektionen (reduzierte Menge normaler Antikörper) und eine Niereninsuffizienz (Myelomniere ( 1713) ( 1724)) sind häufig. Serumelektrophorese, Immunfixation und die Bestimmung der freien Leichtketten erfassen in 97% der Fälle ein klonales Paraprotein.
Diagnostik:
Morphologische Merkmale:
Schilddrüse / Autonomes Adenom der Schilddrüse
Definition:
Ein toxisches Adenom ist ein follikuläres Adenom mit klinischen Zeichen der Schilddrüsenüberfunktion. Toxische Adenome machen lediglich etwa 1% aller Schilddrüsenadenome aus. Ein autonomes Adenom (unifokale Autonomie) produziert- unabhängig von der Steuerung durch die Hypophyse- Schilddrüsenhormone. Die übrigen Schilddrüsenareale werden normal - d.h. TSH abhängig - reguliert. Ein kompensiertes autonomes Adenom ist immer euthyreot, ein dekompensiertes kann klinisch euthyreot oder hyperthyreot sein. Die häufigere multifokale Autonomie zeichnet sich durch mehrere autonome Areale in der Schilddrüse aus.
Genetik:
In den meisten autonomen Adenomen können somatische "Gain-of-function-Mutationen" des TSH-Rezeptor-Gens, die zur Aktivierung des TSH-Rezeptors führen, nachgewiesen werden.
Morphologie:
In 60% entwickelt sich das autonome Adenom in einer normalen Schilddrüse, in 40% in einer diffusen oder multinodösen Struma (multinodöse toxische Struma). Die hyperaktiven Knoten zeigen in der Regel eine relativ schmale bindegewebige Kapsel und sind gut begrenzt. Morphologisch finden sich Zeichen der endokrinen Hyperaktivität: kleine Follikel mit kubischem oder zylindrischem Epithel mit hellem Zytoplasma und Ausbildung von Resorptionsvakuolen im Follikelinhalt, wenig und blasses Kolloid. Regressive Veränderungen sind häufig (Einblutungen, Fibrose, Verkalkungen). Die gesteigerte Hormonproduktion kann zu einer Atrophie der Restschilddrüse führen.
Differentialdiagnose:
Eine mikroskopische Unterscheidung einer toxischen von einer nichttoxischen Knotenstruma ist nur bei Kenntnis des klinischen Bildes möglich. Von besonderer differenzialdiagnostischer Bedeutung sind das Vorkommen manchmal deutlich ausgeprägter Kapselinfiltrationen (ohne Kapseldurchbruch) sowie Tumorprotrusionen in Kapselgefäße bei autonomen Adenomen. Die Kenntnis der hormonellen Überfunktion ist daher unerlässlich, um histologisch ein autonomes Adenom von einem minimal-invasiven follikulären Karzinom unterscheiden zu können. Da von szintigraphisch heißen Knoten ausgehende Karzinome absolute Raritäten darstellen, sollten beim Vorliegen eines heißen Knotens in Blutgefäße hineinragende Tumorformationen nicht als Angioinvasion wie bei einem kalten Knoten gewertet werden. Beim Morbus Basedow bestehen die Zeichen der endokrinen Hyperaktivität im Gegensatz zum autonomen Adenom oder zur multinodösen toxischen Struma diffus in der ganzen Schilddrüse.
Vorkommen:
In Gebieten mit ausreichender Jodversorgung wird bei bis zu 10% der Patienten mit Hyperthyreose diese durch ein autonomes Adenom verursacht, bei schlechter Jodversorgung deutlich häufiger. Die Patienten sind meist über 40 Jahre alt. Frauen überwiegen in einem Verhältnis von 6:1. Autonome Adenome sind häufig Ursache einer Hyperthyreose im höheren Lebensalter. Die multinodöse toxische Struma entwickelt sich in einer lange bestehenden multinodösen Struma meist jenseits des 50. Altersjahres und ebenfalls häufiger bei Frauen.
Symptomatik:
Eine Struma uni/multinodosa bei einem älteren hyperthyreoten Patienten ohne Schilddrüsen Autoantikörper oder extrathyroidale Symptome ist mit grosser Wahrscheinlichkeit auf eine funktionelle Autonomie zurückzuführen. Im höheren Lebensalter gibt es dabei oft mono- oder oligosymptomatische Verlaufsformen der Hyperthyreose, die ohne TSH Bestimmung leicht zu übersehen sind. Übererregbarkeit, beschleunigter Herzschlag, Diarrhoe, Zittern etc. können Hinweise sein. Eine endokrine Orbitopathie gibt es beim autonomen Adenom nicht.
Diagnostik:
Das basale TSH ist erniedrigt, der TRH Test ist negativ, freies T3 und T4 sind erhöht. Szintigraphisch lässt sich eine unifokale Aktivitätsanreicherung nachweisen. Sonographisch ist die Konstellation von einem solitären echoarmen oder echogleichen Knoten in einer kleinen Restschilddrüse typisch. Im Farbdoppler lässt sich eine Hypervaskularisation nachweisen.
Therapie:
Im allgemeinen sollte das autonome Adenom behandelt werden, wenn es größer wird als 2cm. Ein autonomes Adenom mit Hyperthyreose muß behandelt werden. Die Therapie besteht in einer Resektion, medikamentösen Supression oder einer Radiojodtherapie.
Verlauf:
Heiße Knoten wachsen oft über Jahre nur sehr langsam. Ein autonomes Adenom kann im Stadium der Euthyreose über Jahre konstant groß und klinisch stumm bleiben. Ein abwartendes Verhalten ist bei Euthyreose somit oft vertretbar. Das Hyperthyreoserisiko ist allerdings jederzeit gegeben und wird durch exzessive Jodgabe provoziert. Patienten mit unbekannter oder unbehandelter Autonomie bilden die größte Gruppe der durch die Gabe von jodhaltigen Medikamenten oder Kontrastmitteln gefährdeten Patienten.
Etwa 2-5 % der Patienten mit autonomem Adenom und Euthyreose werden pro Jahr hyperthyreot. Eine Autonomie persistiert oder rezidiviert bei ca 3-10% der operierten Patienten.
Morphologische Merkmale:
Schilddrüse / Minimal invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom
Subtypen von Schilddrüsentumoren:
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom zu den differenzierten, von den Follikelzellen ausgehenden malignen Tumoren der Schilddrüse mit papillärem und/oder follikulärem Wachstumsmuster. Die differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet. Es existieren aber zahlreiche histologische Varianten mit unterschiedlicher Prognose. Während die Diagnose eines minimal oder grob invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinoms auf dem Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen basiert, beruht die Diagnose der verschiedenen Subtypen des papillären Schilddrüsenkarzinoms ausschliesslich auf den für papilläre Karzinome charakteristischen Kernveränderungen (vergrösserte Zellkerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne, Milchglaskerne, Kerneinkerbungen, Eindellungen der Kernmembran, intranukleäre Zytoplasmaeinschlüsse, kleine Nukleolen). Der Nachweis dieser Kernmerkmale erlaubt auch eine zuverlässige Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms in der präoperativen Feinnadel-Aspirationszytologie.
Differentialdiagnosen:
Gering differenzierte Schilddrüsenkarzinome werden diagnostiziert gemäss den Turin-Kriterien (charakteristisches Wachstumsmuster, fehlende Kernkriterien eines papillären Karzinoms, Mitosen oder Nekrosen). Die Prognose der gering differenzierten Schilddrüsenkarzinome ist schlechter als die Prognose der differenzierten Karzinome (papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom) aber besser als die Prognose der anaplastischen Schilddrüsenkarzinome.
Papilläre Schildrüsenkarzinome vom follikulären Typ unterscheiden sich vom follikulären Schilddrüsenkarzinom durch den zytologischen Nachweis von Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms.
Nicht-invasive follikuläre Schilddrüsenneoplasien mit Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms (NIFTP) haben ein extrem niedriges Malignitätspotential. Diese Tumoren werden deshalb gemäss WHO Klassifikation 2017 nicht mehr als Varianten papillärer Schilddrüsenkarzinome aufgeführt, sondern als Tumoren mit unsicherem Malignitätspotential.
Morphologie:
Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser und stellen häufige Zufallsbefunde in Strumektomien dar. Solche zufällig detektierten Mikrokarzinome haben bei Fehlen von histologischen Risikomerkmalen keinen Krankheitswert. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
Histologisch finden sich bei der klassischen Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit den morphologischen Charakteristika eines papillären Karzinoms ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms bilden die Tumorzellen Follikel. Die neoplastischen Follikel sind von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen ( 5425)) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnarzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.
Verlauf:
Papilläre Karzinome metastasieren vor allem und häufig lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten ( 3810).
Anmerkung:
Entscheidend für die histologische Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die typische Morphologie der Tumorzellkerne. Papilläre Strukturen sind nicht in jedem Fall vorhanden und fehlen per definitionem beim follikulären Subtyp des papillären Schilddrüsenkarzinoms.
update 8. August 2017
Vorkommen:
Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Die betroffenen Patientinnen und Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Inzidenz aber nicht die Mortalität der papillären Schilddrüsenkarzinome stark zugenommen. Die Inzidenzzunahme biologisch irrelevanter papillärer Schilddrüsenkarzinome wird hauptsächlich erklärt durch den vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren im Kopf-Hals Bereich (CT, PET-CT, MRI, hochauflösende Sonographie) und die Abklärung der mittels Bildgebung zufällig detektierten Schilddrüsenknoten mittels Feinnadel-Aspirationszytologie. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% (!) aller Schilddrüsen nachweisen.
Symptomatik:
Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrüsenknoten sind bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Da auch kleine papilläre Karzinome nicht selten lymphogen metastasieren, wird die primäre Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms gelegentlich anhand vergrösserter Halslymphknoten gestellt.
Diagnostik:
Jeder Schilddrüsenknoten über 1.5cm Durchmesser sollte punktiert werden. Kleinere Knoten werden nur bei zusätzlichen Risikofaktoren punktiert. Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung genügend Zellmaterial vorausgesetzt. Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion werden nach dem Bethesda-System in 6 Kategorien eingeteilt. Die Bethesda-Kategorie bestimmt das weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.
Therapie:
Bei Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms in einer Hemithyreoidektomie wird eine totale Thyreoidektomie angeschlossen und bei Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren zusätzlich eine Radiojodtherapie. Bei zufällig detektiertem papillärem Mikrokarzinom ohne histologische und klinische Risikofaktoren in einer Hemithyreoidektomie ist keine zusätzliche Therapie notwendig.
Prognose:
Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung. Sowohl das papilläre als auch das follikuläre Schilddrüsenkarzinom haben aber eine sehr gute Prognose mit einer Gesamtmortalität von weniger als 10%. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) ohne klinische und histologische Risikofaktoren und vollständig gekapselte papilläre Karzinome ohne Kapseldurchbrüche zeigen eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate. Die kolumnarzellige, die großzellige und die diffus sklerosierende Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms haben eine schlechtere Prognose.
update 20. August 2016
Morphologische Befunde:
Schilddrüse / Morbus Basedow
Aetiologie:
Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv).
Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.
Morphologie:
Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig.
Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten ( 841) und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern ( 836). Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen.
Differentialdiagnose:
Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht
Vorkommen:
In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache.
Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.
Symptomatik:
Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie.
Diagnostik:
Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).
Therapie:
Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.
Morphologische Befunde:
Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto
Schilddrüse / Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Nebenniere / Phäochromozytom
Niere / Klarzelliges Nierenzellkarzinom
Histogenese:
Nierentumoren können sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms (zahlreiche Subtypen von Adenokarzinomen, selten mesenchymale Tumoren) oder vom Urothel des Nierenbeckens ableiten. Die Nomenklatur basiert auf histologischen Zellmerkmalen (z.B. klarzelliges und chromophobes Karzinom ( 1325)), architektonischen Merkmalen (papilläres Nierenzellkarzinom ( 4171) ( 155)), der anatomischen Lokalisation (z.B. Sammelrohrkarzinom ( 2774)), der Grunderkrankung der Restniere (Nierenzellkarzinom assoziiert mit erworbener Zystenniere) oder molekularen Veränderungen (z.B. Familiäres Translokationskarzinom).
Morphologie:
Klarzellige (alte Bezeichnung: hellzellige) Nierenzellkarzinome sind mit einem Anteil von etwa 75% der häufigste Typ. Es ist charakterisiert durch Tumorezellen mit einem klaren und/oder eosinophilen Zytoplasma, bevorzugt solidem Wachstumsmuster und ausgeprägter Vaskularisation. Das helle Zytoplasma der Tumorzellen und der pflanzenzellartige Aspekt resultieren aus ihrem hohen Glykogen- und Neutralfettgehalt ( 22).
Die Schnittfläche der meist solitären klarzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss, oftmals mit Nekrosen, Blutungen und Zystenbildung. Dadurch entsteht das charakteristische „bunte“ Bild dieser Tumoren. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine Pseudokapsel. Grosse Tumoren können in das perirenale Fettgewebe, das Nierenbecken oder nicht selten die Nierenvene einbrechen. In Einzelfällen entstehen Tumorthromben in der Vena cava, die bis in den rechten Herzvorhof reichen können.
Wegen der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit den Zellen der Nebennierenrinde wurden klarzellige Nierenzellkarzinome früher als „Hypernephrom“ bezeichnet.
Grading:
Klarzellige und papilläre Nierenzellkarzinome werden seit 2016 nach dem Gradingsystem der WHO/International Society of Urological Pathology (ISUP) gradiert in die Grade 1-4. Das frühere Gradingsystem nach Fuhrman sollte nicht mehr verwendet werden. Die Grade 1-3 basieren auf der Beurteilung der Grösse der Nukleolen. Grad 4 wird vergeben für Tumoren mit sarkomatoider oder rhabdoider Differenzierung und/oder ausgeprägter Zellpleomorphie mit Tumorriesenzellen. Für die anderen Subtypen gibt es keine Gradierungssysteme.
Molekularpathologie:
Etwa 4% der Nierentumoren weisen eine hereditäre Genese auf. Alle häufig auftretenden Nierentumorsubtypen können Bestandteil eines hereditären Nierentumorsyndroms sein. In diesen Fällen weist die positive Familienanamnese, multiples, bilaterales Auftreten sowie eine Tumormanifestation in jungen Jahren (ab Kindesalter) auf das erbliche Tumorleiden hin. Das klarzellige Nierenzellkarzinom kann auftreten im Rahmen des von Hippel-Lindau- (VHL) Syndroms, des konstitutionellen Chromosom-3-Translokationssyndroms (sog. Translokationskarzinome) oder des Klarzelligen Nierenzellkarzinom-Syndroms. Für Entstehung und Verlauf sporadischer Nierenkarzinome sind komplexe genomische Veränderungen verantwortlich.
Prognose und Verlauf:
Eine sarkomatoide Differenzierung innerhalb der verschiedenen Tumortypen der Niere geht mit einem erhöhten Progressionsrisiko einher. Das Vorliegen von Tumornekrosen ist bei klarzelligen Karzinomen prognostisch ebenfalls ungünstig. Die wichtigsten Prognoseparameter stelen der Differenzierungsgrad und die Stadieneinteilung dar. Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hämatogen nach dem Cava-Typ. Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Metastasen werden häufig in Lungen (über 75%), Knochen (ca. 40%), Leber (30%) ( 1773), Hirn (15%) und Nebennieren (20%) gefunden. Eine lymphogene Metastasierung in die regionären Lymphknoten (Nierenhilus, para-aortal, paracaval) wird in 20% der Fälle beobachtet.
Anmerkung:
Metastasen von Nierenkarzinomen können auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie auftreten. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer über das früher diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden, da auch andere Organe primär hellzellige Karzinome ausbilden können (Bsp. Schilddrüse, Speicheldrüse, Pankreas). Das weitere therapeutische Verfahren hängt stark davon ab, ob es sich um ein metastasierendes Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primärtumor handelt.
update 20. August 2017
Vorkommen:
Inzidenz und Mortalität des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Die jährliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro 100'000 Einwohner angegeben.
Männer sind 2-3x häufiger betroffen als Frauen.
Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Nikotinabusus, Adipositas und Exposition mit organischen Lösungsmitteln.
Symptomatik:
Die klassische Symptomentrias Makrohämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. In den meisten Fällen ist die Hämaturie das klinisch führende Symptom, begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen), Hyperkalzämie, Hypertonie, Cushing-Syndrom, Eosinophilie und leukämischen Reaktionen. Gewichtsverlust, Fieber und Hyperkalzämie weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin.
Therapie:
Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. Bei kleinen Tumoren kann eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Bei metastasierten Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen, da das Nierenzellkarzinom strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. Bei Entfernung des Primärtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden.
Prognose:
Neuere Therapieansätze mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben die Prognose des klarzelligen Karzinoms in den letzten Jahren deutlich verbessert. Deshalb ist es wichtig, dass klarzellige Karzinome von anderen Nierentumoren mit hellzelligem Zytoplasma korrekt abgegrenzt werden. Prädiktive Faktoren zur Vorhersage des Ansprechens auf TKI sind bisher noch nicht identifiziert worden.
update 20. August 2017
Morphologische Merkmale:
Harnblase / Nicht invasives papilläres Urothelkarzinom pTa
WHO Klassifikation:
Bei den nicht invasiven papillären Urotheltumoren (=pTa) unterscheidet die WHO nach zunehmendem Atypiegrad folgende Tumoren:
Vorkommen:
Der papilläre nicht invasive Urotheltumor ist der häufigste Harnblasentumor. Mehr als 70% aller neu diagnostizierten neoplastischen Veränderungen der Harnblase wachsen nicht oder nur oberflächlich invasiv. Bei mehr als der Hälfte dieser Läsionen handelt es sich um pTa Tumoren. Diese Tumoren kommen vorwiegend bei älteren Patienten vor. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu.
Risikofaktoren:
Als Risikofaktoren gelten Nikotin (wichtigster Risikofaktor), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und Phenazetinabusus.
Symptomatik:
Hämaturie (80%) und Dysurie können Zeichen eines Harnblasentumors, aber auch einer Zystitis sein. Jede Makrohämaturie ist unter anderem verdächtig auf einen Urotheltumor.
Diagnostik:
Wenn die Symptome trotz Therapie der Zystitis persistieren, sollten weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden. Die Diagnosestellung erfolgt am sichersten zystoskopisch. Zytologische Urinuntersuchungen sind bei pTa Tumoren oft falsch negativ. Biopsien verdächtiger Läsionen sollten wenn möglich die Harnblasenwandmuskulatur miterfassen, um eine allfällige Muskelinvasion nachweisen zu können.
Therapie:
Die pTa Tumoren werden zystoskopisch reseziert. Hochrisikotumoren (grosse Tumoren, zytologisch wenig differenziert, rezidivierend oder multifokal) können zusätzlich mit intravesikaler Zytostatika- oder BCG Instillation behandelt werden.
Prognose:
ca. 60% der so behandelten pTa Tumoren rezidivieren. Eine Progression zu einem invasiven Karzinom ist aber sehr selten.
Morphologische Merkmale:
Harnblase / Invasives papilläres Urothelkarzinom
Lokalisation:
Urothelkarzinome entstehen zu über 90% in der Harnblase, können aber auch von Nierenbecken, Ureter oder Urethra ausgehen. Nicht selten sind multizentrische Tumoren (Feldeffekt der einwirkenden Noxen, Implantationsmetastasen). Bei Urothelkarzinomen der oberen Harnwege wird in einem Drittel bis zur Hälfte der Patienten später ein Blasenkarzinom gefunden.
Histogenese:
Mehr als 90% der epithelialen Tumoren des Urogenitaltrakts entfallen auf Urothelkarzinome, der Rest auf Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome ausgehend von Urachusresten und kleinzellige Karzinome.
Morphologie:
Bei den invasiven Urothelkarzinomen der Harnblase unterscheidet man nach dem Wachstumsmuster papilläre und solide Karzinome. Invasive Urothelkarzinome weisen oft deutlichen Zellatypien auf (geringer Differenzierungsgrad). Zumindest herdförmige plattenepitheliale oder adenomatöse Differenzierungen (Metaplasien) kommen oft vor und haben keine prognostische Bedeutung. Eine Ausnahme bilden kleinzellige Karzinomanteile, die die Prognose deutlich verschlechtern. Ausserhalb des invasiven Karzinoms zeigt das Urothel gehäuft ein Carcinoma in situ. ( 3629) ( 3401).
Drei histologische Varianten des Urothelkarzinoms (plasmazytoid, nested und mikropapillär) weisen eine besonders schlechte Prognose auf. Mikropapilläre Karzinome ( 7923) kommen auch in anderen Organen vor (z.B. Mamma, Lunge) und zeichnen sich durch eine sehr hohe lymphogene Metastasierungsrate aus.
Genetik:
Invasive und high grade Urothelkarzinome (pTa G3, pT1-4, Carcinoma in situ) sind genetisch instabile Tumoren mit zahlreichen chromosomalen Veränderungen, Genamplifikationen sowie Mutationen und Deletionen von p53. Das Progressionsrisiko ist im Vergleich zu den low grade Urotheltumoren deutlich erhöht.
update 7. September 2011
Vorkommen:
20-30% der Urothelneoplasien sind invasiv wachsende Urothelkarzinome. Es sind überwiegend alte Patienten betroffen. Urothelkarzinome sind beim Mann viermal häfiger als bei der Frau.
Risikofaktoren:
Als Risikofaktoren gelten Nikotinabusus (wichtigster Risikofaktor in den industrialisierten Ländern mit 50% aller Tumoren), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und Phenazetinabusus.
Symptomatik:
Die Patienten bemerken eine Hämaturie und/oder Dysurie. Gewichtsverlust, Fieber, Leuko- und Thrombozytose deuten auf ein fortgeschrittenes Stadium hin. Vielfach sind der Entdeckung des invasiven Karzinoms zahlreiche transurethrale Resektionen von nicht invasiven papillären Urotheltumoren vorausgegangen.
Diagnostik:
Patienten mit Hämaturie nach dem 40. Lebensjahr müssen mit einer Zystoskopie mit Biopsie und kompletter Abtragung suspekter Befunde sowie mittels Urinzytologie abgeklärt werden. Da der Tumor makroskopisch oft schlecht sichtbar ist, werden systematisch von verschiedenen Stellen Biopsien entnommen (sogenanntes Mapping). Die Urinzytologie erfasst auch die selteneren extravesikalen Tumoren, die der Zystoskopie nicht zugänglich sind. Falls zystoskopisch ein möglicherweise invasiver Tumor vorliegt, ist zusätzlich eine Computertomographie notwendig. Aufgrund der grossen Häufigkeit von Chromosomenveränderungen können invasiv wachsende Urotheltumoren mit molekular-zytogenetischen Hilfsuntersuchungen (Fluoreszenz in situ Hybridisierung; FISH) von Zellen im Urin fast immer diagnostiziert werden. Die FISH Untersuchung ist dabei sensitiver und spezifischer als eine alleinige zytologische Untersuchung des Urins.
Sensitivität und Spezifität von Urin-Streifentests und -Zytologie sind für ein bevölkerungsweites Screening ungenügend. Zusammen mit der vergleichsweise tiefen Inzidenz würden ein zu hoher Abklärungsaufwand und zu hohe Kosten resultieren.
Therapie:
Wenn keine Metastasen vorliegen, kann ein Patient durch radikale operative Eingriffe (Zystektomie mit pelviner Lymphknotendissektion, Nephrektomie) geheilt werden. Bei inoperablen Patienten sollten eine potentiell kurative Bestrahlung oder Chemo-/Radiotherapie erhalten. Bei den primär metastasierten Urothelkarzinomen versprechen Chemotherapien einen guten palliativen Effekt.
Prognose:
Insgesamt ist die Prognose invasiver Karzinome schlecht. Nur 30% dieser Patienten überleben 3 Jahre. Falls eine Zystektomie durchgeführt werden kann, ist die Prognose besser (50% 5-Jahres Überleben).
Morphologische Merkmale:
Prostata / Myoglanduläre Prostatahyperplasie
Aetiologie:
Androgene, Östrogene, Stroma-Epithel Interaktionen, Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter spielen möglicherweise eine Rolle bei der gestörten Zellproliferation.
Lokalisation:
Im Gegensatz zum Prostatakarzinom, welches in der Aussendrüse lokalisiert ist, finden sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrüse. Makroskopisch ist die Prostata meist vergrössert und weist zentral weisse Knoten auf. Die myoglanduläre Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. Die histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms.
Vorkommen:
Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Altersjahr zu vergrössern. Normal ist ein Gewicht von 25 bis 30 Gramm ( 2052). Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70% aller Männer zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Ungefähr 20 Prozent müssen sich wegen tatsächlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Die klinischen Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhöhtem urethralem Widerstand sowie Obstruktions- und altersbedingter Detrusordysfunktion. Die wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten, ein (mehrfach) unterbrochener Strahl, Nachtröpfeln und Nykturie.
Komplikationen:
Als Folge der Restharnbildung können chronische Harnwegsinfekte enstehen, welche mit einer lästigen Pollakisurie verbunden sind. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten Harnverhalt kommen.
Diagnostik:
Ursprünglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grösse der Prostata diagnostiziert, obwohl Grösse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Später wurden auch urodynamische Messresultate einbezogen, welche einen erhöhten Entleerungsdruck oder einen verminderten Fluss anzeigten.
Bei entsprechender Symptomatik sollte mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Nach Blasensteinen, Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer Prostatahyperplasie gesucht werden. Die digitale rektale Untersuchung dient dem Nachweis karzinomverdächtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. des Rektums.
Therapie:
Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und mäßigen Beschwerden ist keine unmittelbare Therapie erforderlich. Verbreitet, aber wissenschaftlich wenig geprüft, sind prostatotrope Phytopharmaka. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale Prostataresektion anzusehen. Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik. Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt, wenn Restharn oder bereits eine Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen.
Morphologische Merkmale:
Haut / Gichttophus
Aetiologie:
Gicht und Pseudogicht sind die beiden häufigsten kristallinduzierten Arthropathien. Die Gicht wird durch Natriumuratkristalle verursacht, die Pseudogicht durch Kalziumpyrophosphatkristalle. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Gicht. Die Ätiologie der primären genetisch determinierten Hyperurikämie ist unbekannt. Eine sekundäre Gicht/Hyperurikämie entsteht durch vermehrte Harnsäureproduktion aus exogenen oder endogenen Purinen (z.B. erhöhter Zellzerfall bei hämatologischen Erkrankungen, Chemo- oder Strahlentherapie, Gewichtsreduktion oder Medikamentennebenwirkung) oder eine Störung der renalen Ausscheidung (chronische Nephropathien, Medikamente...).
Lokalisation:
Bei einer Gicht sind kristallin ausgefällte Natriumuratkristalle in den neutrophilen Granulozyten des Gelenkergusses und kalkweisse Auflagerungen am Gelenkknorpel nachweisbar. Kristallablagerungen in Form von Gichttophi mit einer granulomatösen Fremdkörperreaktion finden sich ausserhalb von Gelenken auch in Sehnenscheiden (Achillessehne), Weichteilen (Ohrläppchen, Ellenbogen, Knie), in der Achillessehne oder im Nierenparenchym. Die Löslichkeit von Harnsäure nimmt mit der Umgebungstemperatur ab, sodass die Kristallablagerungen vorwiegend peripher vorkommen. Am häufigsten betroffen ist das Grosszehengrundgelenk (Podagra), gefolgt von Sprunggelenk, Ellenbogengelenk, Kniegelenk und anderen Gelenken an Fuss und Hand.
Morphologie:
Die nadelförmigen und zu Büscheln angeordneten Natriumuratkristalle zeigen im polarisierten Licht eine starke Doppelbrechung, sind aber wasserlöslich und daher in den üblichen histologischen Schnitten nach Formalinfixierung nicht oder allenfalls noch residuell nachweisbar. Die ebenfalls doppelbrechenden, nicht wasserlöslichen Kalziumpyrophosphatkristalle der Pseudogicht sind kürzer und oft rhomboid geformt.
Anmerkung:
Bei Verdacht auf Gichttophus darf das Gewebe wegen der Löslichkeit der Kristalle nicht in wässrigen Fixationsmitteln (Formaldehyd) fixiert werden. Für den Nachweis muss absoluter Alkohol verwendet werden. Die Verdachtsdiagnose muss auf dem Anmeldeformular vermerkt werden, damit bei der Gewebsverarbeitung keine wässrigen Lösungen verwendet werden.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Etwa 2.7 von 1000 Erwachsenen leiden an Gicht. Gichtanfälle treten bevorzugt bei 30 bis 60 jährigen auf, wobei Männer neunmal häufiger betroffen sind.
Symptomatik:
Die Symptome entwickeln sich rasch über wenige Stunden und können Stunden bis Tage anhalten. Zwischen den einzelnen Episoden können Jahre liegen. Typischerweise treten die Schmerzen nachts nach einem Alkoholexzess und/oder einer proteinreichen Mahlzeit auf. Meist ist nur ein Gelenk betroffen. Dieses ist schmerzhaft, extrem druckempfindlich, überwärmt und gerötet. Fieber, Schüttelfrost und Müdigkeit können hinzukommen. Eine septische Arthritis oder eine Pseudogicht können sich sehr ähnlich präsentieren.
Diagnostik:
Der bioptische Nachweis eines Gichttophus ( 573) oder der Nachweis von typischen nadelförmigen Kristallen ( 1975) im Gelenkpunktat nach Ausschluss eines Erregers (Gramfärbung und Kultur der Gelenkflüssigkeit) erlauben die richtige Diagnose. Gichtpatienten mit einer Harnsäureexkretion von über 1100mg / 24 h entwickeln in der Hälfte der Fälle eine Urolithiasis (Harnsäure- und Oxalatsteine) ( 1979).
Therapie:
In der Anfallstherapie kommen Colchizin und Schmerzmittel zur Anwendung. Steroide werden verabreicht, wenn der Anfall schon mehr als 2 Tage besteht. Allopurinol wird zur Prophylaxe verschrieben. Die Patienten sollten ihren Alkoholkonsum (vor allem Bier) einschränken und eine purinarme Diät mit viel Früchten und Gemüse einhalten.
Komplikationen:
Mögliche Komplikationen einer Gicht sind Arthrose, sekundäre Infektionen, Harnsäurenephropathie ( 1977) und selten ein Karpaltunnelsyndrom.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Weichteile Arm / Rheumatismus nodosus
Aetiologie:
Rheumaknoten (= Rheumagranulome) treten auf bei rheumatoider Arthritis (ca. 20% der Patienten), seltener bei rheumatischem Fieber und Morbus Still. Die Pathogenese der Nekrosen und der Granulombildung ist nicht geklärt.
Lokalisation:
Rheumagranulome finden sich vor allem in der Synovialis und in Sehnenscheiden kleinerer Gelenke (z.B. Handgelenk), können aber auch im Binde- und Weichgewebe, in der Subkutis und in inneren Organen vorkommen.
Morphologie:
Rheumagranulome sind charakterisiert durch eine zentrale fibrinoide Nekrose des kollagenen Bindegewebes durchmischt mit Granulozyten, die von einem Saum Epitheloidzellen in Palisadenstellung und einzelnen Riesenzellen umgeben ist. In der weiteren Umgebung findet sich Granulationsgewebe und Narbengewebe.
update 5.9.2018
Symptomatik:
Subkutane erbsgrosse Knoten mit zentraler Nekrose besonders in der Nähe von Gelenken (Ellbogen-, Finger-, Zehengelenke, über Achillessehne) bei Patienten mit entsprechender Grunderkrankung. Einzelne Rheumagranulome können aber auch unabhängig von einer Grunderkrankung vorkommen.
Risikofaktoren:
Eine Methotrexattherapie scheint die Entstehung von Rheumagranulomen zu fördern.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Knochen, Wirbelsäule / Osteoporose, normaler Knochen
Definition:
Als Osteoporose wird ein Knochensubstanzverlust bezeichnet, welcher das alterungsbedingte physiologische Ausmass (ca. 1% Verlust pro Jahr ab dem 35. Lebensjahr) übertrifft, mit Störungen der Mikroarchitektur einhergeht und zu einer erhöhten Frakturneigung führt. Im fortgeschrittenen Stadium können vor allem im Bereich der Wirbelsäule Frakturen spontan und ohne adäquates Trauma auftreten. Häufig sind auch Schenkelhalsfrakturen und Radiusfrakturen.
Aetiologie:
Man unterscheidet folgende Formen der Osteoporose: postmenopausale Osteoporose, senile Osteoporose, juvenile Osteoporose und sekundäre Osteoporose (bei Frauen bis zu 30%, bei Männern bis zu 50%!). Die häufigsten Gründe für eine sekundäre Osteoporose sind Hypogonadismus, Langzeit-Kortisontherapie, Neoplasien, Alkoholabusus, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, chronische entzündliche Darmerkrankungen oder eine Hyperthyreose.
Morphologie:
Makroskopisch fällt eine Rarefizierung der Spongiosa und eine erhöhte Maschenweite des Bälkchengerüstes auf (Röntgenbild: Verminderung der Knochendichte erst ab etwa 30% Knochenmasseverlust sichtbar!). Die Rarefizierung betrifft zunächst die weniger stark druckbelasteten Bälkchen (in den Wirbelkörpern die horizontalen Trabekel). Oft finden sich multiple Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper mit Fischwirbelbildung. Histologisch sind eine Verschmälerung der Kompakta und verminderte Vernetzung der verdünnten Spongiosabälkchen sowie Mikrokallusbildungen ( 3286) nachweisbar.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Etwa jede 3. Frau und jeder 7. Mann erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur.
Risikofaktoren:
Wichtigste Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen:
niedrige Knochendichte,
bereits aufgetretene Frakturen,
osteoporotische Frakturen bei Verwandten ersten Grades,
niedriges Körpergewicht (BMI<19kg/m²)
Nikotinabusus.
Therapie:
Osteoporoseprophylaxe:
kalziumreiche Ernährung,
köperliche Aktivität,
Meiden von Nikotin und Alkohol,
postmenopausale Hormonsubstitution (für die Behandlung einer bestehenden Osteoporose meist ungenügend).
Als antiresorptive Medikamente können Bisphosphonate und RANKL-Antagonisten eingesetzt werden. Bei etablierter Osteoporose sollte versucht werden, das Sturzrisiko verringern.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Knochen, Wirbelsäule / Osteoidose (Osteomalazie) und Osteoporose
Definition:
Die Osteomalazie ist eine Stoffwechselerkrankung des Knochens, bei der die neugebildete Knochenmatrix (= Osteoid) nicht oder nur unzureichend mineralisiert. Aufgrund des permanent stattfindenden Remodelings des Knochens resultiert eine Akkumulation von nicht-mineralisiertem Osteoid (= Osteoidose), das im Vergleich zu adäquat mineralisiertem Knochen mechanisch weniger stabil ist.
Aetiologie:
Gründe für eine inadäquate Mineralisierung sind ungenügende Zufuhr von Kalzium und Phosphat, ungenügende Mengen von zirkulierenden Vitamin D-Metaboliten, zu geringe Aktivität der alkalischen Phosphatase, abnormer pH Wert am Ort der Mineralisation und/oder eine gestörte Osteoblastenfunktion.
Morphologie:
Bei Vitamin D Mangel ist das Gesamtvolumen sowie die Menge des Osteoids auf der Oberfläche der Spongiosabälkchen vermehrt (Volumen- bzw. Oberflächenosteoidose). Wechselt das Angebot an Vitamin D, kann unmineralisiertes Osteoid auch von mineralisierter Matrix eingeschlossen werden (= begrabenes Osteoid ( 3517)). Verbreiterte Osteoidsäume können neben der Osteomalazie (bzw. der Rachitis im Kindesalter) auch bei Hyperparathyreoidismus, bei einer fibrösen Dysplasie oder bei schnell wachsenden knochenbildenden Tumoren beobachtet werden. Insbesondere bei metabolischer Ursache sind die histologischen Veränderungen häufig kombiniert mit Veränderungen einer Fibroosteoklasie, bei der es zu oft tunnelierenden osteoklastären Resorptionen des Knochens und konsekutiver Auffüllung mit einem gut vaskularisierten bindegewebigen Stroma kommt. Die radiologisch nachweisbaren Looser-Umbauzonen (benannt nach dem Schweizer Chirurgen E. Looser) entsprechen Arealen unvollständig durchgebauter Fissuren/Frakturen mit nicht mineralisiertem Faserknochen.
Durch eine Tetrazyklinmarkierung in zeitlich definiertem Abstand vor einer Knochenbiopsie kann die Mineralisationsdynamik abgeschätzt werden, da Tetrazykline bei der Mineralisation in den Knochen miteingebaut werden und im Fluoreszenzmikroskop identifiziert werden können.
Anmerkung:
Zur Unterscheidung einer Osteomalazie als Folge eines Vitamin D-Mangels, einer renalen Osteopathie oder eines primären Hyperparathyreoidismus ist der Pathologe auf folgende klinischen Zusatzinformationen angewiesen: Serum-Kalzium, Serum-Phosphat, Knochen-spezifische alkalische Phosphatase im Serum, Serum-Kreatinin, Parathormon im Serum, Vitamin D3 (Calcidiol) im Serum (= Vitamin D3 Speicherform), ß-Crosslaps im Serum (entsteht beim Kollagenabbau), Prokollagen I N-Telopeptid (PINP, entsteht beim Kollagenaufbau) im Serum, Risikofaktoren für Knochenstoffwechselstörungen (siehe Klinik).
update 5.9.2018
Aetiologie:
Vitamin D Stoffwechselstörungen (z.B. durch unzureichende Vitamin D Versorgung bei verminderter Sonnenexposition oder deutlich seltener durch angeborene Enzymdefekte) führen innerhalb der ersten Lebensmonate zu den Symptomen einer Rachitis. Die Osteomalazie im Erwachsenenalter wird am häufigsten hervorgerufen durch Vitamin D Mangelzustände (verminderte Produktion in der Haut, alimentär, Malabsorption/Maldigestion, Medikamente, chronische Leber- und Nierenerkrankungen) oder Phosphatstoffwechselstörungen und Phosphatmangel (vererbt, medikamentös, renale Tubulopathie). Eine niedrige Kalziumaufnahme in der Nahrung begünstigt die Manifestation einer Osteomalazie.
Symptomatik:
Die Symptomatik ist sehr variabel, die diffusen und unspezifischen Beschwerden werden daher oft fehlinterpretiert. Die Patienten klagen über leichte Ermüdbarkeit, diffuse schwer lokalisierbare Knochenschmerzen besonders im Bereich von Thorax, Fersen, Wirbelsäule, Symphyse und Oberschenkeln. In schweren Fällen können auch Muskelschwäche (Vitamin D Mangel) mit Watschelgang und Knochenverformungen auftreten. Die Hypokalzämie äussert sich zusätzlich in perioralen oder akralen Parästhesien.
Diagnostik:
Die Laborbefunde variieren in Abhängigkeit von der Ursache. Meist finden sich Serumspiegel von Kalzium und Phosphat im unteren Normbereich und eine erhöhte Aktivität der (knochenspezifischen) alkalischen Phosphatase. Der Vitamin-D Mangel wird in der Regel mit der Bestimmung der 25-OH-D3 (= Calcidiol) Serumspiegel nachgewiesen. Der Parathormonspiegel ist bei sekundärem Hyperparathyreoidismus erhöht. Spezifische Veränderungen für eine Osteomalazie sind Looser-Umbauzonen (Pseudofrakturen) und verwaschene, milchglasartig veränderte Wirbelkörper (Renoir-Effekt). Die Mineralstruktur imponiert rarefiziert und die Kortikalisdicke ist vermindert. Im Bereich der Wirbelkörper verdichten sich die unter den Grund- und Deckplatten gelegenen Abschnitte infolge überschiessender intraspongiöser Kallusbildung (sog. Rugger-Jersey-Phänomen). Bei länger dauernder Osteomalazie kommt es durch die Erweichung des Knochens zu einer konkaven Verformung der Wirbelkörper (Fischwirbel). Die Skelettszintigraphie zeigt oft eine intensivere Anreicherung im gesamten Skelett und lokalisiert im Bereich der Pseudofrakturen. Dieser Befund kann in der Bildgebung leicht mit einer diffusen Skelettmetastasierung verwechselt werden.
Therapie:
Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit – Vitamin D Mangelzustand, Vitamin D Hormonstoffwechselstörung oder renal tubuläre Funktionsstörung.
Prognose:
Unbehandelt verlaufen die Skelettveränderungen i.d.R. progredient und können zu einer vollständigen Immobilisation des Patienten führen. Einmal eingetretene Deformationen sind nur in geringem Mass rückbildungsfähig. Unter adäquater Therapie verschwinden die Symptome der Hypokalzämie und Myopathie innert weniger Wochen, die Knochenschmerzen können länger andauern. Serumwerte für Kalzium und Phosphat normalisieren sich in ein paar Wochen, die alkalische Phosphatase innert 3 bis 6 Monaten.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale (Goldner Färbung):
Knochen, Femurkopf / Aseptische Femurkopfnekrose
Aetiologie:
Unter einer aseptischen (= avaskulären) Femurkopfnekrose des Erwachsenen sind alle erworbenen Erkrankungen des Femurkopfes zu verstehen, die durch eine Ischämie zu einer unterschiedlich grossen, meist partiellen Nekrose des Femurkopfes führen und die in ihrem Endstadium in eine Coxarthrose übergehen. Es gibt primäre idiopathische Femurkopfnekrosen meist bei Männern zwischen dem 35. bis 45. Lebensjahr, oftmals beidseitig und sekundäre Femurkopfnekrosen bei Verletzungen des Hüftgelenkes, Sichelzellanämie, Caisson Krankheit (Dekompressionskrankheit), Alkoholabusus, Morbus Gaucher, Lupus erythematodes oder chronischer Kortisontherapie.
Die partielle Durchblutungsstörung des Femurkopfs führt zu einer partiellen Nekrose der ortsständigen Spongiosa mit nachfolgender osteoklastischer Resorption sowie des benachbarten Fettmarks.
Morphologie:
Makroskopisch ist die Nekrose im Anfangsstadium durch eine intensiv gelbe Verfärbung mit hämorrhagischem Randsaum charakterisiert. Häufig kommt es zur flächenhaften Ablösung des ansonsten intakten Gelenkknorpels (DD Arthrose!) zwischen subchondraler Knochenlamelle und angrenzender Spongiosa. In den Spätstadien sind die Nekrosezonen grau-gelb gefärbt und von körniger Konsistenz.
Ein Teil der nekrotischen Spongiosabälkchen dient als Leitschiene für die Neubildung von Osteoid und mineralisierten Trabekeln, die an der Aussenseite angelagert werden. In der Nekrosezone kommt es zur Sequestrierung von Knochenbälkchen durch Frakturen. Die Markräume werden bindegewebig organisiert. In der Peripherie besteht initial ein hyperämischer Randsaum und im Verlauf kommt es zur Ausbildung einer metaplastischen Knorpel- und Knochenneubildung mit Randsklerose. Das Endstadium der Abräumreaktion untergegangener Knochenabschnitte stellt eine meist subchondral lokalisierte pseudozystische Umwandlung dar. Schliesslich kollabiert der Femurkopf und der Verlust der Gelenkkongruenz führt zu einer fortschreitenden sekundären Coxarthrose ( 3192)
update 5.9.2018
Risikofaktoren:
Risikofaktoren für die Entwicklung einer spontanen Knochennekrose im Erwachsenenalter sind eine Hyperurikämie, Alkohol- und Nikotinabusus sowie eine Hyperlipidämie.
Symptomatik:
Die Erkrankung kann mit geringen Schmerzen schleichend beginnen oder mit plötzlich einsetzendem heftigem auch nachts auftretendem Schmerz.
Diagnostik:
Für die Diagnosestellung sollten eine Beckenübersichtaufnahme und ein Röntgenbild beider Hüftgelenke axial angefertigt werden. Im Einzelfall kommen zusätzliche radiologische Verfahren zur Anwendung ( 5032).
Therapie:
Eine kausale Therapie der ischämischen Femurkopfnekrose ist nicht bekannt. Der Nekroseprozess kann bestenfalls in den Frühstadien aufgehalten bzw. begrenzt werden. Therapeutisch können konservative Massnahmen nur solange erwogen werden, solange der Femurkopf noch nicht eingebrochen ist. In Frage kommen ausschliesslich symptomatische Ansätze: medikamentöse Therapie zur Schmerzreduktion, Physiotherapie zum Erhalt von Muskel- und Gelenkfunktion sowie Gehhilfen zur Entlastung. Bei fortgeschrittener Zerstörung des Hüftgelenks und/oder starker Schmerzsymptomatik wird i.d.R. eine Hüftgelenksendoprothese eingesetzt.
Prognose:
Eine Prognoseabschätzung hinsichtlich des natürlichen Krankheitsverlaufes, dessen zeitlicher Progression bzw. der Notwendigkeit oder des Erfolges operativer Massnahmen ist nicht möglich.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Knochen, Femur / Osteochondrom
Lokalisation:
Prädilektionsstellen sind die Metaphysen der langen Röhrenknochen, seltener Becken, Rippen oder Wirbelsäule.
Morphologie:
Osteochondrome sind breitbasig dem Knochen aufsitzende oder gestielte knöcherne Tumoren, die von einer 1-6mm dicken Kappe aus hyalinem Knorpel bedeckt werden. Zwischen Knorpel und Knochen liegt eine Zone enchondraler Ossifikation, die der normalen Wachstumsfuge ähnelt und den Ausgangspunkt für die Grössenzunahme des Tumors bei noch nicht abgeschlossenem Skelettwachstum darstellt. Der hyaline Knorpel wirkt etwas unorganisiert und ist bedeckt von einer dünnen Schicht Perichondrium.
Komplikationen:
Eine Knorpeldicke von über 2cm und erneute Grössenzunahme oder Auftreten von Schmerzen nach Abschluss des Skelettwachstums sind Zeichen einer möglichen malignen Transformation in ein sekundäres (epiexostotisches) Chondrosarkom (weniger als 1% der Fälle). Frakturen des Stiels mit ausgeprägter Kallusbildung oder die Entwicklung einer Pseudarthrose können vorkommen. Auf der Knorpeloberfläche kann als Antwort auf mechanische Reizung eine Bursa entstehen, die ein Grössenwachstum des Osteochondroms vortäuschen kann. Multiple Osteochondrome stellen ein eigenes Krankheitsbild dar, das autosomal-dominant vererbt wird (= Exostosenkrankheit) und mit einem etwas höheren Entartungsrisiko assoziiert ist. Eine Exostosenkrankheit kann diagnostiziert werden, wenn mehr als ein Osteochondrom vorliegt.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Osteochondrome (Synonym: kartilaginäre Exostosen) sind nach den nicht-ossifizierenden Knochenfibromen (NOF) die häufigsten gutartigen Knochentumoren. Betroffen sind meist Patienten in den ersten zwei Lebensdekaden.
Symptomatik:
Meistens sind Osteochondrome asymptomatisch und fallen als Zufallsbefund im Röntgenbild oder als schmerzlose Knochenverdickung auf. Schmerzen können durch Traumatisierung oder Druck auf Muskeln, Sehnen oder Gefäss-Nervenbündel entstehen.
Diagnostik:
Im konventionellen Röntgenbild lassen sich gestielte und breitbasige Osteochondrome unterscheiden, wobei letztgenannte Formen immer vom Gelenk weggerichtet sind. Ein wichtiges Charakteristikum ist, dass die Spongiosa des Osteochondroms mit der Spongiosa des ortsständigen Knochens in Verbindung steht und die Läsion nicht einfach nur der Kompakta aufsitzt. Die Knorpelkappe ist im konventionellen Röntgenbild ( 5033) nur angedeutet erkennbar, kann aber im CT, MRI oder im Ultraschall dargestellt und ausgemessen werden. In der Mehrzahl der sporadischen aber v.a. der hereditären Osteochondrome lassen sich biallelische Inaktivierungen des EXT1 oder EXT2 Gens nachweisen, was die neoplastische Genese der Läsionen unterstreicht.
Therapie:
Die chirurgische Entfernung ist nur dann indiziert, wenn es zu Symptomen, insbesondere Schmerzen durch Kompression neurovaskulärer Strukturen oder einer Bursitis, kommt. Ausserdem sollten Tumoren, die nach Abschluss des Wachstums erneut an Grösse zunehmen, entfernt werden. Bei der Abtragung ist darauf zu achten, dass die gesamte Knorpelkappe (proliferierender Tumoranteil) entfernt wird, um ein Rezidiv zu verhindern.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Weichteile Bein / Ewing-Sarkom
Histogenese:
Das Ewing Sarkom zählt zu den Tumoren neuroektodermalen Ursprungs und weist nahezu uniform balancierte Translokationen auf, die zur Fusion von EWSR1 mit einem Mitglied der ETS Transkriptionsfaktorfamilie führen (am häufigsten FLI1). Die Tumoren exprimieren kräftig, konstant und membranös CD99 und enthalten oft Glykogen in ihrem Zytoplasma. Es handelt sich nach den Osteosarkomen um den zweithäufigsten malignen Knochentumor im Kindesalter. In letzter Zeit sind durch die zunehmende Sequenzierung von Tumoren eine Reihe von Läsionen beschrieben worden, die morphologisch den Ewing Sarkomen ähnlich sind und ebenfalls rekurrierende Translokationen aufweisen, wobei sich neben EWSR1 auch FUS und eine Reihe anderer Gene an den Fusionen beteiligen. Man spricht von der Gruppe der Ewing-like Sarkome, die sich im klinischen Verlauf teils deutlich von den klassischen Tumoren unterscheiden (z.B. BCOR-CCNB3- und CIC-DUX4-assoziierte Sarkome).
Lokalisation:
Meist entstehen Ewing Sarkome primär im Knochen. Es kommen aber auch extraskelettale Formen vor. Prinzipiell können alle Skelettabschnitte betroffen sein. Bevorzugt befallen sind aber die langen Röhrenknochen (diaphysär), das Stammskelett, der Schädel, die Rippen und der Beckengürtel. Extraskelettale Ewing Sarkome liegen am häufigsten paravertebral oder in der Brustwand, seltener in anderen Weichteilen.
Morphologie:
Die Tumoren sind makroskopisch grauweiss und wachsen destruktiv und infiltrativ. Nekrosen und Einblutungen sind häufig. Histologisch lassen sich solide Rasen monomorpher, kleiner, rundlicher Tumorzellen mit dichtem Chromatin und wenig Zytoplasma nachweisen (sog. small-blue-round cells). Metastasen treten vor allem in der Lunge und in anderen Skelettabschnitten auf. Die Differentialdiagnose klein-blau- und rundzelliger Tumoren im Kindesalter ist breit. Kleinzellige Osteosarkome, Neuroblastome, Lymphome und mesenchymale Chondrosarkome können ein histologisch ähnliches Bild zeigen, speziell in kleinen Biopsien, und müssen mit Hilfe von (molekularen) Zusatzuntersuchungen und unter Einbezug klinischer und radiologischer Befunde voneinander abgegrenzt werden.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Das Durchnittsalter der Patienten mit Ewing Sarkom liegt bei 13 Jahren. 90% der häufiger männlichen Patienten sind unter 30 Jahre alt.
Symptomatik:
Klinisch stehen lokalisierte Schmerzen und eine Schwellung der betroffenen Region im Vordergrund. Pathologische Frakturen sind selten (5%). Wegen zusätzlicher systemischer Symptome wie Fieber, Anämie, Leukozytose und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit können die Tumoren als Osteomyelitis verkannt werden. Die radiologischen Veränderungen sind ebenfalls vielfältig und können eine Osteomyelitis, ein Lymphom, eine Langerhanszell-Histiozytose oder ein Osteosarkom imitieren.
Therapie:
Die Patienten werden (neo-)adjuvant chemotherapiert und operiert und/oder lokal bestrahlt. Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt etwa bei 65-75% bei lokalisierten bzw. bei <30% bei metastasierten Tumoren.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Muskel, untere Extremität / Myxoides Liposarkom
Aetiologie:
Myxoide und rundzellige Liposarkome weisen typischerweise FUS-DDIT3 oder EWSR1-DDIT3 Translokationen auf, wobei es sich um eine für diesen Tumortyp sehr spezifische Aberration handelt.
Lokalisation:
Liposarkome im Allgemeinen entstehen meist nicht im oberflächlichen, sondern im tiefen Weichgewebe. Prädilektionsstellen sind untere Extremitäten, Retroperitoneum und Schulter.
Morphologie und Prognose:
Histologisch, biologisch und molekularbiologisch lassen sich verschiedene Subtypen mit unterschiedlicher Prognose unterscheiden: hochdifferenziert, myxoid / rundzellig, pleomorph und dedifferenziert.
Die myxoiden Liposarkome sind histologisch durch Lipoblasten, ein Netzwerk feiner plexiformer Kapillaren (sog. chicken-wire Muster) und eine myxoide Matrix mit reichlich sauren Mucopolysacchariden gekennzeichnet. Die Zellularität spiegelt das biologische Verhalten wieder: hochdifferenzierte Tumoren sind hypozellulär. Am anderen Ende des morphologischen Spektrums steht das zelldichte rundzellige Liposarkom, das Ähnlichkeit mit einem klein-, blau- und rundzelligen Sarkom aufweist, sich aggressiv verhält und metastasieren kann. Für das Metastasierungsrisiko ist der Anteil der rundzelligen Komponente entscheidend (<5% = 23%, 5-10% = 35%, >25% = 58%).
Andere Subtypen von Liposarkomen:
Von den anderen Liposarkomen hat der pleomorphe Subtyp ebenfalls eine schlechte Prognose.
Hochdifferenzierte Liposarkome (molekulargenetisch gekennzeichnet durch Amplifikationen des MDM2 und CDK4 Gens) unterscheiden sich prognostisch nach ihrem Entstehungsort. Während Tumoren in den Extremitäten chirurgisch meist geheilt werden können und daher synonym auch als atypische lipomatöse Tumoren (ALT) bezeichnet werden, können hochdifferenzierte Liposarkome im Retroperitoneum i.d.R. nicht vollständig entfernt werden und nach wiederholten Rezidiven zum Tod des Patienten führen. Wie andere hochdifferenzierten Sarkome kann es im Verlauf (oder seltener bereits bei der Erstmanifestation) zu einer Dedifferenzierung (Übergang in ein z.T. heterolog differenziertes high-grade Sarkom) und damit zu einer deutlichen Prognoseverschlechterung kommen.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Liposarkome im Allgemeinen machen 10-16% aller Weichteilsarkome aus und etwa 5% der Weichteilsarkome bei Kindern. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 50 Jahren. Männer sind doppelt so häufig betroffen.
Symptomatik:
Meist bemerken die Patienten eine langsam wachsende, gut umschriebene, über Monate langsam an Grösse zunehmende Raumforderung. Einzelne Tumoren können auch schnell wachsen oder Schmerzen verursachen.
Diagnostik:
Neben den bildgebenden Verfahren stellt die Biopsie einen Hauptpfeiler der Diagnostik dar. Für oberflächlich gelegene und kleine Tumoren (<5cm) stellt die Exzisionsbiopsie das Vorgehen der Wahl dar. In allen anderen Fällen sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Auch bei nur kleinen Gewebeproben kann durch die molekulargenetische Testung i.d.R. eine eindeutige Diagnose gestellt werden. Beim Biopsieren muss so vorgegangen werden, dass die ursprüngliche Biopsiestelle bei der nachfolgenden Operation vollständig miterfasst werden kann.
Therapie:
Tumorhistologie und anatomische Verhältnisse bestimmen das weitere therapeutische Vorgehen. Myxoide Liposarkome sind ausgesprochen Radiotherapie-sensibel und sprechen u.a. auf Trabectedin an, das sich unmittelbar gegen die DNA Bindung des FUS-DDIT3 Fusionstranskripts richtet.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Weichteile Kopf / Embryonales Rhabdomyosarkom
Histogenese:
Trotz Skelettmuskeldifferenzierung treten Rhabdomyosarkome auch in Geweben auf, wo normalerweise keine Skelettmuskulatur vorhanden ist (Ductus choledochus, Harnblase). Wahrscheinlich stammen die Tumorzellen von mesenchymalen Vorläuferzellen ab, welche die Fähigkeit zur Ausdifferenzierung in Skelettmuskulatur haben. Immunhistochemisch zeigen die Tumorzellen positive Reaktionen mit Antikörpern gegen Proteine, die für differenzierte Muskelzellen typisch sind. Dazu gehören beispielsweise Desmin, Aktin und Myogenin.
Lokalisation:
Rhabdomyosarkome können prinzipiell überall im Körper entstehen ausser im Knochen. Am häufigsten sind sie im Kopf-Hals Bereich, den Extremitäten und im Urogenitaltrakt. Etwas seltener sind sie am Stamm, in der Orbita oder retroperitoneal lokalisiert.
Metastasen finden sich meist in den Lungen, im Knochen, in Lymphknoten, in der Mamma und im Hirn.
Morphologie und histologische Subtypen:
Das makroskopische Bild ist uncharakteristisch und variiert in Abhängigkeit von der Lokalisation. Fokale Nekrosen und zystische Degeneration sind häufig. Es werden verschiedene histologische Subtypen unterschieden, welche charakteristische molekulargenetische Aberrationen aufweisen und mit unterschiedlichen Prognosen assoziiert sind. Die beste Prognose haben botryoide und spindelzellige Rhabdomyosarkome gefolgt von embryonalen Rhabdomyosarkomen (intermediäre Prognose) und alveolären bzw. pleomorphen Rhabdomyosarkomen (schlechteste Prognose). Therapieantwort und Prognose hängen neben der Histologie auch von der Lokalisation ab. Embryonale Rhabdomyosarkome zeigen ein breites morphologisches Spektrum. Dieses reicht von wenig differenzierten Tumoren, die nur mittels Immunhistochemie und Elektronenmikroskopie diagnostizierbar sind zu gut differenzierten Tumoren, die fetaler Muskulatur ähneln. Oft findet sich eine Mischung von wenig differenzierten kleinen, runden und/oder spindeligen Zellen und eine variable Anzahl differenzierter Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma. Die Rhabdomyoblasten können rund, spindelig, kaulquappenförmig oder spinnwebenförmig sein. Besser differenzierte Zellen enthalten reichlich Zytoplasma mit Querstreifung, welche allerdings teilweise nur elektronenmikroskopisch nachweisbar ist.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Das Rhabdomyosarkom ist das häufigste Sarkom bei Kindern unter 15 Jahren. Die Inzidenz beträgt 6 Fälle pro 1 Million Kinder unter 15 Jahren pro Jahr. Das Verhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten beträgt 1.2-1.4:1 und variiert mit der Tumorlokalisation. 87% der Patienten sind jünger als 15 Jahre. Erwachsene sind nur selten betroffen.
Symptomatik:
Die Patienten bemerken eine Schwellung oder eine wachsende Raumforderung, die in der Hälfte der Fälle Schmerzen verusacht.
Diagnostik:
Eine Biopsie erlaubt die Entnahme einer adäquaten und repräsentativen Gewebsprobe für Histologie und molekulargenetische Untersuchungen. Zur Staginguntersuchung gehört die Suche nach Metastasen.
Therapie:
Die Patienten werden meist mit einer Kombination von Chirurgie, Chemotherapie und Radiotherapie behandelt. Auch beim Vorliegen von Metastasen wird der Primärtumor meist chirurgisch exzidiert und/oder bestrahlt.
Prognose:
Bei Patienten mit limitierter Erkrankung haben sich die Überlebensraten mit der kombinierten Anwendung von Chirurgie, Radiotherapie und Chemotherapie verbessert. Das 5-Jahres Überleben aller Tumoren liegt bei ca. 70%. Für Patienten mit Metastasen hat sich die Prognose jedoch kaum verbessert. Die rezidivfreie 5-Jahres Überlebensrate dieser Patienten liegt bei weniger als 30%.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Knochen, Rippe / Chondrosarkom
Definition:
Das Chondrosarkom ist ein maligner Tumor, welcher Knorpel, aber kein Osteoid produziert.
Aetiologie:
Chondrosarkome können primär oder sekundär entstehen (z.B. in einem Osteochondrom oder einem periostalen Chondrom).
Lokalisation:
Im Gegensatz zu den gutartigen Knorpeltumoren sind Chondrosarkome bevorzugt am Stamm lokalisiert (Os ilium, Rippen, Scapula, Femur und Humerus ( 5039)). Zentrale Tumoren der Röhrenknochen sind diaphysär oder metaphysär lokalisiert und breiten sich intramedullär aus. Periphere (= juxtakortikale) Tumoren sitzen der Kompakta auf.
Morphologie:
Hochdifferenzierte Chondrosarkome sehen makroskopisch wie reifer hyaliner Knorpel aus. Meist sind die Tumoren lobulär gebaut. Es finden sich gelbe Kalkablagerungen, Pseudozysten und/oder fokale gelatinöse Areale, bei wenig differenzierten Tumoren zusätzlich Nekrosen.
Grading und Prognose:
Die Aggressivität eines Chondrosarkoms korreliert mit dem histologischen Grad, wobei das Grading auf drei Komponenten basiert: Zellularität, Kernatypien und mitotische Aktivität. Grad 1 Chondrosarkome verhalten sich in der Regel lokal aggressiv, metastasieren aber kaum und können dedifferenzieren. Grad 3 Tumoren metastasieren in die Lungen, die Haut und in die Weichteile. Rezidivtumoren können ein höheres Grading aufweisen als die Primärmanifestation.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Nach den Osteosarkomen bilden die Chondrosarkome die zweitgrösste Gruppe der primär malignen Knochentumoren im Erwachsenenalter. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Die meisten Patienten sind älter als 50 Jahre.
Symptomatik:
Die Tumoren können Schmerzen verursachen und wachsen gewöhnlich langsam.
Therapie:
Wegen der geringen Wachstumsdynamik und dem konsekutiv schlechten Ansprechen auf Strahlen- und Chemotherapie stehen chirurgische Massnahmen therapeutisch im Vordergrund. Ist die vollständige Resektion nicht möglich, kann eine primäre Strahlentherapie, ggf. auch mit Hilfe von Schwerionen erwogen werden.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Knochen, Femur / Osteosarkom
Definition:
Das Osteosarkom ist der häufigste primär maligne Knochentumor. Die Tumorzellen produzieren typischerweise unreifes und gitterförmiges Osteoid.
Lokalisation:
In Abhängigkeit ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (deutlich häufiger) und Oberflächen-Osteosarkome (= juxtakortikale Osteosarkome). Bei letztgenannter Gruppe werden parosteale (low-grade), periostale (intermediate-grade) und high-grade Osteosarkome (sog. high-grade surface Osteosarkome) unterschieden. Bei den intramedullären Formen können ebenfalls low- und high-grade Tumoren abgegrenzt werden, wobei die intramedullären high-grade Osteosarkome (= konventionelle Osteosarkome) gesamthaft deutlich überwiegen (>90% der Fälle) und sich die weitere Diskussion auf diesen Tumortyp konzentriert. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen von Jugendlichen und damit die Wachstumszonen zum Zeitpunkt des stärksten Knochenwachstums. Besonders häufig ist die Knieregion befallen (ca. 50%), anschliessend folgt der proximale Humerus. Ein zweiter Peak findet sich in der 6.-7. Dekade. Sekundäre Osteosarkome können u.a. in Folge einer vorangegangenen Bestrahlung, einer fibrösen Dysplasie oder eines M. Paget auftreten.
Morphologie:
Das histologische Bild kann deutlich variieren. Der Tumor kann beispielsweise nur ganz fokal Osteoid produzieren und ansonsten wie ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom aussehen, er kann aber auch massenhaft Knorpelmatrix bilden und/oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von neoplastischem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen.
update 5.9.2018
Symptomatik:
Die Patienten präsentieren sich i.d.R. mit umschriebenen Schmerzen und einer palpablen Raumforderung. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums werden Osteosarkome so gut wie nie in frühen Stadien entdeckt. In etwa 90% der Fälle liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Ausbreitung der Erkrankung vor. Lungenmetastasen müssen dabei noch nicht zwingend radiologisch nachweisbar sein. Sie entwickeln sich bei alleiniger Resektion aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle. Dieser Umstand erklärt, warum ein Grossteil der Patienten nur mit Hilfe einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie und anschliessender Resektion überlebt. Die Heilungsrate liegt gesamthaft bei 60-70%. Fortgeschritten metastasierte und/oder therapierefraktäre Tumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine Tumornekrose von mehr als 90% nach neoadjuvanter Chemotherapie ist der wichtigste Indikator für eine gute Prognose.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Knochen, Rippe / Osteogenesis imperfecta: Fraktur
Aetiologie:
Die Osteogenesis imperfecta ist eine generalisierte Bindegewebserkrankung, die auf Störungen im Kollagenstoffwechsel zurückzuführen ist und sich vor allem am Skelettsystem manifestiert. Ätiologisch kommen unterschiedliche Störungen des Kollagenstoffwechsels in Betracht, die eine ungenügende oder fehlerhafte Biosynthese oder eine gestörte zelluläre Sekretion, besonders des Kollagen Typ I (Knochenkollagen) zur Folge haben.
Morphologie:
Histologisch charakteristisch ist eine mangelhafte oder fehlende Bildung der primären und sekundären Spongiosa mit multiplen Mikrofrakturen (bei normalen Knorpelzonen) und eine hochgradige Verminderung der desmalen Knochenbildung trotz ausreichend vorhandener oder sogar vermehrt nachweisbarer Osteoblasten. Die einzelnen Kittlinien liegen auffallend nah beieinander. Sekundär kann sich aufgrund der Mikrofrakturen eine reaktive Fibrose und (besonders bei der Osteogenesis imperfecta tarda) eine überschiessende Kallusbildung entwickeln.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Je nach Vererbungsmodus, Klinik und Manifestationsalter werden eine Vielzahl verschiedener, zum Teil sehr seltener Formen unterschieden. Neben einer bereits bei Geburt manifesten Form (Osteogenesis imperfecta congenita), die meist autosomal-rezessiv vererbt ist, lassen sich auch später manifest werdende Formen unterscheiden (z.B. Osteogenesis imperfecta tarda).
Symptomatik:
Das führende klinische Symptom ist eine erhöhte Knochenbrüchigkeit mit multiplen rezidivierenden Frakturen. Daraus resultieren im Jugendlichen- und Erwachsenenalter oft bizarre Deformierungen der Extremitäten mit Pseudarthrosen. Bei der kongenitalen Form treten bereits intrauterin zahlreiche Frakturen, insbesondere der langen Röhrenknochen und der Rippen auf, die eine Verkürzung der Extremitäten mit querverlaufenden Hautfalten und einen verschmälerten, instabilen, glockenförmigen Thorax zur Folge haben. Dadurch entsteht eine respiratorische Insuffizienz, die bereits kurz nach der Geburt zum Tode führt. Da im Gegensatz zur Chondrodystrophie auch die desmale Ossifikation gestört ist, finden sich dünne Schädelknochen (sog. Papierschädel), die während des Geburtsvorgangs stark deformiert oder frakturiert werden. Damit verbundene intrakranielle Blutungen können zum Tod führen. Aufgrund der generalisierten Bindegewebsschwäche finden sich häufig blaue Skleren, Inguinalhernien, eine Verschmälerung der Haut und der Gefässwände mit Zerreissungen oder Aneurysmabildung sowie eine gestörte Zahnbildung (Dentinogenesis imperfecta).
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Aorta ascendens / Atherosklerose der Aorta mit frischer Dissektion
Synovialis / Synovialitis bei rheumatoider Arthritis
Morphologie:
In Abhängigkeit von der Entzündungsdauer werden unterschiedliche morphologische Befunde beschrieben. Die initiale proliferative Phase ist charakterisiert durch eine Hyperplasie der Synovialis, Fibrinexsudate und Gelenkergüsse. In der destruktiven Phase kommt es zur Zerstörung von Gelenkknorpel und gelenknahem Knochen durch Ausbildung eines intraartikulären Pannusgewebes ( 194). Die ausgebrannte Phase ist gekennzeichnet durch eine synoviale Fibrose mit zunehmender Ankylose (= Gelenkversteifung).
Typische histologische Veränderungen sind eine synoviale Zottenhyperplasie, Verbreiterung der Deckzellschicht unter Einschluss mehrkerniger Riesenzellen, Fibrinexsudate und synoviale Ulzerationen, Infiltrate von Lymphozyten teils in Form von Lymphfollikeln, Plasmazellen, neutrophilen Granulozyten, Makrophagen und Siderophagen, sowie Einschlüsse von Knorpel- und Knochenfragmenten (Detritussynovialitis). Die histologischen Befunde der Synovialis korrelieren oft nicht mit den klinischen Angaben. Trotz fortgeschrittener Gelenkdestruktion mit ausgeprägter klinischer Symptomatik können Synovialektomiepräparate nur sehr geringe pathologische Veränderungen zeigen. Oft ist auch nicht mehr zu eruieren, welche Läsionen Folge der Grundkrankheit und welche Folge diverser intraartikulärer Therapien oder begleitender Superinfektionen sind.
Synovialitisscore nach Krenn:
Bei einem grösseren Teil der Gelenkerkrankungen ist die histopathologische Diagnostik dadurch eingeschränkt, dass nur uncharakteristische Befunde zu erheben sind. Um die Synovialitisdiagnostik zu standardisieren, wurde ein Gradierungssystem, der sog. Synovialitis-Score, vorgeschlagen. Gradiert werden die Dicke der Deckzellschicht, die Zelldichte des synovialen Stromas und das chronische Entzündungsinfiltrat. (0-1 Punkt: keine Synovialitis; 2-4 Punkte: low-grade Synovialitis; 5-9 Punkte: high-grade Synovialitis). Der Befund einer hochgradigen Synovialitis als diagnostisches Kriterium für eine rheumatische Erkrankung besitzt eine Sensitivität von 60.5% und eine Spezifität von 95.5%. Die diagnostische Synovialisbiopsie bleibt aber ausgewählten und klinisch unklaren Konstellationen vorbehalten und ist in der Mehrzahl der Fälle nicht erforderlich.
Merke:
Das gelenkauskleidende Gewebe, die Auskleidung von Sehnenscheiden und Bursae nennt man Synovialis. Die Gelenkflüssigkeit heisst Synovia. Die auskleidenden synovialen Deckzellen sind mesenchymale, keine epithelialen Zellen.
update 5.9.2018
Vorkommen:
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine progressive, entzündliche Autoimmunerkrankung mit einer Prävalenz von ca. 1% in der Schweiz.
Diagnostik:
Zur Diagnose der RA können die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology herangezogen werden, welche sich auf klinische, radiologische und serologische Befunde stützen. Allerdings werden die ACR-Kriterien in Frühstadien der Erkrankung oft nicht erfüllt. Der Rheumafaktor ist der einzige serologische Krankheitsmarker, der als ACR-Kriterium berücksichtigt wird. Er hat eine Sensitivität von 60-80%, ist aber nicht sehr spezifisch. Eine deutlich höhere Spezifität (94-99%) bei vergleichbarer Sensitivität hat der Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (anti-CCP). Der anti-CCP2 Test kann Jahre vor der Manifestation einer RA positiv sein und fällt bei 1/3 aller Rheumafaktor negativen RA Patienten positiv aus.
Innerhalb der high-grade Synovialitiden (histologischer Synovialitisscore >4) ist eine sichere Unterscheidung zwischen Psoriasisarthritis, reaktiver Arthritis und rheumatoider Arthritis rein histologisch nicht möglich, es sei denn, es liegen Rheumagranulome vor. Entscheidend für die integrative Diagnose sind daher auch klinische und serologische Befunde. Typische histologische Befunde können die klinische Diagnose aber unterstützen.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale:
Gelenk, Hand / Rheumatoide Arthritis Interphalangealgelenk
Aetiologie:
Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, multifaktorielle, systemisch inflammatorische Krankheit, deren Ätiologie und Pathogenese nur teilweise geklärt ist. Die RA verläuft über viele Jahre in Schüben und Remissionen und kann ungenügend behandelt zu schweren Gelenkdestruktionen mit Funktionseinschränkung bis hin zur Versteifung (= Ankylose) führen. Als Auslöser werden Infekte, genetische Prädisposition und/oder Autoimmunvorgänge diskutiert.
Lokalisation:
Die Entzündung betrifft primär die Synovialis. Als Systemerkrankung sind aber auch zahlreiche Organe ausserhalb des Bewegungsapparates mitbetroffen. Subkutane Rheumagranulome, Epi-, Endo- und Myokarditis, leukozytoklastische Vaskulitis, normozytäre hypochrome Anämie, Pleuritis, Pleurafibrose, interstitielle Lungenfibrose, Hepatitis, Skleritis, gelenkferne Osteoporose oder sekundäre AA-Amyloidose können u.a. im Verlauf der Erkankung auftreten.
Im Gegensatz zur Arthrose sind primär die kleinen peripheren und weniger belasteten Gelenke betroffen (Hand- und Sprunggelenke sowie metakarpophalangeale, proximale interphalangeale und metatarsophalangeale Gelenke). Später folgt eine zentripetale Gelenkbefallsausweitung (Ellbogen, Schultern, Knie, Hüften), typischerweise mit symmetrischem Muster (bilateraler Befall mindestens einer Gelenkgruppe). Ein asymmetrischer, mono- bis oligoartikulärer Beginn ist aber ebenfalls möglich. Insbesondere bei ungewöhnlicher Präsentation kann eine Biopsie für die Diagnosefindung einen entscheidenden Beitrag leisten.
Morphologie:
Morphologisch finden sich primär unspezifische entzündliche Veränderungen in der Synovialis, mit Infiltration neutrophiler Granulozyten und mononukleärer Zellen, Gefässproliferaten und einer reaktiven Proliferation von Synovialisdeckzellen. Im Verlauf der Erkrankung ändert sich das entzündliche Infiltrat und besteht dann v.a. aus Lymphozyten, Plasmazellen und Lymphfollikeln. Es folgt die Ausbildung eines bindegewebigen Pannus, der zwischen die hyalinen Knorpelflächen des Gelenkes vorwächst, zu Diffusionsstörungen und zur Arrosion und Destruktion des hyalinen Knorpels führt. Gleichzeitig greift das entzündliche synoviale Pannusgewebe den Knochen im lateralen Ansatzbereich der Gelenkkapsel an, kann in die subchondralen Räume einbrechen und dort zu Destruktion und Zystenbildung führen.
Verlauf:
Bei ungenügender Behandlung führen wiederholte Entzündungsschübe nach jahrelangem Verlauf zur Destruktion des Gelenkknorpels, der Gelenkflächen, des Knochens und schliesslich zur bindegewebigen und knöchernen Versteifung (Ankylose).
update 5.9.2018
Vorkommen:
Inzidenz: 30:100'000 pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei einem Prozent der Bevölkerung.
Bis zu 70% der Patienten sind Frauen. Der Erkrankungsbeginn liegt am häufigsten im 3.-4. Lebensjahrzehnt. Kinder unter 16 Jahre mit juveniler rheumatoider Arthritis machen 6% aller Fälle aus.
Symptomatik:
Die Krankheit beginnt schleichend oder abrupt, nach unspezifischen Prodromen mit Schmerzen, Schwellung und Rötung der peripheren kleinen Gelenke, vorwiegend der Interphalangealgelenke und der kleinen Handwurzelgelenke. Die morgendliche Gelenksteife ist charakteristisch.
Diagnostik:
In der frühen klinischen Untersuchung zeigen sich inspektorisch spindelförmige Schwellungen der kleinen Gelenke mit verstrichenen Gelenkskonturen, begleitet von artikulären Druckdolenzen (schmerzhafter Händedruck bei Entzündung der Fingergrundgelenke) sowie Kraftverlust. Bei grösseren Gelenken können Ergüsse palpiert werden. Ein Sehnenreiben infolge von Tenosynovitiden muss gezielt gesucht werden. Bei ungenügender Behandlung können im Spätverlauf typische Gelenksdeformitäten hinzukommen (Ulnardeviation der Finger, Schwanenhals- und Knopflochdeformitäten).
Im Labor sollten immunserologisch Rheumafaktoren und Antikörper gegen zyklische zitrullinierte Peptide (CCP) bestimmt werden. Anti-CCP-Antikörper haben eine hohe Spezifität (94-99%). Rheumafaktoren haben eine etwas höhere Sensitivität als anti-CCP-Antikörper, lassen sich aber auch bei Kollagenosen, Infektionen, Neoplasien und gelegentlich in der gesunden Normalbevölkerung nachweisen.
Therapie:
Die Einleitung einer krankheitsmodifizierenden Basistherapie mit sowohl anti-inflammatorischen, als auch anti-erosiver Wirkung, welche den Fortschritt der Erkrankung verzögern oder auch stoppen kann, sollte innert 3 Monaten nach Krankheitsbeginn erfolgen. Dies ist äusserst wichtig, denn die Zerstörung der Gelenke setzt früh im Krankheitsverlauf ein (Nachweis von Knochenerosionen mittels MRI bereits bei 30% der RA-Patienten in den ersten 3 Monaten). Zudem ist das therapeutische Ansprechen im Frühstadium besser als zu einem späteren Zeitpunkt. Die Patienten werden engmaschig (in der Regel monatlich) überwacht, damit die Therapie bei ungenügender Suppression der Entzündungsaktivität angepasst werden kann.
Prognose:
Die Prognose ist äusserst variabel, als ungünstig gilt der Befall grosser Gelenke.
update 5.9.2018
Morphologische Merkmale: