HiPaKu-Skript - Basel

© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.

Stand: 2024-09-27 09:22:39

Modul: Staatsexamen

Präparat Nr aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Oesophagus, distal / Plattenepithelkarzinom des Ösophagus

Einleitung

Histogenese:
Ösophaguskarzinome gehen in etwa 80% vom ortsständigen Plattenepithel und in etwa 20% vom metaplastischen Barrett-Epithel aus (Adenokarzinome), wobei sich das Verhältnis zunehmend zu Gunsten der Adenokarzinome verschiebt.

Lokalisation:
Plattenepithelkarzinome sind im gesamten Ösophagus mit Bevorzugung des mittleren und unteren Drittels (jeweils 40%) zu finden. Prädilektionsstellen sind die drei physiologischen Engen (Bereich des oberen Ösophagusmundes, Höhe der Trachealbifurkation und Kardiabereich). Die unterschiedliche Lymph- und Venenblutdrainage der oberen und unteren Teile des Ösophagus bedingt, daß die Metastasierung je nach Tumorlokalisation unterschiedlich erfolgt. Bei Diagnosestellung haben die meisten Tumoren bereits in die regionären Lymphknoten metastasiert. Hämatogene Metastasen in Leber und Lunge sind seltener. Innerhalb der Ösophaguswand breitet sich der Tumor oft (makroskopisch unsichtbar) in der Submukosa aus, und zwar mehr in proximaler als in distaler Richtung, manchmal über eine Strecke von mehr als 5 cm. Es sind sogar Tumorausdehnungen bis in den Pharynx und den Magen bekannt. Aus diesem Grund empfiehlt sich während der Operation die Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder .

Morphologie:
Makroskopisch dominieren beim Plattenepithelkarzinom ulzerierte Tumoren (66%), gefolgt von polypösen Tumoren (23%). Polypöse Karzinome können frühe Tumorstadien darstellen, die im weiteren Verlauf in ulzerierte Formen übergehen. Diffus infiltrierende Plattenepithelkarzinome (ca. 11%) stellen meistens sehr aggressive Tumoren mit schlechter Prognose dar.
Mikroskopisch zeigen die meisten Plattenepithelkarzinome einen mittleren Differenzierungsgrad und eine wechselnd starke Verhornung. Das fortgeschrittene Karzinom infiltriert angrenzende Strukturen wie den Tracheobronchialbaum, die Aorta und den Nervus recurrens.

Klinik

Vorkommen:
In der Schweiz werden pro Jahr etwa 300 Neuerkrankungen diagnostiziert. Die Inzidenz bei Männern beträgt 6:100'000, bei Frauen 1:100'000. In gewissen Regionen (Nordiran, Südrussland, Südafrika, Nordchina…) beträgt die Inzidenz bis zu 30-800:100'000. Ösophaguskarzinome kommen am häufigsten in der sechsten und siebten Lebensdekade vor.

Risikofaktoren:
In den westlichen Ländern sind chronischer Alkohol- und Nikotinabusus die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung des Plattenepithelkarzinoms. Diese Noxen potenzieren sich gegenseitig in ihrer Wirkung. Weniger die Art als viel mehr die Menge des konsumierten Alkohols ist entscheidend. Weitere Risikofaktoren sind Nitrite aus der Nahrung, das Rauchen von Opiaten, Pilztoxine in eingelegten Gemüsen, das Trinken extrem heisser Getränke, strahlenbedingte Strikturen und die chronische Achalasie.

Symptomatik:
Die Patienten klagen initial über Dysphagie bei Aufnahme solider Nahrungsmittel und schliesslich auch bei Aufnahme von Flüssigkeiten, sowie über Gewichtsverlust. Epigastrische oder retrosternale Schmerzen sind meist Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens. Heiserkeit wegen Infiltration des Nervus recurrens bedeutet Inoperabilität. Respiratorische Symptome sind entweder zurückzuführen auf Aspiration unverdauter Nahrung oder auf eine ösophagotracheale Fistelbildung.

Diagnostik:
Dysphagiebeschwerden bei einem Erwachsenen sollten endoskopisch abgeklärt werden. Zur genauen Bestimmung des T-Stadiums vor neoadjuvanter Therapie und lokaler Exzision wird eine Endosonographie durchgeführt. Die Biopsie dient der Bestimmung der Dignität und außerdem wegen der typenspezifischen Therapie auch des Tumortyps (Plattenepithel- oder Adenokarzinom, selten kleinzelliges Karzinom).

Therapie:
Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Ösophaguskarzinom ist von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Daher sollte die operative Therapie in Zentren mit spezieller Erfahrung in der Ösophaguschirurgie erfolgen. Entscheidend für die Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos des geplanten Eingriffs und die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Tumorentfernung (R0-Resektion). Die R0-Resektion (radikale Entfernung des Tumors mit regionalem Lymphabflussgebiet) ist die Voraussetzung für einen kurativen Behandlungserfolg. Die neoadjuvante (präoperative) kombinierte Radiochemotherapie sollte bei resektablem Tumor derzeit nur innerhalb klinischer Studien eingesetzt werden. Sie wird vor allem bei lokal fortgeschrittenen suprabifurkalen und zervikalen Plattenepithelkarzinomen angewandt. Das Resektat sollte nach Abschluss der Operation wegen der starken Schrumpfungsneigung aufgespannt werden und ohne Verzögerung zum Pathologen gelangen. Für die lokal fortgeschrittenen nicht R0-resektablen Karzinome des Oesophagus ist bei ausreichendem Allgemeinzustand des Patienten die kombinierte simultane Radiochemotherapie zu empfehlen. Zur Beseitigung der Schluckbeschwerden bei Patienten mit nicht resektablem Oesophaguskarzinom stehen endoskopische, interventionelle, chirurgische und radiotherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.

Prognose:
Das 5 Jahresüberleben aller Stadien zusammengenommen liegt bei 20-25%.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 2 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose

Einleitung

Aetiologie:
Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.

Morphologie:
Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.

Verlauf:
Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv (> 133) (> 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.

Anmerkung:
Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.

Klinik

Vorkommen:
Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.

Risikofaktoren:
Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.

Symptomatik:
Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.

Diagnostik und Therapie:
Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.

Prognose:
Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 4 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Leber / Aethylische Leberzirrhose

Einleitung

Definition:
Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. Die Leberverfettung (Steatose, alkoholische Fettlebererkrankung AFLD) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in über 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten mit vaskulärer Architekturstörung. 
 
Morphologie:
Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frühstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulärer und perizellulärer (> 1096) Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind Mallory-Denk Körperchen (> 3021), Megamitochondrien (> 3022) und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestörten Albuminausschleusung. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h. bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren. 

Vorkommen:
Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der Patienten mit übermässigem Alkoholkonsum entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Eine Leberzirrhose kann sich auch bei Patienten mit nicht alkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD), Virushepatitiden (B und C), Speicherkrankheiten wie Hämochromatose und M. Wilson, sowie autoimmunen Erkrankungen entwickeln. Die Leberzirrhose ist weltweit für >1 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich bei steigender Prävalenz infolge der starken Zunahme der NAFLD.
 
Symptomatik:
Die kompensierte Phase verläuft meist asymptomatisch. Klinische Zeichen finden sich oft erst im Stadium der Dekompensation. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. Die Leberzirrhose ist eine Multisystemerkrankung. Komplikationen ergeben sich als Folge der portalen Hypertonie (Varizen, Aszites, Splenomegalie, hepatische Enzephalopathie oder der Immundysfunktion. Infektionen und Gastrointestinalblutungen sind die häufigsten Gründe für Dekompensation, Leberversagen oder Multiorganversagen. Eine weitere Komplikation ist das hepatozelluläre Karzinom, das in der Mehrzahl der Fälle mit Leberzirrhose assoziiert ist.
 
Einteilung:
Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 
 
Therapie:
Zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Diagnosestellung sollte die zugrundeliegende Hepatopathie kausal behandelt werden (strikte Alkoholkarenz bei aethylischer Leberzirrhose, antivirale Therapie bei Hepatitis C). Symptomatische Therapie von Komplikationen wie Aszites, Varizen, Infektionen oder hepatischer Enzephalopathie. Bei progredienter Dekompensation ist die Lebertransplantation als kurativer Ansatz zu überprüfen.

Prognose:
Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht. 

Update 9. September 2020 

Klinik

Vorkommen:
Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas, Typ-II Diabetes, Hyperlipidämie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernährung oder Medikamente. Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose.

Symptomatik:
Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. 

Einteilung:
Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 5 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Herz links / Akuter Myokardinfarkt

Einleitung

Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien (> 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein (> 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose (> 98) nach Plaqueruptur.

Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung (> 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.

Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen (> 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.

Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.

Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.

Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur (> 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen (> 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.

Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 30. August 2014

Präparat Nr 8 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose

Einleitung

Aetiologie:
Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstörung besonders charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den Basalmembranen von Glomerula, Gefässen und Tubuli. 

Morphologie:
Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrössert und derb, die Oberfläche ist granuliert. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Die Kombination von nodulärer Glomerulosklerose, hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den Glomerulumschlingen (> 1916)) oder Kapseltropfen (> 1907) und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist beweisend für eine diabetische Nephropathie. Jede einzelne Läsion für sich genommen ist aber unspezifisch. Eine noduläre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer Glomerulonephritis (> 2652), Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose (> 2019). Der nodulären Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose (> 1906) voraus. Dabei zeigen die glomerulären Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichförmige Verbreiterung. Bei der nodulären und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei pathogenetisch unterschiedliche, sich überlagernde Krankheitsbilder. Typisch bei Diabetikern ist im Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens (> 1911) und oft auch der Vasa recta. Intrarenale Arterien können eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen. Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen (Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran (Kapseltropfen) gehören zu den sogenannten exsudativen Läsionen (> 1919) (> 1920) der diabetischen Nephropathie und führen zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose. Gleichzeitig mit den Glomerulumveränderungen treten tubuläre Basalmembranverbreiterungen auf, später eine Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzündung. Auch die Basalmembranen der peritubulären Kapillaren sind verdickt. 

Klinik

Vorkommen:
In entwickelten Ländern ist die diabetesassoziierte Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie) die häufigste Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz.
Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so häufig vor wie beim Typ II. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine noduläre Glomerulosklerose. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre, gewöhnlich 15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf. 

Symptomatik:
Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Klinisch korreliert die Hyalinose des Mesangiums mit dem Ausmass der Albuminurie als Folge der progressiven Schädigung des glomerulären Filters. Bei 30% der Patienten steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. Eine Hämaturie besteht bei 30% und eine arterielle Hypertonie bei 75%. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 3-5 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. 80% werden innert 10 Jahren urämisch. 

Diagnose:
Die klinische Dia­gnose einer DNP ist eine Ausschlussdiagnose, da bei Patienten mit einem Diabetes mellitus differentialdiagnostisch auch eine nicht diabetische Nierenerkrankung oder eine Kombination mit einer DNP infrage kommt. Dies gilt insbesondere für Patienten, die einen Diabetes mellitus Typ 2 haben. Der Goldstandard zur Diagnose der diabetischen Nephropathie ist die Histologie.

Prognose:
Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose, die interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen Proteinurie und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate. 

Update 16. September 2021

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 9 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Herz rechts / ATTR-Amyloidose des Myokards

Einleitung

Definition:
Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist extrazellulär abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrilläre Ultrastruktur (> 2041) (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). In der Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden über 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden können. 

Nomenklatur:
Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlüsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet, dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für das Vorläuferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird. 

Morphologie und Diagnostik:
Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung und die immunhistochemische Subtypisierung des abgelagerten Amyloidproteins. Bei Verdacht auf eine systemische Amyloidose werden die häufigsten potentiell systemisch auftretenden Amyloidproteine immunhistochemisch gefärbt (AA-, AL-, ATTR-Amyloid). 
Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wächserner, die Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Ein Befall der weissen Milzpulpa führt zum Bild der Sagomilz, ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie, Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Für den Nierenbefall typisch sind grosse, weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz.
Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen, die in der Kongorotfärbung rot (> 10528), in der Doppelbrechung grün bis orange-gelb (> 9759) und in der van Gieson Färbung gelb (> 1078) (> 1063) zur Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Bindegewebe oder Narbengewebe hat im Gegensatz zu Amyloid eine fibrilläre Struktur, färbt sich mit Kongorot nicht an, erscheint in der Doppelbrechung weiss und zeigt keine Autofluoreszenz. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen Amyloid-Vorläuferproteine (> 2031). Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen.

Lokalisation:
Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. lokale AL Amyloidose, Samenblasenamyloid, Hornhautamyloid, zerebrale A?-Amyloidangiopathie...) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am häufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des Amyloidproteins. In der Niere überwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR- (zusammen 97% aller Myokardamyloidosen), und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. ATTR-Amyloid findet sich gelegentlich als Zufallsbefund in Biopsien des Stützapparats. In solchen Fällen muss an die Möglichkeit eines gleichzeitigen Befalls des Myokards oder der Gefässe gedacht werden. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, gastroenteropankreatische endokrine Tumoren (> 1498), Phäochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Larynx (> 4272) (> 4271)). 

Lokalisation in der Niere:
In der Niere kann Amyloid glomerulär (> 2008), vaskulär (> 2029) und/oder tubulointerstitiell (> 2028) abgelagert werden. 

update 30. August 2016 

Klinik

Vorkommen:
Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des 85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Männer sind häufiger betroffen. Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z.B. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu 1:1000. 

Symptomatik:
Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom, sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie, Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hämatome, makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden. 
Symptomatik bei kardialer Amyloidose: Die Ablagerung von Amyloidprotein um die Muskelfasern des Myokards verursacht eine Versteifung der Herzmuskulatur (restriktive Kardiomyopathie) und eine Herzinsuffizienz bei grösseren Mengen von abgelagertem Amyloidprotein. Durch die Ablagerungen sind die Herzwände verdickt. Häufig ist im EKG die Höhe der QRS-Komplexe vermindert (Niedervoltage). Wenn das Erregungsleitungssystem des Herzens betroffen ist, können Herzrhythmusstörungen auftreten. Der Befall der Herzkranzgefäße kann Ischämien verursachen.

Diagnostik:
Bei einer infiltrativ restriktiven Kardiomyopathie, einem nephrotischen Syndrom, einer Malabsorption oder einer autonomen Neuropathie an die mögliche Differentialdiagnose einer Amyloidose zu denken, ist das Entscheidende. Das Herz-MRI zeigt bei myokardialer Amyloidose typische Veränderungen. Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann aber nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden (diagnostischer Goldstandard). Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv, negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten, 80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die Amyloidablagerungen in der HE Färbung (> 522) sehr diskret sein können, muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann. 

Therapie:
Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Infektion, rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankung, familiäres Mittelmeerfieber...) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der verursachenden Plasmazellneoplasie behandelt werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditärer Amyloidosen durchgeführt. Bei immunhistochemischem Nachweis von ATTR-Amyloid im Myokard empfiehlt sich die Erhebung einer detaillierten Anamnese bezüglich kardialer Erkrankungen in der Familie, Polyneuropathie, Karpaltunnelsyndrom, Niereninsuffizienz und Glaskörpertrübung sowie eine Mutationsanalyse des Transthyretin-Gens durch die Humangenetik. Eine Keimbahnmutation des Transthyretin-Gens ist bei rund 26% der Patienten mit symptomatischer kardialer ATTR-Amyloidose zu erwarten. Die hereditäre Form der ATTR-Amyloidose kann auch in höherem Alter auftreten (late onset). Eine Abgrenzung von der viel häufigeren nicht-hereditären senilen kardiovaskulären Amyloidose anhand des Patientenalters ist deshalb nicht möglich. Zur spezifischen Therapie der ATTR-Amyloidose sind Tafamidis (stabilisiert das Protein, bevor es fehlgefaltet werden kann) und Patisiran (blockiert Proteinsynthese in der Leber) zugelassen. Je früher mit der Therapie begonnen wird, desto günstiger ist der Verlauf. 


Prognose:
Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Die Prognose wird durch Art und Ausmass des Zielorganbefalls bestimmt. Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklären. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden, ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Etwa 10% der Patienten mit Plasmazellmyelom entwickeln eine Amyloidose. Aufgrund einer meist schweren kardialen Beteiligung ist die Prognose bei der AL-Amyloidose schlecht. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz bei mindestens 25% der Patienten resultiert bei einer systemischen AL-Amyloidose in einem medianen Überleben ohne Behandlung von nur 13 Monaten. Eine frühzeitige Diagnose ist für eine erfolgreiche medikamentöse Therapie wichtig.

update 16. September 2022 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

update 30. August 2016 

Präparat Nr 12 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung

Einleitung

Definition:
Erworbenes Syndrom gekennzeichnet durch eine disseminierte intravasale Gerinnungsaktivierung und Fibrinablagerungen, welche je nach Ausmass bis zu Multiorganversagen führen kann. Die DIG tritt im Rahmen definierter klinischer Situationen auf und weist bestimmte laborchemische Merkmale auf.
Eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIG oder DIC von disseminated intravascular coagulation) kann durch verschiedene Grunderkrankungen ausgelöst werden, welche über einen oder multiple Wege die Gerinnungskaskade aktivieren. Meistens geschieht dies über den extrinsischen Weg mit Exposition von Gewebefaktor gegenüber Blut. Das dadurch entstehende Übergewicht an prokoagulatorischen Faktoren bewirkt eine vermehrte Thrombinbildung, die ihrerseits die plasmatische Gerinnungskaskade in Gang setzt, Thrombozyten aktiviert und zu einer disseminierten Bildung von Mikrothromben in der Mikrozirkulation führt. Neben einer Gesamtaktivierung des Gerinnungssystems wird in der DIC auch der fibrinolytische Weg aktiviert. Die dabei entstehenden Fibrinogen-und Fibrin-Spaltsprodukte entwickeln ihrerseits eine antikoagulatorische Aktivität, die zur Blutungsneigung beiträgt. Dies erklärt, warum im Rahmen einer DIG neben Thrombosen auch Blutungen auftreten können.
 
 Aetiologie:
 
 Häufige mögliche Auslöser einer DIG:

·         Infektionen, insbesondere septische Verläufe vor allem mit Gram negativen Organismen
·         Maligne Tumoren (z.B. Adenokarzinome des Pankreas und der Prostata, akute Promyelozytenleukämie)
·         Polytraumata und protrahierte Schockzustände (ischämischer Gewebeschaden)
·         Geburtshilfliche Komplikationen durch Kontakt von Plazentargewebe mit Gewebsfaktoraktivität mit dem mütterlichen Kreislauf (z.B. vorzeitige Plazentalösung, induzierte Aborte, intrauteriner Fruchttod)

In der gesamten Mikrozirkulation werden Fibrinthromben (hyaline Mikrothromben) (> 109) gebildet, die zu Mikroinfarkten und Organversagen führen können. Sekundär kommt es zur Aktivierung der Fibrinolyse. Der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in der Kreislaufperipherie verursacht sekundär eine hämostatische Insuffizienz mit erhöhter Blutungsneigung. 

 Anmerkung:
Bei einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch thrombozytopenische Purpura / hämolytisch urämisches Syndrom) werden ebenfalls Fibrinthromben in der Mikrozirkulation abgelagert. Für eine korrekte Diagnose ist deshalb die Korrelation mit klinischen Befunden notwendig. 
 
update 2. September 2022

Klinik

Vorkommen:
Eine DIG kommt bei bis zu 1 % aber hospitalisierten Patienten vor. 

Symptomatik:
Eine DIG sollte differenzialdiagnostisch immer dann in Betracht gezogen werden, wenn es im Rahmen oben genannter Grunderkrankungen zum Auftreten einer Thrombozytopenie, einer Blutungsneigung oder von Thrombosen kommt. Eine DIG kann sich unterschiedlich manifestieren. Halten sich prokoagulatorische Signale und fibrinolytische Aktivität die Waage, kommt es bei intensivem Stimulus zu einem ausgeprägten Verbrauch aller beteiligten Komponenten und damit zu einer ausgeprägten Blutungsneigung. Überwiegt die fibrinolytische Komponente, ergibt sich in der Regel eine leichte bis mittlere Blutungsneigung. Überwiegt die prokoagulatorische Komponente, führt dies zu vermehrten Mikrothromben und damit zur Verschlechterung der Organfunktionen bzw. Multiorganversagen. 

Es können verschiedene Verlaufsformen von chronisch kompensiert, subklinisch bis fudroyant lebensbedrohlich beobachtet werden. Bei einer chronischen kompensierten DIG halten sich die Syntheserate der Leber von Gerinnungsfaktoren und die Freisetzungsrate von Thrombozyten aus dem Knochenmark die Waage mit dem Verbrauch dieser Komponenten. Bei milden Formen sind lediglich veränderte Laborparameter nachweisbar oder eine leichte hämorrhagische Diathese. 

Die klinisch akut auftretende DIG präsentiert sich sehr häufig mit einer relevanten Blutung. Bei schweren Fällen besteht eine massive hämorrhagische Diathese mit Haut- und Schleimhautblutungen, Hämatomen, Nachblutungen aus Stichkanälen, GI-Blutungen, Nierenblutungen und intrazerebralen Blutungen. Gleichzeitig können multiple Mikrothrombosen zu irreversiblen Organschäden führen: akutes Nierenversagen, ARDS (adult respiratory distress syndrome), akutes Leberversagen. Dies erklärt sich einerseits aus der Aktivierung der Fibrinolyse, andererseits aus dem Verbrauch an Gerinnungsfaktoren, wobei der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten die Syntheserate der Leber und die Freisetzungsrate des Knochenmarks übersteigt. Nach Erschöpfung der Kompensationsfähigkeit des Gesamtsystems aus Prokoagulation und Fibrinolyse läuft ein kontinuierlicher, an Intensität rasch zunehmender Prozess ab. 

Diagnostik:
Voraussetzung für die Diagnose einer DIG sind das Vorliegen einer auslösenden Grunderkrankung und bestimmte Labormerkmale. Die Diagnose kann vermutet werden bei erhöhter Blutungs- bzw. Gerinnungsneigung bei einem Patienten mit einer entsprechenden Grunderkrankung. 

Typische Veränderungen im Rahmen einer DIG sind:

·        Neues Auftreten einer Blutungsneigung
·        Sich verschlechternde Organfunktionen vor allem renal, pulmonal und hepatisch, später auch kardial
·        Thrombozytopenie
·        Erniedrigung von Quick-Wert, Fibrinogen, Antithrombin, anderen Gerinnungsfaktoren
·        Erhöhung von INR, aPTT, D-Dimer

Um eine DIG zu identifizieren werden in der Praxis verschiedene, teils erkrankungsspezifische Scores angewendet (z.B. Sepsis-induced coagulopathy (SIC)-Score). 

 Therapie:

·        Identifikation der zugrundeliegenden Erkrankung
·        Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung
·        Hämostaseologische Therapie (z.B. Blutprodukte (z.B. Fresh Frozen Plasma) zum Ersatz verlorener Prokoagulanzien, Heparin zur Blockade der Thrombinbildung) zur Zeitgewinnung, um die suffiziente Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung zu ermöglichen
·        Hemmung des Gewebefaktors als Auslöser der Thrombinbildung und Modulation der inflammatorischen Reaktion, welche ihrerseits zur Gerinnungsaktivierung beiträgt 
·        Engmaschige Überwachung der Behandlung (hohe Dynamik!)

update 2. September 2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 17 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Ileum terminal / Morbus Crohn

Einleitung

Definition:
Der Morbus Crohn gehört zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden  immunvermittelten entzündlichen Darmerkrankungen mit überwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Daneben kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor, welche Augen, Haut, Gelenke und Leber betreffen können. 

Aetiologie:
Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klären. Es scheint, dass unterschiedliche genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst werden. Es liegt ein Ungleichgewicht von Toleranz auf Mikroorganismen und Pathogenantwort vor und eine hyperaktive CD4+ T-Zelleantwort auf die normale Darmflora. Die Permeabilität der intestinalen Barriere des intestinalen Epithels ist erhöht. 
Denkbar ist, daß eine antigenunabhängige, sich selbst unterhaltende Entzündung abläuft, die nach initialer Auslösung vor allem durch eine genetisch determinierte Störung der Toleranz gegen die eigene Darmflora gekennzeichnet ist.
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Morbus Crohn sind Nikotinabusus, Verbesserung der hygienischen Bedingungen und eine genetische Prädisposition.
 
Lokalisation:
Die Verteilung der Läsionen im Darm ist sowohl makrokopisch (> 2884) als auch mikroskopisch (> 656) (> 409) diskontinuierlich und herdförmig ausgeprägt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können beim Morbus Crohn nicht nur das Kolon, sondern sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Am häufigsten ist das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen. 
 
Morphologie:
Makroskopisch typisch sind oberflächliche aphthöse Ulzera, gartenschlauchartige Strikturen im Dünn- und Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand, intramurale Abszesse, entzündliche Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Häufiger im Dünndarm als im Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissförmiger Ulzera zwischen ödematösen Schleimhautarealen (> 369) Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene Schleimhautinseln in Ulkusarealen) (> 408) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. 

Befallsmuster:

·        30-50% ileokolisch
·        25-40% Dünndarm
·        10-30% ausschliesslich Kolon
·        50% extraintestinaler Befall (Ösophagus, Magen, Duodenum, Anus)
·        25% ausserhalb des Gastrointestinaltrakts (Gelenke, Leber, Haut, Auge, Urogenitale)

In Biopsien der Darmschleimhaut zeigen sich als Zeichen der Chronizität eine Architekturstörung, reepithelialisierte Schleimhautdefekte und metaplastische Veränderungen. Typisch für den Morbus Crohn sind entzündlich veränderte Schleimhautabschnitte neben weitgehend normaler Schleimhaut. In der Lamina propria findet sich ein verdichtetes gemischtes Infiltrat bestehend aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, neutrophilen und eosinophilen Granulozyten. Typisch für chronisch entzündliche Darmerkrankungen ist eine basal betonte Lymphoplasmozytose der Lamina propria. Die neutrophilen Granulozyten finden sich herdförmig in der Lamina propria, im Kryptenepithel (Kryptitis) und als Ansammlung in dilatierten Krypten (Kryptenabszess). Erhaltene Schleimhautabschnitte zwischen ulzerierten Arealen und Granulationsgewebe imponieren als entzündliche Pseudopolypen.
Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome, aphthöse Ulzera und Erosionen und fokal aktive Entzündung sind nicht spezifisch für den Morbus Crohn. Jene histologischen Aspekte, welche die Erkrankung am besten charakterisieren, sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (fissurale, spaltförmige Ulzera, submukosales Ödem mit Lymphangiektasien, submukosale Fibrose, transmurale Entzündung mit lymphoidzelligen Aggregaten, neuromuskuläre Hypertrophie mit Wandverdickung (> 364), subseröse und submuköse Granulome (> 1133)). 
Für die korrekte Diagnosestellung müssen deshalb endoskopische und klinische Befunde und der klinische Verlauf bekannt und mitberücksichtigt werden.

Update 2. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2.1 bis 3.7 / 100’000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat in den industrialisierten Ländern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Die Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80 Jährigen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbiditätszahlen bei Morbus Crohn vor allem im Kindesalter nach wie vor an. Etwa 20-25% aller Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet. Dabei werden initial nur relativ wenige Crohn-Fälle richtig diagnostiziert.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese. 
 
Symptomatik:
Die Beschwerden variieren je nach Entzündungsaktivität und Befallsmuster. Typisch ist die Trias von Diarrhoe, diffusen oder lokalisierten Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Daneben kann man leichtes Fieber, erhöhte Ermüdbarkeit, Schleim-, Blut- und Eiterabgänge im Stuhl, Blähungen, Obstipation bei Stenosen, perianale Fissuren und Fisteln beobachten. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen, rezidiverende Harnwegsinfekte mit Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss möglich. Wachstumsstörungen und verspätete Pubertät treten bei Kindern mit Morbus Crohn häufig auf. 

Diagnostik:
Wichtig für die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung ist der Einbezug von klinischen, radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome, zeitlicher Verlauf, bisherige Therapie, Aussehen und Verteilung der Läsionen im Darm). Da die histopathologische Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als Folge der Therapie erschwert sein kann, sollte die korrekte Einteilung wenn möglich beim ersten Schub erfolgen. Klassische Veränderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Bei fulminanter Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmöglich sein. Bei einem ersten Schub einer entzündlichen Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektiöse (> 3337), eine ischämische (> 2760) (> 2759), eine medikamentös-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden. 
 
Therapie:
Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzündungsaktivität und erfolgt meist medikamentös. Die Initiation wie auch die Chronifizierung der intestinalen Entzündung lassen sich weitgehend aus Ungleichgewichten zwischen pro- und kontraentzündlichen Mediatoren erklären. Da eine kausale Therapie nach wie vor nicht möglich ist, zielt ein Grossteil der neueren, in der Immuntherapie eingesetzten antiinflammatorischen und immunsuppressiven Medikamente auf eine Immunmodulation, das heißt eine Beeinflussung des Gleichgewichts zwischen entzündungsfördernden und -hemmenden Zytokinen. Unter Umständen wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig (Abszess, mechanischer Ileus, Perforation, toxisches Megakolon, Fisteln...). 

Prognose:
Charakteristisch sind wechselnde Phasen von Rezidiven und Remissionen. Patienten mit Morbus Crohn haben eine erhöhte Mortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung. Das Risiko für Karzinome des Kolorektums und des Dünndarms ist erhöht. 5% entwickeln ein gastrointestinales Karzinom. 
 
Update 2. September 2020

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 
Neutrophile Granulozyten in der Lamina propria (aktive Entzündung) und Gewebseosinophilie (vermehrte eosinophile Granulozyten in der Lamina propria).
 
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 18 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus

Einleitung

Definition:
Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.

Aetiologie:
Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).

Lokalisation:
Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.

Morphologie:
Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.

Symptomatik:
Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.

Diagnostik:
In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.

Therapie:
Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen (> 2079).

Komplikationen:
Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie (> 1408) oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 21 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform

Einleitung

Synonym:
Panarteriitis nodosa Makroform, PAN
Definition der PAN:
Nekrotisierende Entzündung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis und ohne Vaskulitis in Arteriolen, Kapillaren oder Venolen. Keine Assoziation mit antinukleären Antikörpern (ANCA). Kein mukokutanes Lymphknotensyndrom. Die Polyarteritis nodosa kann primär systemisch oder als isolierte Organvaskulitis auftreten (in Haut, Gallenblase, Appendix, Darm, Mamma, Hoden oder Uterus).
Histomorphologische Definition einer Vaskulitis:
Aktive Vaskulitis: Infiltration und/oder Destruktion der Gefässwand durch ein Entzündungsinfiltrat. Intraluminale Fibrinthromben oder intramurale Fibrinablagerungen (fibrinoide Nekrose).
Abgeheilte Vaskulitis: Segmentaler oder kompletter Verlust der elastischen Fasern in mittleren und grossen Gefässen assoziiert mit zellarmer Vernarbung der Gefässwand.
Revidierte internationale Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden 2012:


Die ANCA assoziierten Vaskulitiden umfassen die mikroskopische Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrom).
Grosse Arterien umfasssen die Aorta und ihre Äste und entsprechende Venen, welche ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Gefässe entsprechen den organversorgenden Gefässen und deren initialen Verzweigungen (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Gefässe allen Gefässen distal der mittelgrossen Gefässe inklusive Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Kleine Gewebsbiopsien enthalten entsprechend meist ausschliesslich kleine Gefässe.
Grossgefässvaskulitiden, Vaskulitiden mittelgrosser Gefässe und Kleingefässvaskulitiden können prinzipiell alle Gefässkaliber befallen. Grossgefässvaskulitiden befallen aber prädominant grosse Gefässe und die PAN befällt prädominant mittelgrosse Arterien. ANCA-assoziierte Kleingefässvaskulitiden können seltenerweise auch mittelgrosse Arterien oder Venen betreffen.
Sekundäre vaskulitische Veränderungen können vorkommen in Gefässen unmittelbar angrenzend an ein Ulkus oder eine Gewebsnekrose. Diese sind entsprechend lokal begrenzt.
Aetiologie der PAN:
Ätiopathogenetisch wird bei der PAN eine immunmediierte nekrotisierende Vaskulitis angenommen. Als Auslöser kommen Antigene von Hepatitis B- und C-Viren, Streptokokken, Autoimmunerkrankungen, Tumoren und Kryoglobuline in Betracht.

Lokalisation der PAN:
Es handelt sich um eine systemische nekrotisierende Vaskulitis mit Befall mittelgrosser und kleiner Arterien meist ohne Befall von Arteriolen, Kapillaren (Glomerula!) und Venolen. Der Nierenbefall ist Teilaspekt einer Systemkrankheit mit bevorzugtem Befall von Niere, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt und Muskulatur.

Morphologie der PAN:
In den beteiligten Organen sind nicht alle Arterien pathologisch verändert und oft ist die Gefässwand nicht zirkulär sondern nur segmental betroffen und die Gefässveränderungen befinden sich in unterschiedlichen Stadien. Folgen der Gefässveränderungen sind Infarkte und Mikroaneurysmata. Die Nieren sind im akuten Stadium oft vergrössert. An der Oberfläche sind Petechien neben unterschiedlich grossen Infarkten erkennbar. Gelegentlich erkennt man auf der Schnittfläche Gefässaneurysmata, thrombosierte Arterien und Papillennekrosen. Im häufigeren chronischen Stadium sind die Nieren verkleinert und aufgrund von Infarktnarben grob gebuckelt. Befallen sind prärenale und grössere intrarenale Nierenarterienäste bei meist fehlender Beteiligung der Arteriolen und definitionsgemäss fehlendem Befall der glomerulären Kapillaren. Die betroffenen Gefässe zeigen segmentale transmurale oft durch Thrombosierung komplizierte Wandnekrosen mit initial granulozytenreichem Infiltrat. Im Verlauf werden die Nekrosen durch Granulations- und Narbengewebe organisiert. An grossen Arterien kann dies zu Knotenbildungen und Aneurysmata führen. Oft findet man in ein und demselben Gefäss frische Nekrosen neben reparativen Veränderungen und Narben. Das übrige Nierengewebe zeigt als Folge der Vaskulitis Kollapsglomerula, Infarkte und ischämische Tubulusatrophie mit begleitender interstitieller Fibrose und Entzündung.
update 30. Juni 2014

Klinik

Vorkommen:
Die Prävalenz primär systemischer Vaskulitiden ohne die (häufigste) Riesenzellarteritis liegt bei 20:100'000 Einwohner.

Symptomatik der PAN:
Die PAN geht in vielen Fällen mit einer uncharakteristischen Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Der Befall von mittelgrossen Arterien führt zu Infarkten in Hirn, Herz und Nieren (Makrohämaturie), Darm (Melaena) und Extremitäten. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata. Jugendliches Alter und fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt können Hinweise auf das Vorliegene einer Vaskulitis sein.

Diagnostik der PAN:
Die Diagnose der PAN kann gestellt werden, wenn mindestens 3 der folgenden 10 Kriterien erfüllt sind (American College of Rheumatology 1990):




Biopsie bei Vaskulitis:
Bei primär systemischer Vaskulitis sollte immer eine histologische Sicherung der klinischen Diagnose angestrebt werden. Biopsien sollten aber nur aus pathologisch verändertem Gewebe entnommen werden (z.B. Magnetresonanztomographie des Muskels zur Wahl des Biopsieortes). Blinde Biopsien haben eine Trefferquote von <30%. Da die morphologischen Befunde verschiedener Vaskulitiden sich überschneiden oder sogar identisch sein können, lässt sich anhand des histopathologischen Befundes lediglich die Diagnose einer nekrotisierenden Vaskulitis stellen mit Hinweis auf die betroffenen Gefässtypen. Für die genaue Klassifikation der Vaskulitis ist die Korrelation mit klinischen Symptomen, radiologischen und laborchemischen Befunden und das Wissen um allfällige zusätzlich vorhandene Begleiterkrankungen unabdingbar.

Differentialdiagnose der PAN:
Die sehr seltene PAN muss von den häufigeren ANCA- oder Immunkomplex-assoziierten Kleingefässvaskulitiden abgegrenzt werden. Eine rapid progressive Glomerulonephritis oder Lungenblutungen sprechen für eine Kleingefässvaskulitis. Laborchemisch gibt es keinen pathognomonischen Befund. Eine positive ANCA Serologie findet sich bei gegen 90% der Fälle mit mikroskopischer Polyangiitis (bevorzugt p-ANCA) und ist bei PAN per Definition negativ. Ein positiver ANCA-Titer ist aber kein Beweis für eine Vaskulitis!
Morphologisch gleichartige Gefässveränderungen wie bei der PAN können lokalisiert in der Haut oder als Zufallsbefund im Genitaltrakt vorkommen (=isolierte Organvaskulitis). Ein Befall von Gefässen anderer Organe (=systemische Vaskulitis) lässt sich in diesen Fällen nicht nachweisen und die Erkrankung zeigt einen gutartigen Verlauf. Die Diagnose einer isolierten Organvaskulitis vom Typ der PAN kann nur nach klinischem Ausschluss einer systemischen Vaskulitis gestellt werden.
Idealerweise sollten Patienten mit einer systemischen Vaskulitis interdisziplinär besprochen werden, um das bestmögliche diagnostische und therapeutische Prozedere festlegen zu können.

Prognose der PAN:
Ohne Therapie ist die Prognose der PAN schlecht mit einer 5 Jahres Überlebensrate von weniger als 20%. Unter immunsuppressiver Therapie hat sich die Prognose entscheidend verbessert. Die isolierte Organvaskulitis vom Typ der PAN verläuft ohne weitere Therapie selbstlimitiert.
update 9. September 2013

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 25 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens

Einleitung

Morphologie:
Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum. Mehrkernige Riesenzellen, meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Asteroidkörperchen (> 4173) können zusätzlich vorhanden sein. Diese Granulome enthalten meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). Man findet diesen Granulomtyp hauptsächlich in Lymphknoten, aber auch in inneren Organen und in der Haut. Die Sarkoidosegranulome zeigen in späteren Stadien eine charakteristische perigranulomatöse und die Granulome septierend unterteilende Fibrose (> 4015).
 
 Differentialdiagnose epitheloidzelliger Entzündungsreaktionen:
 
·         Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch bei Seminomen (> 3072) und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Hodgkin (epitheloidzellreiche Form des M. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-Hodgkin-Lymphomen.

·         Epitheloidzell-Granulome ohne verkäsende Nekrose (Sarkoidose-Typ) (> 4709). Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, hauptsächlich beim M. Crohn (> 1284) und bei der primären biliären Leberzirrhose können Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen, ebenso nach Inhalation von Beryllium-, Aluminium- oder organischen Stäuben.

·         Epitheloidzell-Granulome mit verkäsender Nekrose (Tuberkulose-Typ) (> 4833).

·         Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Abszeß (Pseudotuberkulose-Typ) (> 3926).

Differentialdiagnose histiozytär granulomatöser Reaktionsformen:
 
 
·         Granulome vom rheumatischen Typ (> 3533).

·         Granulome vom Fremdkörpertyp (> 4657).

update 1. September 2020 

Klinik

Symptomatik, Diagnostik und Therapie richten sich nach der Ursache der granulomatösen Lymphadenititis. (Weitere Informationen zur Klinik der Sarkoidose im HiPaKu Präparat zur Lungensarkoidose).

Anmerkung:
Produktive Granulome können bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose (> 1247) auftreten. Es ist daher wichtig, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose auszuschließen (Ziehl-Neehlsen Färbung, klinische Befunde, Kultur).

update 1. September 2020 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 28 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Haut, Rumpf / Naevuszellnaevus vom Compoundtyp (common naevus)

Einleitung

Histogenese und molekulare Genese:
Melanozytäre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien. Gewöhnliche Naevi (common naevus, Kurspräparat) entstehen durch Proliferation von Melanozyten, die aus Stammzellen der Neuralleiste stammen. Die Proliferation gewöhnlicher Naevi wird meist initiiert durch Aktivierung der MAP-Kinase-Signalkette (meist durch BRAF V600E Mutation). Bei den selteneren Naevussubtypen (blaue Naevi, Spitz Naevi u.a.) findet man andere charakteristische genetische Veränderungen. Dysplastische Naevi sind klinisch und/oder histologisch mehr oder weniger atypische Naevi, die im Rahmen eines familiären dysplastischen Naevussyndroms oder sporadisch erworben auftreten können. Dysplastische Naevi entsprechen vermutlich einer intermediären Läsion zwischen benignen Naevi und Melanomen und zeigen in Abhängigkeit des Atypiegrades eine Zunahme an genomischen Aberrationen. Die morphologischen und genetischen Veränderungen von dysplastischen Naevi mit schweren zytologischen und architektonischen Atypien und superfiziell spreitenden Melanomen sind fliessend und eine klare Unterscheidung nicht immer zuverlässig möglich.

Lokalisation:
Erworbene Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf.

Verlauf:
Erworbene Naevi können ein lentiginöses oder ein kongenitales Wachstumsmuster aufweisen (Ausbreitung der Naevuszellen in der tieferen Dermis entlang von Adnexstrukturen). Letzteres bedeutet nicht, dass der Naevus bei Geburt schon bestand. Am Anfang der Entwicklung erworbener Naevi steht die Lentigo simplex (> 5299), welche durch Vermehrung einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Daraus entwickeln sich junktionale Naevi mit Nestern von jeweils drei oder mehr Naevuszellen in der basalen Epidermis (> 5362). Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler Naevuszellnaevus) finden sich zusätzlich zu den epidermalen auch intradermal gelegene Naevuszellen oder Nester von Naevuszellen (> 565). Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen bis zu polypoiden, gestielten oder verrukösen Läsionen. Die Farbe variiert von braun über grau bis zu hautfarben. Diese Naevi bleiben über Jahre weitgehend unverändert und entwickeln sich schliesslich weiter zu rein dermalen (=corialen) Naevi mit ausschliesslich intradermal gelegenen, oftmals unpigmenierten Naevuszellen, um schliesslich vollständig zu verschwinden.

Morphologie:
Kennzeichnend für einen gutartigen Naevuszellnaevus ist dessen Symmetrie und die Ausreifung der intradermalen Naevuszellen von oberflächlich gelegenen grossen, runden, pigmentierten Zellen in grossen Nestern, zu tiefer gelegenen kleineren, runden, nicht pigmentierten, in kleineren Nestern oder einzeln liegenden Zellen und in älteren Läsionen zu spindeligen Zellen mit neuralem Phänotyp mit Verlust der melanozytären Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Gewöhnliche Naevi zeigen keine zytologischen Atypien und die dermale mitotische Aktivität ist minimal. Es existieren verschiedene Varianten erworbener Naevi, welche klinisch und/oder histologisch Melanome imitieren können. Zu diesen Varianten gehören Halo Naevi, kombinierte Naevi, Spitz Naevi, blaue Naevi und dysplastische Naevi.

update 5.9.2018

Klinik

Vorkommen:
Erworbene gewöhnliche Naevi entstehen in den ersten zwei Dekaden des Lebens und tendieren nach der 6. Lebensdekade zur spontanen Rückbildung. Hellhäutige Menschen haben durchschnittlich 25 Naevi. Anzahl und Grösse der Naevi werden stark beeinflusst vom Genotyp des Individuums. Die Proliferation von Naevuszellen wird stimuliert durch UV-Exposition, hormonelle Faktoren (Pubertät, Schwangerschaft), inkomplette Entfernung und Immunsuppression fördern die Entstehung von Naevi.

Diagnostik:
Harmlose Naevi können von blossem Auge korrekt diagnostiziert werden. Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von atypischen Hautläsionen. Es handelt sich dabei um ein dem Otoskop ähnliches Gerät, das oberflächliche Hautstrukturen vergrössert und die genauere Untersuchung von pigmentierten Hautveränderungen erlaubt. Ein retikuläres Pigmentmuster, Pigmentstreifen, Pigmentpunkte oder Pigmentschollen, weisen auf eine melanozytäre Veränderung hin. Die Dignität melanozytärer Pigmentherde wird analog zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. Die einzelnen Merkmale können semiquantitativ erfaßt werden. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend als Punktwert angegeben werden. Besonders geeignet für die dermatoskopische Differentialdiagnostik melanozytärer Hautveränderungen sind flache Pigmentherde wie atypische Nävi, in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Manche benigne melanozytäre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild.

Melanomrisiko:
Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator für ein erhöhtes Melanomrisiko. Das Melanomrisiko ist bei Personen mit über 100 Naevi verglichen mit Personen mit weniger Naevi 11 mal höher. Vermehrte UV-Exposition (in der Kindheit) erhöht das Risiko lediglich um den Faktor 2,5. Bei gigantischen kongenitalen Naevi (Durchmesser >20cm) liegt das Entartungsrisiko bei bis zu 25%.

Indikation zur Exzision:
Klinisch gutartige Naevi bedürfen keiner Therapie, da das Entartungsrisiko zum Melanom durch Aquisition zusätzlicher pathogener Mutationen minimal ist (<0.003%). 75% aller Melanome entstehen nicht auf dem Boden eines Naevus, sondern de novo. Die Indikation zur Exzision ist in jedem Fall gegeben bei Spitz Naevi, fraglich entarteten atypischen Naevi und Rezidivnaevi. Bei dysplastischen Naevi mit schweren Atypien, die histologisch nicht sicher von einem SSM-Melanom unterschieden werden können, wird eine Exzision mit Sicherheitsabstand empfohlen. Hinweise auf eine mögliche Entartung geben bei der Hautinspektion die EFG Kriterien (elevated, firm, fast growing), die ABCD-Kriterien (Asymmetrie, unregelmässige Begrenzung, inhomogene Farbe, Dynamik/grosser Durchmesser) und das Ugly Duckling Sign (eine einzelne Läsion weicht in ihrem Aussehen von den übrigen Naevi des Patienten ab). Sehr grosse Naevi sollten in Zentren behandelt werden.

update 5.9.2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 29 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Haut, untere Extremität / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ

Einleitung

Aetiologie:
Hauptrisikofaktor für die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Ungefähr 10% der Fälle haben einen familiären Hintergrund. Zwei Genodermatosen, das Xeroderma pigmentosum und das familiäre dysplastische Nävussyndrom sind mit einem stark erhöhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden.

Lokalisation:
Über 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Darüber hinaus gibt es auch Melanome der Schleimhaut und in Organen, die entwicklungsgeschichtlich mit dem Neuroektoderm in Verbindung stehen. Dazu gehören die Uvea des Auges, das Innenohr, das Zerebrum und die Leptomeningen. Histologische Subtypen:
Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom (> 6647), das noduläre Melanom (> 6599), das Lentigo maligna Melanom hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch sonnengeschädigter Haut (> 7757)) und das akral lokalisierte akrolentiginöse Melanom (> 6733). Molekulare Klassifikation des Melanoms:
Auf molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit ähnlichen genetischen Veränderungen einteilen:

Morphologie:
Makroskopisch verdächtig sind asymmetrische, unregelmässig begrenzte, unregelmässig pigmentierte, erhabene Hauttumoren mit einem Durchmesser von über 6mm, welche sich anamnestisch verändert haben (ABCDE Regel).
Es gibt zahlreiche histologische Kriterien, die für das Vorliegen eines Melanoms sprechen: asymmetrischer Aufbau, unscharfe seitliche Begrenzung (> 6725), pagetoide Ausbreitung atypischer Melanozyten in der Epidermis (Melanozyten durchsetzen die gesamte Breite der Epidermis (> 3960)), unterschiedlich grosse melanozytäre Nester (> 6632), Melanozyten durchsetzen Adnexstrukturen, unregelmässige Melaninverteilung (> 3961) (> 6720), flächenhafte Melanozytenverbände im Korium (> 6720), Polymorphie und Atypie (> 1080), Mitosen (> 3479), fehlende Abnahme der Zell- und Kerngrösse zur Basis des Tumors (= fehlende Ausreifung) (> 3959) u.s.w.
Im einzelnen Tumor sind nie alle möglichen Malignitätskriterien nachweisbar und keines der Kriterien ist für sich allein genommen pathognomonisch für ein Melanom. Naevuszellnaevi, die einzelne Malignitätsmerkmale zeigen, werden als Melanomsimulatoren bezeichnet (zB Spitz Naevus, dysplastischer Naevus, Naevi in speziellen Lokalisationen). Umgekehrt können maligne Melanome benigne Naevuszellnaevi imitieren (zB naevoides Melanom). Bei etwa 2% aller melanozytären Tumoren lässt sich die Dignität aufgrund überlappender morphologischer Kriterien deshalb nicht mit letzter Sicherheit bestimmen. Der Nachweis typischer genetischer Aberrationen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH Untersuchung) kann in solchen Fällen gelegentlich die Melanomdiagnostik unterstützen. Melanome werden im Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren nicht gradiert. Entsprechend entfällt die G Kategorie in der TNM Klassifikation.

update 9. September 2013

Klinik

Vorkommen:
In der Schweiz erkranken jährlich ca. 1200 Personen am malignen Melanom der Haut. Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100'000 pro Jahr gehört zu den höchsten Europas. Das mittlere Alter bei Diagnose des malignen Melanoms beträgt 53 Jahre. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das Melanom der häufigste maligne Tumor.

Symptomatik:
Farbveränderungen, Grössen- oder Dickenzunahme und unregelmässige Begrenzung eines pigmentierten Hauttumors führen die Patienten zum Arzt. Seltener sind Blutungen, Juckreiz, Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten Tumor.

Therapie:
Die Therapie ist primär chirurgisch. Melanomverdächtige Läsionen sollten primär vollständig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in Abhängigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Die empfohlenen Sicherheitsabstände betragen beim Melanoma in situ 5mm, beim Melanom bis 1mm Dicke 1cm, beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Wenn histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird, sollte der Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhöht werden. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgeführt. Durch intradermale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der Sentinellymphknoten präoperativ identifiziert werden. Bei Tumorbefall des Sentinel Lymphknotens wird eine regionäre Lymphknotendissektion angeschlossen. Für fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative Therapieprotokolle, welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des Tumors berücksichtigen.
Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert, um frühzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren rechtzeitig zu entdecken. Das Zweitmelanomrisiko beträgt bei Melanompatienten etwa 5-8%. Zudem ist die Häufigkeit von anderen Hauttumoren erhöht.

Prognose:
Entscheidend für die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der Dermis), Ulzeration, mitotische Aktivität, und Lymphknotenbefall. Die 5 Jahres Überlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen beträgt bis zu 95%. Das Überleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45% mit Ulzeration. Das Überleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz gezielter Therapien leicht verbessert. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5 Jahren noch 7-19% der Patienten.

update 9. September 2013

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

update 21. April 2017

Präparat Nr 30 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Haut, Kopf / Basalzellkarzinom

Einleitung

Histogenese:
 Das Basalzellkarzinom (synonym Basaliom) umfasst eine heterogene Gruppe von fibroepithelialen Tumoren und entspricht in seinen Differenzierungsmöglichkeiten denen des embryonalen Haarkeims. 

Lokalisation:
 Es tritt zu 90% an UV-Licht exponierter Haut meist im Kopf-Halsbereich auf. Seltener ist es an den Extremitäten oder am Stamm zu finden.

Verlauf:
Das Basalzellkarzinom ist ein langsam lokal destruierend wachsender semimaligner Tumor und metastasiert extrem selten (0.003 - 0.4 %). 

Morphologie:
Die histomorphologische Variationsbreite ist gross. Häufig sind solide und oberflächliche Basalzellkarzinome. Gelegentlich beobachtet man Herde mit zystischer Degeneration, Ausbildung pseudoglandulärer Strukturen (> 3947), Pigmentierung oder herdförmige Verhornung (> 3951). Besonders rezidivfreudig sind der mikronoduläre (> 9738) und der infiltrative bzw. infiltrativ-sklerodermiforme Subtyp (> 7680). Beim diskontinuierlich wachsenden oberflächlichen Subtyp kann es für den Pathologen gelegentlich unmöglich sein, anzugeben, ob der Tumor in toto exzidiert wurde. 

Molekulargenetik:
Bei Basalzellkarzinomen besteht häufig eine abnorme Aktivierung des Hedgehog-Signalweges, welcher eine wichtige Funktion bei der Embryonalentwicklung hat, aber bei Erwachsenen normalerweise inaktiv ist. Seit 2013 kommen Inhibitoren des Hedgehog-Signalweges bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Basalzellkarzinom zum Einsatz. Multiple Basalzellkarzinome bei jüngeren Patienten können auf das autosominal-dominant vererbte Gorlin Goltz Syndrom hinweisen.

update 18. Oktober 2019

Klinik

Vorkommen:
 Das Basalzellkarzinom tritt meist nicht vor dem 40. Lebensjahr auf. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei 60 Jahren. Bei einem Drittel der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Diagnose mehrere Primärtumoren vor. 

Risikofaktoren:
 Das kurzwellige UV-Licht spielt eine herausragende Rolle in der Tumorentstehung. Hellhäutige Menschen, die auch leicht einen Sonnenbrand bekommen, sind besonders gefährdet. Die medikamentöse Immunsuppression nach Organtransplantation stellt einen wichtigen Risikofaktor für epitheliale Hauttumoren dar. Weitere prädisponierende Faktoren sind Arsenexposition, Genodermatosen, präexistente benigne Tumoren, Radioderm, lang bestehende Narben und chronische Wunden. 

Symptomatik:
An der befallenen Stelle bildet sich zunächst ein oft unbemerkt bleibendes Knötchen oder eine Verhärtung in der Haut. Die Färbung entspricht der normalen Haut. Das oberflächliche Basalzellkarzinom der Rumpfhaut manifestiert sich als erythrosquamöser Herd, der leicht mit einem nummulären Exkzem verwechselt werden kann. Die wahre Tumorgröße kann über die sichtbaren Hautveränderungen hinausreichen. Größere Basalzellkarzinome neigen dazu, zentral einzuschmelzen. Es entsteht eine nässende, manchmal blutende Wunde.

Diagnostik und Therapie:
 Notwendig ist die histologische Sicherung der Diagnose. Klinisch schlecht abgrenzbare Basalzellkarzinome und Rezidivtumoren können Ausläufer von mehreren Millimetern ausserhalb der klinisch sichtbaren Tumorgrenze aufweisen. Die Untersuchung der Resektionsränder stellt deshalb eine häufige Schnellschnittindikation dar. Bei der mikrographischen Chirurgie werden in mehreren Schritten alle Resektionsränder untersucht, bis ein tumorfreies Exzisionsbett entsteht. Die Rezidivrate dieser Methode liegt nach 5 Jahren bei lediglich 1-2%. Schnellschnittuntersuchung und mikrographische Chirugie kommen vor allem an kosmetisch heiklen Lokalisationen, bei Hochrisikosubtypen oder bei Rezidivtumoren zur Anwendung. Als Alternative zur konventionellen Chirurgie oder bei primärer Inoperabilität, sowie nach inkompletter chirurgischer Entfernung kommt eine Strahlentherapie in Frage. Die Kryotherapie eignet sich für kleinere oberflächliche Tumoren bei Patienten höheren Alters. Therapieoptionen bei oberflächlichen Basalzellkarzinomen sind Shaveexzision, CO2 Laserablation, Photodynamische Therapie, lokale Chemotherapie (5-FU). Nach vollständiger Exzision ist trotz der geringen Rezidivrate bei Primärtumoren eine Nachsorge nötig, da neue Tumoren in ca. 30% auftreten können. Rezidive nach nicht erkannter subtotaler Exzision sind meist in einem Zeitraum von drei Jahren (ca. 70 %) klinisch erfassbar, können aber auch noch nach über 10 Jahren auftreten. Eine klinische Nachkontrolle ist zumindest 3 Jahre lang jährlich empfehlenswert. Patienten mit lokal rezidivierenden oder nicht in toto exzidierten Tumoren oder solche mit höherem Risiko für weitere neue Tumoren (Immunsuppression, genetische Disposition) werden individuell engmaschiger nachkontrolliert. 

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 34 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

Einleitung

Definition:
Das konventionelle kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar. 
Präneoplasien kolorektaler Karzinome lassen sich in nichtserratierte und serratierte Läsionen unterteilen. Nichtserratierte Läsionen sind konventionelle Adenome, die tubulär, tubulovillös oder villös aufgebaut sein können, sowie Dysplasien bzw. intraepitheliale Neoplasien (IEN) im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Konventionelle Adenome treten mehrheitlich sporadisch auf, finden sich jedoch auch in familiären adenomatösen Polyposiserkrankungen. Nichtadenomatöse, hamartöse Polyposissyndrome können ebenfalls mit einem erhöhten Karzinomrisiko einhergehen. Zu den serratierten Läsionen zählen hyperplastische Polypen, sessile serratierte Läsionen (SSL) und traditionelle serratierte Adenome (TSA). Den verschiedenen Präneoplasien können bestimmte molekulare Entstehungswege des kolorektalen Adenokarzinoms zugeordnet werden. Die folgenden Texte beziehen sich auf die Gruppe der konventionellen Kolonschleimhautadenome.

Morphologie:
Konventionelle Kolonschleimhautadenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie (> 25) werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) (> 1113), villöse (>80% Villi) (> 503) und tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus (> 502) wird arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt. 

Anmerkung:
Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, sessile gezahnte Läsionen, hyperplastische Polypen (> 1131), Granulationsgewebspolypen (> 2881) oder hamartomatöse Läsionen (> 3614) (> 3057) handeln. Die eindeutige nosologische Zuordnung muss histologisch erfolgen. 

Update 1. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können konventionelle Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen. 

Risikofaktoren:
Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose (> 4006), Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen). 

Symptomatik:
Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen. 

Diagnostik und Therapie:
Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein. 

Verlauf:
Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

update 21. August 2014 

Präparat Nr 35 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Kolon Sigma / Adenokarzinom des Kolons (low grade)

Einleitung

Molekulare Pathogenese:
Auf molekularer Ebene unterscheidet man drei Gruppen von Kolonkarzinomen.
Die grosse Mehrheit der kolorektalen Karzinome (CRC) entwickeln sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen, die bezeichnet wird als Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilität, mikrosatellitenstabil:  84% der CRC). Die Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in dieser Progression vom Adenom zum Karzinom. Bei der familiären Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation des APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des KRAS Gens, des TP53 Gens und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q. 
Ein zweiter Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der sich beim vererbten Lynch Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditären Karzinome findet, ist der Ausfall eines DNA-Reperaturenzyms (hypermutiert, mikrosatelliteninstabil: 13% der CRC). Wegen dem Ausfall eines oder mehrerer DNA-Reparaturenzyme werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomischen Instabilität. Der Verlust des entsprechenden DNA-Mismatch-Reparaturproteins ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität lässt sich mittels molekularpathologischer Methoden nachweisen. 
Am seltensten liegt eine Mutation im DNA-Replikationsenzym POLE oder POLD1 vor, die wegen Fehlern bei der DNA Replikation oder Reparatur zu einer extrem hohen Mutationsrate im Tumorgewebe führt (ultramutiert: 3% der CRC). 
In über 90% der kolorektalen Karzinome kommt es durch genomische Veränderungen zur Aktivierung des WNT Signalweges.
Das Resultat der molekularpathologischen Untersuchungen (immunhistochemische Untersuchung der DNA-Reparaturproteine, Mutationsanalyse bei fortgeschrittenen Tumoren mittels next generation sequencing) hat prognostische und prädiktive Bedeutung.

Morphologie:
Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen. Die Drüsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale Detritus findet sich oft auch in den Metastasen und gibt einen morphologischen Hinweis auf die Lokalisation des Primärtumors im Kolorektum. 
Das Tumorgrading basiert auf dem Ausmass der Drüsenbildung (>50% Drüsenbildung = low grade, <50% Drüsenbildung = high grade). Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome (> 328), Siegelringkarzinome, medulläre Karzinome oder adenosquamöse Karzinome. 
Bestimmte Befunde weisen auf mikrosatelliteninstabile Tumoren mit besserer Prognose hin: medulläres Karzinom, zwei oder mehr morphologische Muster nebeneinander, Vermehrung der intra- und peritumoralen Lymphozyten, Lokalisation des Tumors im rechtsseitigen Kolon. 
Prognostisch ungünstige histologische Parameter sind Lymphgefäss- und Veneninvasion, Perineuralscheideninvasion, hohes Tumorbudding (zahlreiche kleine Tumorzellcluster im Bereich der Tumorinvasionsfront) und  Nachweis von Tumorgewebe im Resektionsrand.

Update 2. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesfälle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend.

Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Früchte, Gemüse, körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehören das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen. 

Symptomatik:
Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Am häufigsten klagen die Patienten über Bauchschmerzen, oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu Blutungen. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien indiziert.

Therapie:
Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert werden. Bei Patienten mit familiärer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen. 

Prognose:
Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium, von der Anzahl untersuchter Lymphknoten (je mehr Lymphknoten untersucht werden, desto besser die prognostische Aussagekraft), der Vollständigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 36 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Prostata / Adenokarzinom der Prostata

Einleitung

Makroskopie:
Prostatakarzinome sind häufiger in der Aussenzone lokalisiert, während die benigne Prostatahyperplasie gehäuft den Mittellappen betrifft. Makroskopisch imponieren Karzinome als periphere, gelbe, harte Areale.

Mikroskopie:
Die hochgradige („high grade“) prostatische intraepitheliale Neoplasie (high grade PIN) gilt als Präkanzerose für das azinäre Prostatakarzinom. Sie ist in 60% mit einem Adenokarzinom kombiniert und findet sich ebenfalls bevorzugt in der peripheren Zone der Prostata. Histologisch ist das Karzinom meist drüsig aufgebaut. Karzinomdrüsen unterscheiden sich von benignen Drüsen oder von einer high grade PIN durch das Fehlen von Basalzellen. Basalzellantikörper helfen, das Fehlen oder Vorhandensein von Basalzellen (> 2948) immunhistochemisch besser zu beurteilen und somit die Karzinomdiagnose zu sichern. Häufig zeigen Karzinomzellen prominente Nukleolen (> 3404). Die Herkunft eines metastasierenden Adenokarzinoms aus der Prostata lässt sich immunhistochemisch mit Antikörpern gegen Prostata spezifisches Antigen (PSA) (> 5342) (> 5582) und Prostata spezifische saure Phosphatase (PSAP) (> 5963) beweisen.

Grading:
Das Ausmass der Drüsenbildung ist wichtig für die Bestimmung des Differenzierungsgrades nach Gleason. Der Differenzierungsgrad ist von prognostischer Bedeutung und beeinflusst auch das weitere Management der Erkrankung. Die Gradierung von Prostatakarzinomen erfolgt nach Dr Donald Gleason. Gleason unterscheidet fünf verschiedene Wachstumsmuster mit abnehmendem Differenzierungsgrad von 1 (= am besten differenziert) bis 5 (= am schlechtesten differenziert). Der Gleason Score entspricht der Summe der Punktzahl für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (zweithäufigste) Wachstumsmuster. Prädominantes Muster 3 plus zweithäufigstes Muster 4 ergibt Gleason-Score 7, abgekürzt 7(3+4). Gleason 10(5+5) entspricht dem prognostisch ungünstigsten Score. Die verschiedenen Gleason-Scores werden zusammengefasst zu den für die Festlegung des weiteren therapeutischen Vorgehens relevanten Grad-Gruppen 1-5 nach WHO/ISUP (International Society of Urological Pathology).

update 30. August 2018

Klinik

Vorkommen:
Prostatakarzinome sind sehr selten vor dem 50. und selten vor dem 60. Altersjahr, jedoch äusserst häufig im fortgeschrittenen Alter. Der Häufigkeitsgipfel von 20-30% liegt zwischen dem 70. und 75. Lebensjahr. Das Prostatakarzinom stellt nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache beim Schweizer Mann dar. Jährlich sterben etwa 1300 Männer am Prostatakarzinom, davon drei Fünftel im Alter von über 70 Jahren.

Risikofaktoren:
Als Risikofaktor wird ein Zusammenhang mit der Diät diskutiert. Ca. 10% der Prostatakarzinome haben einen hereditären Hintergrund.

Klinische Formen des Prostatakarzinoms:



Symptomatik:
Symptome fehlen lange. In Spätstadien kommt es zur Obstruktion der Harnwege mit Hydronephrose (> 2058) (> 865) und Urosepsis. Knochenmetastasen verursachen Schmerzen und pathologische Frakturen.

Diagnostik:
Die Diagnosestellung erfolgt durch Nadel- (Core) Biopsie bei Patienten mit erhöhtem PSA im Serum oder bei Patienten mit verdächtigem rektalem Palpationsbefund. Problematisch ist die Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie durch das PSA Screening, weil damit zahlreiche asymptomatische Tumoren mit langsamem klinischem Verlauf und geringem Mortalitätsrisiko entdeckt werden. Um eine Übertherapie von überdiagnostizierten risikoarmen Karzinomen zu verhindern, wurde die aktive Überwachung anstelle einer Therapie eingeführt. Bei der aktiven Überwachung wird eine kurative Therapie so lange verzögert, wie dies für den Betroffenen keinen Nachteil bedeutet.

Therapie:
Bei Prostatakarzinomen mit günstigem Risikoprofil kann primär auf eine aktive Behandlung verzichtet werden:

Günstiges Risikoprofil:
Weiter prognoserelevant ist die Wachstumsgeschwindigkeit (Ki67 Proliferationsindex) der Tumorzellen. Die Bestimmung dieses Parameters an der Nadelbiopsie hilft dem Urologen bei der Entscheidungsfindung für die optimale Therapie beim individuellen Patienten. Laufend werden weitere Parameter und Untersuchungsmehtoden erforscht, die eine aktive Überwachung noch sicherer machen könnten. Das Warten bis zum Auftreten von Beschwerden (watchful waiting) wird nur bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren empfohlen. Bei jüngeren Patienten wird aktiv überwacht (active surveillance) durch regelmässige digital rektale Untersuchung, PSA-Messungen und Biopsien. Bei Zeichen einer Tumorprogression wird umgestiegen auf eine aktive Therapie. Diese Strategie erspart etwa 50% der Patienten mit tiefem Risiko eine aktive Therapie über Jahre hinaus. Wenn der Tumor organbegrenzt ist aber kein günstiges Risikoprofil aufweist, kann eine radikale Prostatektomie in kurativer Absicht durchgeführt werden. Eine Strahlentherapie kann sowohl in Frühstadien als auch bei fortgeschrittenen Karzinomen zur Anwendung kommen. Wesentliche Komplikationen dieser kurativen Ansätze sind prolongierte Inkontinenz und Impotenz.
Beim metastasierten Prostatakarzinom ist die Androgenblockade der erste therapeutische Schritt. Wenn diese nicht mehr wirksam ist, sollte eine palliative Chemotherapie diskutiert werden.

update 30. August 2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 37 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)

Einleitung

Morphologie:
 Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (> 2898) (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. 
 Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf (> 5187) (> 5185). Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myoepithelien und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre (> 4220), tubuläre (> 3638), muzinöse (> 3866) und medulläre Karzinome (> 2900) eine unterschiedliche Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig.
Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind: 


update 22. September 2017 

Klinik

Vorkommen:
 Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.

Risikofaktoren:
 Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom. 

Diagnostik:
 Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr wird in einigen Teilen der Schweiz bei allen Frauen dann alle 2 Jahre eine Screening-Mammographie durchgeführt. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). 

Therapie:
 Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht bei grossen Tumoren die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate (> 5134) durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. Meist wird bei invasiven Karzinomen eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten oder nur 1-2 tumorbefallenen Sentinel-Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von Lymphknotenbefall, Tumorgrösse, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Antikörper gegen den HER2 Rezeptor (Trastuzumab, Pertuzumab) bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor (Lapatinib) wird bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens erfolgreich neoadjuvant, adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und Pathologen. 

Verlauf:
 Das Mammakarzinom ist meist schon bald nach seinem Entstehen eine systemische Erkrankung, weshalb die Systemtherapie unabdinbar ist. Trotzdem kommt es bei einem Teil der Patientinnen, vor allem bei Her2-positiven und triple-negativen Mammakarzinomen, zur Entwicklung von Fernmetastasen. Hier sind vor allem Knochen, Leber und Lunge betroffen.

Prognose:
 Die Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom hat sich in den letzten Jahrzenten dank gezielter systemischer Therapie kontinuierlich verbessert. Der Befall der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Weiter prognostisch relevant sind Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter. 

update 22. September 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 


update 20. August 2017 

Präparat Nr 40 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Knochen, Wirbelsäule / Prostatakarzinom: Knochenmetastase

Einleitung

Vorkommen:
Über 80% der Knochenmetastasen entfallen auf folgende Primärtumoren:

Prinzipiell können jedoch alle malignen Neoplasien in den Knochen metastasieren. Dabei kann die Knochenmetastase vor dem Primärtumor entdeckt werden, was als CUP-Syndrom (Cancer of unknown primary) bezeichnet wird. In einigen Fällen gelingt es trotz intensiver Diagnostik nicht, den verantwortlichen Primärtumor zu lokalisieren. Die bioptische Untersuchung einer Knochenmetastase (histomorphologische, immunhistochemische und ev. molekulargenetische Befunde) kann oftmals die Primärtumorsuche erleichtern. Bei Patienten mit klinisch bekanntem Prostatakarzinom können autoptisch in 65% der Fälle hämatogene Metastasen nachgewiesen werden. Lymphogene Metastasen finden sich am häufigsten in paraaortalen gefolgt von pelvinen Lymphknoten. Hämatogene Metastasen lassen sich in nahezu allen Organen nachweisen. 90% der Patienten mit hämatogenen Metastasen haben einen Knochenbefall vorwiegend der lumbalen Wirbelsäule. Metastasen sind ausserdem häufig in Lunge (45%), Leber (25%), Pleura (21%) und Nebennieren (12%). Wenig differenzierte und lokal weit fortgeschrittene Tumoren metastasieren besonders oft.

Morphologie:
Da Adenokarzinome neben der Prostata in fast allen Organen vorkommenen, ist die Differentialdiagnose im HE Schnitt bei Nachweis einer Knochenmetastase eines Adenokarzinoms sehr breit. Die immunhistochemische Positivität der Tumorzellen für prostataspezifisches Antigen (PSA) spricht für eine Primärtumorherkunft aus der Prostata. Prostatakarzinome bilden typischerweise osteoplastische Knochenmetastasen. Die Knochenbildung erfolgt via Cytokine und Wachstumsfaktoren, die von den Tumorzellen gebildet werden (z.B. TGF-beta), durch Stimulation der Osteoblasten, wahrscheinlich bei gleichzeitiger lokaler Reduktion der Osteoklastenaktivität (RANK/RANKL/OPG-System). Die Stimulation von Osteoblasten führt zu einer vermehrten appositionellen Osteoidneubildung entlang vorhandener Trabekel mit nachfolgender Mineralisierung. Durch fortgeschrittene Knochenneubildung kommt es zu einer vollständigen Ummauerung grösserer Tumorareale, welche durch die verminderte Blutzufuhr nekrotisch werden. Vielfach lassen sich histologisch osteoplastische und osteolytische Anteile nachweisen. Immunhistochemisch lässt sich in den Metastasen oft Prostata spezifisches Antigen nachweisen (> 5342).

update 20. August 2017

Klinik

Therapie:
Die initiale Standardtherapie bei Nachweis von Fernmetastasen ist die Hormontherapie. Ziel ist die Senkung der körpereigenen Androgenproduktion oder deren Blockade, um den proliferationsfördernden Einfluß der Androgene auf Prostatakarzinomzellen zu unterbinden. Die Hormontherapie sollte nach Nachweis von Metastasen auch beim asymptomatischen Patienten begonnen werden. Ein primäres Ansprechen auf Hormontherapie kann bei 80 bis 90 % der Patienten mit Fernmetastasen erwartet werden. Die Dauer des Ansprechens variiert zwischen 12 und 24 Monaten. Für die Hormontherapie stehen die Orchiektomie und verschiedene medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Die Gabe von Analgetika sollte im Rahmen eines Stufenplans erfolgen. Obwohl beim Prosatakarzinom überwiegend osteoplastische Knochenmetastasen vorliegen, können Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) zur Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden, da sie wahrscheinlich einen antiproliferativen und Apoptose-induzierenden Effekt auf die Tumorzellen haben. Chirurgische Maßnahmen werden bei stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen oder pathologischen Frakturen angewandt. Bei drohender oder akuter Querschnittslähmung ist die sofortige Laminektomie indiziert. Die Indikation zur Strahlentherapie wird gestellt bei schmerzhaften Knochenmetastasen oder Frakturgefahr. 70 - 90% der Patienten sprechen auf die Strahlentherapie mit einer Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit an. Diese hält in ca 50% bis zum Lebensende an. Von besonderer Bedeutung ist die Strahlentherapie bei frisch auftretendem Querschnittssyndrom durch Metastasen.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 41 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Herz links / Subakuter transmuraler Myokardinfarkt

Einleitung

Morphologie:
Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Der Granulationsgewebssaum vergrössert sich um rund 0.1mm pro Tag. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen. Von einem subakuten Myokardinfarkt spricht man, wenn der Infarkt ein Alter von mindestens 10 Tagen erreicht hat. Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mindestens 1mm Breite. Da Infarkte von der Peripherie her organisiert werden, müsste ein 1cm dicker transmuraler Infarkt innert rund 50 Tagen vollständig organisiert und narbig umgewandelt sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet.

Ausdehnung des Infarktes:
Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender hochgradiger Koronarstenose. Subendokardiale Innenschichtinfarkte sieht man ausserdem nach
update 30. August 2014

Klinik

Therapie:
In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.

Prognose:
Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 21. August 2014

Präparat Nr 45 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Arteria temporalis / Riesenzellarteriitis

Einleitung

Revidierte internationale Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden 2012:


Grosse Arterien umfassen die Aorta und ihre Äste und entsprechende Venen, welche ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Gefässe entsprechen den organversorgenden Gefässen und deren initialen Verzweigungen (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Gefässe allen Gefässen distal der mittelgrossen Gefässe inklusive Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Kleine Gewebsbiopsien enthalten entsprechend meist ausschliesslich kleine Gefässe.
 Grossgefässvaskulitiden, Vaskulitiden mittelgrosser Gefässe und Kleingefässvaskulitiden können prinzipiell alle Gefässkaliber befallen. Grossgefässvaskulitiden befallen aber prädominant grosse Gefässe und die Polyarteriitis nodosa befällt prädominant mittelgrosse Arterien. 
Die ANCA assoziierten Vaskulitiden umfassen die mikroskopische Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrom). ANCA-assoziierte Kleingefässvaskulitiden können seltenerweise auch mittelgrosse Arterien oder Venen betreffen. 
Sekundäre vaskulitische Veränderungen können vorkommen in Gefässen unmittelbar angrenzend an ein Ulkus oder eine Gewebsnekrose. Diese sind entsprechend lokal begrenzt.
 
Histomorphologische Definition einer Vaskulitis:
Aktive Vaskulitis: Infiltration und/oder Destruktion der Gefässwand durch ein Entzündungsinfiltrat. Intraluminale Fibrinthromben oder intramurale Fibrinablagerungen (fibrinoide Nekrose).
Abgeheilte Vaskulitis: Segmentaler oder kompletter Verlust der elastischen Fasern in mittleren und grossen Gefässen assoziiert mit zellarmer Vernarbung der Gefässwand.

 iesenzellarteriitis:
Bevorzugt sind bei der Riesenzellarteriitis die vom Aortenbogen nach kranial abgehenden Gefässe, speziell die Arteria temporalis, die Arteria ophthalmica und die hinteren Ciliararterien betroffen. Eine Mitbeteiligung der Aorta, aortennaher Gefässe oder ein systemischer Befall liegen bei 25-68% der Fälle vor. Die Bezeichnung der Riesenzellarteriitis als Arteriitis temporalis (Morbus Horton) ist daher irreführend und obsolet.

Morphologie:
Histologisch diagnostisch ist der Nachweis von monohistiozytären Entzündungsinfiltraten entlang der Lamina elastica interna und deren Fragmentierung bzw. Zerstörung über längere Strecken (> 242). In frischen Läsionen findet sich die Entzündung unter Umständen ausschliesslich im Bereich der Vasa vasorum der Adventitia und der Media. In nur 50% der Fälle sind mehrkernige Riesenzellen (> 237) vorhanden. Seltenere Befunde sind eine Entzündung der Vasa vasorum, Verkalkungen der Lamina elastica, Intimaverdickungen und fibrinoide Gefässwandnekrosen. In Abwesenheit einer Entzündung lässt sich eine abgeheilte Arteritis temporalis nicht von atherosklerotischen oder unspezifischen altersbedingten Veränderungen der Arterie unterscheiden. 

update 29.8.2017 

Klinik

Vorkommen:
Die Arteritis temporalis Horton (=Riesenzellarteriitis) ist die häufigste Vaskulitis mit einer Inzidenz von 25 pro Million Einwohner pro Jahr. Die Riesenzellarteriitis tritt in höherem Lebensalter (Patienten > 50 Jahre) auf und ist häufig (50%) mit der Polymyalgia rheumatica assoziiert. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn ist 75 Jahre. Frauen sind zwei- bis dreimal so oft betroffen. 

Symptome und Diagnostik:
Der ein- oder beidseitige pochende Schläfenkopfschmerz mit Rötung und Druckschmerzhaftigkeit der Haut über der Temporalarterie sowie Schmerzen im Mandibulargelenk beim Kauen gelten als wegweisende Symptome. Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Schmerzen und Steifheitsgefühl im Schultergürtel- und Beckenbereich sind ebenfalls möglich. Obwohl die Riesenzellarteriitis in der Regel spontan ausheilt, ist eine zeitnahe Diagnostik deshalb so wichtig, weil in bis zu einem Drittel aller Fälle durch die Beteiligung der A. centralis retinae eine vorübergehende oder bleibende Sehstörung bis zur vollständigen Erblindung eines oder beider Augen eintreten kann. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn 3 der 5 folgenden Kriterien erfüllt sind: 


Therapie:
Bei dringendem klinischem Verdacht ist die sofortige Steroidtherapie auch ohne Bestätigung durch die Biopsie indiziert, bevor eine signifikante Gefässobliteration eintritt. Etwa eine Woche nach Beginn der Steroidtherapie beginnen sich die entzündlichen Veränderungen zurückzubilden. Die histologische Diagnose ist im besten Fall aber noch bis zu 2-3 Monate nach Therapiebeginn möglich. 

Komplikationen:
Gefürchtete Komplikationen sind Visusverlust oder Enzephalomalazie. Warnsymptome sind Amaurosis fugax, verschwommener Visus, Diplopie, transiente ischämische Attacken oder eine Claudicatio des Kiefers. Der Befall extrakranieller Gefässe kann sich äussern in einer Aorteninsuffizienz, Ruptur eines Aortenaneruysma, Aortendissektion, Myokardinfarkt, Claudicatio der Extremitäten oder Darmischämien. 

Prognose:
60% der Patienten erleiden nach Reduktion der Steroiddosis ein Rezidiv. Rezidive nach Therapieabschluss sind ebenfalls bei der Hälfte der Patienten zu erwarten. Die Lebenserwartung von Patienten mit Riesenzellarteriitis ist nicht reduziert. Die Prognose ist besser bei Patienten, die keine prolongierte Therapie benötigen und initial keine okulären Symptome haben. 
update 29.8.2017 

Repetitorium

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff (HE Färbung und Elastica van Gieson Färbung desselben Präparates).
Morphologische Merkmale: 

update 29.8.2017 

Präparat Nr 49 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lunge / Bronchopneumonie

Einleitung

Aetiologie:
Entzündungen des Lugenparenchyms können mikrobielle, physikalisch-chemische oder allergisch-toxische Ursachen haben. Bakterien verursachen die meisten Pneumonien bei Erwachsenen über 30 Jahre. Im Gegensatz zur Bronchitis sind nicht nur die tiefen Atemwege, sondern auch das Lungenparenchym betroffen. Streptococcus pneumoniae steht an erster Stelle bei den ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien. Andere häufige Erreger sind Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae und andere gram negative Bakterien. Mycoplasma pneumoniae verursacht eine atypische Pneumonie bei jugendlichen und jungen Erwachsenen. Häufige pulmonale Pathogene bei Säuglingen und Kindern sind das respiratory syncytial Virus, Parainfluenzavirus und Influenza A und B Virus. Influenza A (> 2816), gelegentlich Influenza B und selten das Varicella-Zoster Virus können bei gesunden Erwachsenen eine Pneumonie verursachen. Eine Pneumonie wird meist über Tröpfcheninfektion erworben. Seltener ist eine hämatogene oder lymphogene Ausbreitung oder ein Übergreifen von benachbarten Infektionsherden. 
 
Morphologie:
Eine Pneumonie kann einen ganzen Lappen befallen (Lobärpneumonie), Alveolen in der Umgebung eines Bronchus (Bronchopneumonie) oder das Interstitium (interstitielle Pneumonie) mit entsprechend unterschiedlichen makroskopischen Befunden. Bei einer schweren Bronchopneumonie sind meist mehrere Lappen befallen und es lassen sich bereits makroskopisch gelbliche, leicht erhabene, brüchige, unscharf begrenzte, gelegentlich zentral abszedierte Herde von einigen Millimetern bis wenigen Zentimetern Durchmesser nachweisen. Der Abstrichsaft ist trübe. Die befallenen Lappen sind vergrössert und aufgrund des entzündlichen Ödems schwerer. In einigen Fällen lässt sich eine fibrinöse Pleuritis (> 316) oder selten ein Pleuraempyem (> 775) nachweisen. Bei einer eitrigen Herdpneumonie ist die Mukosa der Bronchien und Bronchiolen ganz oder teilweise zerstört und mit einem fibrinös-eitrigen Exsudat belegt. Im Lungenparenchym selbst sind unterschiedlich grosse Infiltratherde bevorzugt um die Luftwege erkennbar. Benachbarte Alveolen sind gefüllt mit Granulozyten, Erythrozyten, Fibrin und eventuell Bakterien. Die Herde können konfluieren oder zentral einschmelzen (abszedierende Pneumonie) (> 195). 

update 31. August 2020 

Klinik

Vorkommen:
Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit und einer der häufigsten Gründe für eine Hospitalisation. In der Schweiz erkranken 65’000-82'000 Patienten pro Jahr. Hinzu kommen noch zirka 4000 Patienten mit im Spital erworbener nosokomialer Pneumonie. Pneumonien stellen die 6. häufigste Todesursache dar. 
 
Risikofaktoren:
Prädisponierend wirken virale Infekte des oberen Respirationstraktes, Alkoholismus, Rauchen, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alter (Kleinkinder, hohes Alter), Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Bewusstseinsstörung (Aspirationspneumonie (> 2227)) oder Dysphagie. 
 
Symptomatik:
Die Patienten haben Atemwegssymptome wie Husten mit oder ohne Auswurf, Dyspnoe, atemabhängige Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis sowie Allgemeinsymptome wie Fieber oder Hypothermie, Schüttelfrost bei bakterieller Pneumonie, Abgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien, Desorientierung und Kopfschmerzen. Zyanose, Tachypnoe und Nasenflügeln deuten auf eine schwere Pneumonie mit Hypoxämie. 

 
Diagnostik und Therapie:
Die beschriebenen Symptome sind nicht spezifisch für die Pneumonie. Einzig ein völlig unauffälliger Auskultationsbefund mit fehlenden pneumonischen Rasselgeräuschen machte die Diagnose einer Pneumonie eher unwahrscheinlich. Bei älteren Patienten verlaufen Pneumonien unabhängig vom Schweregrad oft oligosymptomatisch. Deshalb wird zur Diagnosesicherung immer der Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrates in einem bildgebenden Verfahren (Röntgen Thorax oder CT Thorax) gefordert.
Auch bei initial stabilen Patienten mit Bronchopneumonie sollte eine leitliniengerechte antimikrobielle Behandlung immer sofort empirisch begonnen werden noch bevor die Ergebnisse von mikrobiologischen Untersuchungen vorliegen. Ein verzögerter Behandlungsbeginn geht mit einer erhöhten Mortalität einher.
Bei schweren Pneumonien sollte eine mikrobiologische Erregerbestimmung angestrebt werden. Bei bis zu 50% der Patienten lässt sich jedoch trotz klinischer Diagnose einer bakteriellen Pneumonie kein Erreger isolieren. Die Indikation zur Hospitalisation und die Wahl der antibiotischen Therapie hängen ab vom Alter, von vorbestehenden Grundleiden und vom Schweregrad der Erkrankung. Rund Dreiviertel der Patienten können ambulant behandelt werden. Bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie und bei schwergradig Immunsupprimierten ist eine pneumologische Konsultation oft sinnvoll.

update 31. August 2020 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 51 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lunge / Diffuser Alveolarschaden

Einleitung

Ätiologie:
Der diffuse Alveolarschaden (Syn. diffuse alveolar damage DAD, fibrosierende Alveolitis, Schocklunge) stellt ein histopathologisches Reaktionsmuster einer akuten progressiven Lungenschädigung dar, welche durch zahlreiche Noxen ausgelöst werden kann. Der diffuse Alveolarschaden ist das morphologische Korrelat des klinisch definierten Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Die Schädigung des Lungenparenchyms mündet oft in eine fulminante hypoxämische respiratorische Insuffizienz. Häufigste Auslöser für ein ARDS sind: Pneumonien (v.a. virale), Sepsis (v.a. gram negative), Schockzustände (v.a. septisch und traumatisch) und Aspiration von Mageninhalt. Diese verursachen zusammen rund 85% der Fälle von ARDS. Seltenere Auslöser sind Ertrinken, Urämie, Inhalation von Toxinen, Lungenkontusion, Polytrauma, Fettembolien, massive Bluttransfusion, Pankreatitis, Bestrahlung, hohe Sauerstoffkonzentration und Drogen (Heroin, Methadon, Barbiturate, Salicylate, Chemotherapie). Falls kein Auslöser eruierbar ist, wird das Krankheitsbild als akute interstitielle Pneumonie bezeichnet. Die Histologie lässt meist keine Rückschlüsse auf die auslösende Noxe zu.

Makroskopie und Mikroskopie:
Makroskopisch sind die Lungen schwer, luftarm und fest (Hundeohrkonsistenz). Die Bezeichnung "diffus" bezieht sich nicht auf die makroskopische Verteilung der Veränderungen in der Lunge sondern auf die Beteiligung aller Komponenten des Alveolus (Epithel, Endothel, interstitieller Raum). Entsprechend involviert der DAD die Lunge makroskopisch nicht immer diffus sondern gelegentlich auch lokalisiert. Je nach Schadensursache betrifft die Schädigung mehr das Endothel (zB Sepsis) oder das Alveolarepithel (zB Magensaftaspiration).
Der diffuse Alveolarschaden läuft stadienhaft ab. Man unterscheidet ein frühes exsudatives, ein subakutes fibroproliferatives (organisierendes) und ein spätes fibrotisches Stadium, wobei sich die Stadien gegenseitig überlagern. Morphologische Veränderungen des akuten und organisierenden Stadiums können deshalb in derselben Biopsie oft nebeneinander beobachtet werden, insbesondere bei repetitiver oder anhaltender Schadenseinwirkung. Die Veränderungen verlaufen nicht notwendigerweise progredient sondern können jederzeit stoppen. Die initiale etwa bis eine Woche andauernde exsudative Phase mit Schädigung von Endothel und Typ 1 Pneumozyten ist charakterisiert durch ein interstitielles und intraalveoläres Ödem gefolgt von der Ausbildung hyaliner Membranen (> 107). Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus proteinreicher Ödemflüssigkeit, Surfactant, Fibrin und Bestandteilen abgestorbener Zellen, welche sich entlang der Alveolargänge und -wände ablagern. Hyaline Membranen sind am prominentesten zwischen Tag 3 bis 7 nach Schadenseinwirkung. Überlappend mit der exsudativen Phase folgt nach ein bis zwei oder mehr Wochen die Phase der Organisation (fibropliferative Phase). Sie ist charakterisiert durch (Myo-) Fibroblastenproliferate in einer myxoiden Matrix innerhalb verdickter Alveolarsepten, Entzündungszellen, Proliferation von prominenten Typ II Pneumozyten und Auflösung der hyalinen Membranen. Ausgeprägte reaktive Atypien hyperplastischer Typ II Pneumozyten und eine ausgedehnte Plattenepithelmetaplasie der Bronchialepithelien können zu einer falsch positiven zytologischen Diagnose oder der Verwechslung der Metaplasie mit einem Plattenepithelkarzinom führen. Schon 3 bis 4 Wochen nach Einwirkung der Noxe kann es zu einem architektonischen Remodelling des Lungenparenchyms mit erweiterten Lufträumen umgeben von Fibrose (Lungenfibrose/Wabenlunge) kommen. Fibrinthromben in kleinen Arterien als Zeichen der Endothelschädigung sind in jedem Stadium des DAD möglich.

Klinik

Vorkommen:
Das ARDS tritt häufiger bei Erwachsenen auf, kann aber auch Kinder betreffen.

Diagnostik:
Das ARDS stellt die schwerste Form der akuten Lungenschädigung dar. Es ist definiert als akute Erkrankung charakterisiert durch bilaterale Lungeninfiltrate und schwere Hypoxämie nach Ausschluss eines kardialen Lungenödems. Klinische Untersuchungsbefunde sind die eines Lungenödems mit Tachydyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Hyperventilation, Rasselgeräuschen und Agitation gefolgt von Lethargie. Der wichtigste Laborparameter ist die arterielle Blutgasanalyse zur Dokumentation der Hypoxämie (Verhältnis von Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut des Patienten zum Sauerstoffgehalt in der eingeatmeten Luft PaO2/FiO2 bei ARDS weniger als 200, bei akuter Lungenerkrankung weniger als 300). Im Thoraxröntgenbild kann nach einer gewissen Zeit eine diffuse Transparenzminderung mit konfluierenden Infiltraten und positivem Bronchoaerogramm (weisse Lunge) nachgewiesen werden.

Therapie:
Früher Therapiebeginn ist entscheidend für die Prognose. Im Vordergrund steht die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung sowie ein dem Stadium angepasstes Beatmungs- und Flüssigkeitsmanagement. Ziele der mechanischen Beatmung sind eine adäquate Oxygenierung bei gleichzeitiger Vermeidung der Sauerstofftoxizität. Die häufig vorhandenen Infekte müssen gesucht und antibiotisch behandelt werden.

Prognose:
Die Mortalität beträgt zwischen 30-40%. Die Patienten versterben meist an der Sepsis oder am Multiorganversagen. Überlebende haben meist eine gute Prognose mit minimalen persistierenden pulmonalen Symptomen oder Zeichen einer restriktiven Lungenerkrankung als Folge der Fibrose.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 56 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lunge / Lungentuberkulose

Einleitung

Aetiologie:
Die Tuberkulose wird meist durch Mycobacterium tuberculosis, seltener durch M. bovis oder atypische Mycobakterien ausgelöst. Die Übertragung erfolgt fast ausschliesslich aerogen durch Tröpfchen einer an ansteckender Tuberkulose erkrankten Person (Sputum enthält lebende Mykobakterien). Tuberkulose übertragen also nur Personen, die an Tuberkulose der Atemwege erkrankt sind und deren ausgehustetes Sekret in ausreichendem Masse Tuberkulosebakterien enthält, die als Aeorosol in die Umgebungsluft gelangen. Patienten mit Kultur-negativer Lungentuberkulose und extrapulmonaler Tuberkulose sind praktisch nicht infektiös.

Verlauf:
Bei der Tuberkulose unterscheidet man eine Phase der Primärinfektion (alle Tuberkuloseentwicklungen bei noch aktiven Primärinfektionsherden) und eine Phase der postprimären Tuberkulose. Sitz der Primärinfektion ist praktisch immer die Lunge. Der pulmonale Primärkomplex (> 359) besteht aus einem meist subpleuralen Lungenrundherd, der später fibrosiert und verkalkt und dem zugehörigen Lymphknotenherd. Bei den meisten Infizierten bleibt die Tuberkulose auf die Primärkomplexläsionen beschränkt.
An Tuberkulose erkranken nur ca. 10% der exponierten und infizierten Personen in der Regel innerhalb von zwei Jahren nach Infektion. Eine Tuberkuloseerkrankung (Fortschreiten oder Reaktivierung der Infektion) tritt vor allem im Kleinkindesalter und bei beeinträchtigter Funktion des Immunsystems auf (HIV Infektion, immunsuppressive Therapien, Diabetes mellitus, Raucher, Unterernährung...). Selten verläuft die Primärinfektion progredient mit Entwicklung einer meist einseitigen Ausbreitung der Herde mit Frühkavernenbildung, verkäsender Pneumonie und oft einer hämatogenen Frühstreuung. Die progressive Lymphknotentuberkulose des Primärkomplexes ist der häufigste Ausgangspunkt der lympho-hämatogenen Streuung in der Primärperiode. Die isolierte Organtuberkulose der Lunge wird Lungenphthise genannt. Dabei handelt es sich meist um eine Exazerbation alter, vorwiegend apikaler hämatogener vorübergehend zur Ruhe gekommener Streuherde bei verminderter Resistenzlage oder seltener um eine kontinuierliche phthisische Entwicklung im Rahmen einer hämatogenen Streuung. Eine hämatogene Streuung kann ausgehen von primären oder postprimären, pulmonalen oder extrapulmonalen Herden. Sie kann bei verminderter Resistenzlage jederzeit vorkommen. Das Spektrum reicht von einzelnen kleinen Streuherden bis zur miliaren Aussaat (> 2865) (> 3680) mit bakterienreichen areaktiven käsigen Herden bei der Tuberkulosepsis

Morphologie:
Das morphologische Bild ist äusserst variabel. Je nach Abwehrlage, Art und Geschwindigkeit der Ausbreitung entstehen unterschiedlich grosse, teils geschichtete Herde mit unterschiedlichem Grad an Epitheloidzellreaktion, zentraler Nekrose bzw. Vernarbung. Rein produktive Granulome ohne Nekrosen sind Zeichen guter Abwehrlage. Der Begriff Verkäsung bezieht sich auf den makroskopischen Aspekt von Nekrosen, der an Frischkäse erinnert. Exsudative nekrotisierende Granulome entstehen bevorzugt bei schlechter Abwehrlage. In späteren Stadien der Lungentuberkulose unterscheidet man produktive Phthisen mit azinös nodösen Gruppen von bronchogen entstandenen gering verkäsenden Streuherden (Präparat), zirrhotische Phthisen mit gering verkäsenden stark vernarbenden Herden und exsudative Phthisen bei schlechter Abwehrlage. Bei letzterer steht die Verkäsung im Vordergrund. Die bakterienreichen Herde entstehen teils hämatogen, teils bronchogen. Verkäsende Herde sind Ausgangspunkt für die Kavernenbildung. Kavernen stellen die wichtigste Quelle für die bronchogene Streuung dar.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert. Eine Minderheit der exponierten und infizierten Personen (ca. 10%) erkrankt im Verlauf an einer Tuberkulose (Fortschreiten oder Reaktivierung. In den übrigen Fällen kommt es innerhalb von 6 Monaten zur Spontanheilung. 2 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose. In der Schweiz wie in den meisten westeuropäischen Ländern sind die Erkrankungsrisiken sehr gering und insgesamt stabil bis rückläufig. Pro Jahr werden in der Schweiz rund 500 Fälle gemeldet. Die Hälfte der Betroffenen sind Ausländer aus Hochrisikoländern und Betagte. AIDS scheint in der Schweiz keinen Einfluss auf die Inzidenz zu nehmen. 70% der therapiebedürftigen Erkrankungen sind dem Wiederaufflackern alter Infektionsherde zuzuschreiben.

Risikofaktoren:
Das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln ist erhöht bei HIV Patienten, Silikose, Neoplasien, Dialysepatienten, insulinabhängigem Diabetes mellitus, Immunsupprimierten und mangelernährten Patienten. Die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose ist eine schwerwiegende Nebenwirkung der Behandlung mit Anti-TNF-alpha Antikörpern von Patienten mit rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, Morbus Crohn oder Psoriasis. In diesen Fällen findet sich oft ein extrapulmonaler oder dissemninierter Befall.

Symptome:
Die Tuberkulose verläuft klinisch als langsam fortschreitende Infektion. Bei Lungenbefall leiden die Patienten unter Husten mit geringem oft blutigem Auswurf und Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiss und Gewichtsverlust. Bei Arrosion eines Gefässes einer Kavernenwand kann es zu massiven Hämoptysen kommen. Ältere Patienten haben oft wenig Symptome. Vor allem die Miliartuberkulosen bei alten Patienten werden oft verpasst. Autoptische Befunde von klinisch nicht diagnostizierten Tuberkulosen zeugen davon, dass wegen der tiefen Erkrankungsraten in der Schweiz die Tuberkulose in der medizinischen Diagnostik des Alltags unterschätzt wird.

Diagnostik:
Radiologisch sind einseitige Infiltrate und Kavernen in den Oberlappen oder ein miliares Bild typisch. Sensitivität und Spezifität des Thoraxröntgenbildes sind aber gering und die möglichen Veränderungen sind äusserts variabel. Kein radiologischer Befund ist beweisend für eine Tuberkulose.
Nach Kontakt mit Mykobakterien entwickeln die meisten Personen eine verzögerte Immunreaktion, die auf einer Sensibilisierung von T-Lymphozyten beruht. Der Begriff latente Tuberkulose beschreibt das Vorliegen dieser Immunreaktion. Die Sensibilisierung von T-Lymphozyten kann nachgewiesen werden durch den Tuberkulinhauttest (Mantoux Test) oder einen Bluttest (Interferon gamma Assay). Ein positives Testergebnis gibt lediglich einen Hinweis, dass ein Kontakt mit Mykobakterien stattgefunden hat. Es sagt aber nichts aus über die Präsenz lebender Mykobakterien oder ob diese eliminiert wurden. Beide Tests sind ungeeignet, bei einem radiologisch oder klinisch verdächtigen Befund eine Tuberkuloseerkrankung zu bestätigen oder auszuschliessen. Die definitive Diagnose einer aktiven Tuberkuloseerkrankung erfordert die Isolation und den Nachweis der Erreger aus Sputum bei Patienten mit produktivem Husten oder aus Gewebeproben. Die Mikroskopie nach Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen (> 184) (> 196), Fluorochrom) ist rasch und einfach. Die Sensitivität liegt aber nur bei etwa 50%. Mikroskopisch kann nicht zwischen Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien oder anderen säurefesten Stäbchen wie etwa Nocardia sp. (AIDS-Patienten!) unterschieden werden. Die PCR ermöglicht innert 48 Stunden den Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Sie erreicht bei mikroskopisch positiven Proben eine Empfindlichkeit von über 90% und bei mikroskopisch negativen ca. 60%. Die Spezifität liegt bei nahezu 100%. Die Anwendung der PCR in der Routine ist gerechtfertigt, wenn die rasche Unterscheidung zwischenTuberkulose und atypischer Mykobakteriose von vitaler Bedeutung ist, wenn aus epidemiologischen Gründen einem mikroskopisch positiven Resultat rasch ausgedehnte Umgebungsuntersuchungen folgen müssen und für extrapulmonale Proben, die wegen geringer Keimzahl meist mikroskopisch negativ sind. Bestätigt wird die Diagnose durch die Kultur. Diese dauert 2-8 Wochen und dient zusätzlich der Resistenzprüfung auf die Standardtuberkulostatika.

Therapie:
Behandelt wird mit gleichzeitiger Verabreichung von Tuberkulostatika in einer Viererkombination während zwei Monaten und einer Erhaltungstherapie mit einer Zweierkombination während weiterer vier Monate. Die tägliche Medikamenteneinnahme unter Verwendung fixer Kombinationstabletten sollte direkt überwacht werden. Die Wahl der Medikamente orientiert sich am Organbefall, der vorgesehenen Behandlungsdauer sowie an den Resultaten der Resistenzprüfung. Multiresistente (MDR) oder extrem resistente (XDR) Tuberkulosen (Osteuropa, Asien, Afrika) sind mit Reservemedikamenten und sehr viel längerer Behandlungsdauer bei uns heilbar.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 58 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lunge / Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, Biopsie

Einleitung

Histogenese:
Vier Zelltypen machen 88% der epithelialen Lungentumoren aus: Adenokarzinome (inklusive bronchioloalveoläre Karzinome (> 137)), Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome (> 735), und grosszellige Karzinome (> 570). Die restlichen 12% umfassen undifferenzierte Karzinome, Karzinoide (> 199), Tumoren der Bronchialdrüsen (adenoidzystisches Karzinom und mukoepidermoides Karzinom) und noch seltenere Tumortypen. In den letzten 25 Jahren hat das Adenokarzinom das Plattenepithelkarzinom als häufigsten histologischen Subtyp abgelöst, während das kleinzellige Karzinom an Häufigkeit abnimmt. Rund drei Viertel aller Lungenkarzinome werden unter dem Begriff der nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinome zusammengefasst. Hierzu zählen das Plattenpithelkarzinom, das Adenokarzinom, das grosszellige Karzinom und das grosszellig neuroendokrine Karzinom. Da sich die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente von squamös (=Plattenepithelkarzinom) und nicht squamös differenzierten Tumoren unterscheidet, ist die Bestimmung des genauen histologischen Subtyps in der Biopse wichtig. Allerdings muss man bedenken, dass in einem Lungentumor verschiedene Differenzierungen nebeneinander vorkommen können, die oft erst am ausführlich histologisch untersuchten Resektat erfasst werden. Da auch Kombinationen von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Tumoren vorkommen, ist diese bei Lungentumoren ausgeprägte heterogene Differenzierung von praktischer Bedeutung. Bei Untersuchung kleiner Biopsien aus dem Tumor muss man damit rechnen, dass diese nicht repräsentativ ist für den ganzen Tumor, sowohl was den histologischen Subtyp als auch was den Differenzierungsgrad betrifft.

Morphologie:
Das Plattenepithelkarzinom ist makroskopisch grauweiss und zeigt oft Nekrosen, Blutungen und Zystenbildungen (> 9228). Histologisch ist die plattenepitheliale Differenzierung (> 4727) entweder erkennbar an der Verhornung (reichlich kräftig eosinophiles Zytoplasma der Tumorzellen und extrazytoplasmatische Hornbildung in Form von Hornkugeln) oder an Interzellularbrücken (Desmosomen). Adenokarzinome bilden drüsenartige Strukturen und/oder Schleim. Letzterer kann intra- oder extrazellulär lokalisiert sein (> 5731) (> 1338). Immunhistochemisch exprimieren Plattenepithelkarzinome hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6) und den Marker p40. Adenokarzinome exprimieren niedrigmolekulares Zytokeratin (CK7) und in 80% der Fälle TTF-1 (> 6150). Grosszellige Karzinome zeigen histologisch keine eindeutig erkennbare Differenzierungsrichtung (> 570). Die Diagnose eines grosszelligen Karzinoms kann erst nach Untersuchung repräsentativer Gewebsproben aus dem Resektat zuverlässig gestellt werden. Grosszellig neuroendokrine Karzinome weisen ähnliche morphologische Charakteristika auf wie kleinzellige Karzinome und zeigen dasselbe immunhistochemische Reaktionsmuster (positiv: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, ev. TTF1). Die Tumorzellen sind wie der Name schon sagt aber grösser (Durchmesser > 3 Lymphozyten) als diejenigen kleinzelliger Karzinome, haben mehr Zytoplasma und deutlich erkennbare Nukleolen (> 538).

Lokalisation:
Etwa 70% der Lungenkarzinome liegen zentral. Ausgangspunkt sind vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchen, seltener der Lappen- oder Hauptbronchen. Die rund 25% peripheren Karzinome bilden oft radiologisch erkennbare Rundherde ohne Beziehung zu einem grösseren Bronchus. Adenokarzinome entwickeln sich bevorzugt peripher (> 2811), kleinzellige Karzinome hingegen eher zentral.

Update 9. September 2015

Klinik

Diagnostik:
Bei Verdacht auf einen Lungentumor muss eine zytologische und/oder histologische Diagnose angestrebt werden. Tumorgewebe kann bronchoskopisch gewonnen werden durch bronchiale oder transbronchiale Biopsie, durch mediastinoskopische Lymphknotenbiopsie oder vom Lungenresektat. Vergrösserte Lymphknoten, Weichteiltumoren, lytische Knochenläsionen oder Pleuraläsionen können CT gesteuert feinnadelpunktiert werden. Die diagnostische Ausbeute der endobronchialen Zangenbiopsie beträgt bei sichtbaren Läsionen ca. 90%. Bei endoluminal nicht sichtbaren Tumoren von < 4 cm Durchmesser ermöglicht die transbronchiale Zangenbiopsie die Diagnosesicherung in ca. 55% der Fälle, bei Tumoren > 4 cm Durchmesser in ca. 80% der Fälle. Bei peripheren Rundherden ist der Bürstenabstrich (präferentiell unter Röntgendurchleuchtung) in 25-65%, die bronchoalveoläre Lavage in 40-65% der Fälle weiterführend. Bei radiologisch nachweisbarem Tumor ist die Sputumzytologie häufig positiv. Besser wird das Ergebnis, wenn die Sputum-Untersuchung mehrfach durchgeführt wird. In der Regel sollte auch bei inoperablen Patienten eine histologische Diagnose angestrebt werden, um den histologischen Subtyp präziser bestimmen zu können. Durch die Kombination verschiedener Probeentnahmetechniken läßt sich die diagnostische Ausbeute steigern. Die Screeninguntersuchung von über 45 jährigen Männern mit einem Nikotinabusus von mehr als 40 Zigaretten pro Tag mit Thoraxröntgenbild und Sputumzytologie hat sich bisher nicht bewährt. Obwohl mehr als 90% der Tumoren in einem asymptomatischen Stadium erfasst wurden, liess sich keine Verbesserung des Überlebens erzielen.

Therapie:
Die Therapie des Lungenkarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium, dem histologischen Subtyp und bei metastasierten Adenokarzinomen von molekularen prädiktiven Markern. Etwa 70% aller Lungenkarzinome werden in einem fortgeschrittenen, metastasierten Tumorstadium diagnostiziert, sind somit nicht operabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Der histologische Subtyp (Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges-Karzinom) entscheidet dabei über die Wahl des Chemotherapeutikums. Die Entdeckung onkogener Drivermutationen hat die Diagnostik und Therapie bei metastasierten Adenokarzinomen in den letzten Jahren revolutioniert. Heute gehört es zum Standard diese Lungenkarzinome molekular auf EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements hin zu untersuchen. EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements sind prädiktiv für das Ansprechen auf die entsprechenden zielgerichteten Medikamente (EGFR-bzw. ALK-Inhibitoren). Nur bei Vorhandensein der entsprechenden molekularen Veränderung im Tumor wird eine Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament eingeleitet. Die histologische Subtypisierung und molekulare prädiktive Untersuchungen spielen somit heute eine entscheidende Rolle in der Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten um unnötige Therapieversuche und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden.
Update 9. September 2015

Repetitorium

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff.
Morphologische Merkmale des ersten Präparates (verhornendes Plattenepithelkarzinom der Lunge):

Morphologische Merkmale des zweiten Präparates (schleimbildendes Adenokarzinom der Lunge):
Update 9. September 2019

Präparat Nr 59 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom

Einleitung

Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein (> 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung (> 1100).

Klinik

Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.

Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:

Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf.

Prognose:
Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate beträgt mit den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben länger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer höhren Toxizität, so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben länger als 2 Jahre.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 21. August 2014

Präparat Nr 64 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Knochenmark, Beckenkamm / Chronische myeloische Leukämie (CML)

Einleitung

Histogenese:
Die chronisch myeloische Leukämie gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN).

Genetik:
Der CML liegt eine monoklonale Stammzellproliferation zu Grunde, die in >95% der Fälle mit einer Translokation t(9;22) vergesellschaftet ist (sogenanntes Philadelphia-Chromosom): dabei kommt es zu einer Fusion des bcr-Gens auf Chromosom 22 mit dem abl-Gen auf Chromosom 9 und damit zur Aktivierung eines Protoonkogens. Die restlichen Fälle weisen eine Variantentranslokalisation auf.

Verlauf:
Die CML verläuft in drei Phasen (chronischePhase, akzelerierte Phase, Blastenschub mit Übergang in eine akute Leukämie). Während der chronischen Phase reifendie leukämischen Zellen aus und die Proliferation der Tumorzellen findet hauptsächlich im Blut, im Knochenmark, in der Milz und der Leber statt. Im Blastenschub können die neoplastischen Zellen auch in Lymphknoten, Haut, Weichteilen und ZNS nachgewiesen werden.

Morphologie:
In der chronischen Phase zeigt das Knochenmark eine Hyperzellularität, welche auf eine Vermehrung der neutrophilen Granulozyten und deren Vorläufer zurückzuführen ist. Der paratrabekuläre Streifen unreifer Granulozyten kann verbreitert sein von normal 2-3 Zellschichten auf 5-10 Zellschichten. Blasten machen weniger als 5% der Knochenmarkzellen aus. Eine Blastenzahl von mehr als 10% deutet auf eine Transformation in ein akzeleriertes Stadium und von mehr als 20% entspricht einer Blastenkrise mit Transformation in eine akute Leukämie. Die Megakaryozyten sind typischerweise kleiner als normal, haben hypolobierte Kerne und sind bei 40-50% der Patienten vermehrt. Der Prozentanteil der erythroiden Vorstufen ist gewöhnlich vermindert (G:E Ratio >5:1. Die initiale Knochenmarkbiopsie zeigt bei 40% der Patienten eine Vermehrung von Reticulinfasern assoziiert mit einer erhöhten Anzahl Megakaryozyten. Das Ziel der histologischen Untersuchung des Knochenmarks besteht darin, den Anteil an Blasten im Knochenmark und damit das Stadium der Erkrankung festzulegen. Bis zu einem Blastengehalt von weniger als 10% der kernhaltigen Zellen spricht man von einer chronischen Phase, zwischen 10 und 20% von einer akzelerierten Phase und bei über 20% liegt eine akute Leukämie vor.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Die CML ist die häufigste myeloproliferative Neoplasie und macht 15-20% aller Leukämien aus. Die weltweite Inzidenz liegt bei 1-1.5 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten. Am häufigsten ist sie in der fünften und sechsten Dekade.

Symptomatik:
Die CML wird meist in der chronischen Phase diagnostiziert. Die Symptome beginnen schleichend. 20-40% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch und die Diagnose basiert auf einer zufällig entdeckten Leukozytose. In der chronischen Phase können die Patienten Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust oder Symptome durch die Splenomegalie aufweisen. Die Splenomegalie beruht auf einer Infiltration der roten Pulpa durch Granulozyten in verschiedenen Reifungsstadien. Solche Infiltrate finden sich auch in den Lebersinusoiden und in den Portalfeldern. Im fortgeschrittenen Stadium treten Fieber, Gewichtsverlust, Knochenschmerzen, Blutungen, Thrombosen oder Infektionen hinzu. Selten wird die Diagnose erst im terminalen Blastenschub gestellt, wenn die Patienten an schwerer Anämie, Thrombozytopenie oder ausgeprägter Splenomegalie leiden.

Diagnostik:
Im peripheren Blut findet sich während der chronischen Phase eine Leukozytose, eine absolute Basophilie, oft eine Eosinophilie und meist eine leichte Anämie. Der Nachweis des Philadelphia Chromosoms zusammen mit den klinischen Manifestationen einer chronischen myeloischen Leukämie gilt als diagnostisch. Die histopathologische Untersuchung des Knochenmarks ist für die Diagnosestellung nicht erfoderlich, dient aber der Stadieneinteilung in chronische, akzelerierte oder akute Phase mit Übergang in eine akute Leukämie.

Therapie:
Die Behandlung sollte wenn immer möglich im Rahmen einer Studie erfolgen. Bisher einzige kurative Option ist die allogene Stammzelltransplantation. Für Patienten in der chronischen Phase ist die Therapie mit einem spezifisch gegen BCR-ABL gerichteten Protein-Tyrosinkinase Inhibitor (z.B. Imatinib, Nilotinib, Dasatinib) die beste primäre Therapie mit hoher und lang andauernder Remissionsrate.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 66 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom, noduläre Sklerose

Einleitung

Histogenese:
Es konnte gezeigt werden, daß die Tumorzellen (Hodgkin Zellen, Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. In sehr seltenen Fällen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her.

Klassifikation
Die WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundsätzliche Zweiteilung in die seltene Variante des nodulären Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms (NLPHL,5%) und das klassische Hodgkin Lymphom (cHL,95%), das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ, nodulär sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenarmer Typ. NLPHL und cHL unterscheiden sich klinisch, morphologisch und immunphänotypisch voneinander. Immunphänotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prädominanten Typs (CD20+, CD45+, CD30-, CD15-, EBV-), des klassischen Typs (CD30+, CD15+, EBV-/+, CD20-/+, CD45-).

Lokalisation:
Das Hodgkin-Lymphom befällt primär lokal eine Lymphknotengruppe, meist des Halses und breitet sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. Bei nodulärer Sklerose (ca 70% aller cHL) findet sich in den meisten Fällen eine mediastinale Tumormasse.

Morphologie:
Histologisch charakteristisch für diesen Subtyp sind Sklerose, noduläres Wachstumsmuster und Lakunarzellen. Bei der nodulären Sklerose können Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome unterschieden werden; unter modernen Therapiekonzepten allerdings ohne prognostische Bedeutung

update 8. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Das cHL zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei 10-35 Jährigen und im späten Erwachsenenalter.

Symptomatik:
Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrössert. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden. Anämie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Etwa 50% der Patienten sind im Stadium I oder II.

Therapie:
Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie. Neue, zielgerichtete Therapien sind gegewärtig in Entwicklung (anti-CD30 Antikörper-Zytostatikum Konjugat).

Prognose:
Ohne Behandlung verläuft das cHL mässig aggressiv. Mit Behandlung beträgt das Langzeitüberleben ca 80-90%.

update 8. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 67 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom

Einleitung

Histogenese:
Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.

Genetik:
Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.

Morphologie:
Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.

Verlauf:
Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen.

Symptomatik:
Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom).

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.

Therapie:
Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 69 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, inguinal / B-CLL, kleinlymphozytisches B-Zell Lymphom

Einleitung

Definition:
Die chronische lymphatische B-Zell Leukämie (CLL) bzw. das kleinzellige lymphozytische B-Zell Lymphom (SLL) ist eine überwiegend aus monomorphen kleinen, runden bis leicht irregulären B Lymphozyten bestehende Neoplasie. In Gewebsinfiltraten bilden sich zusätzlich Proliferationszentren mit vermehrt Paraimmunoblasten (Pseudofollikelbildung). Meist ist das periphere Blut und das Knochenmark befallen (leukämischer Verlauf=CLL). Infiltrate finden sich zudem oft in Lymphknoten, Leber (> 3412) und Milz, gelegentlich auch in extramedullären Organen. Selten ist ein zunächst aleukämischer Gewebsbefall, dem später in der Regel ein Befall von Knochenmark und peripherem Blut folgt. Die Bezeichnung kleinlymphozytische B-Zell Lymphom (SLL) wird verwendet für nicht leukämisch verlaufende Tumoren mit derselben Tumorzellmorphologie und demselben Immunphänotyp einer CLL (CD5, CD20 und CD23 positiv). Im Falle eines SLL findet sich eine Lymphadenopathie, die Anzahl B-Lymphozyten im peripheren Blut beträgt <5x109/l und eine Zytopenie liegt wegen fehlender Knochenmarkinfiltration nicht vor.

Morphologie:
Befallene Lymphknoten weisen eine Zerstörung der normalen Architektur auf. Die neoplastischen Zellen bilden auf einem dunklen Hintergrund kleiner Zellen heller erscheinende Pseudofollikel bestehend aus vermehrt Paraimmunoblasten. Der dominierende Zelltyp ist etwas grösser als ein normaler Lymphozyt, der Kern ist rund und das Chromatin verklumpt. Der Zytoplasmasaum ist sehr schmal.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Die chronisch lymphatische B-Zell-Leukämie ist mit 30% die häufigste Leukämie in den westlichen Ländern. Das Durchschnittsalter liegt bei 65 Jahren. Männer sind zweimal häufiger betroffen.

Symptomatik:
Etwa drei Viertel der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch oder haben unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust. Dazu kommt, unter Umständen, eine generalisierte Lymphadenopathie (50%) und Hepatosplenomegalie (25%). Eine Infiltration extralymphatischer Organe (Pleura, Lunge, Haut, ZNS) ist selten. Da die Zellen immuninkompentent sind, kommt es zu einer Hypogammaglobulinämie und damit zu einer erhöhten Infektanfälligkeit (häufigste Todesursache). Infekterreger sind Streptococcus pneumoniae, Staphylokokken, Haemophilus influenzae und Herpes zoster Virus. Autoimmunphänomene sind bei ca. 20% der Patienten zu beobachten. Das Risiko für Zweitneoplasien wie Melanome, Bronchuskarzinome und gastrointestinale Neoplasien ist erhöht.


Diagnostik:
Etwa drei Viertel der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch oder haben unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust. Dazu kommt, unter Umständen, eine generalisierte Lymphadenopathie (50%) und Hepatosplenomegalie (25%). Eine Infiltration extralymphatischer Organe (Pleura, Lunge, Haut, ZNS) ist selten. Da die Zellen immuninkompentent sind, kommt es zu einer Hypogammaglobulinämie und damit zu einer erhöhten Infektanfälligkeit (häufigste Todesursache). Infekterreger sind Streptococcus pneumoniae, Staphylokokken, Haemophilus influenzae und Herpes zoster Virus. Autoimmunphänomene sind bei ca. 20% der Patienten zu beobachten. Das Risiko für Zweitneoplasien wie Melanome, Bronchuskarzinome und gastrointestinale Neoplasien ist erhöht.

Diagnose:
Eine absolute Lymphozytose im Blutausstrich mit entsprechenden Phänotyp ist diagnostisch. Peripheres Blut (Lymphozytose) und Knochenmark sind bei einer CLL obligat befallen. Die Diagnose wird gesichert durch Immunphänotypisierung der Lymphozyten. Diese dient auch zur Abgrenzung von Mantelzelllymphom, follikulärem Lymphom, splenischem Marginalzonenlymphom und Haarzellleukämie. In Amerika ist die Stadieneinteilung nach Rai verbreitet, in Europa wird mehrheitlich die Stadieneinteilung nach Binet gebraucht.

Therapie:
Der Verlauf hängt von der exakten Zytogenetik der Leukämie ab (Fälle mit 17p13, TP53 Lokus, Deletionen sind sehr aggressiv) ist meist wenig aggressiv, aber durch gängige Therapien nicht heilbar. Patienten mit frühen Stadien bedürfen in der Regel keiner Therapie. Purin Nukleosid Analoga oder Alkylantien ev. in Kombination mit dem monoklonalen Antikörper CD20 können zu einer lang anhaltenden Remission führen. Die allogene Stammzelltransplantation hat als einzige Therapiemodalität kuratives Potential. Patienten mit CLL überleben im Mittel sieben Jahre.

Verlauf:
Bei 5-10% der Patienten kommt es im Verlauf zu einer Transformation der CLL in ein aggressiveres Lymphom, meist ein diffus grosszelliges B-Non Hodgkin-Lymphom, seltener ein Hodgkin Lymphom (=Richter-Syndrom).

Prognose:
Die Prognose nach Transformation sowie bei Patienten mit initialer del17p und del 11q ist schlecht. Das mediane Überleben beträgt nach konventioneller Chemotherapie nur 6 Monate. Zytogenetische Aberrationen, die mit Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) nachgewiesen werden können, sind von prognostischer Bedeutung. Patienten mit Deletion von 11q und 17p zeigen beispielsweise ein schlechteres Therapieansprechen.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp: update 30. August 2012

Präparat Nr 71 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom, NOS

Einleitung

Histogenese:
Das diffuse grosszellige B-Zell Lymphom (DLBCL), not otherwise specified (NOS) stellt eine diffuse Proliferation grosser neoplastischer B Zellen dar, deren Kerne gleich gross oder grösser sind als der Kern eines normalen Makrophagen und mehr als zweimal so gross wie der Kern eines normalen Lymphozyten. Dieses Lymphom entsteht gewöhnlich de novo, kann aber auch aus der Transformation eines weniger aggressiven Lymphoms hervorgehen (z.B. CLL/SLL, follikuläres Lymphom, Marginalzonenlymphom (> 3331)). 
 
Morphologie:
Befallene Lymphknoten zeigen einen Ersatz der normalen Strukturen durch homogenes fischfleischartiges, grauweisses Tumorgewebe. Einblutungen, Nekrosen oder Fibrose sind möglich. Histologisch destruieren die neoplastischen Infiltrate die normalen Strukturen des Lymphknotens bzw. des extranodalen Gewebes diffus (> 3464) (> 3094). Der Lymphknotenbefall kann komplett, partiell, interfollikulär oder seltener sinusoidal sein. Oft wird das perinodale Gewebe infiltriert. Morphologisch lassen sich mehrere Varianten unterscheiden (immunoblastisch, zentroblastisch u.a.), welche keine gesicherte prognostische Bedeutung haben. Standardmässig werden heute der sogenannte „cell-of-origin“ (COO) sowie der „double-expressor status“ (MYC/BCL2) als prognostisch/prädiktive Biomarker beim DLBCL bestimmt. 
 
update 31. August 2020



Klinik

Vorkommen:
In westlichen Ländern macht dieser Lymphomtyp ca. 30% aller Lymphome beim Erwachsenen aus. Die Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren bei einer grossen Schwankungsbreite. Auch Kinder können betroffen sein. 
 
Risikofaktoren:
Immundefizienz stellt einen Risikofaktor dar. DLBCL bei immunsupprimierten Patienten sind häufiger Epstein-Barr Virus positiv. 
 
Symptomatik: 
40% der Patienten zeigen einen primär extranodalen Befall, am häufigsten im Gastrointestinaltrakt (> 3460). Ein primärer Knochenmarkbefall oder eine Ausschwemmung ins periphere Blut ist initial selten. Typisch ist eine symptomatische, rasch wachsende Tumormasse in einer solitären nodalen oder extranodalen Lokalisation. Bei den Staginguntersuchungen wird dann aber oft ein disseminierter Befall nachgewiesen. 
 
Prognose:
DLBCL sind aggressiv aber mit einer multimodalen Immun-Chemotherapie potentiell heilbar. 


update 31. August 2020 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 74 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Minimal invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom

Einleitung

Histogenese:
Beim follikulären Karzinom handelt es sich um einen malignen Schilddrüsentumor mit Follikelzelldifferenzierung ohne die morphologischen Kernmerkmale des papillären Karzinoms. 

Einteilung:
Die Subtypisierung der follikulären Karzinome erfolgt gemäss den Richtlinien der WHO 2017 nach dem Ausmass der Invasivität in minimal invasive (nur Kapseldurchbrüche), gekapselt angioinvasive und grob invasive Karzinome mit meist schon makroskopisch sichtbaren zahlreichen Kapseldurchbrüchen und Gefässeinbrüchen. Follikuläre Schilddrüsenkarzinome mit zahlreichen Gefässeinbrüchen und grob invasive Tumoren haben eine schlechtere Prognose.

Diagnostik:
Entscheidend für die Diagnose eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms in Abgrenzung zu einem gutartigen follikulären Schilddrüsenadenom ist der Nachweis eines Durchbruchs der Tumorkapsel (> 2753) (> 4951) und/oder ein Einbruch in Venen (> 4953) (> 8265) innerhalb oder jenseits der Tumorkapsel sowie das Fehlen morphologischer Kernmerkmale eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. Zytologische Atypien kommen auch bei gutartigen follikulären Adenomen vor und sind deshalb kein Malignitätsmerkmal. Da Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche nur am Gewebsschnitt diagnostiziert werden können, ist eine präoperative zytologische Diagnose eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms anhand der Feinnadelpunktionszytologie nicht möglich. 
 Lymphgefässeinbrüche oder Lymphknotenmetastasen gibt es im Gegensatz zum papillären Schilddrüsenkarzinom bei follikulären Karzinomen praktisch nie. Grob-invasive Karzinome (> 8137) (> 8286) (> 8267) stellen sich bereits makroskopisch als grosse, grau-weiße Tumoren mit unscharfer Begrenzung dar und/oder weisen mikroskopisch sehr ausgedehnte Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche auf. Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp, da sowohl Hürthlezell-Karzinome (> 3036) wie auch hellzellige Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. Die Diagnose "follikuläres Schilddrüsenkarzinom" ist eine Ausschlussdiagnose (DD: follikuläres Adenom, papilläres Karzinom vom follikulären Subtyp). Differenzierte papilläre und follikuläre Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet.

Verlauf:
Im Gegensatz zur lymphogenen Metastasierung des papillären Karzinoms metastasieren follikuläre Karzinome ganz überwiegend hämatogen in die Lungen, das Skelettsystem (> 2786) (> 2787), das Gehirn und die Leber. Fernmetastasen treten bei rund 10% der minimal-invasiven und 80% der grob-invasiven Karzinome auf. Lymphknotenmetastasen sind deutlich seltener als beim papillären Schilddrüsenkarzinom. 

update 2. September 2022

Klinik

Vorkommen:
 Schilddrüsenkarzinome sind mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 4,1/100.000 bei Frauen und 1,5/100.000 Einwohner bei Männern ein seltener Tumor. Obwohl die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms mit dem Alter steigt, ist Schilddrüsenkrebs ein relativ häufiger Tumor bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Das follikuläre Karzinom kommt in allen Altersgruppen vor. Das Durchschnittsalter beträgt 49 Jahre bei einer Altersverteilung von 15 bis 84 Jahre. Die Karzinome der Schilddrüse nehmen ihren Ursprung mit beträchtlichen geographischen Unterschieden entweder von den Follikelzellen (88–99% aller Schilddrüsenkarzinome; follikuläres, papilläres, gering differenziertes und undifferenziertes Karzinom) oder von den kalzitoninproduzierenden C-Zellen (1–12%; medulläres Karzinom). Das Verhältnis von papillären zu follikulären Karzinomen hat sich in den letzten dreissig Jahren um den Faktor 3.5x zu Gunsten der papillären Karzinome verschoben, deren Inzidenz stark gestiegen ist. Die Inzidenz des follikulären Karzinoms hat sich im gleichen Zeitraum kaum verändert oder abgenommen. Rund 6 bis 10% aller Schilddrüsenkarzinome sind follikuläre Karzinome. In Gegenden mit endemischer Struma wegen Jodmangel ist der Anteil follikulärer Karzinome erhöht. 

Diagnostik:
 Ultrasonographisch diagnostizierte Schilddrüsenknoten werden in einem ersten Schritt mittels sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion abgeklärt. Zytologisch können makrofollikuläre Strumaknoten, mikrofollikuläre Neoplasien (follikuläres Adenom oder follikuläres Karzinom), papilläre Karzinome und undifferenzierte Karzinome unterschieden werden. Ein negativer zytologischer Befund schließt ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere für follikuläre Neoplasien, deren Dignität zytologisch nicht bestimmbar ist. Aus diesem Grund beschränkt sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikulären Neoplasie", ein Befund, der in aller Regel die operative Abklärung zum Ausschluss eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms zur Konsequenz hat. Die Unterscheidung follikuläres Adenom versus follikuläres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gefäßinvasion voraus. Die Diagnose kann deshalb ausschliesslich durch die histologische Untersuchung des Tumors im Paraffinschnitt gelingen. Das papilläre Karzinom ist hingegen definiert über zytologische Kernkriterien und kann deshalb oft schon in der präoperativen Feinnadelpunktionszytologie korrekt diagnostiziert werden. 

Therapie:
 Standardtherapie ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion und Erhaltung mindestens einer Nebenschilddrüse.Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von eventuell noch vorhandenem restlichem Schilddrüsengewebe (z.B. Lobus pyramidalis) der Nachweis bzw. Ausschluß von speichernden Lymphknoten- und Fernmetastasen. Follikuläre Schilddrüsenkarzinome vom onkozytären Typ speichern weniger Radiojod und sprechen deshalb auf diese Therapie weniger gut an. Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddrüse beschränkten wenig differenzierten oder undifferenzierten Schilddrüsenkarzinoms oder nach Verbleiben eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1- oder R2-Resektion) eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder eine Ausschaltung mit Radioiod nicht möglich sind. Beim papillären und follikulären Karzinom erfolgt die Substitution von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang. 

Prognose:
 Minimal invasive follikuläre Schilddrüsenkarzinome, die lediglich Kapseldurchbrüche zeigen, haben eine exzellente Prognose. Follikuläre Karzinome mit Gefässinvasion können hämatogene Metastasen entwickeln. Je mehr Gefässe invadiert sind, desto schlechter wird die Prognose. 10 Jahre nach Diagnosestellung eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms leben noch 60% der Patienten. Prognostisch ungünstig sind Fernmetastasen, Alter über 50 Jahre, Tumordurchmesser mehr als 4cm und ausgedehnte Gefässeinbrüche. 

update 8. August 2017 

Repetitorium

Morphologische Befunde: 

Präparat Nr 75 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom

Einleitung

Subtypen von Schilddrüsentumoren:
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom zu den differenzierten, von den Follikelzellen ausgehenden malignen Tumoren der Schilddrüse mit papillärem und/oder follikulärem Wachstumsmuster. Die differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet. Es existieren aber zahlreiche histologische Varianten mit unterschiedlicher Prognose. Während die Diagnose eines minimal oder grob invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinoms auf dem Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen basiert, beruht die Diagnose der verschiedenen Subtypen des papillären Schilddrüsenkarzinoms ausschliesslich auf den für papilläre Karzinome charakteristischen Kernveränderungen (vergrösserte Zellkerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne, Milchglaskerne, Kerneinkerbungen, Eindellungen der Kernmembran, intranukleäre Zytoplasmaeinschlüsse, kleine Nukleolen). Der Nachweis dieser Kernmerkmale erlaubt auch eine zuverlässige Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms in der präoperativen Feinnadel-Aspirationszytologie. Differentialdiagnosen:
Gering differenzierte Schilddrüsenkarzinome werden diagnostiziert gemäss den Turin-Kriterien (charakteristisches Wachstumsmuster, fehlende Kernkriterien eines papillären Karzinoms, Mitosen oder Nekrosen). Die Prognose der gering differenzierten Schilddrüsenkarzinome ist schlechter als die Prognose der differenzierten Karzinome (papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom) aber besser als die Prognose der anaplastischen Schilddrüsenkarzinome. Papilläre Schildrüsenkarzinome vom follikulären Typ unterscheiden sich vom follikulären Schilddrüsenkarzinom durch den zytologischen Nachweis von Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms. Nicht-invasive follikuläre Schilddrüsenneoplasien mit Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms (NIFTP) haben ein extrem niedriges Malignitätspotential. Diese Tumoren werden deshalb gemäss WHO Klassifikation 2017 nicht mehr als Varianten papillärer Schilddrüsenkarzinome aufgeführt, sondern als Tumoren mit unsicherem Malignitätspotential.

Morphologie:
Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser und stellen häufige Zufallsbefunde in Strumektomien dar. Solche zufällig detektierten Mikrokarzinome haben bei Fehlen von histologischen Risikomerkmalen keinen Krankheitswert. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
Histologisch finden sich bei der klassischen Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit den morphologischen Charakteristika eines papillären Karzinoms ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms bilden die Tumorzellen Follikel. Die neoplastischen Follikel sind von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen (> 5425)) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnarzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.

Verlauf:
Papilläre Karzinome metastasieren vor allem und häufig lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten (> 3810).

Anmerkung:
Entscheidend für die histologische Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die typische Morphologie der Tumorzellkerne. Papilläre Strukturen sind nicht in jedem Fall vorhanden und fehlen per definitionem beim follikulären Subtyp des papillären Schilddrüsenkarzinoms.

update 8. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Die betroffenen Patientinnen und Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Inzidenz aber nicht die Mortalität der papillären Schilddrüsenkarzinome stark zugenommen. Die Inzidenzzunahme biologisch irrelevanter papillärer Schilddrüsenkarzinome wird hauptsächlich erklärt durch den vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren im Kopf-Hals Bereich (CT, PET-CT, MRI, hochauflösende Sonographie) und die Abklärung der mittels Bildgebung zufällig detektierten Schilddrüsenknoten mittels Feinnadel-Aspirationszytologie. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% (!) aller Schilddrüsen nachweisen.

Symptomatik:
Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrüsenknoten sind bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Da auch kleine papilläre Karzinome nicht selten lymphogen metastasieren, wird die primäre Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms gelegentlich anhand vergrösserter Halslymphknoten gestellt.

Diagnostik:
Jeder Schilddrüsenknoten über 1.5cm Durchmesser sollte punktiert werden. Kleinere Knoten werden nur bei zusätzlichen Risikofaktoren punktiert. Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung genügend Zellmaterial vorausgesetzt. Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion werden nach dem Bethesda-System in 6 Kategorien eingeteilt. Die Bethesda-Kategorie bestimmt das weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.

Therapie:
Bei Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms in einer Hemithyreoidektomie wird eine totale Thyreoidektomie angeschlossen und bei Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren zusätzlich eine Radiojodtherapie. Bei zufällig detektiertem papillärem Mikrokarzinom ohne histologische und klinische Risikofaktoren in einer Hemithyreoidektomie ist keine zusätzliche Therapie notwendig.

Prognose:
Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung. Sowohl das papilläre als auch das follikuläre Schilddrüsenkarzinom haben aber eine sehr gute Prognose mit einer Gesamtmortalität von weniger als 10%. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) ohne klinische und histologische Risikofaktoren und vollständig gekapselte papilläre Karzinome ohne Kapseldurchbrüche zeigen eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate. Die kolumnarzellige, die großzellige und die diffus sklerosierende Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms haben eine schlechtere Prognose.

update 20. August 2016

Repetitorium

Morphologische Befunde:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung:

update 20. August 2016

Präparat Nr 77 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto

Einleitung

Aetiologie:
 Die chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrüse. Die Follikelepithelien werden zerstört durch eine Hypersensitivitätsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion). 

Morphologie:
 Die Schilddrüse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrößert und zeigt eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittfläche. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen, mit oder ohne Keimzentren. Die Schilddrüsenfollikel sind klein, das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert. Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile (syn. onkozytäre) Epithelmetaplasie Gelegentlich sind intrafollikuläre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar. Bei einer ausgedehnten keloidähnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibröse Variante einer Hashimoto-Thyreoiditis, die in etwa 10% aller chronischen lymphozytären Thyreoiditiden vorkommt. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche Grössenzunahme der Schilddrüse sollten zum Ausschluss eines Schilddrüsenkarzinoms bzw. malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden. 

Klinik

Vorkommen:
 In Gegenden mit adäquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste Ursache einer Hypothyreose dar. Die Inzidenz beträgt 30-150 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei 0.8%. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt, wobei die Krankheit bei Männern 10 bis 15 Jahre später auftritt. Frauen sind 10 bis 15 mal häufiger betroffen. 

Symptomatik:
 Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind über Monate bis Jahre progredient. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschüttung von T4 und T3 aus zerstörten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Die Symptome der Hypothyreose sind oftmals subklinisch oder diskret. Am häufigsten wird über Müdigkeit, Obstipation, trockene Haut, Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Da eine Hypothyreose mit Hormonsubstitution therapierbar ist, sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an die Möglichkeit einer bei älteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden. Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten können mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert sein wie ein Morbus Basedow (> 3796), ein Morbus Addison, eine perniziöse Anämie, eine primäre biliäre Zirrhose, ein Diabetes mellitus Typ I u.a. Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen (=MALT Lymphom) und von Schilddrüsenkarzinomen, insbesondere diejenige von papillären Karzinomen, ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht. 

Diagnostik:
Ein erhöhtes TSH und ein tiefes freies T4 bestätigen die Diagnose eines primären Hypothyreoidismus. Am häufigsten sind Antikörper gegen Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO, 70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg, 40-70%) nachweisbar. Seltener sind Antikörper, welche den TSH Rezeptor blockieren. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikörper! Für die endgültige histologische Diagnose sollte der klinische Antikörperstatus bekannt sein (auf dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Die Diagnose wird histologisch gestellt. 

Therapie:
 Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslängliche Substitution mit Schilddrüsenhormon. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen Struma, die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch stört und bei Schilddrüsenkarzinomen. Schilddrüsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an. 

Repetitorium

Morphologische Befunde: 

Präparat Nr 81 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Niere / Extrakapilläre Glomerulonephritis

Einleitung

Definition:
Die extrakapilläre Glomerulonephritis ist definiert als Glomerulonephritis mit Halbmonden in mehr als 50 bzw. 75% der Glomeruli (je nach Definition).

Aetiologie und Pathogenese:
Die Zusammenfassung von ätiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Glomerulonephritiden (Goodpasture Syndrom 3%, Immunkomplex Glomerulonephritis 45%, Pauci-Immun Glomerulonephritis 50%) in der Gruppe der extrakapillär-betonten Glomerulonephritis ergibt sich aus der gleichartigen Klinik (rapid progressive Glomerulonephritis) und Prognose (sehr schlecht mit irreversibler terminaler Niereninsuffizienz bei Halbmonden in mehr als 75% der Glomeruli und initialer Oligoanurie).

Morphologie:
Histologisch entscheidend für die Diagnose einer extrakapillären Glomerulonephritis sind glomeruläre Nekrosen mit Fibrinexsudation und der Nachweis fibrindurchtränkter glomerulärer Halbmonde. Halbmondbildungen allein sind nicht spezifisch für die extrakapilläre Glomerulonephritis. Sie finden sich auch bei anderen glomerulären Erkrankungen. Das Ausmass der glomerulären Läsionen ist äusserst variabel. Alle Übergänge von segmentalen und fokalen bis zu diffusen und globalen Veränderungen kommen vor. Früh- und Spätveränderungen liegen oft unmittelbar nebeneinander. Spätveränderungen umfassen segmental und fokal sklerosierte Glomeruli oder globale Glomerulusverödungen (> 1951).
Immunhistochemisch lassen sich beim Goodpasture Syndrom lineare Antibasalmembran Antikörper nachweisen und bei einer Immunkomplex Glomerulonephritis granuläre Immunkomplexe. Bei den Pauci-Immun Glomerulonephritiden (Polyarteritis nodosa Mischform oder Mikroform und Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener)) hingegen lassen sich Immunglobuline (IgM, selten andere) und Komplementkomponenten lediglich innerhalb der Nekrosen, nicht aber in den gut erhaltenen glomerulären Kapillaren nachweisen. Serologisch finden sich oft c-ANCA (Granulomatose mit Polyangiitis (=Morbus Wegener)) oder p-ANCA (mikroskopische Polyangiitis).
Elektronenmikroskopisch erkennbar sind Basalmembranrupturen (> 1964), Fibrinpräzipitate und proliferierte Zellelemente im Bereich der Nekrosen.

Klinik

Symptomatik:
Die nekrotisierende extrakapilläre Glomerulonephritis äussert sich klinisch als rapid progressive Glomerulonephritis mit Verlust von mindestens 50% der glomerulären Filtrationsrate innerhalb von wenigen Tagen bis 3 Monaten. Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (alte Bezeichnung: Morbus Wegener) zeigen oft eine Kombination von entzündlichen Läsionen im oberen Respirationstrakt, Lungeninfiltrate (> 4430) mit Lungenblutungen und ein Nierenversagen (ca. 70% der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis zeigen eine nekrotisierende Glomerulonephritis). In der Prodromalphase einer ANCA assoziierten Vaskulitis zeigen die Patienten grippeartige Symtpome mit Fieber, Arthralgien, Myalgien, Anorexie und Gewichtsverlust.

Diagnostik:
Bei Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis sollten Serumuntersuchungen auf Antibasalmembran Antikörper und ANCAs durchgeführt werden. Der Nachweis von c-ANCA zeigt mit einer Spezifität von etwa 90% und einer Sensitivität von fast 95% eine Granulomatose mit Polyangiitis an. Die mikroskopische Polyangiitis hingegen ist assoziiert mit p-ANCA.

Therapie:
Die Therapie einer ANCA assoziierten Erkrankung besteht aus einer Kombination von Kortikosteroiden und Cyklophosphamid. Prognostisch entscheidend für die Nierenfunktion ist der Serumkreatininwert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine frühe Diagnosestellung mit raschem Therapiebeginn ist deshalb sehr wichtig.

Repetitorium

Morphologische Befunde:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 85 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Niere / Klarzelliges Nierenzellkarzinom

Einleitung

Histogenese:
Nierentumoren können sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms (zahlreiche Subtypen von Adenokarzinomen, selten mesenchymale Tumoren) oder vom Urothel des Nierenbeckens ableiten. Die Nomenklatur basiert auf histologischen Zellmerkmalen (z.B. klarzelliges und chromophobes Karzinom (> 1325)), architektonischen Merkmalen (papilläres Nierenzellkarzinom (> 4171) (> 155)), der anatomischen Lokalisation (z.B. Sammelrohrkarzinom (> 2774)), der Grunderkrankung der Restniere (Nierenzellkarzinom assoziiert mit erworbener Zystenniere) oder molekularen Veränderungen (z.B. Familiäres Translokationskarzinom).

Morphologie:
Klarzellige (alte Bezeichnung: hellzellige) Nierenzellkarzinome sind mit einem Anteil von etwa 75% der häufigste Typ. Es ist charakterisiert durch Tumorezellen mit einem klaren und/oder eosinophilen Zytoplasma, bevorzugt solidem Wachstumsmuster und ausgeprägter Vaskularisation. Das helle Zytoplasma der Tumorzellen und der pflanzenzellartige Aspekt resultieren aus ihrem hohen Glykogen- und Neutralfettgehalt (> 22).
Die Schnittfläche der meist solitären klarzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss, oftmals mit Nekrosen, Blutungen und Zystenbildung. Dadurch entsteht das charakteristische „bunte“ Bild dieser Tumoren. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine Pseudokapsel. Grosse Tumoren können in das perirenale Fettgewebe, das Nierenbecken oder nicht selten die Nierenvene einbrechen. In Einzelfällen entstehen Tumorthromben in der Vena cava, die bis in den rechten Herzvorhof reichen können. Wegen der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit den Zellen der Nebennierenrinde wurden klarzellige Nierenzellkarzinome früher als „Hypernephrom“ bezeichnet.

Grading:
Klarzellige und papilläre Nierenzellkarzinome werden seit 2016 nach dem Gradingsystem der WHO/International Society of Urological Pathology (ISUP) gradiert in die Grade 1-4. Das frühere Gradingsystem nach Fuhrman sollte nicht mehr verwendet werden. Die Grade 1-3 basieren auf der Beurteilung der Grösse der Nukleolen. Grad 4 wird vergeben für Tumoren mit sarkomatoider oder rhabdoider Differenzierung und/oder ausgeprägter Zellpleomorphie mit Tumorriesenzellen. Für die anderen Subtypen gibt es keine Gradierungssysteme.

Molekularpathologie:
Etwa 4% der Nierentumoren weisen eine hereditäre Genese auf. Alle häufig auftretenden Nierentumorsubtypen können Bestandteil eines hereditären Nierentumorsyndroms sein. In diesen Fällen weist die positive Familienanamnese, multiples, bilaterales Auftreten sowie eine Tumormanifestation in jungen Jahren (ab Kindesalter) auf das erbliche Tumorleiden hin. Das klarzellige Nierenzellkarzinom kann auftreten im Rahmen des von Hippel-Lindau- (VHL) Syndroms, des konstitutionellen Chromosom-3-Translokationssyndroms (sog. Translokationskarzinome) oder des Klarzelligen Nierenzellkarzinom-Syndroms. Für Entstehung und Verlauf sporadischer Nierenkarzinome sind komplexe genomische Veränderungen verantwortlich.

Prognose und Verlauf:
Eine sarkomatoide Differenzierung innerhalb der verschiedenen Tumortypen der Niere geht mit einem erhöhten Progressionsrisiko einher. Das Vorliegen von Tumornekrosen ist bei klarzelligen Karzinomen prognostisch ebenfalls ungünstig. Die wichtigsten Prognoseparameter stelen der Differenzierungsgrad und die Stadieneinteilung dar. Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hämatogen nach dem Cava-Typ. Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Metastasen werden häufig in Lungen (über 75%), Knochen (ca. 40%), Leber (30%) (> 1773), Hirn (15%) und Nebennieren (20%) gefunden. Eine lymphogene Metastasierung in die regionären Lymphknoten (Nierenhilus, para-aortal, paracaval) wird in 20% der Fälle beobachtet.

Anmerkung:
Metastasen von Nierenkarzinomen können auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie auftreten. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer über das früher diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden, da auch andere Organe primär hellzellige Karzinome ausbilden können (Bsp. Schilddrüse, Speicheldrüse, Pankreas). Das weitere therapeutische Verfahren hängt stark davon ab, ob es sich um ein metastasierendes Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primärtumor handelt.

update 20. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Inzidenz und Mortalität des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Die jährliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro 100'000 Einwohner angegeben.
Männer sind 2-3x häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Nikotinabusus, Adipositas und Exposition mit organischen Lösungsmitteln.

Symptomatik:
Die klassische Symptomentrias Makrohämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. In den meisten Fällen ist die Hämaturie das klinisch führende Symptom, begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen), Hyperkalzämie, Hypertonie, Cushing-Syndrom, Eosinophilie und leukämischen Reaktionen. Gewichtsverlust, Fieber und Hyperkalzämie weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin.

Therapie:
Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. Bei kleinen Tumoren kann eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Bei metastasierten Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen, da das Nierenzellkarzinom strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. Bei Entfernung des Primärtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden.

Prognose:
Neuere Therapieansätze mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben die Prognose des klarzelligen Karzinoms in den letzten Jahren deutlich verbessert. Deshalb ist es wichtig, dass klarzellige Karzinome von anderen Nierentumoren mit hellzelligem Zytoplasma korrekt abgegrenzt werden. Prädiktive Faktoren zur Vorhersage des Ansprechens auf TKI sind bisher noch nicht identifiziert worden.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 20. August 2017

Präparat Nr 87 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Harnblase / Nicht invasives papilläres Urothelkarzinom pTa

Einleitung

WHO Klassifikation:
Bei den nicht invasiven papillären Urotheltumoren (=pTa) unterscheidet die WHO nach zunehmendem Atypiegrad folgende Tumoren:


Lokalisation:
92% Urotheltumoren sind in der Harnblase, 6% im Ureter und 2% im Nierenbecken lokalisiert. Oft ist der Befall multizentrisch.

Morphologie:
Histologisch sind die papillären Urothelkarzinome aufgebaut aus fingerförmigen, schlanken Papillen bedeckt von einem verbreiterten Urothel (mehr als 7 Zellagen breit) mit meist nur geringen zytologischen Atypien. Das subepitheliale Stroma ist per Definition nicht tumorinfiltriert.

Genetik:
Auf genetischer Ebene unterscheidet man bei den Urothelkarzinomen zwei Subtypen. Die erste Kategorie bilden die genetisch stabilen pTa Urotheltumoren mit geringen oder mässigen Epithelatypien (PUNLMP und nicht invasives papilläres Urothelkarzinom low grade pTa G1-G2). Diese Gruppe weist nur wenige genetische Veränderungen auf und hat ein geringes Progressionsrisiko. Häufig sind Verluste auf Chromosom 9 und Mutationen des FGFR3 Gens.
Die zweite Kategorie bilden die genetisch instabilen Tumoren (siehe Präparat 89,invasives Urothelkarzinom), welche die nicht invasiven papillären Karzinome mit schweren Epithelatypien (pTa G3), das Carcinoma in situ (pTis) und die invasiven Urothelkarzinome (pT1-4) umfasst. Invasive Karzinome entwickeln sich meist aus den genetisch instabilen high grade Läsionen. In diesen können zu einem frühen Zeitpunkt p53 Mutationen und im weiteren Verlauf zahlreiche weitere chromosomale Aberrationen inklusive high level Genamplifikationen nachgewiesen werden. Mehr als 90% dieser genetisch instabilen Tumoren sind aneuploid.
update 7. September 2011

Klinik

Vorkommen:
Der papilläre nicht invasive Urotheltumor ist der häufigste Harnblasentumor. Mehr als 70% aller neu diagnostizierten neoplastischen Veränderungen der Harnblase wachsen nicht oder nur oberflächlich invasiv. Bei mehr als der Hälfte dieser Läsionen handelt es sich um pTa Tumoren. Diese Tumoren kommen vorwiegend bei älteren Patienten vor. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu.

Risikofaktoren:
Als Risikofaktoren gelten Nikotin (wichtigster Risikofaktor), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und Phenazetinabusus.

Symptomatik:
Hämaturie (80%) und Dysurie können Zeichen eines Harnblasentumors, aber auch einer Zystitis sein. Jede Makrohämaturie ist unter anderem verdächtig auf einen Urotheltumor.

Diagnostik:
Wenn die Symptome trotz Therapie der Zystitis persistieren, sollten weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden. Die Diagnosestellung erfolgt am sichersten zystoskopisch. Zytologische Urinuntersuchungen sind bei pTa Tumoren oft falsch negativ. Biopsien verdächtiger Läsionen sollten wenn möglich die Harnblasenwandmuskulatur miterfassen, um eine allfällige Muskelinvasion nachweisen zu können.

Therapie:
Die pTa Tumoren werden zystoskopisch reseziert. Hochrisikotumoren (grosse Tumoren, zytologisch wenig differenziert, rezidivierend oder multifokal) können zusätzlich mit intravesikaler Zytostatika- oder BCG Instillation behandelt werden.

Prognose:
ca. 60% der so behandelten pTa Tumoren rezidivieren. Eine Progression zu einem invasiven Karzinom ist aber sehr selten.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: update 11. Oktober 2017

Präparat Nr 104 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Oesophagus, distal / Barrettösophagus

Einleitung

Definition:
Die Barrettmukosa ist ein metaplastisches Epithel (Zylinderepithel vom intestinalen Typ mit Becherzellen), das sich als Reaktion auf einen chronischen Entzündungsreiz durch gastroösophagealen Reflux von Säure und Galle aus nicht verhornendem Plattenepithel des distalen Ösophagus bildet. Die Diagnose eines Barrettösophagus basiert auf der endoskopischen Feststellung einer Zylinderepithelauskleidung des distalen Ösophagus und des histologischen Nachweises einer Barrett-Mukosa.

Pathogenese:
Eine benigne Komplikation der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) ist die Refluxösophagitis mit ihren möglichen Folgen wie Ulkus oder peptische Striktur. Eine potentiell maligne Komplikation der GERD ist die Entwicklung eines metaplastischen Barrett-Ösophagus, der als Präkanzerose für die Entwicklung eines Adenokarzinoms des distalen Ösophagus anzusehen ist. Man unterscheidet ein langstreckiges (>3cm) von einem häufiger auftretenden kurzstreckigen Barrettsegment (<3cm).

Risikokaskade:

Morphologie:
Makroskopisch finden sich zungenförmige, nach proximal reichende rötliche (lachsfarbene), der Magenschleimhaut ähnliche Schleimhautausläufer im distalen Ösophagus. Die Barrettmukosa ist charakterisiert durch eine intestinalen Metaplasie mit Becherzellen (> 9) innerhalb des metaplastischen Zylinderepithels des distalen Ösophagus.
Zusätzlich kann die Barrettmukosa eine niedriggradige (> 3) oder hochgradige intraepitheliale Neoplasie (=Dysplasie) mit zunehmenden zellulären und architektonischen Atypien entwickeln und schliesslich in ein invasives Adenokarzinom übergehen. Die Verwechslung mit reaktiven entzündlich bedingten Atypien führt oftmals zur Überdiagnose einer niedriggradigen Dysplasie.

Verlauf:
Über die Hälfte der Patienten mit einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie entwickeln innerhalb der nächsten 5 Jahre ein invasives Adenokarzinom (> 1481) und ein Drittel hat zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer hochgradigen Dysplasie bereits ein invasives Karzinom an anderer Stelle im Ösophagus (Biopsietrefferfehler).

Anmerkung:
Da eine intestinale Metaplasie der Kardiaschleimhaut bei Helikobaktergastritis morphologisch sehr ähnlich aussieht wie eine Barrettmukosa im distalen Ösophagus bei Reflux, ist die exakte Lokalisationsangabe der Biopsieentnahmestelle durch den Endoskopiker wichtig. Biopsien aus dem distalen Ösophagus und dem Magen sollten in getrennten Gefässen mit genauer Lokalisationsangabe zur pathologischen Untersuchung eingesandt werden.

update 30. August 2018

Klinik

Vorkommen und Risikofaktoren:
Die gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) zeigt eine Prävalenz von ca. 20% mit steigender Tendenz. Der Barrettösophagus wird überwiegend bei Männern weisser Hautfarbe diagnostiziert. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu und erreicht bei 70 bis 80 Jahren ein Plateau. Einen Barrett-Ösophagus findet man bei 10-15% der Patienten, die wegen Refluxsymptomen endoskopiert werden und bei 5% der Patienten, die wegen anderen Symptomen endoskopiert werden.
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus:


Symptome:
Sodbrennen ist neben Aufstossen und Regurgitationen das sensitivste Symptom einer GERD. Extraösophageale Manifestationen sind chronischer Husten, Asthma, Laryngitis und dentale Ersionen. Rund 44% aller Patienten mit Barrett-Ösophagus geben allerdings keine relevanten Symptome an.

Diagnostik:
Vor endoskopischer Untersuchung und Biopsieentnahme sollte die Refluxösophagitis medikamentös behandelt werden, da die Beurteilung einer dysplastischen Veränderung in einer erosiven Entzündung schwierig ist (DD: reaktive Atypien oder echte Dysplasie). Hochgradige intraepitheliale Neoplasien und frühe invasive Karzinome sind endoskopisch nicht sicher erfassbar. Deshalb sollten bei bekanntem Barrettösophagus in 1-2cm Abständen Biopsien in allen vier Quadranten entnommen werden, um dysplastische Herde mit grösserer Wahrscheinlichkeit zu erfassen. Bei der endoskopischen Untersuchung muss der Gastroenterologe einerseits die Grenze zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel festlegen (Z-Linie), andererseits den gastroösophagealen Übergang identifizieren, welcher definiert ist durch den Beginn der Magenfalten. Wenn die Z-Linie oberhalb des gastroösophagealen Übergangs lokalisiert ist, liegt eine Zylinderepithelauskleidung des distalen Ösophagus vor. Weitere Abklärungsmodalitäten neben der oberen Endoskopie umfassen die Ösophagusmanometrie und die Impedanz-pH-Metrie.

Therapie:
Ziel der Refluxtherapie ist die Symptomfreiheit und die Verhinderung von Komplikationen. Als Allgemeinmassnahmen gehören die Gewichtsabnahme, Erhöhung des Kopfendes des Bettes, Vermeidung von späten Mahlzeiten, Rauchstopp und Reduktion des Alkoholkonsums. Patienten mit Barrett-Ösophagus erhalten eine Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI). Bei therapierefraktären Fällen stellt die laparoskopische Fundoplicatio eine Alternative zur medikamentösen Langzeittherapie dar.
Bei Nachweis einer niedriggradigen Dysplasie, die durch einen zweiten Gastropathologen bestätigt wurde, besteht die Indikation zur Radiofrequenzablation der Barrett-Mukosa. Dies senkt das Risiko zur Progression in eine hochgradige Dysplasie oder ein Adenokarzinom um 25%. Eine Barrett-Mukosa mit hochgradiger Dysplasie oder intramukosalem Karzinom kann kurativ endoskopisch reseziert werden. Die residuelle Barrett-Mukosa wird mittels Radiofrequenzablation behandelt. Bei einem Barrett-Karzinom mit tiefer submukosaler Infiltration >0.5mm besteht auch bei vollständiger endoskopischer Abtragung die Operationsindikation, weil in diesen Fällen bei bis zu 30% bereits eine lymphogene Metastasierung vorliegt. Wegen der hohen Morbidität und Mortalität, die mit diesem Eingriff verbunden ist, müssen das Metastasierungsrisiko und die Operationsmorbidität/mortalität gegeneinander abgewogen werden.

Prognose:
Das jährliche Karzinomrisiko eines Barrett-Ösophagus liegt bei 0.22% für den langstreckigen Barrett-Ösophagus und bei 0.03% für den kurzstreckigen Barrett-Ösophagus. Aufgrund des geringen Entartungsrisikos besteht keine Behandlungsindikation für einen nicht dysplastischen Barrett-Ösophagus. Kontrollendoskopien alle 3-4 Jahre sind indiziert, denn das Risiko, an einem Barrett-Karzinom zu sterben, wird dadurch signifikant gesenkt.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 106 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie

Einleitung

Definition:
Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.

Aetiologie:

Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:


Morphologie:
Das Unterrichtspräparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile Granulozyten) Entzündung. Das Ausmass der chronischen Entzündung und die Entzündungsaktivität werden gemäss Sydney Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt (z.B. mässiggradige chronische, stark aktive Gastritis). Fakultativ können Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie mit/ohne Dysplasie und/oder Drüsenatrophie hinzukommen. Die Erreger (Helicobacter pylori) kolonisieren den protektiven Schleimfilm auf der Magenmukosa (> 3330) (> 9968) und sind dort mittels Spezialfärbung (Giemsa C) mikroskopisch nachweisbar. Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund des veränderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Säurehemmern oder Antibiotika verringert sich die Sensitivität des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive Entzündung innert Wochen. Chronische Entzündung und Lymphfollikel bleiben jedoch länger nachweisbar und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis.
Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsständigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe (Ersatz des Magenepithels durch Dünndarm- oder Dickdarm-ähnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein häufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzündung unabhängig von deren Ätiologie. Man findet sie besonders häufig in Mägen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederländischen Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben.

update 19. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.

Symptomatik:
Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie (> 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.

Therapie:
Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:
update 28.12.2016

Präparat Nr 110 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix

Einleitung

Definition:
Neuroendokrine Neoplasien entstehen aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp. Diese Ursprungszellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren in diesen Organen entstehen.

Morphologie:
Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus (> 326). Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz Chromatin.

TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:

Alle neuroendokrinen Neoplasien des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden, gering differenzierten und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Letztere unterscheiden sich genetisch und morphologisch von den häufigeren meist gut oder mässig differenzierten neuroendokrinen Tumoren. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und Ki67-Proliferationsindex). Für die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren existieren eigene TNM Klassifikationen.

Prognose:
Hochdifferenzierte funktionell inaktive neuroendokrine Tumoren der Appendix ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
update 15. September 2019

Klinik

Vorkommen:
Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien (Inzidenz 0.2 – 0.3/100'000/ J). Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.

Symptomatik:
Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.

Therapie:
Bei neuroendokrinen Tumoren der Appendix ist die einfache Appendektomie in den meisten Fällen ausreichend.
In folgenden Situationen ist wegen dem erhöhten Risiko einer Lymphknotenmetastasierung eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:

Bei fortgeschrittenen gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren lässt sich die häufige Expression von Somatostatinrezeptoren (SSTR2) in diesen Tumoren sowohl für die Ermittlung der Tumorausdehnung (z.B. Gallium DOTATOC PET/CT) als auch für die Peptid Rezeptor Radionuklidtherapie metastasierter Tumoren mittels nuklearmedizinischer Methoden nutzen (sog. Theranostics). Prognose:
Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.

update 1. September 2019

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 111 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Kolon links / Colitis ulcerosa

Einleitung

Aetiologie:
Die Colitis ulcerosa gehört zusammen mit dem Morbus Crohn zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit Manifestation im Kolon und gelegentlich im terminalen Ileum. Ätiologie und Pathogenese sind wie beim Morbus Crohn nicht vollständig geklärt. Immunologische, genetische und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen.

Morphologie:
Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum (> 2758) und breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. In 10% ist das gesamte Kolon (> 3364) befallen und es besteht zusätzlich eine back-wash-Ileitis im terminalen Ileum. Das Rektum ist bei unbehandelten Patienten praktisch immer befallen. Nach topischer Therapie kann das Rektum ausgespart sein und nach längerem Krankheistverlauf ist auch ein segmentaler Befall möglich. Bei fehlenden klinischen Angaben (Dauer der Erkrankung, Therapie) können diese atypischen Manifestationen diagnostische Schwierigkeiten verursachen. Makroskopisch finden sich häufig longitudinal ausgerichtete Ulzera mit Querverbindungen und Konfluenz. Residuelle Schleimhautinseln imponieren als Pseudopolypen. In der Remissionsphase ist die Schleimhaut glatt und blass, das Faltenrelief ist vergröbert und verstrichen und es finden sich häufig Granulationsgewebspolypen. Mikroskopisch findet sich je nach Entzündungsaktivität eine mehr oder weniger ausgeprägte diffuse Verdichtung des lymphoplasmazellulären Entzündungsinfiltrates mit Beimischung von Granulozyten in Form einer Kryptitis oder von Kryptenabszessen. Bei einer stark aktiven Entzündung finden sich zusätzlich Erosionen und Ulzera mit Ausdehnung der Entzündung über die Mukosa hinaus in die Submukosa oder in noch tiefere Schichten bei hochflorider Kolitis. Die Kryptenarchitektur ist gestört, die Anzahl der Krypten und der Becherzellen vermindert. In der Regeneratphase finden sich zahlenmässig reduzierte und verkürzte Krpyten mit normaler Anzahl Becherzellen. Meist bleibt eine leichte Verdichtung der Entzündungszellen in der Lamina propria bestehen.

Klinik

Vorkommen:
Die jährliche Inzidenz liegt bei 10-12/100'000 Einwohner, die Prävalenz bei 35-100/100'000. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, ist aber am häufigsten bei 15 bis 25 Jährigen und bei 55 bis 65 Jährigen.

Symptomatik:
Die Patienten haben häufig Episoden von rektalen Blutungen mit oder ohne Schleimabgänge, Tenesmen, abdominale Krämpfe, imperativer Stuhldrang und Gewichtsverlust bei schweren Fällen. Zu den extrakolischen Manifestationen gehören Synovialitis, ankylosierende Spondylitis, Sacroileitis, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, aphthöse Stomatitis, Episkleritis, Iritis, primär sklerosierende Cholangitis und Harnsäuresteine.

Diagnostik:
Bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (IBD) sollten bei der Kolonoskopie Biopsien aus allen Abschnitten des Dickdarmes und aus dem distalen Ileum entnommen und in getrennten Gefässen mit Lokalisationsbezeichnung eingesandt werden. Biopsien sollten auch aus denjenigen Abschnitten entnommen werden, welche endoskopisch normal erscheinen.

Therapie:
Ziel der medikamentösen Therapie mit antiinflammatorischen, antimikrobiellen und immunsuppressiven Substanzen ist eine Verminderung von Morbidität und Komplikationen. Die Indikation zur Kolektomie besteht bei dysplastischen Veränderungen oder Karzinom (bei Colitis ulcerosa häufiger als bei Morbus Crohn), bei chronisch refraktärer Kolitis, schweren Blutungen oder Perforation, therapierefraktärer fulminanter Kolitis (> 615) oder toxischem Megakolon, Obstruktion, systemischen Komplikationen und Gedeihstörung bei Kindern.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 112 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Leber / Hepatozelluläres Karzinom

Einleitung

Histogenese:
Die Tumorzellen zeigen eine hepatozelluläre Differenzierung (Gallebildung, Ausbildung von Gallecanaliculi). 

Morphologie:
Makroskopisch imponiert das hepatozelluläre Karzinom als solitäre grosse Tumormasse, als zahlreiche zirrhoseartige Knoten oder als scharf begrenzter Knoten mit oder ohne Kapsel. Die tumorfreie Leber ist in der Mehrheit der Fälle zirrhotisch umgebaut. Mikroskopisch bilden die Tumorzellen mehr als 2 Zellen breite Trabekel (> 1237), kompakte Tumormassen (> 1229) oder pseudoglanduläre Strukturen (dilatierte Canaliculi) (> 1212) (> 1199). Desmoplastisches Bindegewebe fehlt meist. Innerhalb des Tumors fehlen Portalfelder. Es finden sich lediglich Arterien. Etwa bei der Hälfte der Karzinome lässt sich intrazytoplasmatische oder intracanaliculäre Galle (> 1238) nachweisen. Immunhistochemisch lassen sich mit einem polyklonalen Antikörper gegen Carcinoembryonales Antigen (CEA) Gallecanaliculi zwischen den Tumorzellen nachweisen. Die Tumorzellen bilden keinen Schleim. 

Anmerkung:
Hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome mit geringen Zellatypien sind in Nadelbiopsien nicht immer eindeutig von Adenomen oder dysplastischen Knoten abzugrenzen. 

Klinik

Vorkommen:
Die Zahl der Neuerkrankungen an primärem hepatozellulärem Karzinom wird für die ganze Schweiz auf 300 pro Jahr geschätzt. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden. In Ostasien und im südlichen Afrika ist das hepatozelluläre Karzinom sehr häufig (hohe Inzidenz der Hepatitis B). Hepatozelluläre Karzinome können in allen Altersgruppen auftreten. Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste maligne primäre Lebertumor bei Erwachsenen. In unseren Breitengraden treten sie am häufigsten um das 60. Altersjahr auf. In Südafrika beträgt das Durchschnittsalter lediglich 35 Jahre. Männer sind vier- bis fünfmal häufiger betroffen als Frauen. 

Risikofaktoren:
Alle Erkrankungen, die zu einer Zirrhose führen, können die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms begünstigen. Besonders häufig ist die Assoziation mit einer viralen Hepatitis (B oder C). Mit Aflatoxinen kontaminierte Nahrungsmittel spielen in China und im südlichen Afrika eine Rolle. Eher selten entwickeln sich hepatozelluläre Karzinome in einer alkoholischen Zirrhose. 

Symptomatik:
Symptome des hepatozellulären Karzinoms sind Gewichtsverlust, Abdominalschmerzen, Hepatomegalie, Ikterus oder Aszites. Die Tumorinfiltration der Pfortader kann zu rasch zunehmendem Aszites oder Varizenblutungen führen, die Infiltration der Lebervene kann ein Budd-Chiari-Syndrom verursachen. Der Tumor kann einen Leberabszess imitieren oder eine fulminante Hepatitis mit rasch progressivem Leberversagen. Durch Invasion des Choledochus kann ein extrahepatischer Verschlussikterus auftreten. Selten sind Metastasen in Lungen (> 1280), Knochen oder Hirn erstes Symptom. Zunehmend werden asymptomatische Tumoren bei Patienten mit bekannter Zirrhose entdeckt (Sonographie, AFP). Das Alpha-Fetoprotein ist in 70-90% der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom erhöht. 

Therapie:
 Resektion oder orthotope Lebertransplantation (OLTx) bei ausgewählten Patienten werden in kurativer Absicht durchgeführt. Bei der Diagnosestellung ist bei den meisten Patienten das Tumorstadium oder die Leberinsuffizienz jedoch so weit fortgeschritten, daß eine Resektion oder eine Lebertransplantation nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann eine lokale Therapie (Perkutane Ethanol-Injektion (> 1192) (> 528), Radiofrequenz-Thermoablation, Transarterielle Chemoembolisation) eines kleinen Karzinoms durchgeführt werden. 

Prognose:
Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht. Sie wird im wesentlichen bestimmt durch Tumorgröße, Zahl der Tumorherde, Gefäßinvasion (> 4474), Vorliegen einer Pfortaderthrombose, Höhe des Alpha-Fetoproteins (AFP) im Serum und den Schweregrad der Leberfunktionsstörung. Die durchschnittliche Überlebenszeit symptomatischer Patienten beträgt meist nur einige Monate. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

 update 17. Oktober 2022

Präparat Nr 115 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Leber / Chronische Hepatitis C

Einleitung

Aetiologie:
Das HCV Virus ist ein RNA Virus, welches zur Familie der Flaviviren (Hepatitis G, Flavivirus, Dengue Fieber) gehört. Es gibt 6 verschiedene Genotypen. In Westeuropa sind die Genotypen 1a und 1b am häufigsten gefolgt von 2 und 3. 
 
Morphologie:
Die meisten chronischen Infektionen mit dem Hepatitis C Virus führen zu einer Hepatitis mit begleitender Fibrose. Für die Gradierung der portalen und intralobulären Entzündungsaktivität und das Staging der Fibrose sind in verschiedenen Kliniken unterschiedliche Klassifikationen gebräuchlich. In der Schweiz wird bevorzugt die Metavir Einteilung verwendet. 
 
Komplikationen:
15 bis 20% der chronisch infizierten Patienten entwickeln eine Leberzirrhose und 1 bis 4% ein hepatozelluläres Karzinom. 

Update 2. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Weltweit sind etwa fünfmal mehr Menschen (rund 170 Millionen) mit dem Hepatitis C Virus infiziert als mit HIV-1. In der Schweiz sind schätzungsweise 50 000–70 000 Personen (0,7–1% der Bevölkerung) mit HCV infiziert, d.h. etwa dreimal mehr als mit HIV. 
Die Infektion erfolgte bis 1990 über Bluttransfusionen. Neuinfektionen treten heute vor allem bei i.v. Drogenabusus auf (etwa zwei Drittel). Das Risiko für eine vertikale Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Geburt beträgt ca. 5%. Die Übertragung beim Geschlechtsverkehr kommt fast ausschliesslich beim Analverkehr (Mukosaverletzung) HIV infizierter Männer vor, die Sex mit Männern haben. Die Übertragungsrate nach Nadelstichverletzung beträgt ungefähr 30% bei Hepatitis B, 3% bei Hepatitis C und 0.3% bei HIV-1. 
 
Symptomatik:
Die Hepatitis C Infektion wird selten im akuten Stadium diagnostiziert. Die meisten Patienten haben keine oder nur leichte Symptome wie Ikterus, Unwohlsein und Müdigkeit meist 7 bis 8 Wochen nach Ansteckung. Über 70% der Infizierten entwickeln eine länger als 6 Monate dauernde (=chronische) Hepatitis C. Die Hepatitis B verläuft dagegen in weniger als 10% der Fälle chronisch. Patienten mit chronischer Infektion klagen über unspezifische Symptome wie Müdigkeit mit teilweise deutlich eingeschränkter Lebensqualität. Als extrahepatische Manifestationen möglich sind eine gemischte Kryoglobulinämie, eine membranoproliferative Glomerulonephritis, ein Lichen planus, ein Sicca Syndrom oder eine Porphyria cutanea tarda. 
 
Verlauf:
Der zeitliche Ablauf der Leberschädigung ist äusserst variabel. Ein Drittel der Patienten entwickelt innert 20 Jahren ernste Komplikationen, ein weiteres Drittel zeigt auch nach 30 Jahren keine Progression der Fibrose. Das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms in einer etablierten Zirrhose liegt bei 1 bis 4% pro Jahr. Risikofaktoren für eine klinische Progression sind Alkoholkonsum, Koinfektion mit HIV-1 oder HBV, männliches Geschlecht, höheres Alter bei Infektion. 
 
Diagnostik:
Ein positiver HCV-AK-Test beweist noch nicht das Vorliegen einer Hepatitis C. Es wird empfohlen zur Diagnosesicherung den Genomnachweis (HCV-RNA) mittels PCR anzustreben. Man unterscheidet 6 HCV-Genotypen, deren Häufigkeitsverteilung von Land zu Land unterschiedlich ist. Die Genotyp-Bestimmung ist indiziert, wenn eine antivirale Therapie erwogen wird, da Therapiedauer und -ansprechen stark vom Genotyp abhängen. Die histologische Evaluation einer Leberbiopsie stellt den Goldstandard für die Beurteilung der Entzündungsaktivität dar. Das histologische Staging (=Fibrosegrad) ist der verlässlichste Parameter zur Abschätzung der Prognose. Sie entscheidet auch über die Therapieindikation. In der Regel wird vor Therapiebeginn eine Biopsie durchgeführt für Grading und Staging und zum Ausschluss einer zusätzlichen Leberpathologie. 
 
Therapie:
Bei der Hepatitis C ist mit einer zeitlich begrenzten Therapie eine Heilung (anhaltende Viruselimination) möglich, die ein Fortschreiten zur Leberzirrhose bzw. zum hepatozellulären Karzinom verhindert und die Infektiosität beendet. Die neuen Hepatitis-C-Therapien sind kürzer und effizienter als die frühere Kombination von Interferon und Ribavirin und haben weniger Nebenwirkungen. Verschiedene sogenannte Direct-Acting Antiviral Agents (DAAs) wirken direkt auf den Lebenszyklus des Hepatitis-C-Virus. Diese Medikamente hemmen verschiedene virale Eiweisse (Protease, Polymerase oder das NS5A-Eiweiss) und verhindern, dass sich die Viren in der Leberzelle vermehren und andere Zellen angreifen können. Dank der neuen Medikamente können mehr als 90 Prozent der Patienten mit Hepatitis C geheilt werden.

Update 2. September 2020

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 123 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Hirn temporal / Senile Demenz vom Alzheimer Typ

Einleitung

Vorkommen:
Die Alzheimer Demenz ist die häufigste neurodegenerativ bedingte Demenzform. Während die Reinform der vaskulären Demenz seltener ist als früher angenommen, finden sich oft Mischformen von Alzheimer Demenz und vaskulärer Demenz. Die häufigsten Vertreter der sogenannten "Nicht-Alzheimer" Demenzen sind die Demenz mit Lewy-Körper, die Silberkorndemenz und die Gruppe der frontotemporalen Degeneration (frontotemporale Demenz, primär progressive Aphasie, semantische Demenz).

Aetiologie:
Die meisten Fälle der Alzheimer Demenz sind sporadischer Natur, weniger als 5% sind familiär, d.h. monogen vererbt. Ein genetischer Risikofaktor ist das Epsilon 4 Allel des Apolipoprotein E vor allem in homozygoter aber auch in heterozygoter Form.

Morphologie:
Gehirne von Alzheimer Patienten sind makroskopisch durch eine kortikale Atrophie (vor allem temporo-parietal) charakterisiert. Weiter findet sich meist eine deutliche Atrophie von Hippocampi und Mandelkernen. Diese geht einher mit einem Hydrocephalus internus (e vacuo), wobei vor allem die Temporalhörner der Seitenventrikel betroffen sind.
Die wichtigsten mikroskopischen Veränderungen sind die senilen Plaques und die Alzheimer Fibrillenveränderungen. Wesentlicher Bestandteil der senilen Plaques ist das A-beta Peptid, ein Spaltprodukt des Amyloidvorläuferproteins. Immunhistochemisch lassen sich verschiedene Plaqueformen unterscheiden, wobei der Nachweis von neuritischen Plaques entscheidend ist. Neuritische Plaques bestehen aus einem zentralen Amyloidkern, der von dystrophen neuritischen Fortsätzen umgeben ist. In der Umgebung der Plaques findet sich meist eine Mikrogliaproliferation und –aktivierung. Es besteht keine gute Korrelation zwischen der Plaquedichte im Kortex und dem Grad der klinisch erkennbaren Demenz. Die Alzheimerfibrillen (=Tangles) sind intraneuronale Einschlüsse, die aus Aggregaten des Mikrotubulus-assoziierten Proteins Tau in hyperphosphorylierter Form bestehen. Ausserdem finden sich Tau-Ablagerungen in Neuriten (=Neuropilfäden=neuropil threads). Im Gegensatz zu den Plaques korrelieren Dichte und Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden wesentlich besser mit dem klinischen Schweregrad der neuropsychologischen Beeinträchtigung. Das Auftreten und das Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden verläuft nach einem stereotypen Muster, das für die Stadieneinteilung I bis VI nach Braak benutzt wird. Braak unterscheidet ein entorhinales Stadium (I/II), ein limbisches Stadium (III/IV) und ein neokortikales Stadium (V/VI). Beim Nachweis von zahlreichen neuritischen Plaques und Neurofibrillenveränderungen entsprechend einem Braak Stadium V oder VI besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Demenz durch Morbus Alzheimer verursacht wurde. Die Fibrillenveränderungen lassen sich in der Gallyas-Färbung besonders gut darstellen (Versilberung).

Klinik

Vorkommen:
Die Prävalenz der Alzheimer Demenz steigt im Alter zwischen 60 und 90 Jahren exponentiell an. Rund ein Drittel der 95-jährigen sind von der Alzheimer Demenz betroffen.

Symptomatik:
Ein dementielles Syndrom liegt dann vor, wenn Gedächtnisstörungen und intellektuelle Einbussen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der sozialen Kompetenz und der Alltagsfähigkeiten geführt haben, wenn ein progredienter Verlauf zu beschreiben ist und wenn Defizite in mindestens zwei verschiedenen Bereichen der Kognition festzustellen sind. Die Kognition umfasst Gedächtnis, Merkfähigkeit, Sprache, visuell-konstruktive Fähigkeiten und exekutive Funktionen.

Diagnostik:
Die definitive Diagnose einer Alzheimer Demenz kann nur nach autoptischer neuropathologischer Untersuchung am Hirngewebe gestellt werden. 90% der in Zentren mit gut geschulter Gedächtnissprechstunde diagnostizierten Alzheimerdemenzen werden autoptisch bestätigt.

Verlauf:
Die Erkrankung dauert zwischen Symptombeginn und Versterben des Patienten durchschnittlich 7-9 Jahre. Der eigentliche Beginn der neurodegenerativen Prozesse (Ablagerung von Plaques und Neurofibrillenveränderungen) liegt wahrscheinlich 15 bis 30 Jahre vor Erstmanifestation der kognitiven Störungen.

Therapie:
Die symptomatische Therapie umfasst Verhaltenstherapie und den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern. Wichtig ist das Erkennen und die Behandlung einer bei Alzheimerpatienten gehäuft auftretenden Depression und das Vermeiden von zentral anticholinergisch wirkenden Medikamenten. Neuere Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sind in Entwicklung (z.B. Sekretasehemmer).

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 124 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Meningen / Meningeom (WHO I)

Einleitung

Histogenese:
Meningeome stammen von neoplastischen meningothelialen (arachnoidalen) Zellen ab.

Lokalisation:
Meningeome sind intrakraniell, im Spinalkanal oder intraorbital lokalisiert. In anderen Organen lokalisierte Meningeome sind eine exquisite Rarität.

Morphologie:
Die meisten Meningeome sind gutartig und fallen in die Kategorie WHO Grad I. Atypische Meningeome (WHO Grad II) machen zwischen 4.7-7.2% aller Fälle aus, anaplastische Menigeome (WHO Grad III) sind noch seltener. Meningeome sind oft multipel bei Patienten mit hereditärer Prädisposition und bei Neurofibromatose 2 sowie bei 10% der sporadischen Fälle. Meist wachsen Meningeome langsam. Sie sind in der Regel scharf begrenzt und sitzen der Dura breitbasig auf. Das Einwachsen von Meningeomgewebe in die Dura mater und/oder die benachbarte Schädelkalotte ist noch kein Malignitätszeichen und noch durchaus vereinbar mit einem benignen Meningeom WHO Grad I. Demgegenüber ist das Einwachsen in das benachbarte Hirnparenchym in aller Regel atypischen oder anaplastischen Meningeomen vorbehalten. Die Konsistenz ist prall-elastisch oder fest und das Tumorgewebe kann fokal verkalkt sein. Das Meningeom en plaque bedeckt flächenhaft die Dura als dünne Platte.
Das Meningeom zeigt ein grosses Spektrum histologischer Varianten mit sehr unterschiedlicher Morphologie. Am häufigsten sind meningotheliale (ihr Präparat), transitionale und fibroblastische Meningeome. Typisch für das meningotheliale Meningeom sind dicht gepackte Zellen mit unscharfen Zytoplasmagrenzen, Wirbelbildungen und Kerne mit intranukleären Vakuolen. Ferner finden sich konzentrische Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen (> 255).

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz beträgt 6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Meningeome machen ungefähr 20% aller primär intrakranialen Tumoren aus. Die Inzidenz von Meningeomen nimmt mit dem Alter zu. Am häufigsten sind sie in der sechsten und siebten Dekade. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

Symptomatik:
Meningeome können in Abhängigkeit von ihrer Lage vielfältige Symptome verursachen. Lokalisierte oder unspezifische Kopfschmerzen sind häufig. Die Kompression des Hirns kann epileptische Anfälle, fokale Schwäche, Dysphasie, Apathie und Somnolenz auslösen. Meningeome der Schädelbasis können eine Gefässkompression mit konsekutiver Ischämie verursachen. Intraventrikuläre Meningeome können einen obstruktiven Hydrocephalus verursachen. Meningeome in der Nähe der Sella turcica können zu einer Unterfunktion der Hypophyse führen. Typische Symptomenkomplexe sind im Literaturlink tabellarisch dargestellt. Papillenödem, Hirnnervenausfälle, Pyramidenbahnzeichen oder ein Brown Sequard Syndrom durch einseitige Kompression des Rückenmarks stellen mögliche Untersuchungsbefunde dar.

Diagnostik:
Im kontrastmittelverstärkten CT stellen sich Meningeome als duraassoziierte stark und homogen hyperdense Tumoren dar. Im MRI sind Meningeome nach Gadoliniumgabe hyperintens. Das Ödem kommt im MRI oft besser zur Darstellung. Die Angiographie zeigt den Bezug des Tumors zu vitalen vaskulären Strukturen und hilft bei der Operationsplanung.

Therapie:
Bei sehr stark vaskularisierten Tumoren kann eine präoperativ durchgeführte Embolisation der ernährenden Gefässe von Vorteil sein.

Prognose:
Bei vollständiger Entfernung ist die Prognose exzellent. Rezidive treten vor allem bei inkomplett entfernten, malignen oder multiplen Tumoren auf.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 125 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Hirn temporal / Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV)

Einleitung

Histogenese:
Das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) ist der bösartigste und mit 50-60% auch der häufigste astrozytäre Tumor.

Lokalisation:
Bevorzugte Lokalisationen sind das Marklager des Frontal- und Temporallappens. Glioblastome des Hirnstammes sind selten und betreffen meist Kinder. Von dort breiten sie sich oft über den Balken schmetterlingsförmig auf die Gegenseite aus. Weniger als 5% der Tumoren wachsen multizentrisch. Eine Aussaat in den Subarachnoidalraum mit Metastasierung über den Liquor findet sich selten. Noch rarer sind hämatogene Metastasen in extraneurale Organe.

Morphologie:
Die Schnittfläche ist auffallend bunt. Dies ist bedingt durch ein Nebeneinander von graurotem vitalem Tumorgewebe, gelben Nekrosen, roten Einblutungen und gelegentlich grünlichen Gallertzysten.
Ein Glioblastom liegt vor, wenn mindestens 3 der folgenden 4 histologischen Kriterien erfüllt sind: Kernatypien (Hyperchromasie und/oder Form- und Grössenvariabilität), Mitosen, Endothelproliferation (Gefässlumina von mehr als einer Lage Endothelzellen umgeben) und flächenhafte oder girlandenartig angeordnete Nekrosen. Ein Teil der Glioblastome entwickelt sich sekundär aus diffusen Astrozytomen Grad II. Bei den übrigen handelt es sich um sogenannt "de novo" entstandene Glioblastome.

Anmerkung:
Die histologische Abgrenzung eines anaplastischen Oligoastrozytoms (ein Teil dieser Tumoren sprechen auf Chemotherapie an) von einem Glioblastoma multiforme ist aus therapeutischer Hinsicht wichtig, kann aber sehr schwierig sein und erfordert deshalb die Beurteilung durch einen Neuropathologen.

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz liegt bei 2-3 Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 53 Jahre. Männer sind 1.5 mal häufiger betroffen als Frauen.

Symptomatik:
Ausser bei sekundären Glioblastomen, die sich aus einer höher differenzierten Vorstufe entwickelt haben, dauert die Symptomatik bei mehr als 50% der Patienten weniger als 3 Monate. Epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, unspezifische neurologische Symptome wie zunehmende motorische Schwäche oder Persönlichkeitsveränderungen und vor allem rasch zunehmende Hirndruckzeichen sind typische Manifestationen. Schon kleine Tumoren können ein beträchtliches perifokales Ödem mit Hirndrucksymptomatik verursachen.

Diagnostik:
Das MRI mit Kontrastmittel ist die radiologische Untersuchungsmethode der Wahl. Im CT zeigt sich eine zentrale dunkle Nekrosezone umgeben von einer ringförmigen Kontrastmittelanreicherung entsprechend der stark vaskularisierten vitalen Peripherie des Tumors. Der Ring zeigt aber nicht die Grenze des Tumors an. Tumorzellen findet man auch noch bis zu 2cm ausserhalb dieser Zone.

Therapie:
Die Therapie ist palliativ und umfasst Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie.

Prognose:
Die Patienten überleben im Mittel weniger als ein Jahr. Nur gerade 1.8% der behandelten Patienten leben noch nach 3 Jahren.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 147 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Zervix / Carcinoma in situ und Plattenepithelkarzinom der Zervix

Einleitung

Aetiologie:
Die präkanzerösen und karzinomatösen Veränderungen von Zervix, Vagina, Vulva und Anus werden durch ähnliche Risikofaktoren hervorgerufen. Als wesentlicher Risikofaktor für alle Lokalisationen gilt eine persistierende Infektion mit high-risk-HPV (humanes Papillomvirus), auch wenn diese allein für die Entstehung dysplastischer und karzinomatöser Veränderungen nicht ausreicht. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%. Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16, 18 und etwas weniger 31, 33 und 35 sind mit einem erhöhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum Karzinom verbunden. 

Lokalisation:
 Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatösen Läsionen vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels der Zervix auf. Seltener findet sich auch eine Präkanzerose des endozervikalen glandulären Epithels (Dysplasie oder Adenocarcinoma in situ). Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der Transformationszone, die übrigen im Plattenepithel der Ektozervix. Die Inzidenz zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) ist etwa 10-fach höher als die Inzidenz von vaginalen (VaIN) und vulvären (VIN) Präneoplasien. 

Nomenklatur der Zervixpräneoplasien:
Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt in eine geringgradige zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN I) entsprechend einer leichtgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (LSIL) (> 3371) (> 3346) und eine mässiggradige oder schwergradige squamöse intraepitheliale Neoplasie bzw. ein Carcinoma in situ (CIN II-III) entsprechend einer hochgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (HSIL) (> 6586). Dieselbe Einteilung in LSIL und HSIL gilt auch für vulväre, vaginale und anale squamöse Präneoplasien. LSIL entsprechen dem morphologischen Korrelat einer transienten HPV-Infektion, während HSIL als morphologisches Korrelat einer persistierenden HPV-Infektion angesehen werden. Die Unterscheidung von LSIL und HSIL erfolgt mittels p16 Immunhistochemie (HSIL p16 blockförmig positiv, LSIL p16 negativ oder nicht blockförmig positiv). Eine persistierende HSIL ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für die Integration des Virusgenoms in die Chromosomen der Wirtszellen. Dies kann zu einer Akkumulation sekundärer genetischer Veränderungen der infizierten Plattenepithelzelle und schliesslich zur Progression zum invasiven Karzinom führen. 

Morphologie:
Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten oberflächlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Die zytopathisch veränderten Zellen nennt man Koilozyten. Koilozyten weisen einen hellen perinukleären Hof und einen verdickten peripheren Zytoplasmasaum auf (> 5546) (> 5547). Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische dunkle Zellkerne. Ein flaches Areal mit zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen wird als flache kondylomatöse Läsion bezeichnet (> 1093). Die LSIL ist gekennzeichnet durch Zellatypien und Mitosefiguren im unteren Epitheldrittel, während die oberen Zweidrittel des Epithels ausreifen (Verkleinerung der Zellkerne und vermehrtes Zytoplasma in den oberflächlichen Zellen). Bei der HSIL breiten sich die Zellatypien und Mitosefiguren auf das mittlere (CIN II) und obere Drittel (CIN III, Cis) des Epithels aus. Die oberflächlichen Zellen des Carcinoma in situ reifen nicht mehr aus und zeigen entsprechend eine hohe Kern-Plasmarelation.
Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch zungenförmige Tumorausläufer, welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Das invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines Ödems, einer desmoplastischen Fibrose, chronischer Entzündung oder einer granulomatösen Entzündung. Makroskopisch können die invasiven Tumoren exophytisch polypoid, papillär, oder endophytisch wachsen. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und nicht verhornende Karzinome, wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz besitzt. 

update 5.8.2022 

Klinik

Klinik Vorkommen:
Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Veränderungen hat die Inzidenz und die assoziierte Mortalität der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischer Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen. Die Anzahl der Neuerkrankungen beläuft sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Die Präkanzerosen der Cervix uteri sind etwa 30mal häufiger als invasive Karzinome. Im zytologischen Screening beträgt die Dysplasiefrequenz 0.5-3% aller Abstriche. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivität im Adoleszentenalter. Schwere Dysplasien sind am häufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Karzinome mit einer maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflächenausdehnung von maximal 7mm treten etwa im Alter von 45 Jahren auf, durchschnittlich 10 Jahre früher als fortgeschrittenere Zervixkarzinome mit einer Invasionstiefe von >5mm. 
 
Diagnostik:
Bei wiederholten zytologischen Abstrichen mit LSIL oder unklarer Zytologie kann die HPV Subtypisierung mittels PCR das weitere Procedere beeinflussen. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie durchgeführt. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten wiederholt werden. 62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurück, 22% persistieren und 16% sind progredient. Von den mässigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab, 15% persistieren und 30% sind progredient. 
 
Symptomatik:
Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. Selten werden intermittierende, oft postkoitale vaginale Blutungen beobachtet. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss, Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase, Rektum oder Lymphknoten. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert. 
 
Therapie:
Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rückbildungstendenz in der Mehrzahl der LSIL gerechtfertigt. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zusätzliche Strahlentherapie durchgeführt. 
 
Prognose:
Im Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix). Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase, Rektum oder distalen Organen). 
 
Prophylaxe:
Die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 werden weltweit für etwa 70 % aller Fälle von Zervixkarzinomen verantwortlich gemacht. Seit 2006 ist ein Impfstoff gegen sexuell übertragbare HPV Viren in der Schweiz zugelassen. HPV-Impfstoffe schützen durch den Aufbau einer Immunität gegen bestimmte HPV Typen und dienen damit der Krebsprävention und der Prävention anogenitaler Warzen (Condyloma acuminata). Die Impfstoffe können auch vor oralen Infektionen schützen. Dies ist aufgrund der steigenden Inzidenz von HPV induzierten oropharyngealen Plattenepithelkarzinomen besonders relevant. 
 
 update 5.9.2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 148 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Endometrium / Hyperplasie des Endometriums

Einleitung

Aetiologie:
 Mögliche Ursachen der Hyperplasie des Endometriums sind langfristige Follikelpersistenzen, wiederholte anovulatorische Zyklen bei Adipositas, polyzystischem Ovarsyndrom oder in der Perimenopause oder eine exogene Östrogenzufuhr ohne Zusatz von Gestagenen. Allen Ursachen gemeinsam ist der kontinuierlich hohe Östrogenspiegel, der durch keine Progesteronsekretion ausgeglichen wird. Auf dem Boden dieser gutartigen Hyperplasie können sich Präneoplasien (Hyperplasie mit Atypie oder endometrioide intraepitheliale Neoplasie) eines endometrioiden Adenokarzinoms entwickeln. 

Morphologie:
 Einteilung der Endometriumhyperplasie nach WHO 2014: 


Verlauf:
 Weniger als 3% der Hyperplasien ohne Atypien gehen über in ein endometrioides Adenokarzinom, jedoch bis zu ein Viertel der atypischen Hyperplasien. Entscheidend für die Prognose ist also das Vorhandensein von Atypien. 
update 21. August 2014 

Klinik

Vorkommen:
Die Altersgipfel liegen zur Zeit der ovariellen Übergangsphasen in der Pubertät und insbesondere im Klimakterium. Risikofaktoren sind Adipositas, polyzystisches Ovarsyndrom und Diabetes mellitus. Häufigste Symptome sind postmenopausale Blutungen oder abnorme, nicht-zyklische vaginale Blutungen in der Perimenopause.
 
Diagnostik und Therapie:
Die Diagnose erfolgt an der Kurettage.
Zur Behandlung der Hyperplasie ohne Atypie kann bei Verdacht auf eine Follikelpersistenz Medroxyprogesteronacetat (oder ein Äquivalent) vom 12. - 25. Zyklustag verordnet werden. Bei rezidivierender, dysfunktioneller Blutung sollte die Kürettage wiederholt und ein hormonbildender Ovarialtumor ausgeschlossen werden. Bei einer atypischen Hyperplasie muss das Gestagen höher dosiert werden. Nach drei Monaten wird eine Kontrollkürettage durchgeführt und bei Persistenz der Hyperplasie die Gestagentherapie wiederholt (prämenopausal mit Kinderwunsch) bzw. hysterektomiert (peri- und postmenopausal). 
Bei Diagnose einer Hyperplasie mit Atypie bzw. einer EIN in der Uteruskurettage ist bei prämenopausalen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung und bei postmenopausalen Frauen aufgrund des hohen Progressionsrisikos dieser Präneoplasien zu einem Karzinom eine Hysterektomie zu empfehlen. Da die endgültige Untersuchung des Hysterektomiepräparates in ca. 20-40% ein invasives Karzinom zeigt, ist bei postmenopausalen Frauen eine gleichzeitige Adnexektomie anzustreben. Bei Frauen mit Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko ist ein konservatives Vorgehen mit hochdosierter Gestagentherapie möglich.

update 2. September 2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 149 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus

Einleitung

Histogenese:
Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome ausgehend von den Endometriumdrüsen. Der Begriff Endometriumkarzinom umfasst mehrere Entitäten, von denen das häufigste (80%) das endometrioide Adenokarzinom ist (Histokurspräparat), welches in den meisten Fällen östrogenabhängig ist. Die Präkanzerose der endometrioiden Endometriumkarzinome ist die atypische Hyperplasie. Nach der WHO-Klassifikation wird unterschieden zwischen einer Hyperplasie ohne Atypie mit einem Progressionsrisiko zum Karzinom von 1-3% und einer atypischen Hyperplasie bzw. einer endometrioiden intraepithelialen Neoplasie (EIN) mit einem Progressionsrisiko zum Karzinom von 25-30% innerhalb eines Jahres nach Kürettage (Langzeitrisiko bis zu 45x erhöht!). Endometrioide Adenokarzinome können auch von der Zervix, vom Ovar oder von der Tube ausgehen. Wenn ein endometrioides Karzinom gleichzeitig im Uterus und im Ovar vorliegt, kann deshalb nicht immer mit Sicherheit gesagt werden, ob es sich um zwei unabhängige Primärtumoren oder um ein metastasierendes Karzinom handelt. 
Neben dem endometrioiden Adenokarzinom gibt es noch weitere, hormon-unabhängige und klinisch aggressive Formen, wie beispielsweise das seröse Adenokarzinom und das klarzellige Karzinom. Als Vorstufe der serösen Adenokarzinome gilt das seröse intraepitheliale Karzinom (=SEIC) Letzteres kann trotz fehlender Invasion ausgedehnt metastasieren.

Morphologie:
Endometriumkarzinome bilden sessile oder polypoide hellbraune oder weisse Massen, welche das Cavum uteri ausfüllen. Wenig differenzierte Tumoren weisen oft Einblutungen oder Nekrosen auf. 
Endometrioide Karzinome bestehen aus tubulären Drüsen, welche von einem mehrreihigen Epithel ausgekleidet werden. Schleim ist meist nicht oder nur apikal in den Zellen vorhanden. Die Ausdehnung der soliden Areale und die zytologischen Atypien bestimmen den Differenzierungsgrad (low-grade versus high-grade). Metaplastisches Plattenepithel findet sich häufig in endometrioiden Karzinomen und hilft bei der Abgrenzung von anderen Subtypen. Das endometrioide Karzinom kann sich innerhalb von Adenomyoseherden im Myometrium entwickeln (> 4482). In diesen Fällen kann die Bestimmung der Infiltrationstiefe erschwert sein.

Molekulare Klassifizierung:
Seit wenigen Jahren werden Endometriumkarzinome – neben der klassischen histologischen Typsisierung – noch in molekular definierte Subgruppen unterteilt. Dies erfolgt im Idealfall bereits am Kürettagematerial und wird mittels molekularer Analysen (next generation sequencing) und Immunhistochemie durchgeführt.
Bei einem kleinen Teil der Karzinome finden sich Mutationen in der DNA Polymerase epsilon (POLE), was wiederum für die Entstehung sehr vieler weiterer Mutationen im Tumor verantwortlich ist («POLE ultramutiert»). Es ist wichtig, diese Patientinnen zu erkennen, da ihre Prognose, trotz teils aggressiver Morphologie, sehr gut ist, und sie häufig keine weitere Chemo- und/oder Radiotherapie mehr benötigen. Die zweite molekulare Gruppe beinhaltet die Mikrosatelliten-instabilen Karzinome (MSI), bei denen es aufgrund eines Defektes in den Mismatch-Reparaturproteinen ebenfalls zu vielen konsekutiven Mutationen kommt (MSI-hypermutiert). Diese Karzinome scheinen gut auf Immuntherapien anzusprechen. Eine weitere molekular definierte Gruppe bilden die Endometriumkarzinome mit p53-Mutationen (p53-mutiert), die häufig aggressiv verlaufen und mit einer schlechten Prognose einhergehen. Bei circa einem Drittel der Endometriumkarzinome lassen sich keine spezifischen molekularen Veränderungen nachweisen.
 
Familiäre Tumorsyndrome:
Rund 2% der Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom haben ein autosomal dominant vererbtes Lynch Syndrom (HNPCC, hereditary non-polyposis colorectal carcinoma) mit Keimbahnmutation in einem DNA Reparaturprotein und einem Risiko für verschiedene Karzinome (25-50% für kolorektale Karzinome, 25-70% für Endometriumkarzinome). Der Expressionsverlust eines DNA Reparaturproteins in der immunhistochemischen Untersuchung des Tumors ist verdächtig auf das Vorliegen eines Lynch Syndroms. Da Patientinnen mit Lynch Syndrom und ihre Familien ein deutlich erhöhtes Risiko für verschiedene Karzinome aufweisen, ist die möglichst frühzeitige Detektion dieses Syndroms beim erstbetroffenen Familienmitglied (=Indexpatientin) wichtig. Den Mutationsträgerinnen der betroffenen Familie können in der Folge spezielle Vorsorgeuntersuchungen und -massnahmen angeboten werden, die die Lebenserwartung deutlich steigern. Patientinnen mit Cowden Syndrom (PTEN Hamartom Tumor Syndrom) haben ein Endometriumkarzinomrisiko von 5-19%.

update 2. September 2022

Klinik

Vorkommen:
Das Endometriumkarzinom ist die 5. Häufigste Tumorneuerkrankung in der Schweiz. Die Inzidenz in der Schweiz liegt bei 24:100'000 Frauen pro Jahr. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren, nur 4 % vor dem 40. Lebensjahr. 

Risikofaktoren:
Als Risikofaktor für endometrioide Adenokarzinome gilt eine übermässige Östrogenstimulation, wie sie bei chronischer Anovulation, Adipositas, östrogensezernierenden Ovarialtumoren, exogener Hormonzufuhr oder Langzeit- Tamoxifentherapie auftreten kann. Diesen Tumoren geht in 20-40% der Fälle eine Hyperplasie des Endometriums voraus. Karzinome mit assoziierter Hyperplasie sind meist hoch differenziert und haben deshalb eine bessere Prognose als Karzinome, die Östrogen-unabhängig sind und mit einer Atrophie des Endometriums einhergehen.

Symptomatik:
Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die abnorme uterine Blutung. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Zunahme der Intensität und Frequenz der Blutung bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdächtig.
 
Diagnostik:
Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen werden bei Abklärung abnormer vaginaler Blutungen dreiviertel aller Tumoren in einem frühen Stadium erfasst. Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungenügende Spezifität. Bei einer postmenopausalen Blutung ist eine fraktionierte Abrasio mit getrennter Curettage von Zervikalkanal und Uteruscavum indiziert. In ca. 20% dieser Fälle wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen. Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom, empfiehlt es sich, der Abrasio eine Hysteroskopie voranzustellen. Ein Ovarial- oder Tubenkarzinom muss ausgeschlossen werden, wenn die Abrasio keinen krankhaften Befund ergibt.
 Derzeit werden weder bei Risiko-, noch bei Nicht-Risikogruppen zytologische, histologische oder vaginalsonographische Untersuchungen zum Screening des Endometriumkarzinoms empfohlen.
 
Therapie: 
Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist das Mittel der Wahl, wobei bei initial inoperablem Befund eine neoadjuvante Therapie durchgeführt werden kann.
Der am Kürretagematerial bestimmte histologische Subtyp und die molekulare Klassifizierung sind wichtig für die individuelle Risikoeinteilung der Patientinnen, welche unter anderem das intraoperative Vorgehen (Ausdehnung der Lymphadenektomie), aber auch den Entscheid über eine adjuvante Therapie (Chemo- und/oder Radiotherapie) nach erfolgter Operation (i.d.R. Hysterektomie und Adnexektomie) beeinflussen. Am Operationspräparat wird die TNM-Klassifikation bestimmt, die wiederum eine wichtige Rolle für die weitere Bahandlung spielt.
 
Prognose:
Endometriumkarzinome sind in den meisten Fällen gut therapierbar (kumulative Überlebensrate circa 80%). 

update 2. September 2022

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 150 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Ovar / Seröses Adenokarzinom des Ovars

Einleitung

Histogenese:
Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%), Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Das seröse Adenokarzinom gehört zur erstgenannten Kategorie und ist der häufigste histologische Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Das high-grade seröse Karzinome entsteht nach neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales Karzinom) oder aus drüsigen Epitheleinschlüssen, die ebenfalls vom Eileiter stammen. Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der serösen Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die serösen Ovarialkarzinome in der Mehrheit eigentlich Tubenkarzinome. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNM-Klassifikation der Tuben- respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Alle in der Tube und im Ovar auftretenden serösen Tumoren können seltener auch im Endometrium vorkommen (> 592). Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des Ovars. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten für Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie für Borderlinetumoren des Ovars.

Molekulare Pathogenese:
Man unterscheidet low- und high-grade Karzinome des Ovars. Low grade Neoplasien (Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillären Hyperplasien der Tubenschleimhaut und entwickeln sich über klar definierte Vorstufen und wenigen, für den histologischen Typ charakteristischen genetischen Veränderungen. High-grade seröse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprägte genetische Instabilität mit häufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr zahlreiche chromosomale Anomalien.
Low grade seröse Karzinome sind in 3/4 der Fälle assoziiert mit einer nichtinvasiven Tumorkomponente (atypisch proliferierender seröser Tumor und nicht invasives seröses low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). Diese Vorstufen zeigen eine enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade serösen Karzinomen. K-RAS, BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei Dritteln aller serösen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome.

Morphologie:
Makroskopisch können seröse Karzinome überwiegend zystisch-papillär, ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. In zwei Drittel der Fälle sind beide Ovarien betroffen. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive seröse Karzinom eine destruktive Stromainvasion (> 4479). Lamellär geschichtete Verkalkungen (Psammomkörperchen (> 3659)) lassen sich in variabler Anzahl in serös papillären Tumoren nachweisen.
Histologisch sind high grade seröse Karzinome charakterisiert durch solide Tumorareale, komplexe, verzweigte Papillen und Drüsen, welche enge schlitzförmige Lumina (> 10936) bilden. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph, deutlich vergrössert und hyperchromatisch.

Grading von serösen Karzinomen:
High grade seröse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche Kerngrössenschwankungen (>3:1), ausgeprägte Kernatypien und zahlreiche Mitosen (>12/10 HPF).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt beträgt in der Schweiz 16:100'000 pro Jahr. Die serösen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus, wobei 60% dieser Tumoren gutartig (> 3672) (> 3665), 10% vom Borderline Typ (> 4137) und 30% maligne sind. Benigne seröse Tumoren treten in jedem Alter auf. Seröse Borderlinetumoren und Karzinome sind selten vor dem 20. Altersjahr. Das Durchschnittsalter für Borderlinetumoren beträgt 46 Jahre, für seröse Karzinome 56 Jahre.

Diagnostik:
Die Dignität von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem Lebensalter möglichst bald abgeklärt werden.

Therapie:
Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Nach Eröffnung der Bauchhöhle werden für das Staging Aszites bzw. Abdomenspülflüssigkeit für die zytologische Untersuchung entnommen. Bei zweifelhafter Dignität kann eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Handelt es sich um ein Karzinom, wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgeführt. Zusätzlich werden das grosse Netz, die Appendix vermiformis, pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt. Für ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien entnommen. Bei verbleibendem Tumor bzw. adjuvant ab Stadium FIGO IC, bei allen wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp: update 30. August 2012

Präparat Nr 151 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen

Einleitung

Aetiologie:
Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.

Morphologie:
Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie (> 5185), Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina (> 5184), breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale.

Klinik

Vorkommen:
Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.

Symptomatik:
In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor.

Diagnostik:
Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammographie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.

Verlauf:
Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 152 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Mamma / Fibroadenom der Mamma

Einleitung

Histogenese:
Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit.

Pathogenese:
Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente.

Morphologie:
Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.

Klinik

Vorkommen:
Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.

Diagnostik:
Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden.

Therapie:
Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.

Verlauf:
Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Präparat Nr 153 aus Modul Staatsexamen

Topographie / Diagnose

Mamma / Invasives lobuläres Mammakarzinom

Einleitung

Morphologie:
Invasiv lobuläre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulären in situ Karzinom und in 36% der Fälle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. Ein Viertel der Tumoren wächst multizentrisch. Das klassische invasive lobuläre Karzinom besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten, welche anstelle von Drüsen einreihige Tumorzellstränge bilden. Diese wachsen zirkulär um vorbestehende Drüsenläppchen (> 4221)und durchsetzen den Drüsenkörper diffus. Oft lassen sich intrazelluläre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen, die wie Siegelringzellen (> 4224) imponieren. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprägte desmoplastische Bindegewebsvermehrung.

Klinik

Vorkommen:
Invasiv lobuläre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den zweithäufigsten histologischen Subtyp.Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv lobulärem Karzinom liegt bei 55 Jahren. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre älter als Patientinnen mit lobulärem in situ Karzinom. Das Risiko von Patientinnen mit lobulärem Carcinoma in situ (> 4219), ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist 10 bis 11 mal größer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Das Karzinomrisiko ist für beide Mammae erhöht. Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven Karzinoms (duktal oder lobulär) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren erstrecken.

Diagnostik:
Invasive lobuläre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte Bindegewebsbildung) erkennbar. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht diagnostizierbar. Aufgrund des häufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert.

Prognose:
Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt 75%, nach 10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Der klassische Typ des invasiv lobulären Karzinoms verhält sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom günstiger.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Praxis-Tipp:

© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger