HiPaKu-Skript - Basel - Modul: Basel, 2. Bachelor

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.

Modul: Basel, 2. Bachelor

Präparat Nr 2 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.

Morphologie:
Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.

Verlauf:
Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv ( 133) ( 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.

Anmerkung:
Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.

Klinik

Vorkommen:
Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.

Risikofaktoren:
Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.

Symptomatik:
Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.

Diagnostik und Therapie:
Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.

Prognose:
Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.

Repetitorium

Präparat Nr 5 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ( 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein ( 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose ( 98) nach Plaqueruptur.

Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung ( 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.

Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen ( 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.

Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.

Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.

Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur ( 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen ( 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.

Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

Präparat Nr 31 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Histogenese:
Das kutane fibröse Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) ist ein häufiger gutartiger dermaler mesenchymaler Tumor, der zur Gruppe der fibrohistiozytären Tumoren gerechnet wird. Das kutane fibröse Histiozytom ist ein fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierter Tumor, der eine unterschiedlich grosse Anzahl von Faktor XIIIa-positiven Stromazellen enthält.

Mikroskopische Befunde:
Die Epidermis über dem dermal lokalisierten Tumor zeigt eine Hyperplasie ( 7793) oftmals mit basaler Hyperpigmentierung PathoPic 7803. Histologisch besteht das Histiozytom aus einem Spektrum von Zelltypen mit Merkmalen von dermal dendritischen Zellen, (Myo)fibroblasten und Histiozyten. Zusätzlich können Entzündungszellen, fettspeichernde Tumorzellen mit schaumigem Zytoplasma, eisenpigment (Hämosiderin) speichernde Tumorzellen ( 7718) oder mehrkernige Riesenzellen vorhanden sein. Charakteristisch ist eine wirblige/sternförmige Anordnung von Spindelzellen und Kollagenfasern (=storiformes Wachstumsmuster). Kollagengehalt ( 219) und Zellgehalt ( 3967) sind von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Frühe Läsionen sind zell- und gefässreich, spätere zeigen eine vermehrte Fibrosierung und als Folge von Einblutungen Ansammlungen von lipid- und pigmentspeichernden Tumorzellen. Histiozytome können sehr zellreich ( 3968) oder sehr zellarm sein. Sehr charakteristisch ist die unscharfe Begrenzung des Tumors zum dermalen Bindegewebe mit Einschluss kompakter Kollagenfasern innerhalb des Tumors und Ausbreitung von einzelnen Tumorzellen zwischen die tumorangrenzenden Kollagenfasern.

Histologische Varianten:
Es existieren sehr zahlreiche klinische und histologische Varianten. Die grosse Variabilität der Histopathologischen Befunde kann zu erheblichen Abgrenzungschwierigkeiten gegenüber verschiedensten benignen und malignen Tumoren führen.

update 2. September 2015

Klinik

Vorkommen:
Meist treten Histiozytome bei jüngeren Erwachsenen auf. In einem Drittel der Fälle treten multiple Tumoren nacheinander auf. Bei immunsupprimierten Patienten können multiple Läsionen auch gleichzeitig vorkommen. Als mögliche Auslöser der Tumorbildung werden anamnestisch gelegentlich lokale Traumata wie Insektenstiche oder eine Follikulitis angegeben.

Symptome und Diagnose:
Histiozytome können überall vorkommen. Am häufigsten sind sie aber in der Haut im Bereich der Extremitäten oder am Rumpf lokalisiert und bilden dort hautfarbene, bräunliche, rötliche oder blauschwarze (Hämosiderinablagerungen), eingesenkte, erhabene oder gestielte Knoten gewöhnlich von maximal 1cm Grösse. Meist sind Histiozytome asymptomatisch, können gelegentlich aber schmerzen oder Juckreiz verursachen. Typisches diagnostisches Zeichen: wenn man von beiden Seiten ein Histiozytom zusammendrückt, wird es in die Tiefe verdrängt und zieht gleichzeitig die Epidermis nach unten (Eindellung).

Therapie und Prognose:
Eine Therapie ist bei asymptomatischen Histiozytomen nicht unbedingt notwendig. Spontane Rückbildungen kommen vor. Auch nach inkompletter Exzision rezidivieren <2% der Histiozytome. Einige seltene Subtypen des fibrösen Histiozytoms (Dermatofibrome des Gesichts, atypische, zellreiche und noch seltenere aneurysmatische Variante) zeigen eine erhöhte Lokalrezidivrate (20-30%) und sollten deshalb mit einem Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt werden.

update 2. September 2015

Repetitorium

Präparat Nr 41 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Morphologie:
Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Der Granulationsgewebssaum vergrössert sich um rund 0.1mm pro Tag. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen. Von einem subakuten Myokardinfarkt spricht man, wenn der Infarkt ein Alter von mindestens 10 Tagen erreicht hat. Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mindestens 1mm Breite. Da Infarkte von der Peripherie her organisiert werden, müsste ein 1cm dicker transmuraler Infarkt innert rund 50 Tagen vollständig organisiert und narbig umgewandelt sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet.

Ausdehnung des Infarktes:
Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender hochgradiger Koronarstenose. Subendokardiale Innenschichtinfarkte sieht man ausserdem nach
update 30. August 2014

Klinik

Therapie:
In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.

Prognose:
Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.

Repetitorium

Präparat Nr 42 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Morphologie:
Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose ( 873) ( 234) bezeichnet.

Komplikationen:
Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma ( 2088) mit oder ohne wandständige Thrombose ( 348). In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.

Klinik

Diagnostik:
Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann.

Prognose:
Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.

Repetitorium

Präparat Nr 49 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Entzündungen des Lugenparenchyms können mikrobielle, physikalisch-chemische oder allergisch-toxische Ursachen haben. Bakterien verursachen die meisten Pneumonien bei Erwachsenen über 30 Jahre. Im Gegensatz zur Bronchitis sind nicht nur die tiefen Atemwege, sondern auch das Lungenparenchym betroffen. Streptococcus pneumoniae steht an erster Stelle bei den ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien. Andere häufige Erreger sind Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae und andere gram negative Bakterien. Mycoplasma pneumoniae verursacht eine atypische Pneumonie bei jugendlichen und jungen Erwachsenen. Häufige pulmonale Pathogene bei Säuglingen und Kindern sind das respiratory syncytial Virus, Parainfluenzavirus und Influenza A und B Virus. Influenza A ( 2816), gelegentlich Influenza B und selten das Varicella-Zoster Virus können bei gesunden Erwachsenen eine Pneumonie verursachen. Eine Pneumonie wird meist über Tröpfcheninfektion erworben. Seltener ist eine hämatogene oder lymphogene Ausbreitung oder ein Übergreifen von benachbarten Infektionsherden.

Morphologie:
Eine Pneumonie kann einen ganzen Lappen befallen (Lobärpneumonie), Alveolen in der Umgebung eines Bronchus (Bronchopneumonie) oder das Interstitium (interstitielle Pneumonie) mit entsprechend unterschiedlichen makroskopischen Befunden. Bei einer schweren Bronchopneumonie sind meist mehrere Lappen befallen und es lassen sich bereits makroskopisch gelbliche, leicht erhabene, brüchige, unscharf begrenzte, gelegentlich zentral abszedierte Herde von einigen Millimetern bis wenigen Zentimetern Durchmesser nachweisen. Der Abstrichsaft ist trübe. Die befallenen Lappen sind vergrössert und aufgrund des entzündlichen Ödems schwerer. In einigen Fällen lässt sich eine fibrinöse Pleuritis ( 316) oder selten ein Pleuraempyem ( 775) nachweisen. Bei einer eitrigen Herdpneumonie ist die Mukosa der Bronchien und Bronchiolen ganz oder teilweise zerstört und mit einem fibrinös-eitrigen Exsudat belegt. Im Lungenparenchym selbst sind unterschiedlich grosse Infiltratherde bevorzugt um die Luftwege erkennbar. Benachbarte Alveolen sind gefüllt mit Granulozyten, Erythrozyten, Fibrin und eventuell Bakterien. Die Herde können konfluieren oder zentral einschmelzen (abszedierende Pneumonie) ( 195).

update 31. August 2020

Klinik

Vorkommen:
Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit und einer der häufigsten Gründe für eine Hospitalisation. In der Schweiz erkranken 65’000-82'000 Patienten pro Jahr. Hinzu kommen noch zirka 4000 Patienten mit im Spital erworbener nosokomialer Pneumonie. Pneumonien stellen die 6. häufigste Todesursache dar.

Risikofaktoren:
Prädisponierend wirken virale Infekte des oberen Respirationstraktes, Alkoholismus, Rauchen, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alter (Kleinkinder, hohes Alter), Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Bewusstseinsstörung (Aspirationspneumonie ( 2227)) oder Dysphagie.

Symptomatik:
Die Patienten haben Atemwegssymptome wie Husten mit oder ohne Auswurf, Dyspnoe, atemabhängige Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis sowie Allgemeinsymptome wie Fieber oder Hypothermie, Schüttelfrost bei bakterieller Pneumonie, Abgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien, Desorientierung und Kopfschmerzen. Zyanose, Tachypnoe und Nasenflügeln deuten auf eine schwere Pneumonie mit Hypoxämie.

Diagnostik und Therapie:
Die beschriebenen Symptome sind nicht spezifisch für die Pneumonie. Einzig ein völlig unauffälliger Auskultationsbefund mit fehlenden pneumonischen Rasselgeräuschen machte die Diagnose einer Pneumonie eher unwahrscheinlich. Bei älteren Patienten verlaufen Pneumonien unabhängig vom Schweregrad oft oligosymptomatisch. Deshalb wird zur Diagnosesicherung immer der Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrates in einem bildgebenden Verfahren (Röntgen Thorax oder CT Thorax) gefordert.
Auch bei initial stabilen Patienten mit Bronchopneumonie sollte eine leitliniengerechte antimikrobielle Behandlung immer sofort empirisch begonnen werden noch bevor die Ergebnisse von mikrobiologischen Untersuchungen vorliegen. Ein verzögerter Behandlungsbeginn geht mit einer erhöhten Mortalität einher.
Bei schweren Pneumonien sollte eine mikrobiologische Erregerbestimmung angestrebt werden. Bei bis zu 50% der Patienten lässt sich jedoch trotz klinischer Diagnose einer bakteriellen Pneumonie kein Erreger isolieren. Die Indikation zur Hospitalisation und die Wahl der antibiotischen Therapie hängen ab vom Alter, von vorbestehenden Grundleiden und vom Schweregrad der Erkrankung. Rund Dreiviertel der Patienten können ambulant behandelt werden. Bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie und bei schwergradig Immunsupprimierten ist eine pneumologische Konsultation oft sinnvoll.

update 31. August 2020

Repetitorium

Präparat Nr 52 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Die Aspergillose ist eine exogene Schimmelpilzerkrankung, welche meist durch Aspergillus fumigatus hervorgerufen wird. Dieser bildet septierte 7-10 Mikrometer breite Hyphen. Die Infektion erfolgt über die Luftwege.

Morphologie:
Aspergillus unterscheidet sich von anderen Pilzen ( 1462) ( 712) durch häufige Verzweigungen der Hyphen in einem Winkel von 45°, die radiär in grossen Kolonien liegen ( 547) ( 556). Besonders gut sind die Pilze in der PAS ( 717) und in der Grocott ( 189) Färbung nachweisbar. Die vier häufigsten durch Aspergillen hervorgerufenen Lungenerkrankungen sind die allergische bronchopulmonale Aspergillose, die chronische nekrotisierende Aspergilluspneumonie, das Aspergillom oder wie in diesem Fall die invasive Aspergillose. (Näheres zu den verschiedenen Krankheitsbildern im Literaturlink). Bei Immunsupprimierten invadieren die Pilze häufig die Gefässe. Dies führt zu Infarkten, Blutungen und Nekrosen der Lunge. Über die Invasion der Gefässe kommt es zur septischen Streuung ( 715) ( 49) im grossen Kreislauf.

Klinik

Risikofaktoren:
Die invasive Aspergillose wird fast nur bei Immunsupprimierten beobachtet (längerdauernde Neutropenie). Am meisten gefährdet sind Patienten nach Knochenmarktransplantation (während prolongierter Neutropenie unmittelbar nach Transplantation bzw. unter Hochdosis Steroidtherapie bei Graft versus Host disease). Insgesamt sind etwa 5-13% der Knochenmarktransplantierten betroffen. Ein erhöhtes Risiko haben auch Patienten nach Transplantation eines soliden Organs, leukämische Patienten unter intensiver Chemotherapie und Patienten im Spätstadium der HIV Infektion.

Symptomatik:
Die Patienten haben Fieber, Husten, Dyspnoe, pleuritische Schmerzen und gelegentlich Hämoptysen.

Diagnostik und Therapie:
Die Diagnose erfolgt über den direkten Erregernachweis (positive Sputumkultur, Nadelbiopsie, Bronchoalveoläre Lavage) bei einem Patienten mit prolongierter Neutropenie oder Immunsupression und pulmonalen Infiltraten, welche auf Antibiose nicht ansprechen. Die Interpretation des mikrobiologischen Erregernachweises ist dadurch erschwert, dass der Pilznachweis nicht zwingend gleichzusetzen ist mit einer Infektion. Die Diagnose kann nicht serologisch gestellt werden, weil die Aspergillusserologie bei den betroffenen Patienten oft negativ ist. Manchmal muss für den eindeutigen Infektnachweis eine thorakoskopische Lungenbiopsie entnommen werden. Die definitive Diagnose kann schwierig sein, da die Sensitivität der Kultur von Sputum oder bronchoalveolärer Lavage lediglich bei 50-60% liegt. Ausserdem kann ein positives Kulturresultat auch lediglich Ausdruck einer nicht pathogenen Kolonisierung sein und ist nicht zwingend mit einer invasiven Infektion gleichzusetzen. Wiederholt positive Kulturen bei entsprechenden klinischen Befunden erlauben eine verlässliche Diagnose. Die Erkrankung hat eine hohe Mortalität. Ein rascher Therapiebeginn nach Diagnosestellung mit Antimycotika ist daher notwendig. Wenn möglich sollte die Immunsuppression reduziert werden.

Komplikationen:
Die invasive Aspergillose kann zu respiratorischem Versagen, zu massiver Hämoptyse oder zu septischer Streuung ins zentrale Nervensystem, die Nieren und das Herz führen.

Prognose:
Die Mortalität ist wegen der zugrundeliegenden Erkrankung hoch. Rezidive bei fortgesetzter Immunsuppression sind häufig. Bei Dissemination ins Hirn ( 48) oder Pilzendokarditis ohne chirurgische Intervention ist die Prognose infaust.

Repetitorium

Präparat Nr 53 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Die Echinokokkose ist eine Zoonose, die in Europa durch die Larven zweier Bandwurmarten, des Hundebandwurms (Echinococcus granulosus/zystische Echinokokkose) und des Fuchsbandwurms (Echinococcus multilocularis/alveolaris ( 3610)) verursacht wird. Hauptendwirt der beiden bei uns existierenden Echinokokkosearten ist jeweils ein Fleischfresser, wobei entgegen der Nomenklatur bei beiden Subtypen jeweils verschiedene Hauptendwirte möglich sind (z.B. Hund oder Katze als Endwirt für den Fuchsbandwurm).

Verlauf:
Per os nimmt der Mensch als Zwischen-Fehlwirt (oder Rind, Schaf, Pferd, Schwein als Zwischenwirt) die in der Umwelt extrem widerstandsfähigen Wurmeier auf. Die aus den Eiern im Darm freiwerdenden primären Larven (Onkosphären) durchdringen die Darmwand und gelangen lymphogen und hämatogen in andere Organe. Am häufigsten sind Leber, Lunge, Milz und Hirn betroffen. Dort entwickeln sich beim Hundebandwurm grosse Zysten (Metazestoden, zystisches Larvenstadium), die mit Flüssigkeit und nekrotischem Gewebe gefüllt sind. Nach etwa 6 Monaten entsteht in den Metazestoden durch Knospung weitere Metazestoden sowie das nächste Larvenstadium (Protoskolizes/ Kopfanlagen). Nimmt z.B. ein Hund die Hydatiden durch Fressen larvenhaltiger Organe auf, entwickeln sich in ihm die adulten Bandwürmer. Beim Fuchsbandwurm ist die Entwicklung analog wie beim Hundebandwurm mit dem Unterschied, dass die neugebildeten Metazestoden deutlich kleiner sind und sich im Gegensatz zum Hundebandwurm nicht in der vorbestehenden Zyste bilden (verdrängendes Wachstum), sondern durch die Wandschichten der Zyste invasiv ins umgebende Wirtsgewebe ausbreiten. Deshalb zeigt sich beim Fuchsbandwurm unbehandelt ein schlechter klinischer Verlauf.

update 2. September 2022

Klinik

Symptomatik:
Die Symptomatik wird durch die Lokalisation der Larvengewebe und durch das raumfordernde Wachstum bestimmt. Bei Leberbefall bestehen Inappetenz, Müdigkeit, Oberbauchschmerzen, Hepatomegalie, Ikterus, Cholelithiasis-ähnliche Beschwerden, eingeschränkte Zwerchfellbeweglichkeit, Magenausgangsstenose und portale Hypertension. Der Lungenbefall ist meist asymptomatisch. Gelegentlich bestehen eine Hämoptoe, ein Hydrothorax, ein Spontanpneumothorax oder Lungenrundherde. Das Platzen von Hydatiden kann eine allergische Reaktion mit Schock und eine miliare Aussaat der Larven verursachen.

Diagnostik:
Im Frühstadium der Infektion ist die Diagnose sehr schwierig. Raumfordernde Prozesse können mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden. Gelegentlich lassen sich in den Zysten Verkalkungen nachweisen. Manchmal besteht eine Bluteosinophilie, die selten über 15% liegt. Eine Zystenpunktion (therapeutisch oder diagnostisch) ist unter Umständen und bei gegeber Indikation möglich, sie ist jedoch nur unter Schutz durchzuführen (neoadjuvante und adjuvante Albendazolgabe mit oder ohne Praziquantel/Zystenspülung mit hypertoner NaCL-Lösung). Der direkte Parasitennachweis gelingt bei aufgeplatzten Lungenzysten durch den Nachweis von Haken der Echinokokkenlarven im Sputum. In den meisten Fällen kann die Diagnose bei positiver Serologie in Zusammenschau mit der Bildgebung eindeutig gestellt werden.

Therapie:
Insbesondere beim Fuchsbandwurm ist die Therapie der Wahl die operative Entfernung des parasitären Gewebes, wobei ein Platzen der Zysten unbedingt vermieden werden muss. Bei inoperablen Fällen oder bei miliarer Aussaat ist eine Chemotherapie mit Anthelminthika (Albendazol/Mebendazol) indiziert, im Falle des Fuchsbandwurmes lebenslang. Je nach Grösse der Läsion kann der Hundebandwurm mit Anthelminthika kurativ behandelt werden. Beim Fuchsbandwurm zeigt sich jedoch ausschliesslich eine parasitostatische Wirkung.

Repetitorium

Präparat Nr 54 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Morphologie:
Morphologisch lassen sich zentroazinäre ( 3484), panazinäre ( 3599) und paraseptale Emphyseme ( 3487) unterscheiden sowie das Narbenemphysem in der Umgebung vernarbter Lungenareale. Das zentroazinäre (=zentrolobuläre) Emphysem (vorliegendes Präparat) beginnt primär in den respiratorischen Bronchiolen und breitet sich von dort nach peripher aus. Es spart die terminalen Bronchiolen aus. Diese Form des Emphysems ist assoziiert mit langdauerndem Zigarettenrauchen und befällt bevorzugt die Lungenoberlappen.
Das panazinäre Emphysem zerstört den gesamten Alveolus (respiratorische und terminale Bronchiolen). Diese Form des Emphysems ist bevorzugt in der unteren Lungenhälfte lokalisiert und ist assoziiert mit einem homozygoten alpha 1- Antitrypsinmangel oder einem Marfansyndrom. Es befällt eher die Lungenbasen. Bei Rauchern kann ein zentroazinäres Emphysem kombiniert sein mit einem fokalen panazinären Emphysem der Lungenbasen. Das paraseptale oder periazinäre Emphysem zerstört distale Anteile des Azinus, welche an das Bindegewebe der Pleura oder der Interlobarsepten angrenzen. Die Belüftung der Lunge ist beim paraseptalen Emphysem meist nicht gestört, aber sehr grosse Bullae können das angrenzende Lungenparenchym komprimieren.
Histologisch sind die Lufträume erweitert und enthalten frei flottierende Alveolarsepten mit knotenförmigen Spitzen. Peribronchiolär finden sich beim zentroazinären Emphysem reichlich Ablagerungen von schwarzem Anthrakosepigment.

Verlauf:
Die destruktiven Emphyseme führen zur respiratorischen Insuffizienz und zur rechtskardialen Hypertrophie (Cor pulmonale ( 306)).

Klinik

Vorkommen:
Zwischen 4-6% erwachsener Männer und 1-3% Frauen leiden unter einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Die meisten Patienten mit einem Lungenemphysem haben bei erstmaligem Auftreten von produktivem Husten oder Brustschmerzen eine Anamnese von mindestens 20 Pack Years Zigarettenkonsum und sind zu diesem Zeitpunkt durchschnittlich 50 Jahre alt. Die Anstrengungsdyspnoe tritt früh im Erkrankungsverlauf auf. Patienten mit einem homozygoten alpha 1-Antitrypsinmangel sind meist jünger bei Erstmanifestation. Inzidenz und Prävalenz des Lungenemphysems sind bei Rauchern um den Faktor 2.8 häufiger als bei Nichtrauchern.

Symptomatik:
Die Atemfrequenz steigt proportional zum Schweregrad der Erkrankung. Der Gebrauch akzessorischer Atemhilfsmukulatur, Zyanose, erhöhter Jugularvenendruck und periphere Ödeme sind ebenfalls Zeichen eines weit fortgeschrittenen Emphysems.
Akute Exazerbationen sind gekennzeichnet durch pfeifende Atemgeräusche, Dyspnoe, Husten und ev. Fieber.

Diagnostik:
Bei der körperlichen Untersuchung fallen ein Fassthorax, Giemen, diffus vermindertes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall und verlängerte Expiration auf. Der alpha 1-Antitrypsinspiegel im Serum sollte bestimmt werden bei Patienten, die weniger als 40 Jahre alt sind oder eine Familienanamnese von Lungenemphysem in jungem Alter haben. Bei stabiler chronischer Bronchitis ist das Sputum mukoid und enthält vor allem Makrophagen. Bei einer akuten Exazerbation wird das Sputum eitrig und es können oft Pneumokokken oder Haemophilus influenzae kultiviert werden. Die Lungenfunktionstests zeigen eine erhöhte totale Lungenkapazität und funktionelle Residualkapazität, während die Vitalkapazität erniedrigt ist. Die arterielle Blutgasanalyse zeigt in leichteren Fällen eine Hypoxämie ohne Hyperkapnie. Wenn das forcierte exspiratorische Volumen (Volumen, das sich bei forcierter maximal beschleunigter Exspiration innerhalb einer Sekunde ausatmen lässt, FEV1) unter 1l / s bzw. unter 30% des Erwartungswertes abfällt, kommt eine Hyperkapnie hinzu.

Therapie:
Ziel der Therapie ist eine Verbesserung der Lebensqualität durch Verhinderung von Exazerbationen der chronischen Bronchitis und eine Erhaltung der Lungenfunktion. Der Rauchstopp stellt die wichtigste therapeutische Intervention dar. Nach Ausschöpfen der konservativen und medikamentösen Therapiemassnahmen mit Bronchodilatatoren und inhalierten Steroiden kann bei selektionierten Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem eine chirurgische oder bronchoskopische Behandlung durchgeführt werden. Ziel der interventionellen Emphysembehandlungen ist die Abnahme der Lungenüberblähung durch Lungenvolumenreduktion. Damit verbunden ist eine Reduktion der Dyspnoe, eine Verbesserung der FEV1 und eine Zunahme der Leistungsfähigkeit. Ultima ratio ist die Lungentransplantation.

Repetitorium

Präparat Nr 56 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Die Tuberkulose wird meist durch Mycobacterium tuberculosis, seltener durch M. bovis oder atypische Mycobakterien ausgelöst. Die Übertragung erfolgt fast ausschliesslich aerogen durch Tröpfchen einer an ansteckender Tuberkulose erkrankten Person (Sputum enthält lebende Mykobakterien). Tuberkulose übertragen also nur Personen, die an Tuberkulose der Atemwege erkrankt sind und deren ausgehustetes Sekret in ausreichendem Masse Tuberkulosebakterien enthält, die als Aeorosol in die Umgebungsluft gelangen. Patienten mit Kultur-negativer Lungentuberkulose und extrapulmonaler Tuberkulose sind praktisch nicht infektiös.

Verlauf:
Bei der Tuberkulose unterscheidet man eine Phase der Primärinfektion (alle Tuberkuloseentwicklungen bei noch aktiven Primärinfektionsherden) und eine Phase der postprimären Tuberkulose. Sitz der Primärinfektion ist praktisch immer die Lunge. Der pulmonale Primärkomplex ( 359) besteht aus einem meist subpleuralen Lungenrundherd, der später fibrosiert und verkalkt und dem zugehörigen Lymphknotenherd. Bei den meisten Infizierten bleibt die Tuberkulose auf die Primärkomplexläsionen beschränkt.
An Tuberkulose erkranken nur ca. 10% der exponierten und infizierten Personen in der Regel innerhalb von zwei Jahren nach Infektion. Eine Tuberkuloseerkrankung (Fortschreiten oder Reaktivierung der Infektion) tritt vor allem im Kleinkindesalter und bei beeinträchtigter Funktion des Immunsystems auf (HIV Infektion, immunsuppressive Therapien, Diabetes mellitus, Raucher, Unterernährung...). Selten verläuft die Primärinfektion progredient mit Entwicklung einer meist einseitigen Ausbreitung der Herde mit Frühkavernenbildung, verkäsender Pneumonie und oft einer hämatogenen Frühstreuung. Die progressive Lymphknotentuberkulose des Primärkomplexes ist der häufigste Ausgangspunkt der lympho-hämatogenen Streuung in der Primärperiode. Die isolierte Organtuberkulose der Lunge wird Lungenphthise genannt. Dabei handelt es sich meist um eine Exazerbation alter, vorwiegend apikaler hämatogener vorübergehend zur Ruhe gekommener Streuherde bei verminderter Resistenzlage oder seltener um eine kontinuierliche phthisische Entwicklung im Rahmen einer hämatogenen Streuung. Eine hämatogene Streuung kann ausgehen von primären oder postprimären, pulmonalen oder extrapulmonalen Herden. Sie kann bei verminderter Resistenzlage jederzeit vorkommen. Das Spektrum reicht von einzelnen kleinen Streuherden bis zur miliaren Aussaat ( 2865) ( 3680) mit bakterienreichen areaktiven käsigen Herden bei der Tuberkulosepsis

Morphologie:
Das morphologische Bild ist äusserst variabel. Je nach Abwehrlage, Art und Geschwindigkeit der Ausbreitung entstehen unterschiedlich grosse, teils geschichtete Herde mit unterschiedlichem Grad an Epitheloidzellreaktion, zentraler Nekrose bzw. Vernarbung. Rein produktive Granulome ohne Nekrosen sind Zeichen guter Abwehrlage. Der Begriff Verkäsung bezieht sich auf den makroskopischen Aspekt von Nekrosen, der an Frischkäse erinnert. Exsudative nekrotisierende Granulome entstehen bevorzugt bei schlechter Abwehrlage. In späteren Stadien der Lungentuberkulose unterscheidet man produktive Phthisen mit azinös nodösen Gruppen von bronchogen entstandenen gering verkäsenden Streuherden (Präparat), zirrhotische Phthisen mit gering verkäsenden stark vernarbenden Herden und exsudative Phthisen bei schlechter Abwehrlage. Bei letzterer steht die Verkäsung im Vordergrund. Die bakterienreichen Herde entstehen teils hämatogen, teils bronchogen. Verkäsende Herde sind Ausgangspunkt für die Kavernenbildung. Kavernen stellen die wichtigste Quelle für die bronchogene Streuung dar.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert. Eine Minderheit der exponierten und infizierten Personen (ca. 10%) erkrankt im Verlauf an einer Tuberkulose (Fortschreiten oder Reaktivierung. In den übrigen Fällen kommt es innerhalb von 6 Monaten zur Spontanheilung. 2 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose. In der Schweiz wie in den meisten westeuropäischen Ländern sind die Erkrankungsrisiken sehr gering und insgesamt stabil bis rückläufig. Pro Jahr werden in der Schweiz rund 500 Fälle gemeldet. Die Hälfte der Betroffenen sind Ausländer aus Hochrisikoländern und Betagte. AIDS scheint in der Schweiz keinen Einfluss auf die Inzidenz zu nehmen. 70% der therapiebedürftigen Erkrankungen sind dem Wiederaufflackern alter Infektionsherde zuzuschreiben.

Risikofaktoren:
Das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln ist erhöht bei HIV Patienten, Silikose, Neoplasien, Dialysepatienten, insulinabhängigem Diabetes mellitus, Immunsupprimierten und mangelernährten Patienten. Die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose ist eine schwerwiegende Nebenwirkung der Behandlung mit Anti-TNF-alpha Antikörpern von Patienten mit rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, Morbus Crohn oder Psoriasis. In diesen Fällen findet sich oft ein extrapulmonaler oder dissemninierter Befall.

Symptome:
Die Tuberkulose verläuft klinisch als langsam fortschreitende Infektion. Bei Lungenbefall leiden die Patienten unter Husten mit geringem oft blutigem Auswurf und Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiss und Gewichtsverlust. Bei Arrosion eines Gefässes einer Kavernenwand kann es zu massiven Hämoptysen kommen. Ältere Patienten haben oft wenig Symptome. Vor allem die Miliartuberkulosen bei alten Patienten werden oft verpasst. Autoptische Befunde von klinisch nicht diagnostizierten Tuberkulosen zeugen davon, dass wegen der tiefen Erkrankungsraten in der Schweiz die Tuberkulose in der medizinischen Diagnostik des Alltags unterschätzt wird.

Diagnostik:
Radiologisch sind einseitige Infiltrate und Kavernen in den Oberlappen oder ein miliares Bild typisch. Sensitivität und Spezifität des Thoraxröntgenbildes sind aber gering und die möglichen Veränderungen sind äusserts variabel. Kein radiologischer Befund ist beweisend für eine Tuberkulose.
Nach Kontakt mit Mykobakterien entwickeln die meisten Personen eine verzögerte Immunreaktion, die auf einer Sensibilisierung von T-Lymphozyten beruht. Der Begriff latente Tuberkulose beschreibt das Vorliegen dieser Immunreaktion. Die Sensibilisierung von T-Lymphozyten kann nachgewiesen werden durch den Tuberkulinhauttest (Mantoux Test) oder einen Bluttest (Interferon gamma Assay). Ein positives Testergebnis gibt lediglich einen Hinweis, dass ein Kontakt mit Mykobakterien stattgefunden hat. Es sagt aber nichts aus über die Präsenz lebender Mykobakterien oder ob diese eliminiert wurden. Beide Tests sind ungeeignet, bei einem radiologisch oder klinisch verdächtigen Befund eine Tuberkuloseerkrankung zu bestätigen oder auszuschliessen. Die definitive Diagnose einer aktiven Tuberkuloseerkrankung erfordert die Isolation und den Nachweis der Erreger aus Sputum bei Patienten mit produktivem Husten oder aus Gewebeproben. Die Mikroskopie nach Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen ( 184) ( 196), Fluorochrom) ist rasch und einfach. Die Sensitivität liegt aber nur bei etwa 50%. Mikroskopisch kann nicht zwischen Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien oder anderen säurefesten Stäbchen wie etwa Nocardia sp. (AIDS-Patienten!) unterschieden werden. Die PCR ermöglicht innert 48 Stunden den Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Sie erreicht bei mikroskopisch positiven Proben eine Empfindlichkeit von über 90% und bei mikroskopisch negativen ca. 60%. Die Spezifität liegt bei nahezu 100%. Die Anwendung der PCR in der Routine ist gerechtfertigt, wenn die rasche Unterscheidung zwischenTuberkulose und atypischer Mykobakteriose von vitaler Bedeutung ist, wenn aus epidemiologischen Gründen einem mikroskopisch positiven Resultat rasch ausgedehnte Umgebungsuntersuchungen folgen müssen und für extrapulmonale Proben, die wegen geringer Keimzahl meist mikroskopisch negativ sind. Bestätigt wird die Diagnose durch die Kultur. Diese dauert 2-8 Wochen und dient zusätzlich der Resistenzprüfung auf die Standardtuberkulostatika.

Therapie:
Behandelt wird mit gleichzeitiger Verabreichung von Tuberkulostatika in einer Viererkombination während zwei Monaten und einer Erhaltungstherapie mit einer Zweierkombination während weiterer vier Monate. Die tägliche Medikamenteneinnahme unter Verwendung fixer Kombinationstabletten sollte direkt überwacht werden. Die Wahl der Medikamente orientiert sich am Organbefall, der vorgesehenen Behandlungsdauer sowie an den Resultaten der Resistenzprüfung. Multiresistente (MDR) oder extrem resistente (XDR) Tuberkulosen (Osteuropa, Asien, Afrika) sind mit Reservemedikamenten und sehr viel längerer Behandlungsdauer bei uns heilbar.

update 30. August 2012

Repetitorium

Präparat Nr 57 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Bei der Sarkoidose (Morbus Boeck) handelt es sich um eine Multisystemerkrankung mit nicht verkäsenden epitheloidzelligen Granulomen ( 706), deren Ätiologie unbekannt ist. Sowohl genetische Faktoren als auch Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen. Möglicherweise handelt es sich um eine übertriebene zelluläre Immunantwort auf ein unbekanntes Antigen. Bisher konnte aber kein Krankheitserreger mit der Sarkoidose assoziiert werden. Die Sarkoidose ist weder eine maligne noch eine Autoimmunerkrankung.

Lokalisation:
Jedes Organ kann befallen werden. Besonders häufig erkranken: Lunge (95%) und mediastinale Lymphknoten (ca. 75–100%), Auge, Milz, Leber, Bronchialschleimhaut (ca. 25–50%), Haut und periphere Lymphknoten (ca. 33%), Knochen, Herz, Niere, Nervensystem und Muskulatur. Die nicht-nekrotisierenden Granulome sind oft in der Submukosa der Bronchialschleimhaut lokalisiert und können in bronchoskopisch entnommenen Biopsien nachgewiesen werden.

Morphologie:
Die Morphologie der Erkrankung ist stadienabhängig. Initial findet sich eine lymphozytenreiche Alveolitis mit wenigen kleinen Granulomen. Die Granulome bestehen aus Aggregaten epitheloider Histiozyten teilweise mit Beteiligung von mehrkernigen Riesenzellen. Im Verlauf entwickeln sich zellreiche Granulome entlang der bronchovaskulären Bündel und der Interalveolarsepten, welche später konfluieren und vernarben. Die Riesenzellen können Asteroidkörperchen (sternförmige Kristalle) oder Schaumannkörperchen (lamelläre Verkalkungen) enthalten. Ein Teil der Patienten entwickelt eine irreversible Lungenfibrose.

Differentialdiagnose:
Die Sarkoidose ist eine Ausschlussdiagnose, die primär anhand der Klinik gestellt wird. Nicht verkäsende Granulome können auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen gefunden werden: Berylliose, Katzenkratz-Krankheit, Pilzinfekt, exogen allergische Alveolitis, Lepra, primäre biliäre Zirrhose, Tuberkulose...

Klinik

Vorkommen:
Die Prävalenz beträgt 16:100 000 Einwohner (deutlich höher bei Schwarzen). Die Krankheit befällt zweimal so viele Männer wie Frauen. Die Inzidenz ist am höchsten bei 25 bis 35 Jährigen sowie bei 45 bis 65 jährigen Frauen.

Symptomatik:
Systemische Erscheinungen wie Fieber, Appetitlosigkeit und Arthralgien lassen sich bei 45% der Patienten erfragen. Pulmonale Symptome wie Anstrengungsdyspnoe, Husten, Thoraxschmerzen und Hämoptyse treten bei der Hälfte der Patienten auf. Bei der akuten Form (Löfgren-Syndrom) bestehen Fieber, Husten, bihiläre Lymphadenopathie, Polyarthralgien und ein Hauterythem. Diese Form der Erkrankung hat eine exzellente Prognose und liegt bei 30-50% der Patienten vor. Die Erkrankung kann in einen chronischen Verlauf übergehen oder primär chronisch verlaufen. 5% der Patienten sind asymptomatisch und die Erkrankung wird als Zufallsbefund in einem Thoraxröntgenbild entdeckt.

Diagnostik:
Die Krankheitsaktivität wird anhand der Klinik, des Röntgenbefundes und der Lungenfunktion bestimmt, seltener durch Bronchoalveoläre Lavage (CD4/CD8-Zellquotienten) oder Serum-ACE Wert (Angiotensin converting enzyme). Die häufigste Veränderung im Thoraxröntgenbild stellt die bihiläre und mediastinale Lymphknotenvergrösserung dar. Verschiedene Formen von Lungeninfiltraten, Fibrose und Narbenbildungen können hinzukommen. Zur Bestätigung der Diagnose ist in den meisten Fällen eine Biopsie erforderlich. Meist wird eine Bronchusbiopsie durchgeführt (in 70-80% positiv). Hiläre Lymphknoten, Haut, Konjunktiva oder Lippe können ebenfalls biopsiert werden. Biopsien aus der Leber oder Scalenuslymphknoten sind ungeeignet, da Granulome in diesen Lokalisationen sehr unspezifisch sind. Die Sarkoidose lässt sich beweisen mit einer Broncho-Alveolären Lavage (BAL) mit einer Sensitivität von >90% wenn: Lymphozytenzahl 40–60%, > 90% T-Zellen und T4/T8-Quotient > 2 (normal: 1,6).

Therapie:
Die meisten Patienten (>75%) brauchen lediglich eine symptomatische Therapie (NSAR). Die übrigen Patienten erhalten zusätzlich Corticosteroide, Immunsuppressiva oder zytotoxische Medikamente.

Prognose:
Die Prognose ist aufgrund der hohen Spontanheilungsrate im Allgemeinen sehr gut. Eine funktionelle Beeinträchtigung besteht nur bei 15-20% der Patienten. Die Mortalität bei unbehandelten Patienten liegt bei 1-5%. Die Patienten versterben hauptsächlich an den Folgen der kardialen Beteiligung, an der fortgeschrittenen Lungenerkrankung (respiratorische Insuffizienz, Rechtsherzversagen) oder an der ZNS Beteiligung.

Repetitorium

Präparat Nr 97 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Definition:
Die Psoriasis ("Schuppenflechte") ist eine gutartige entzündliche Dermatose. Genetische Disposition und vielfältige exogene (z.B. mechanischer Reiz) oder endogene (z.B. Infekte) Faktoren beeinflussen den chronisch schubweisen Verlauf.

Morphologie:
Primäreffloreszenz der Psoriasis ist initial eine Papel, die in eine erythematöse Plaque unterschiedlicher Grösse mit nachfolgender silbriger Schuppung übergehen kann. Kratzt man mit einem Holzspatel an einem Herd, so lassen sich die weißlichen Schuppen leicht ablösen. Da diese Erscheinung an das Abkratzen eines Wachsfleckes erinnert, nennt man sie Kerzenfleck- oder Kerzenwachs-Phänomen. Trägt man die gesamte Schuppenschicht des Herdes ab, so tritt die darunter liegende Basalmembran (unterste Hautschicht) als feines rotes Häutchen zu Tage. Man spricht auch vom Phänomen des letzten Häutchens. Da die Kapillargefäße bis dicht an diese Basalmembran reichen, kommt es nach Entfernen der Schuppen leicht zu kleinen punktförmigen Blutungen. Diese Erscheinung wird Phänomen des blutigen Taus oder - nach dem Erstbeschreiber - auch Auspitz-Phänomen genannt.
Die klassischen histologischen Befunde finden sich am deutlichsten in frühen schuppenden Papeln sowie nahe am Rand wachsender erythematosquamöser Plaques. Die behandelte Psoriasis ist histologisch hingegen schwer von anderen Dermatosen abgrenzbar.

Klinik

Vorkommen:
Die Psoriasis vulgaris ist eine der häufigsten entzündlichen Hauterkrankungen mit einer Prävalenz von 1-3% der Bevölkerung jeden Alters.

Klinische Befunde:
Die Psoriasis vulgaris als häufigste Form der Psoriasis ist durch die typischen scharf begrenzten, rot-entzündlichen Herde mit silbrig-weißer Schuppung charakterisiert. Je nach Lokalisation und Ausprägung der Veränderungen werden Varianten der Erkrankung unterschieden. Die verschiedenen, eher selten auftretenden Formen der Psoriasis werden anhand Ihres Aussehens unterschieden. Dazu zählt auch die hier abgebildete Psoriasis guttata.

Repetitorium

Präparat Nr 98 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Synonyma:
Verruca seborrhoica, seborrhoische Warze, Basalzellpapillom.

Definition:
Gutartiger epidermaler Tumor des mittleren und höheren Lebensalters.

Makroskopie:
Beginn als hautfarbene oder rötlich-bräunliche, matte, scharf abgegrenzte Flecken. Langsame Entwicklung zu erhabenen und stärker pigmentierten bis zu mehreren Zentimeter grossen Tumoren. Samtartige oder verruköse Oberfläche. Porenartige Krater durch Abstossung von Hornpfröpfen. Grössere Tumoren wirken oft wie aufgeklebt und können unter Hinterlassung normaler Haut spontan abfallen.

Histologie:
Die grosse makroskopische Vielgestaltigkeit widerspiegelt sich auch in einer variablen Histologie. Unterschieden werden mehrere histologische Subtypen der seborrhoischen Keratose: Hyperkeratotischer Typ ( 3435), akanthotischer Typ (Kurspräparat), klonaler Typ ( 7284) ( 7285), irritierte seborrhoische Keratose ( 3353) ( 3356). Typisch für seborrhoische Keratosen sind umschriebene Wirbelbildungen von Tumorzellen, sogenannte squamous eddies ( 8065). Der retikuläre Typ ( 7838) entwickelt sich in chronisch UV exponierter Haut meist im Gesicht und geht oftmals hervor aus einer solaren Lentigo ( 7839).

Klinik

Epidemiologie:
Häufigster gutartiger Hauttumor. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Ab der zweiten Lebenshälfte hat fast jedes Individuum mindestens eine bis zu hunderte seborrhoische Keratosen. Bei Kindern sind seborrhoische Keratosen sehr selten. Die Prädisposition für die Entwicklung seborrhoischer Keratosen ist in einigen Fällen autosomal dominant vererbt.

Lokalisation:
Kommt überall Körper vor mit Ausnahme von Hand- und Fussflächen. Prädilektionsstellen sind das Gesicht, Rücken- und Brusthaut (vordere und hintere Schweissrinne).

Klinische Differentialdiagnosen:
Malignes Melanom, melanozytärer Naevus, Verruca vulgaris, Condyloma acuminatum, fibroepithelialer Polyp, epidermaler Naevus, aktinische Keratose, pigmentiertes Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom.

Therapie:
Seborrhoische Keratosen bedürfen keiner Therapie, können aber aus kosmetischen Gründen entfernt werden. Störende Tumoren können topisch behandelt oder oberflächlich abgetragen werden.

Repetitorium

Präparat Nr 99 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Haut, untere Extremität / Spongiotische Dermatitis (spongiotisches Reaktionsmuster)

Einleitung

Definition:
Entzündliche Hautreaktion mit Spongiose. Die Spongiose ist definiert als interzelluläres Ödem von Epidermis und/oder Adnexepithel, erkennbar an der Verbreiterung der Interzellularräume im Epithel. Bei gering ausgeprägter Spongiose stehen benachbarte Keratinozyten über verlängerte Interzellularbrücken noch miteinander in Kontakt, während bei stärkerer Ausprägung die desmosomalen Verbindungen dem Ödem nicht mehr standhalten und rupturieren, so dass sich die Zellen voneinander lösen und ein intraepitheliales Bläschen (spongiotisches Bläschen) entsteht. Dieser Prozess ist Ausdruck einer Entzündungsreaktion, die in der Regel durch Lymphozyten, seltener durch eosinophile oder neutrophile Granulozyten vermittelt wird. Die beteiligten Zellen sind im betroffenen Epithel (lymphozytäre Exozytose) und in der oberen Dermis nachweisbar. Verteilungsmuster und Zusammensetzung der Entzündungszellen können einen Hinweis geben auf die Ursache des spongiotischen Reaktionsmusters. Man unterscheidet klinisch und histopathologisch unterschiedliche Stadien (akut-subakut-chronisch).

Makroskopische Befunde:
Ekzeme sind meist stark juckende Hautveränderungen, die sich klinisch akut und subakut mit Bläschen auf geröteter Haut, später im chronischen Stadium mit krustösen Auflagerungen, Hautverdickung (Lichenifikation mit Vergröberung der Hautfelderung) und Schuppung präsentieren.

Mikroskopische Befunde:
Histologisch zeigen akute Ekzeme eine ausgeprägte Spongiose mit intraepithelialer Bläschenbildung, eine Parakeratose und Krustenauflagerungen, im chronischen Stadium eine Verminderung der Spongiose, eine Akanthose und Hyperparakeratose. Bei alten Läsionen können Parakeratosehügel und eine Epidermishyperplasie der einzige Hinweis auf eine spongiotische Dermatitis sein. Die Epidermishyperplasie ist teilweise eine Folge des chronischen Reibens und Kratzens der juckenden Haut. Das Entzündungsinfiltrat in der oberen Dermis besteht aus Lymphozyten und Histiozyten, zum Teil auch aus neutrophilen und eosinophilen Granulozyten. In der Epidermis dominieren Lymphozyten (lymphozytäre Exozytose). Akute, subakute und chronische Veränderungen können beim gleichen Patienten nebeneinander vorkommen.

Klinik

Epidemiologie:
Ekzeme treten häufig auf. Neben toxischen oder kontaktallergischen Ekzemen sind das mikrobielle Ekzem, das atopische Ekzem und das seborrhoische Ekzem bekannt. Sie lassen sich klinisch anhand der Morphe und der unterschiedlichen Prädilektionsstellen unterscheiden. Da viele unterschiedliche Ursachen mit einem spongiotischen Reaktionsmuster der Haut einhergehen können, ist es beim Vorliegen einer spongiotischen Dermatitis oft nicht einfach, eine spezifische klinisch-pathologische Diagnose zu stellen. Eine genaue Beschreibung der klinischen Präsentation und die Angabe einer klinischen Verdachtsdiagnose ist unabdingbar, um die möglichen Differentialdiagnosen näher eingrenzen zu können.

Repetitorium

Präparat Nr 158 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Zu Hautmanifestationen führen die Herpes simplex Viren und das Varizella zoster Virus. Herpes simplex Virus Typ 1 verursacht in 80% der Fälle orale Läsionen und in 20% genitale Läsionen. Das Umgekehrte gilt für Herpes simplex Virus Typ 2. Herpes simplex Viren können eine Reihe von Erkrankungen verursachen: Gingivostomatitis ( 548), Keratokonjunktivitis, Ösophagitis ( 4471) ( 1478), Enzephalitis, genitale Läsionen und eine Infektion des Neugeborenen.
HSV-1 wird übertragen durch direkten Kontakt mit infiziertem Speichel oder durch direkten Kontakt mit kontaminierten Gegenständen. HSV-2 wird beim Geschlechtsverkehr übertragen. Eine transplazentare Transmission kann vor allem bei primärer Infektion, selten bei Herpes zoster Reaktivierung mit Virämie vorkommen und kann zu Aborten, intrauterinem Fruchttod, Fehlbildungen oder schwerer perinataler Infektion führen.

Morphologie:
Histologisch zeigen sich am Rand der intra- und subepidermalen Blasen die zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen mit homogenen intranukleären Einschlüssen umgeben von einem Halo (Cowdry A) oder milchglasartigem Kern (Cowdry B). Typisch sind multinukleäre Riesenzellen. Solche Zellen sind im zytologischen Abstrich nachweisbar (Tzanck-Test).

Anmerkung:
Konventionell-histologische und zytologische Befunde ermöglichen keine Unterscheidung zwischen Herpes simplex und Herpes zoster, eine solche Unterscheidung ist aber mit Immunhistochemie möglich.

Klinik

Vorkommen:
Etwa 70-90% der Erwachsenen haben Antikörper gegen HSV-1, 22% gegen HSV-2 und 95% gegen das Varizella zoster Virus.

Symptomatik:
Die Primärinfektion mit Herpes simplex Viren verläuft in der Regel mild und oftmals asymptomatisch. Vor allem Immunsupprimierte können eine schwere Allgemeininfektion mit Beteiligung multipler Organsysteme entwickeln. HSV-1 bleibt latent im Trigeminusganglion, HSV-2 in den Sakralganglien. Durch Fieber, physikalischen oder emotionalen Stress oder UV-Exposition können die Viren reaktiviert werden. Herpes zoster entwickelt sich meist im Bereich eines thorakalen Dermatoms. In der Prodromalphase einer Reaktivierung brennt, spannt und juckt die Haut. Nach einigen Stunden bilden sich infektiöse gruppierte Bläschen, die mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt sind. Diese öffnen sich, es kommt zu schmerzhaften Ulzerationen, die langsam abheilen. Die Beschwerden dauern meist nicht länger als 10 Tage.

Therapie:
Die Antivirale Therapie mildert die Symptome, führt aber nicht zur Heilung der Infektion, da das Virus nicht aus dem Körper eliminiert werden kann. Die Behandlung von oral-labialen Läsionen mit Virostatika ist nicht routinemässig indiziert. Bei immunsupprimierten Patienten mit häufigen Rezidiven kann Acyclovir (Zovirax) in der Prodromalphase eingenommen werden. Bei Patienten mit mehr als 6 Rezidiven pro Jahr ist die Indikation einer medikamentösen Prophylaxe zu prüfen. Acyclovir ist ausserdem indiziert bei genitalem Herpes oder Enzephalitis. Ziel der antiviralen Therapie bei Herpes zoster Infekt ist eine Verkürzung des klinischen Verlaufes und eine Verminderung der Inzidenz der postherpetischen Neuralgie.

Verlauf:
Genitale HSV-2 Infektionen haben eine hohe Rezidivrate. Mehr als 85% der Patienten mit einer symptomatischen Episode werden auch weitere Rezidive erleiden. 38% der Patienten mit genitalem Herpes haben mehr als 6 Rezidive pro Jahr, 20% haben mehr als 10 Rezidive pro Jahr. Schmerzen nach einer Herpes zoster Infektion, die länger als einen Monat anhalten, werden als postherpetische Neuralgie bezeichnet. Davon betroffen sind vor allem alte Patienten (50% der über 80 jährigen).

Anmerkung:
Die Patienten müssen informiert werden, dass die genitale Herpesinfektion eine sexuell übertragbare Erkrankung darstellt.
Patienten mit Herpes zoster können bei allen, die noch keine Varizellen durchgemacht haben, eine Varizelleninfektion auslösen.

Repetitorium

Präparat Nr 159 aus Modul Basel, 2. Bachelor

Topographie / Diagnose

Einleitung

Aetiologie:
Die Verruca vulgaris wird verursacht durch eine Infektion mit den Typen 1, 2, 4 und 7 des Humanen Papillomavirus (HPV).

Morphologie und Lokalisation:
Verrucae vulgares bilden Papeln mit verruköser hyperkeratotischer Oberfläche. Sie treten einzeln oder in Gruppen auf. Lokalisiert sind sie am Fingerrücken oder am Handrücken. An der Fussohle oder an der Handfläche heissen sie Mosaikwarzen. Selten treten sie auch in der Mundhöhle auf.

Klinik

Vorkommen:
Verrucae vulgares treten vor allem bei Kindern auf. Bei Erwachsenen kommen Warzen eher selten vor. Am ehesten sind Immunsupprimierte oder Personen betroffen, die als Kinder keine Warzen hatten und daher keine Immunität ausbilden konnten.

Symptomatik:
Verschiedene Typen der humanen Papillomviren verursachen verschiedene klinische Bilder: Verruca vulgaris, Verruca plana, palmoplantare Warzen, Condyloma acuminatum, Bowenoide Papulose, Metzgerwarzen, Epidermodysplasia verruciformis, Larynxkarzinom, Riesenkondylome Buschke Löwenstein, zervikale, vulväre und vaginale Dysplasien/Neoplasien. Bestimmte Gruppen von HPV Typen verursachen ein bestimmtes klinisches Bild. Die Assoziation von bestimmten HPV Typen mit einer spezifischen Warzenart ist aber nicht absolut. HPV-1 konnte beispielsweise sowohl in Verrucae vulgares als auch in Condylomata acuminata nachgewiesen werden.

Diagnostik:
Die HPV Typen können durch DNA in situ Hybridisierung, mittels PCR und teilweise immunhistochemisch typisiert werden.

Therapie:
Verrucae vulgares müssen nicht therapiert werden. Für störende Warzen gibt es verschiedene therapeutische Optionen: Lokaltherapie (Acetylsalicylsäure-haltige Lösungen, 5-Fluorouracil), Vereisung mit flüssigem Stickstoff, Abtragung mit elektrischer Schlinge, Laser oder scharfem Löffel.

Verlauf:
Die Infektion ist häufig selbstlimitierend. Wenn sich eine Immunität etabliert hat, verschwinden die Warzen nach Monaten oder auch Jahren. Wie lange die Warzen bestehen werden, kann man nicht voraussagen.